Demam Tifoid

SEJARAH
Sekitar 430-424 SM, Thucydides menulis tentang

wabah tifoid yang membunuh sepertiga dari penduduk Athena Koloni Inggris Jamestown, Virginia, demam tifoid menewaskan lebih dari 6000 pemukim antara 1607 dan 1624 Selama Perang Saudara Amerika. Pada ke-19 abad, angka kematian demam tifoid di Chicago rata-rata 65 per 100.000 orang per tahun. Carrier paling terkenal demam tifoid adalah Maria Mallon (Tifoid Maria). Pada tahun 1907, ia menjadi carrier Amerika pertama untuk diidentifikasi dan dilacak. Dia dianggap bertanggung jawab dengan lima puluh tiga kasus tifoid dan tiga kematian

SEJARAH
Pada tahun 1880 Karl Joseph Eberth

menggambarkan basil yang ia curigai adalah penyebab tifoid. Pada tahun 1884 ahli patologi Georg Theodor Agustus Gaffky (1850-1918) menegaskan temuan Eberth, dan organisme diberi nama Eberthella typhi dan Gaffky-Eberth bacillus. Almroth Edward Wright mengembangkan vaksin whole-cell typhoid inaktif pada tahun 1896 dan dialnjutkan pada tahun 1909 oleh Frederick F. Russell, seorang dokter Angkatan Darat AS

DEFINISI
Demam tifoid (Tifus abdominalis, Enterik fever,

Eberth disease) adalah penyakit infeksi akut pada usus halus (terutama didaerah illeosekal) yang disebabkan bakteri Salmonella typhi dengan gejala demam (>380C) selama 7 hari atau lebih, disertai gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran Nama tifoid sendiri berasal dari gejala neuropsikiatrik yang umum ada pada penyakit ini yaitu (Yunani) yang artinya stupor/sopor.

Epidemiologi
o Negara berkembang (Indonesia) 96% kasus demam

tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi, sisanya disebabkan oleh Salmonella paratyphi. o 90% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3 19 tahun o Sebagian besar dari penderita (80%) yang dirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM berumur di atas 5 tahun. o Demam tifoid menduduki urutan kedua setelah gastroenteritis

Epidemiologi

Etiologi
Samonella typhi

termasuk bakteri famili Enterobacteriaceae dari genus Salmonella

Bentuk batang Gram negatif Tidak berspora Flagela Peritrich Motile Berkapsul tumbuh dengan baik pada suhu optimal 37C

Bakteri Salmonella typhi

Etiologi
Salmonella

typhi dapat bertahan hidup lama dilingkungan kering dan beku, dapat bertahan hidup beberapa minggu dalam air, es, debu, sampah kering, pakaian, mampu bertahan disampah mentah selama 1 minggu Berkembang biak dalam susu, daging, telur, atau produknya tanpa merubah warna dan bentuknya. Mati pada pemanasan suhu 54,4C selama satu jam dan 60C selama 15 menit. Salmonella mempunyai karakteristik fermentasi terhadap glukosa dan manosa, namun tidak terhadap laktosa atau sukrosa.

Etiologi
S. typhi mempunyai tiga macam antigen, yaitu:

Antigen O = Ohne Hauch = Somatik antigen (tidak menyebar) Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil. Antigen Vi = Kapsul; merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi antigen terhadap fagositosis.

Dalam serum penderita terdapat zat anti (aglutinin)

terhadap ketiga macam antigen tersebut. Salmonella typhi mempunyai makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat mempunyai plasmid faktorR yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik.

Patofisiologi
Secara garis besar patogenesis terjadi 3 proses: Proses invasi kuman S. Typhi ke dinding selepitel usus Proses kemampuan hidup dalam makrofag Berkembangbiaknya kuman dalam makrofag
Mekanisme pertahanan tubuh (1) Mekanisme pertahanan non spesifik disaluran pencernaan, baik secara kimiawi maupun fisik (2) Mekanisme pertahanan spesifik yaitu kekebalan tubuh humoral dan selular.

