Univerzitet u Sarajevu

Medicinski fakultet
Katedra za dermatovenerologiju

Primarni sifilis
- seminarski rad -

Studenti: Mentor:

Salih Valjevac
Prof. dr.

Sarajevo, maj 2007. godine

 SADRŽAJ:

Sifilis.................................................................................................................................................4
Etiopatogeneza..............................................................................................................................4
Primarni stadij sifilisa...................................................................................................................4
Primarni kompleks....................................................................................................................5
Ulcus durum..........................................................................................................................5
Scleradenitis..........................................................................................................................6
Dijagnostika primarnog stadija sifilisa.....................................................................................6
Seronegativna faza................................................................................................................6
Seropozitivna faza................................................................................................................6
Diferencijalna dijagnoza.......................................................................................................6
Terapija primarnog stadija sifilisa............................................................................................7
Prognoza ..................................................................................................................................7
Komplikacije ...........................................................................................................................7
Prevencija ................................................................................................................................8
PRILOG: SLIKE........................................................................................................................10
Sifilis

Etiopatogeneza

Sifilis je infektivna, seksualno prenosiva bolest koju uzrokuje mikroaerofilna spiroheta

Treponema pallidum (slika 1.). To je spiralna (12 – 18 zavoja), pokretna bakterija koja se ne
može kultivisati na vještačkim hranjivim podlogama.Obavezni je tkivni parazit i osjetljiva je na
visoke temperature, isušenja i hemijska sredstva.

Sifilis se obično (95% slučajeva) prenosi seksualnim putem. Može se prenijeti i transfuzijom krvi
(krv darovana tokom rane faze), a može se prenijeti i transplacentarno sa inficirane majke na
fetus.

Sifilis je javlja po cijelom svijetu. U SAD se javlja oko 10.000 slučajeva godišnje. Stopa sifilisa
je viša u urbanim nego u ruralnim područjima, a broj slučajeva raste najrapidnije kod muških
homoseksualaca. Pošto ljudi mogu ne znati da su inficirani sifilisom, u mnogim zemljama se traži
testiranje prije sklapanja braka. Sve trudnice koje prime prenatalnu njegu u Americi podliježu
skriningu na sifilis, kako bi se spriječio kongenitalni sifilis koji nastaje prenosom s majke na
novorođenče.

Sifilis karakterišu epizode aktivne bolesti sa međuperiodima latencije. Aktivne epizode su

primarni sifilis (inicijalno razdoblje), sekundarni (rezolutivno razdoblje) i tercijarni stadij
(razdoblje destruktivnih sifilitičnih manifestacija). Pošto se dijagnoza najčešće postavi nakon
pregleda kožnih lezija, dermatolozi su priznati kao eksperti u dijagnozi i liječenju sifilisa.

Primarni stadij sifilisa

Nakon infekcije, spiroheta rapidno penetrira kroz intaktnu sluznicu ili kroz mikroskopske
dermalne abrazije i, unutar nekoliko sati, ulazi u limfotok i krv i uzrokuje sistemsku infekciju.
Također se širi i u okolna tkiva per continuitatem. Sifilis je, dakle, od samog početka opšta
infektivna bolest. U roku par sati od inokulacije u kožu ili sluzokožu T. pallidum se može naći u
regionalnim limfnim čvorovima.

Iako je od samog početka opšta infektivna bolest, u prvo vrijeme bolesnik nema nikakvih
znakova koji bi to pokazali, jer T. pallidum ne luči egzotoksine, a specifična antitijela još nisu
stvorena. Međutim, na mjestu ulaska spirohete u kožu ili sluzokožu, razvija se lokalna upalna
reakcija.

Neovisno stadiju i lokaciji lezija, primjećene su dvije histopatološka znaka sifilisa: obliterativni
endarteritis i mononuklearni infiltrati bogati plazma ćelijama (slika 2.). Endarteritis je uzrokovan
vezanjem spiroheta na endotelne zidove, posredstvom vezivanja domaćinovih molekula
fibronektina na površinu spiroheta. Rezultujući endarteritis nakon izlječenja ostavlja formacije
ožiljnog tkiva.
Mononuklearni infiltrati reflektiraju hipersenzitivnost odloženog tipa na T. pallidum, a kod
izvjesnih pojedinaca javlja u tercijarnom sifilisu ovaj odgovor senzitiviranih T limfocita i
makrofaga rezultira gumatoznim ulceracijama i nekrozama. Antigeni T. pallidum indukuju kod
domaćina produkciju treponemalnih antitijela i nespecifičnih reagin antitijela. Imunitet na sifilis
je nekompletan. Na primjer, humoralni i celularni imunitet domaćina mogu spriječiti formiranje
primarne lezije (šankra) kod naredne infekcije sa T. pallidum, ali su nedovoljni da očiste
organizam. Ovo može biti zbog toga što vanjski omotač spirohete ne posjeduje imunogene
molekule, ili može biti zbog prilagodbe naniže T helper ćelija TH1 klase.

