FORMULIR

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Jl.Kapt.P.A. Tendean no.15 Purwodadi Grobogan
KOMPETENSI KEAHLIAN FARMASI
A

KETERANGAN TENTANG SISWA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
B

Nama Siswa
a Nama Lengkap
b Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Tempat, Tgl Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Anak ke
Jumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Jumlah Saudara Angkat
Anak / Yatim / Piatu / Yatim-Piatu

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

..............................................................
..............................................................
..............................................................
.................,............................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................

Bahasa sehari hari di rumah

..............................................................

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1
2

Alamat

..............................................................

1
3
1
4
1
5

No Telp dan HP

..............................................................
........................./.....................................

Tinggal dengan:
Orang Tua, Saudara, Asrama atau Kost
Jarak tempat tinggal ke sekolah

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

....................cm/ ...........................kg

a Lulus dari
b Tgl Lulus / No Ijazah
c Lama Belajar
Pindahan

:
:
:

SMP / MTs..........................................
......................../ ...................................
..........................tahun.

a Dari sekolah
b Alasan

:
:

..............................................................
..............................................................

KETERANGAN KESEHATAN
1 Golongan Darah
6
1 Penyakit yang pernah di derita,
7 TBC / Cacar / Malaria dll
1 Kelainan Jasmani
8
1 Tinggi Badan / Berat Badan
9
KETERANGAN PENDIDIKAN

2
0

2
1

Pendidikan Sebelumnya

KETERANGAN AYAH KANDUNG

2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
F

Nama Lengkap dan Gelar

..............................................................

Tempat, Tgl Lahir

...................,..........................................

Agama

..............................................................

Kewarganegaraan

..............................................................

Pendidikan Terakhir

..............................................................

Pekerjaan

..............................................................

Penghasilan per bulan

..............................................................

Alamat rumah / Telp

..............................................................

..............................................................
..............................................................

Masih hidup atau meninggal dunia tahun

KETERANGAN IBU KANDUNG

3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
2
7
3
8

Nama Lengkap dan Gelar

..............................................................

Tempat, Tgl Lahir

...................,..........................................

Agama

..............................................................

Kewarganegaraan

..............................................................

Pendidikan Terakhir

..............................................................

Pekerjaan

..............................................................

Penghasilan per bulan

..............................................................

Alamat rumah / Telp

..............................................................

3
9

Masih hidup atau meninggal dunia tahun

..............................................................
..............................................................

Nama Lengkap dan Gelar

..............................................................

Tempat, Tgl Lahir

..............................................................

Agama

..............................................................

Kewarganegaraan

..............................................................

Pendidikan Terakhir

..............................................................

Pekerjaan

..............................................................

KETERANGAN TENTANG WALI

4
0
4
1
4
2
4
3
4
4
4

5
4
6
4
7
H

Penghasilan per bulan

..............................................................

Alamat rumah / Telp

..............................................................

Kesenian

..............................................................

Olah Raga

..............................................................

Organisasi

..............................................................

Lain-lain

..............................................................

KEGEMARAN SISWA

4
8
4
9
5
0
5
1

Mengetahui,
Orang tua/Wali

PURWODADI, ............................2013
Yang mendaftar

(________________________)

(________________________)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Tempat tanggal lahir

: ..

Agama

: ..

Alamat

: ..

Orang Tua / Wali dari:

Nama

: ..

Tempat / tanggal lahir

: ..

Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya,:

1. Bahwa saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya selama
melaksanakan pendidikan di SMK KRISTEN PURWODADI.
2. Bahwa saya bersedia melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10.
Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas, maka saya siap dikenakan sangsi
sesuai dengan yang berlaku di sekolah SMK KRISTEN PURWODADI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.., ..2013
Yang membuat pernyataan
Materai
6000

______________________
Nama Jelas & Ttd

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN, BELUM MENIKAH DAN
BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Tempat / tanggal lahir

: ..

Agama

: ..

Alamat lengkap

:
.

Kode pos

: ..

No. telp

: .. / .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

1.

Bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan selama mengikuti Program

Pendidikan.

2.

Bahwa saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti
pendidikan.

Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai
peraturan yang berlaku di SMK KRISTEN PURWODADI.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Orang tua / wali

PURWODADI, .2013
Yang membuat pernyataan

(___________________________)

(___________________________)

Nama Jelas

Nama Jelas

Lembar panitia

KARTU PESERTA TES

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

NAMA SEKOLAH

SMK KRISTEN PURWODADI

NOMOR TES
NAMA LENGKAP
MATERI TES

: UJI
Pa BUTA WARNA
s
fot
o4
x6
Pas foto
3x4
Tanda tangan peserta

Lembar Peserta

KARTU PESERTA TES

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

SMK KRISTEN PURWODDI

NAMA SEKOLAH
NOMOR TES
NAMA LENGKAP
MATERI TES

: UJI
Pa BUTA WARNA
s
fot
o4
x6
Pas foto
3x4
Tanda tangan peserta

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Diisi oleh Petugas Pendaftaran

Nama
Nomor
TES

Pilihan
Keahlian :

Jenis
Kelami
n
Umur
Program

1 = Pria , 2 =
Wanita
Tahun

Farmasi

Diisi oleh Dokter Pemeriksa

Dokter

Tgl

Pemeriksa

Pemeriksaa
n

Tempat

Pemeriksaan
NO

1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.

JENIS PEMERIKSAAN

NORMAL

KELAINAN

KETERANGAN

FISIK
Tinggi Badan
Berat Badan
Kulit
MATA
Visus
Buta Warna
TELINGA
Kiri
Kanan
HIDUNG
LIDAH
PHARYNX
TONSIL
GIGI
THYROID
JANTUNG
PARU-PARU
ABDOMEN
REFLEK
Pupil
Patela
Achiles

Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit

Kesimpulan

Rekomendasi :

Calon peserta :

( Beri tanda )

Dapat
Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

., .
2013
Tim Pemeriksa Kesehatan
Ketua

(
)
Keterangan :
- Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT
- Bila diperlukan ( ada indikasi )

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMK KRISTEN PURWODADI
TAHUN AJARAN 2013 / 2014

NAMA PESERTA

KOMPETENSI KEAHLIAN
FARMASI

SMK KRISTEN PURWODADI

Jl.Kapt.P.A. Tendean no.15 Purwodadi Grobogan