PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Diagnosticul i managementul infeciilor urinare la gravide

The diagnosis and management of urinary tract infections during pregnancy
Asist. Univ. Dr. CAMELIA DIACONU, Asist. Univ. Dr. ALICE BLCEANU, Asist. Univ. Dr. MDLINA MARCU, Dr. VALERIA JIANU Spitalul Clinic Judeean Ilfov, UMF Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Infeciile tractului urinar sunt frecvente n timpul sarcinii. Dei toate femeile sunt susceptibile de a face o infecie de tract urinar n timpul vieii, gravidele au un risc crescut datorit modificrilor anatomice i hormonale care determin dilatare ureteral i staz urinar. Escherichia coli este responsabil de 80 pn la 90% dintre infecii. Formele clinice de infecii urinare sunt bacteriuria asimptomatic, cistita acut i pielonefrita acut. Deoarece tratamentul corect al bacteriuriei asimptomatice scade incidena pielonefritei i complicaiilor sale, American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomand screeningul de rutin al bacteriuriei n cursul primei consultaii prenatale i pe parcursul celui de al treilea trimestru. Antibioticele folosite trebuie s fie fr efecte secundare asupra mamei i ftului. Nitrofurantoina i cefalexinul per os sunt opiuni terapeutice bune la gravidele cu bacteriurie asimptomatic sau cistit acut, ns la gravidele cu pielonefrit este necesar un tratament antibiotic parenteral.

Cuvinte-cheie: gravide, infecii tract urinar, antibiotic.

ABSTRACT
Urinary tract infections are common during pregnancy. Although all women are susceptible for development of a urinary tract infection, pregnant women are at increased risk because of anatomical and hormonal changes that contribute to ureteral dilatation and urinary stasis. Escherichia coli is responsible for 80 to 90% of urinary infections. The clinical forms of urinary tract infections are asymptomatic bacteriuria, acute cystitis and acute pyelonephritis. Since proper treatment of bacteriuria may decrease the incidence of pyelonephritis and related complications, the American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) advocates routine screening for bacteriuria at the first prenatal visit and during the third trimester. The antibiotics used must not have secondary effects on mother and fetus. Nitrofurantoin and cephalexine per os are good therapeutical options at pregnant women with asymptomatic bacteriuria or acute cystitis, but women with pyelonephritis need injectable antibiotics.

Key words: pregnant, urinary tract infections, antibiotic.

Asist. Univ. Dr. Camelia Diaconu, Spitalul Clinic Judeean Ilfov, Bd. Basarabia Nr. 49-51, Sector 2, Bucureti

PRACTICA MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009

201

DIAGNOSTICUL

MANAGEMENTUL INFECIILOR URINARE

LA

GRAVIDE colector), istoricul de ITU prenatale, vrsta mai naintat a gravidei. De asemenea, femeile cu un status socio-economic sczut au un risc mult mai mare de a face ITU. Date clinice Forme clinice de infecii urinare: Bacteriurie asimptomatic. Cistita acut. Pielonefrita acut. Bacteriuria asimptomatic se definete ca prezena a mai mult de 100 000 microorganisme/ ml n dou probe consecutive de urin, n absena simptomelor. Prevalena ei este de 10% n timpul sarcinii. Bacteriuria asimptomatic este factor de risc pentru cistit acut i pielonefrit la gravid i de asemenea se asociaz cu risc crescut de ntrziere a creterii intrauterine i greutate mic la natere. Prevalena relativ crescut a bacteriuriei asimptomatice n timpul sarcinii, consecinele semnificative asupra mamei i ftului, plus posibilitatea de a evita sechelele cu tratament adecvat justific screeningul gravidelor pentru bacteriurie. The American College of Obstetrics and Gynecology recomand efectuarea unei uroculturi la prima consultaie prenatal, care trebuie repetat n trimestrul III, deoarece urina pacientelor tratate poate s nu rmn steril pe parcursul ntregii sarcini. Se recomand de asemenea efectuarea unei uroculturi ntre sptmnile 12 i 16 de sarcin. Prin screeningul i tratamentul agresiv al gravidelor cu bacteriurie asimptomatic este posibil scderea semnificativ a incidenei anuale a pielonefritei din sarcin, cu scderea incidenei naterii premature i nou-nscuilor cu greutate mic la natere.

nfeciile tractului urinar (ITU) sunt frecvente n timpul sarcinii. Dei toate femeile sunt susceptibile de a face o infecie de tract urinar n timpul vieii, gravidele au un risc crescut datorit modificrilor anatomice i hormonale care determin dilatare ureteral i staz urinar.