Primarni kompleks
Primarni kompleks čine ulcus durum i scleradenitis.

Ulcus durum

Dakle, na mjestu prodora mikroorganizma u sluznicu ili kožu, obično nakon 2 – 3 sedmice,
razvija se upalni infiltrat koji rezultira pojavom male crvene papule, i endarteritis obliterans –
mali krvni sudovi bivaju promijenjeni u smislu zadevljanja endotela i fibroblastičke proliferacije,
što rezultira slabijom opskrbom papule krvlju koja onda ulcerira. Tako nastaje tvrdi ulkus (ulcus
durum) ili tvrdi šanrk, koji je ovalnog ili kružnog oblika, tvrd kao da je od hrskavice, plitak sa
oštro definisanim granicama i lagano izdignutim rubovima. Ulkus može biti osjetljiv na
palpaciju, ali je spontano bezbolan. Baza ulcera je ravna ili granulirana, prekrivena
seroznomutnom sluzi (tzv. slaninasto dno).

Kako se u 95 % slučajeva sifilis prenosi seksualnim kontatktom, to je u najvećem broju slučajeva

ulcus durum lokalizovan na genitalijama. Kod muškarca je to najčešće na glansu (slika 3) i
prepucijumu (slika 4.), a kod žena na velikim i malim labijama (slika 5.). Moguća je i
ekstragenitalna lokacija kod seksualnog prenosa, npr. na jeziku (slika 6), usni (slika 7.), usnoj
šupljini, bradavici dojke, perianalno ili na prstima (slika 8.). Bitno je napomenuti da se ovo
obljenje može prenijeti i sa pacijenta na liječnikam npr. ginekologa, akušera ili babicu. Tada se
ulcus durum može naći lokaliziran na prstima ruku.

Ovdje je opisan klasičan izgled tvrdog ulcera ali, mnogi sifilisni ulceri nisu “klasični” ili tipičnog
izgleda, i svaki ulcer koji se pojavi na genitalijama mora biti pregledan od strane
dermatovenerologa. U atipične oblike ubrajaju se nekrotični ulkus (duboka ulceracija prekrivena
nekrotičnim dnom), gigantski ulkus (većeg obima), ili oedema induratum, kada okolno rahlo
tkivo, zbog infekcije limfnih kapilara, postane edematozno u tolikoj mjeri da pokrije ulkus
gotovo u cijelosti.. Ulcus durum je najčešće solitarni, ali nije isključena ni pojava multiplih
ulkusa.

Bitno je spomenuti da ulceri koji se javljaju na usnama, cerviksu, analnoj regiji, ili unutar usta,
mogu proći neopaženo jer su bezbolni i nisu lako vidljivi.

Ako se ne tretira. šankr tipično spontano zacijeli u roku 4 – 6 sedmica, što je posljedica lokalne
tkivne odbrane. Može ostaviti tanak, malo udubljen hiperpigmentisan ožiljak. Ovo je kraj
primarnog stadija. Spiroheta se nastavlja umnožavati u tijelu, ali bez mnogo vanjskih dokaza
bolesti do pojave drugog stadija.
Scleradenitis

Nakon oko sedam dana od pojave tvrdog šankra javlja se oticanje regionalnih limfnih čvorova,
koje se prvo javlja na ipsilateralnoj strani, a potom i obostrano. Uvećani limfni čvorovi su
palpabilni,veličine lješnika, tvrdi, bezbojni, pokretljivi. Naziv scleradenitis potiče od tvrdoće
uvećanih limfnih čvorova.

Dijagnostika primarnog stadija sifilisa

Primarni stadij sifilisa dijeli se na dvije faze: seronegativna i seropozitivna faza.

Seronegativna faza

Kako se ovoj fazi organizam domaćina još nije stvorio antitijela, serološke reakcije na sifilis su
negativne. U ovoj fazi se uz anamnezu i kliničku sliku za dijagnoza sifilisa mora uraditi i
mikroskopiranje u tamnom polju. Kao materijal za mikroskopiranje uzima se kap seruma sa dna
ulkusa koje je prethodno očišćeno od naslag. Na tamnoj podlozi mogu se vidjeti pokretne
spirohete. Ako je ulcus durum prethodno liječen nekim dezinficijensima ili antibioticima, pa čak i
nekim indiferentnim sredstvima kao što je oblog od kamilice, nalaz na T pallidum može biti
negativan, jer se površne spirohete, pod utjecajem navedenih sredstava, povuku dublje u tkivo ili
bivaju uništene, dok se duboke i dalje nesmetano razmnožavaju.