Patofisiologi
S. TYPHI ALIRAN DARAH (BAKTEREMIA PRIMER)

Infeksi Feco Oral

RES (HATI DAN LIMPA)

LAMBUNG

MATI ALIRAN GETAH BENING MESENTERIKA

ALIRAN DARAH (BAKTEREMIA SEKUNDER) HIDUP DAN BERKEMBANG BIAK MULTIPLIKASI LOKAL USUS

USUS HALUS FOLIKEL INTESTINUM

MULTIPLIKASI SEL PMN

Patofisiologi
Ada beberapa faktor yang menentukan apakah kuman

dapat melewati barier asam lambung, yaitu (1) Jumlah kuman yang masuk, Untuk menimbulkan infeksi, diperlukan S. Typhi sebanyak 103 109 yang tertelan melalui makanan atau minuman (2) Kondisi asam lambung, Keadaan asam lambung dapat menghambat multiplikasi Salmonella dan pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat. Pada penderita yang mengalami gastrektomi, hipoklorhidria atau aklorhidria maka akan mempengaruhi kondisi asam lambung. Pada keadaan tersebut S. Typhi lebih mudah melewati pertahanan tubuh.

Patofisiologi
Kuman yang tidak mati akan mencapai usus halus

mekanisme pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal usus. Tubuh berusaha menghanyutkan kuman keluar dengan kekuatan peristaltik usus. Bakteri anaerob di usus juga akan merintangi pertumbuhan kuman menimbulkan suasana asam

Patofisiologi
Bila kuman berhasil mengatasi mekanisme

pertahanan melekat pada permukaan usus menembus epitel usus dan masuk ke dalam kripti lamina propria, berkembang biak dan selanjutnya akan difagositosis kapsul kuman plaque Peyeri pada ileum KGB mesenterium dan mencapai aliran darah Bakteremia pertama yang asimptomatis.

Patofisiologi
Kuman akan masuk kedalam organ sistem

retikuloendotelial (hepar&limpa) pembesaran organ + nyeri tekan. Dari sini kuman akan masuk kedalam peredaran darah, sehingga terjadi Bakteremia kedua yang simptomatis Disamping itu kuman yang ada didalam hepar akan masuk kedalam kandung empedu dan berkembang biak kuman + asam empedu dikeluarkan dan masuk kedalam usus halus invasi epitel usus kembali tukak pada mukosa diatas plaque Peyeri perdarahan & perforasi peritonitis.

Patofisiologi
Pada masa bakteremia kuman mengeluarkan

endotoksin yang sangat berperan membantu proses radang lokal dimana kuman ini berkembang biak yaitu merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang zat pirogen mempengaruhi pusat termoregulator di hipothalamus demam

GEJALA KLINIK
Demam tifoid pada anak biasanya memberikan

gambaran klinis yang ringan bahkan asimtomatik. Masa tunas rata rata 10 sampai 20 hari Gejala prodromal: anorexia, letargia, malaise, dullness, continuous headache, non productive cough, bradicardia. Nyeri abdomen, pembesaran hati dan limpa, serta gangguan status mental. Roseola spots ukuran 16 mm pada kulit yang merupakan embolisasi basil dalam kapiler kulit

GEJALA KLINIK
Fase relaps adalah keadaan berulangnya gejala

penyakit tifoid, akan tetapi berlangsung lebih ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setelah suhu badan normal kembali.

Basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti. Pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringan-jaringan fibroblas

Roseola Spot

Pemeriksaan fisik
Demam

Remitten dan tidak terlalu tinggi. 7 hari hingga 3 minggu Minggu I, demam menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari dan malam hari. Minggu II, penderita terus berada dalam keadaan demam. Minggu III suhu berangsur angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu III Nafas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecah pecah (rhagaden), coated tongue. Meteorismus. Hepar dan lien yang membesar disertai nyeri pada perabaan. Berupa apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor atau coma

Gangguan saluran cerna

Gangguan kesadaran

Pemeriksaan Penunjang
Darah tepi perifer :

- leukopenia - limfositosis relatif - neutropeni - anemia & trombositopenia ringan Serologi : Widal (titer antibodi O) 1:200
False (-): pemberian AB False (+): jenis Salmonella lain memiliki antigen O & H yang sama Rx Silang

Pemeriksaan Penunjang
Kultur telah menjadi standar untuk diagnosis tifoid.