ETIOLOGIE
ITU se definesc ca prezena a mai mult de 100.000 germeni/ml de urin la o pacient asimptomatic sau a mai mult de 100 germeni/ ml de urin n prezena piuriei (peste 7 leucocite/ ml) la o pacient simptomatic. Microorganismele care cauzeaz ITU n sarcin sunt aceleai cu cele care se gsesc la pacientele negravide. Escherichia coli este responsabil de 80 pn la 90% dintre infecii. Ali germeni Gram-negativi ca Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sunt de asemenea frecveni. Germenii Grampozitivi ca Streptococul de grup B i Stafilococul saprofitic sunt cauze mai rare de ITU. Ali germeni incriminai sunt enterococi, Gardnerella vaginalis i Ureaplasma ureolyticum. n cazul colonizrii cu streptococi de grup B, transmiterea intrapartum poate duce la pneumonie, meningit, sepsis neonatal, deces. Germeni ca Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, stafilococul coagulazo-negativ alcalinizeaz urina i se pot asocia cu calculi de struvit. Infeciile cu Chlamidia conduc la piurie steril (30% din ITU nonbacteriene).

PATOGENIE
Modificrile structurale i hormonale din sarcin predispun gravida la apariia unei ITU. Uretra femeii, de 3-4 cm lungime, este localizat aproape de o zon colonizat de flora enteric (incluznd vaginul i rectul). Dup colonizarea uretrei, bacteriile pot ascensiona cauznd ITU. ncepnd din sptmna a 6-a, cu un vrf n timpul sptmnilor 22 i 24, aproximativ 90% dintre gravide dezvolt dilataie ureteral, care se va menine pn la natere (hidronefroza de sarcin). Creterea volumului vezical i scderea tonusului vezical, alturi de scderea tonusului ureteral, contribuie la staza urinar i refluxul vezicoureteral. n plus, creterea fiziologic a volumului plasmatic n timpul sarcinii duce la scderea concentraiei urinare. Pn la 70% dintre gravide dezvolt glicozurie, care favorizeaz creterea bacteriilor n urin. Factorii de risc pentru ITU la gravide sunt diabetul zaharat, inclusiv diabetul gestaional, anomalii urologice (duplicarea sistemului
202

CISTITA ACUT
Reprezint inflamaia vezicii urinare de cauz bacterian sau nonbacterian (radiaii, virusuri). Cistita acut se deosebete de bacteriuria asimptomatic prin prezena unor simptome ca disurie, hematurie, disconfort suprapubian, miciuni imperioase, polakiurie la paciente afebrile, fr semne de afectare sistemic. Aceste simptome pot fi uneori dificil de difereniat de cele ale sarcinii propriu-zise. Pn la 30% din pacientele cu bacteriurie asimptomatic netratat vor dezvolta n continuare cistit simptomatic.

PIELONEFRITA
Cistita acut se complic n 15-50% dintre cazuri cu pielonefrit. Pielonefrita acut n timpul sarcinii este o boal sistemic serioas care poate evolua spre sepsis matern i natere prematur.

PRACTICA MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009

DIAGNOSTICUL Diagnosticul se pune cnd prezena bacteriuriei este nsoit de simptome sistemice sau semne ca febr, frisoane, grea, vrsturi, durere n flancuri. Simptomele de tract urinar inferior (polakiurie, disurie) pot sau nu s fie prezente. Pielonefrita apare la 2% dintre gravide, pn la 23% dintre aceste femei prezint o recuren n timpul aceleiai sarcini.

MANAGEMENTUL INFECIILOR URINARE

LA

GRAVIDE

and Gynecology (ACOG) recomand screeningul de rutin al bacteriuriei n cursul primei consultaii prenatale i pe parcursul celui de al treilea trimestru. De asemenea, este recomandat screeningul bacteriuriei prin urocultur la toate gravidele ntre 12 i 16 sptmni de gestaie.