Seropozitivna faza

Obično nakon treće sedmice od pojave tvrdog ulkusa, u napadnutom organizmu dolazi do
produkcije antitijela na lipoidne antigene. To su reagini ili antilipoidna antitijela koji ne dovode
niti do razaranja treponema niti do sprečavanja reinfekcije. Ova antilipoidna antitijela nisu
specifična za sifilis, ali se njihovo dokazivanje ipak koristi u ovoj fazi. Reakcije kojima se
dokazuju anitilipoidna antitijela su RVK – reakcija vezivanja komplementa (Wassermannova
reakcija) i flokulacioni testovi koji su jako osjetljivi. Pošto različiti agensi mogu dovesti do
oslobađanja lipida iz različitih ćelija bolesnika na koja se mogu stvoriti antilipoidna antitijela,
moguća je pojava lažno pozitivnih rezultata testova. Lažno pozitivni rezultati javljaju se u nekim
fiziološkim stanjima kao što su trudnoća, puerperij, ponekad i menstruacija, te u oboljenjima kao
što su infektivna mononukleoza, morbili, varičele, infekcije gornjih respiratornih puteva,
infektivni hepatitis, virus pneumonije, malarije, lepra. Zbog toga dokaz antilipoidnih antitijela ne
može poslužiti kao apsolutni kriterij za dijagnozu sifilisa.

Diferencijalna dijagnoza
• genitalni herpes simpleks
• balanitis erosiva circinata
• genitalne promjene kod skabijesa,
• mehki ulkus,
 • ....

Terapija primarnog stadija sifilisa

Sifilis se danas efikasno liječi antibioticima, kao što su penicillin G benzatin, doksiciklin ili
tetraciklin (za pacijente koji su alergični na penicilin). Trajanje tretmana ovisi o obimu sifilisa i
faktora kao što su opšte zdravlje pacijenta.

U terapiji sifilisa primjenjuju se dvije sheme liječenja: klasična šema koja podrazumijeva
diskontinuirano liječenje kurama penicilina koje se ponavljaju u određenim vremenskim
razmacima, i šema jednokratnog kontinuiranog liječenja.

Sifilis u trudnoći: Kao lijek izbora preporučen je penicilin. Tetraciklini se ne smiju koristiti
budući da su toksični za fetus, a eritromicin može biti neuspiješan u sprečavanju prenosa
kongenitalnog sifilisa na fetus. Individue alergične na penicilin bi idealno trebale biti
desenzitivirane, a onda liječene penicilinom.

Nekoliko sati nakon tretmana ranog stadija sifilisa, pojedini pacijenti mogu imati takozvanu
Jarish-Herxheimerovu rekaciju, koju uzrokuje imuna reakcija na raspadne proizvode
treponema. Simptomu ove reakcije uključuju:

• groznicu
• visoku temperaturu
• glavobolju
• nauzeju
• opštu slabost
• bolove u zglobovima
• bolove u mišićima

Ovi simptomi obično nestaju u toku 24 sata.

Testovi krvi po izlječenju moraju se vršiti nakon 3, 6, 12, i 24 mjeseca kako bi se osiguralo da je
infekcija eliminisana. Apstinencija od seksualnog kontakta je neophodna dok je prisutan šankr, a
kondomi se moraju koristiti dok dva uzastopna testa ne ukažu da je infekcija izliječena. Seksualni
partner se također treba liječiti. Sifilis je ekstremno zarazan u primarnom i sekundarnom stadiju.

Prognoza

Sifilis se može izliječiti u potpunosti ako se dijagnosticira rano i intenzivno tretira.

Komplikacije

CNS je napadnut rano u infekciji; tokom sekundarnog stadija, pregledi pokazuju da preko 30%
pacijenata ima abnormalne nalaze u cerebrospinalnoj tečnosti. Tokom prvih 5-10 godina nakon
infekcije, u principu oboljevaju meninge i krvni sudovi, rezultirajući meningovaskularnim
neurosifilisom. Kasnije dolazi do oštećenja parenhima mozga i kičmene moždine, rezultirajući
parenhimatoznim neurosifilisom.

• sekundarni sifilis
• tercijarni sifilis
• kongenitalni sifilis
• neurosifilis
• kardiovaskularni sifilis
• sifilitični meningitis

Prevencija

Promiskuitetne osobe ili osobe čiji su partneri promiskuitetni su pod rizikom.

Apstinencija od seksualne aktivnosti je jedina apsolutna prevencija. Seks sa zaštitom je sljedeći

najpouzdaniji metod prevencije.

Sifilis je bolest koja se po zakonu obavezno prijavljuje.

 Literatura

1. Mutevelić-Arslanagić, Naima «Dermatovenerologija», 1989.

2. http://www.dermnet.com/
3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000861.htm
4. http://www.emedicine.com/derm/topic413.htm
PRILOG: SLIKE

slika 1 Treponema pallidum

slika 2 Endarteritis obliterans

slika 3 Ulcus durum na glansu penisa

slika 4 Ulcus durum na penisu

slika 5 Ulcus durum na vulvi

slika 6 Ulcus durum na jeziku

slika 7 Ulcus durum na usni

slika 8 Ulcus durum na prstu