Darah, sekresi usus (muntah atau aspirasi duodenum), dan hasil tinja positif untuk Salmonella typhi pada sekitar 85% -90% pasien dengan demam tifoid dalam minggu pertama onset. Sensitivitas kultur darah lebih tinggi pada minggu pertama sakit dan sensitivitasnya meningkat sesuai dengan volume darah yang dikultur dan rasio darah terhadap broth. Sensitivitas kultur darah dapat menurun karena penggunaan antibiotik sebelum dilakukan isolasi

 Kultur feses dapat positif beberapa hari setelah

menelan bakteri sekunder pada peradangan dari selsel dendritik intraluminal. Selanjutnya sering ditemukan dalam urin dan feces dan akan tetap positif untuk waktu yang lama tetapi kultur feses hanya menghasilkan sensitivitas kurang dari 50%, dan urin bahkan kurang sensitif. Salmonella typhi juga dapat diisolasi dari cairan serebrospinal, cairan peritoneal, kelenjar getah bening mesenterika, usus, faring, amandel, abses, dan tulang

 penyebab kegagalan dalam mengisolasi kuman

Salmonella typhi adalah : 1. Keterbatasan media di laboratorium 2. Konsumsi antibiotic 3. Volume spesimen yang dikultur 4. Waktu pengambilan sampel (positivitas tertinggi adalah demam 7 10 hari).

Pemeriksaan Penunjang
TUBEX TF

Tubex mendeteksi anti-Salmonella antibodi dari serum pasien Keuntungan TUBEX:

Mudah dan cepat (5 menit) Akurat: 85% sensitif dan 90% spesifik

 Prinsip Pemeriksaan Metode pemeriksaan yang digunakan adalah Inhibition

Magnetic Binding Immunoassay (IMBI). Antibodi IgM terhadap antigen 09 LPS dideteksi melalui kemampuannya untuk menghambat interaksi antara kedua tipe partikel reagen yaitu indikator mikrosfer lateks yang disensitisasi dengan antibodi monoklonal anti 09 (reagen berwarna biru) dan mikrosfer magnetik yang disensitisasi dengan LPS Salmonella typhi (reagen berwarna coklat). Setelah sedimentasi partikel dengan kekuatan magnetik, konsentrasi partikel indikator yang tersisa dalam cairan menunjukkan daya inhibisi. Tingkat inhibisi yang dihasilkan adalah setara dengan konsentrasi antibodi IgM Salmonella typhi dalam sampel.

 Interpretasi Hasil: Nilai

:<23

Interpretasi : Negatif Borderline Keterangan : Tidak menunjukkan infeksi Demam Tifoid Pengukuran tidak dapat disimpulkan. Lakukan pengambilan darah ulang 3-5 hari kemudian

Nilai

: 4-5
: Positif : Indikasi infeksi Demam Tifoid : Positif : Indikasi kuat infeksi Demam Tifoid

Interpretasi Keterangan

Nilai

:>6

Interpretasi Keterangan

Pemeriksaan Penunjang
Typhidot Mendeteksi antibodi IgM dan IgG terhadap protein membran luar (OMP) dari Salmonella typhi. Positif dalam waktu 2-3 hari. Keterbatasan: tidak kuantitatif dan hasilnya hanya positif atau negatif. Sedangkan tes Widal dapat mengetahui titer antibodi spesifik. Namun kedua tes tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas.

 PCR mengidentifiksi kuman dalam darah dengan akurat, bahkan dalam jumlah kuman yang amat sedikit GOLD STANDART penggunaannya masih terbatas untuk penelitian karena harganya yang cukup mahal

Komplikasi
Intestinal :
Perdarahan

usus. Bervariasi dari mikroskopik

sampai terjadi melena syok. Biasanya terjadi 14 sampai 21 hari setelah onset penyakit dan sering 'Silent.
Perforasi

usus.Timbul pada minggu ketiga atau

lebih dan sering terjadi pada distal ileum.

Peritonitis.

Ditemukan gejala akut abdomen yaitu nyeri perut yang hebat dan defense muscular

 Ekstraintestinal :
Kardiovaskuler toxic myocarditis. Toxin yang

dikeluarkan oleh Salmonella menuju jantung Rx imun merusak otot jantung menebal, bengkak, dan lemah gejala gagal jantung (takikardia, nadi dan bunyi jantung yang lemah, hypotensi, dan EKG yang abnomal) -Paru bronkitis kronis -Hepar mild jaundice -Neuropsikiatri disorientasi, delirium