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC
Msuri profilactice: se indic gravidei duurile i nu bile, splarea pe mini nainte de folosirea toaletei, folosirea spunului lichid n locul celui solid, pentru a evita contaminarea, tergerea dinspre anterior spre posterior dup folosirea toaletei. n cazul detectrii bacteriuriei asimptomatice, aceasta trebuie tratat, cel mai adesea cu antibiotice per os. Alegerea tratamentului antibiotic trebuie s se adreseze celor mai frecvente microorganisme implicate (germenii Gram-negativi intestinali). Antibioticul trebuie s fie fr efecte secundare asupra mamei i ftului. Din punct de vedere istoric, Ampicilina a fost antibioticul de elecie, ns n ultimii ani E. coli a devenit din ce in ce mai rezistent la Ampicilin. Nitrofurantoina poate fi o alegere bun datorit concentrrii sale urinare. Cefalosporinele sunt bine tolerate i trateaz adecvat microorganismele importante. Fosfomicina (Monural) este un antibiotic mai nou care se administreaz n priz unic. Sulfonamidele pot fi administrate n primul i al doilea trimestru de sarcin dar, n al treilea trimestru, folosirea lor implic riscul pentru ft de a dezvolta kernicterus, n special la copiii prematuri. Alte antibiotice cum sunt fluorochinolonele i tetraciclinele nu trebuie prescrise n timpul sarcinii datorit posibilelor efecte secundare toxice asupra ftului. De asemenea, trimetoprimul este containdicat n primul trimestru de sarcin (risc de defecte faciale, anomalii cardiace la ft). Un tratament antibiotic de 7-10 zile este de regul suficient pentru eradicarea germenilor implicai. Exist controverse dac gravidele ar trebui tratate cu antibiotice o perioad mai scurt de timp, eventual chiar un tratament de o zi. Indiferent de durata tratamentului, dupa terminarea lui trebuie efectuat o urocultur de control, pentru a verifica eradicarea bacteriuriei. Tratamentul cistitei acute n general, tratamentul gravidelor cu cistit acut se iniiaz nainte de aflarea rezultatelor uroculturii. Alegerea iniial a antibioticului, ca i n bacteriuria asimptomatic, trebuie s se concentreze pe acoperirea unui spectru ct mai larg de germeni, putnd fi schimbat, dac este cazul, dup aflarea rezultatelor uroculturii i antibiogramei. Un tratament de trei zile
PRACTICA MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009
203

DIAGNOSTICUL POZITIV AL UNEI ITU

Date paraclinice: n cazul suspiciunii unei ITU trebuie efectuate obligatoriu examen sumar de urin i urocultur. La examenul sumar de urin un rezultat pozitiv pentru nitrii, leucocite, hematii, proteine sugereaz o ITU, care trebuie confirmat prin urocultur. Urocultura este standardul de aur pentru diagnosticul bacteriuriei. Urina se recolteaz corect de la jumtatea jetului, n condiii sterile, dup toaleta regiunii genitale i trebuie trimis imediat la laborator, pentru a nu se dezvolta colonii fals crescute. Dezavantajul su este faptul c rezultatul se obine dup 24-48 de ore. Testele mai rapide de tip dipstick, coloraia Gram a urinei etc au o sensibilitate mai redus dect urocultura. Febra i alte simptome sistemice, nsoite de o urocultur pozitiv i de prezena piuriei sau leucocitelor indic o pielonefrit acut. n plus, pentru diagnosticul de pielonefrit sunt necesare i alte teste de laborator, ca hemograma complet, creatinina seric, electroliii serici, hemoculturi. Hemoculturile se indic n prezena febrei ridicate, sepsisului, sau comorbiditilor. Urocultura trebuie repetat la 1-2 sptmni de la terminarea tratamentului i lunar dup aceea pn la natere, pentru a confirma sterilizarea urinii. Alte teste sunt rareori necesare. ASLO peste 200 uniti Todd sugereaz o infecie recent cu streptococ de grup A. Date imagistice Testele diagnostice includ ultrasonografie renal sau urografie intravenoas. Ecografia renal este util la paciente cu ITU recurente sau simptome de nefrolitiaz. Urografia i.v. este indicat numai dac infecia persist dup tratament antibiotic adecvat, unde exist suspiciunea unei anomalii structurale ce nu se poate vizualiza ecografic. Totui, chiar i iradierea cu doze joase din timpul urografiei poate fi periculoas pentru ft i trebuie evitat pe ct posibil. Screeningul Deoarece tratamentul corect al bacteriuriei asimptomatice scade incidena pielonefritei i complicaiilor sale, American College of Obstetrics

DIAGNOSTICUL

MANAGEMENTUL INFECIILOR URINARE

LA

GRAVIDE antibiotic adecvat, trebuie cercetat posibilitatea unei anomalii structurale sau anatomice. Infecia persistent poate fi cauzat de litiaza urinar, anomalii congenitale renale sau un abces perinefretic. Scheme terapeutice parenterale n pielonefrita acut: Ampicilina/sulbactam (Unasyn) 3 g iv la 6 ore. Ceftriaxon (Rocephine) 1 g iv/im o data pe zi. Aminoglicozide - gentamicin 3 mg/Kgc/zi n 3 doze (una la 8 ore). Vancomicin 500 mg/zi pn la 2 g/zi iv divizat n 2-4 prize timp de 7-10 zile.

la pacientele negravide cu cistit acut are o rat de succes similar cu a unui tratament de 7-10 zile, dar acest aspect nu a fost studiat la gravide. Pacientele tratate pentru o perioad mai scurt de timp sunt predispuse la recurena infeciei. La gravide, aceast rat mai mare a recurenei n cazul unui tratament de durat mai mic poate avea consecine serioase. Dozele de antibiotice uzuale la gravide: Cefalexin 250 mg de 2-4 ori pe zi. Eritromicina 250-500 mg de 4 ori pe zi; macrolidele nu sunt ageni de prim linie, dar sunt bine tolerai de mam i ft; eritromicina per os se folosete n ultimul trimestru pentru reducerea colonizrii materne i fetale cu streptococ betahemolitic de grup B. Nitrofurantoin 50-100 mg de 4 ori pe zi. Amoxicilina/acid clavulanic 500 mg de 2 ori pe zi. Fosfomicin (Monural) un plic de 3 g doza unic. Amoxicilina per os 3 g de 2 ori/zi o singur zi, 500 mg de 4 ori/zi 3 zile, 250 mg la 8 ore 7 zile. Tratamentul precoce, agresiv, cu antibiotice intravenos, este important n prevenirea complicaiilor pielonefritei. Spitalizarea, dei este adesea indicat, nu este totdeauna necesar. Totui, spitalizarea este indicat pentru pacientele care au semne de sepsis, prezint vrsturi, deshidratare, contracii. Gravidele cu pielonefrit pot fi deshidratate datorit vrsturilor i febrei, de aceea au nevoie de hidratare iv; administrarea de fluide iv se face cu pruden datorit riscului de edem pulmonar. Febra se trateaz cu antipiretice (acetaminofen). Tratamentul chirurgical este rareori indicat. Cistoscopia poate ajuta la stabilirea diagnosticului la paciente cu diverticuli vezicali sau ureterali, calculi vezicali, sindrom uretral, traumatisme ale tractului urinar inferior, cistit interstitial, cancer vezical. Cnd este necesar intervenie chirurgical, aceasta trebuie planificat pentru al doilea trimestru de sarcin. Litotriia extracorporeal este contraindicat. Terapia antibiotic (i hidratarea parenteral, n caz de spitalizare) poate fi iniiat anterior obinerii rezultatelor uroculturii i antibiogramei. Tratamentul parenteral al pielonefritei trebuie continuat pn cnd pacienta devine afebril. Majoritatea pacientelor rspund la hidratare i tratament antibiotic prompt n 24-48 de ore. Cea mai frecvent cauz a insuccesului iniial al tratamentului este rezistena la antibiotic a microorganismului implicat. Dac febra sau alte semne de boal sistemic persist dup tratament
204

Recurena i profilaxia
Majoritatea ITU sunt cauzate de microorganismele gastrointestinale. Chiar i cu tratament adecvat, pacienta poate prezenta reinfecia tractului urinar cu germeni din rezervorul intestinal. ITU reapar la 4-5% dintre cazuri. Toate gravidele care au avut un episod de pielonefrit acut sau care au ITU recurente ar trebui s primeasc medicaie profilactic dup terminarea primei cure de antibiotic. Tratamentul zilnic cu cefalexin sau nitrofurantoin la pacientele cu ITU recurente este eficient. Administrarea ndelungat de antibiotice poate duce la vaginite cronice cauzate de Candida albicans. Evaluarea urologic postpartum poate fi necesar la pacientele cu infecii recurente deoarece acestea sunt susceptibile de a avea anomalii structurale ale aparatului renal. Pacientele la care se gsesc calculi renali, care au avut mai mult de o recuren a ITU sau care fac o recuren a ITU dei sunt pe tratament antibiotic trebuie evaluate obligatoriu postpartum. Complicaiile materne i neonatale ale ITU din timpul sarcinii pot fi devastatoare. 30% dintre pacientele cu bacteriurie asimptomatic netratat dezvolt cistit simptomatic i pn la 50% dezvolt pielonefrit. Bacteriuria asimptomatic este de asemenea asociat cu ntrzierea creterii intrauterine i nou-nscui cu greutate mic la natere. Alte complicaii posibile sunt naterea prematur, HTA de sarcin, anemie, amniotit, sepsis, pielonefrit cronic. Complicaiile neonatale asociate cu ITU includ sepsisul i pneumonia (n special cu streptococ de grup B).