DIAGNOSA BANDING
Paratifoid fever (A, B, C): gejala lebih ringan

dibanding typhoid fever. Infeksi virus Dengue: demam mendadak 2 7 hari, manifestasi perdarahan Malaria: demam intermitten, menggigil, berkeringat, nyeri kepala, nyeri otot, ditemukan Plasmodium pada apusan darah tepi TB Milier: anoreksia, BB turun, batuk, test Tuberkulin (+)

PROGNOSIS
Umumnya prognosis tifus abdominalis pada anak

baik Tergantung : - umur - kekebalan tubuh - jumlah & virulensi salmonella - cepat & tepat pengobatan

PROGNOSIS
Prognosis menjadi buruk bila terdapat gejala klinis

yang berat seperti:

Hiperpireksia atau febris kontinua Kesadaran yang menurun sekali; sopor, koma, delirium. Komplikasi berat; dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronkopneumonia. Keadaan gizi buruk (malnutrisi energi protein). Kematian pada anak dilaporkan 2,6%

Tata Laksana
Perawatan Diet

Obat

Tata Laksana
Perawatan :

- RSTirah baring - Cairan & kalori pasien sering anoreksia dan diare Diet : - mudah dicerna & tidak berserat - demam reda makanan lebih padat dengan kalori cukup

Tata Laksana
Lini pertama

- Kloramfenikol 50 100mg/kg/hr oral atau IV dibagi dlm 4 dosis selama 10-14 hari. penelitian membuktikan bahwa obat ini masih cukup sensitif untuk Salmonella typhi - Ampisilin 150 200mg/kg/hr oral atau IV selama 14 hari - Kotrimoksasol 10mg/kg/hr selama 14 hari

Tata Laksana
Lini kedua, untuk S. typhi yang resisten terhadap

berbagai obat (MDR = multidrug resistance) - Seftriaxon 80mg/kg/hr IV atau IM 1x1 selama 5 hari - Sefiksim10 12 mg/kg/hr dlm 2 dosis selama 14 hari Kortikosteroid: Deksametason 1-3mg/kg/hari IV dibagi 3 dosis

PENCEGAHAN
Kesadaran individu terhadap higiene pribadi

Kualitas makanan dan minuman.

Sarana air Pengaturan pembuangan sampah

Vaksinasi

VAKSINASI
Vaksin yang terbuat dari Salmonella typhi yang telah

dimatikan memiliki proteksi rendah, sedangkan yang dilemahkan dapat memberikan perlindungan sebesar 87 95% / 36 bulan. Pemberian IM dengan dosis 0,5 cc. Vaksin ini terutama diberikan pada daerah endemik tifoid. Ada dua jenis yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia :

Ty21a, yang merupakan vaksin hidup Vi polisakarida kapsuler vaksin, yang merupakan vaksin subunit

Vaksin harus disimpan pada 2 sampai 8C, untuk

mempertahankan potensinya selama 14 hari pada 25C

VAKSINASI
Vaksin Ty21a ViCPS Pemberian 1 kapsul PO IV Dosis 4 1 Jarak antar dosis 2 hari N/A

Usia
minimum 6 tahun 2 tahun

Booster 5 tahun 2 tahun

Daftar pustaka

Buku kuliah :Ilmu Kesehatan Anak : jilid 2: Balai Penerbit FKUI, Jakarta Cetakan 2002 : 593598 Behrman RE, dkk : Typhoid Fever. Nelson textbook of pediatrics, 14th edition: WB Saunders Co, 1992: 731-734 Juwono, Rachmat: Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi Ketiga PAPDI FK UI , Jakarta :1996: 435-441 Harrison : Principles of Internal Medicine, 16th edition: McGraw-Hill : 2005897-902 Current : Medical Diagnosis & Treatment, forty-third edition: McGraw-Hill : 2004:1362-1363 Soedarmo S, dkk : Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis : Edisi Pertama: Balai Penerbit FKUI, Jakarta: 2002 :368-375 http://www.medicastore.com http://www.who.int http://www.microbology-entericfever.htm Soelistyowati S, Sonarto Y. Soesilo H, Widiarto, Widatmodjo, Ismangun, 1982, Thyphoid Fever in Children. Paediatrica Indonesiana, 22: 138146. Soegijanto, Soegeng. Ilmu Penyakit Anak. Diagnosa dan Penatalaksanaan, Salemba Medika, 1-39. Partini P. Tritanu dan Asti Proborini. Demam Tifoid. Pediatrics Update. Balai Penerbit FKUI. 2003. hal. 37-43