CONCLUZII
ITU din sarcin sunt o cauz comun de morbiditate matern i perinatal; cu screening i tratament adecvat, aceast morbiditate poate fi limitat. O ITU se poate manifesta ca bacteriurie asimptomatic, cistit acut sau pielonefrit.

PRACTICA MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009

DIAGNOSTICUL Toate gravidele trebuie supuse screening-ului pentru bacteriurie i tratate adecvat cu antibiotic. Cistita acut i pielonefrita trebuie tratate mai agresiv n timpul sarcinii. Nitrofurantoina i cefa-

MANAGEMENTUL INFECIILOR URINARE

LA

GRAVIDE

lexinul per os sunt opiuni terapeutice bune la gravidele cu bacteriurie asimptomatic i cistit acut, ns la gravidele cu pielonefrit este necesar un tratament antibiotic parenteral.

BIBLIOGRAFIE
1. Gratacos E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis 1994; 169:1390-2. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin no. 245. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, March 1998; 245:8-10. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. 4. Schieve LA, Handler A, Hershow R, Persky V, Davis F Urinary tract infection during pregnancy: its association with maternal morbidity and perinatal outcome. Am J Public Health 1994; 84:405-10. Delzell JE, Lefevre ML Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:713-21 Ovalle A, Levancini M Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol 2001; 11:55-9. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice: prevention of early-onset group B 8. streptococcal disease in newborns. ACOG Committee Opinion, no. 279 Washington, DC, American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002. Karlowsky JA, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF Susceptibility of antimicrobialresistant urinary Escherichia coli isolates to fluoroquinolones and nitrofurantoin. Clin Infect Dis 2003; 36:183-7. Vasquez JC, Villar J Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Oxford: Update Software

2.

5.

6.

9.

3.

7.

Revista presei medicale

Antibiotic overuse threatens modern medicine: experts

Overuse of antibiotics in Europe is building widespread resistance and threatening to halt vital medical treatments such as hip replacements, intensive care for premature babies and cancer therapies, health experts say. Dominique Monnet of the European Center for Disease Prevention and Controls (ECDC) scientific advice unit said the whole span of modern medicine is under threat because bugs are become resistant to antibiotics, rendering the drugs useless. If this wave of antibiotic resistance gets over us, we will not be able to do organ transplants, hip replacements, cancer chemotherapy, intensive care and neonatal care for premature babies, he told reporters at a briefing. Antibiotics are needed in all these treatments to prevent bacterial infection. But drug-resistant bacteria are a growing problem in hospitals worldwide, marked by the rise of superbugs such as methicillinresistant Staphyloccus aureus (MRSA). Such infections kill about 25,000 people a year in Europe and around 19,000 in the United States On top of the risks to future treatments, Monnet said the costs of antibiotic resistance were already hurting and may hit healthcare budgets across the European Union yet harder if the problem is not addressed. The six most common multi-drugresistant bacteria often referred to as superbugs cause around 400,000 infections a year in Europe, killing around 25,000 people and using 2.5 million hospital days a year. The ECDC, which monitors and advises on disease in EU, calculates that with a hospital day costing an average of 366 euros ($548), superbug infections are already sucking up 900 million euros a year in extra hospital costs, and a further 600 million euros a year in lost productivity. Across the European Union the number of patients infected by resistant bacteria is increasing and that antibiotic resistance is a major threat to public health, the ECDC said. Britains government was criticized by a parliamentary committee on Tuesday for failing to tackle the majority of hospitalacquired infections by narrowing its focus to two high profile ones MRSA and Clostridium difficult. The ECDC is planning an antibiotic awareness campaign on November 18 to urge doctors to stop overprescribing antibiotics. Patients demanding antibiotics for viral infections often are not aware that they will not work, it said, but doctors are and should stop giving in to pressure. Sarah Earnshaw of the ECDCs communications unit, pointed to a 2002 survey that showed 60 percent of patients do not know that antibiotics do not work against viruses like flu and colds. Patients often demand antibiotics, she said. And doctors often think, she said, that giving in is a quicker way to deal with a demanding patients than persuading them otherwise.

Source: REUTERS/HEALTH London

PRACTICA MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009
205