CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 31 TAHUN DENGAN POST-ORIF CLOSE FRAKTUR 1/3 MEDIAL SHAFT HUMERI SINISTRA

Oleh: Dewi Soraya Anggun Ari Mukti Nailla Fariq A J 500080051 J 500080058 J 500080

Pembimbing: dr. Siswarni. Sp.KFR dr.Retno, Sp.KFR

1

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013
CASE REPORT SEORANG WANITA USIA 31 TAHUN DENGAN POST-ORIF CLOSE FRAKTUR 1/3 MEDIAL SHAFT HUMERI SINISTRA

Yang diajukan Oleh : Dewi Soraya Anggun Ari Mukti Nailla Fariq A (J500080051) (J500080058) (J500080111)

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter Pada hari Senin, tanggal 19 Agustus 2013

Pembimbing dr. Siswarni Sp.KFR (...............................)

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan No.RM
II. ANAMNESIS

: Ny. H : Perempuan : 31 tahun : IRT : Islam : Karanganyar : 10 Agustus 2013 : 13 Agustus 2013 :

Data diperoleh berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesi pada hari Selasa, 13 Agustus 2013. 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang : : Nyeri pada lengan atas kanan setelah pemasangan ORIF

Pasien datang ke RSO Prof. DR. R. Soeharso pada tanggal ini dirasakan 1 hari SMRS setelah pasien terjatuh

10

Agustus 2013 dengan keluhan nyeri pada lengan atas sebelah kiri. Keluhan

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya Riwayat alergi Riwayat TB tulang Riwayat Pengobatan Jangka Panjang Riwayat kelainan tulang bawaan 4. Status Fungsional a. Mobilitas c. Kognisi d. Komunikasi e. Pekerjaan 5. Status Psikososoial a. Dukungan Keluarga b. Situasi Lingkungan c. Riwayat Psikiatri 6. Riwayat penyakit keluarga Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : Baik : Baik : Tidak ada riwayat gangguan mental : Terganggu : Baik : Baik : IRT b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari : Terganggu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

 Riwayat TB tulang
III.

: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum : Baik, kesadaran compos mentis. b. TB c. BB d. Vital sign :TD : 159 cm : 67 kg : TD= 130/80 mmHg N = 84 x/mnt R = 22 x/mnt, S = 36,2oC e. Kepala f. Mata g. Mulut h. Telinga i. Tenggorokan j. Leher k. Thorak Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen: Inspeksi Auskultasi : Sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-). : Bising usus (+) normal : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung I-II: reguler, bising jantung (-) : Simetri (+/+), retraksi intercostae (-/-) : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor (+/+) : Mesochepal, tanda inflamasi (-), deformitas (-) : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek cahaya (+/+) : Bibir kering (-), lidah kotor (-),sianosis (-) : Secret (-), tanda-tanda inflamasi (-) : Hiperemis (-), dendritus (-) : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (- / -), ronkhi (- / -)

Perkusi Palpasi l. Genetalia m.Ekstremitas : Ekstremitas Atas Regio Brachii Look Feel Move

: Timpani, pekak beralih (-) : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ren tidak teraba : BAK dan BAB (+) normal

Kanan Dbn Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) ROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normal

Kiri Tertutup elastic band, edema (+) Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (-) ROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi sulit di evaluasi

Regio Antebrachii Look Feel Move Dbn

Kanan

Kiri Tertutup elastic band, edema (+) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) ROM : pada articulatio cubiti flexi-ekstensi normal Kiri Dbn Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) ROM : pada articulatio radioulnaris dan flexi-ekstensi normal

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) ROM : pada articulatio cubiti flexi-ekstensi normal

Regio Carpal Look Feel Move

Kanan Dbn Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) ROM : pada articulatio radioulnaris dan articulatio maksimal

radiocarpalis flexi-ekstensi articulatio radiocarpalis

Ekstremitas Bawah Regio Femoralis Look Feel Move Kanan Dbn Nyeri tekan (-) Nyeri gerak (-) ROM : pada articulatio coxae fleksi-ekstensi maksimal, abduksiadduksi maksimal Kiri Dbn Nyeri tekan (+), hangat Nyeri gerak (+) ROM : pada articulatio coxae fleksi-ekstensi maksimal, abduksiadduksi maksimal

Regio Cruris Look Feel Move

Kanan Dbn Nyeri tekan (-) Nyeri gerak (-) ROM : pada articulatio genu fleksi- ekstensi, maksimal

Kiri Dbn Nyeri tekan (-) Nyeri gerak (-) ROM : pada articulatio genu fleksi-ekstensi, maksimal

Regio Tarsal Look Feel Move

Kanan Dbn Nyeri tekan (-) Nyeri gerak (-) ROM : dorsofleksi dan plantar fleksi maksimal

Kiri Dbn Nyeri tekan (-) Nyeri gerak (-) ROM : dorsofleksi dan plantar fleksi maksimal

Range Of Motion (ROM) Neck Fleksi Ekstensi Rotasi ke kanan Rotasi ke kiri Aktif 0-70 o 0-40o 0-90o 0-90o Pasif 0-70o 0-40o 0-90o 0-90o

Ekstremitas superior Shoulde Flexi Ekstensi r Abduksi Adduksi Internal

Dextra Aktif Pasif 0-180o 0-30o 0-150o 0-150o 0-90o 0-180o 0-30o 0-150o 0-75o 0-90o 0-90o 0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-90o 0-80o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o

Sinistra Aktif Pasif 0-180o 0-30o 0-150o 0-150o 0-90o 0-90o sde sde sde sde 0-80o 0-70o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde 0-90o 0-80o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o

fiksasi Eksternal 0-90o Elbow fiksasi Flexi Ekstensi Supinasi Pronasi Flexi Ekstensi Ulnar deviasi Radius Finger 0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-80o 0-70o 0-30o 0-30o

Wrist

deviasi MCP I 0-90o Flexi MCP II,III,IV Flexi DIP II,III,IV flexi PIP II,III,IV flexi MCP ekstensi I 0-30o 0-100o 0-90o 0-90o

0-90o

0-90o

0-90o

0-100o

0-100o

0-100o

0-30o

0-30o

0-30o

Trunk Flexi Ekstensi

ROM Aktif Rom Pasif sde Sde sde Sde

8

Rotasi Ekstremitas Inferior Hip

sde Dextra Pasif 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 0o 0-20o 0-50o 0-5o 0-5o

Sde Sinistra Aktif 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 0o 0-10o 0-30o 0-3o 0-3o Pasif 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 0o 0-10o 0-30o 0-3o 0-3o

Knee Ankle

Aktif Flexi 0-140o Ekstensi 0-30o Abduksi 0-45o Adduksi 0-45o Flexi 0-130o Ekstensi 0o Dorsoflexi 0-20o Plantarflexi 0-50o Eversi 0-5o Inversi 0-5o

Manual muscle testing (MMT) Shoulder Ekstremitas superior Flexor m.deltoideus anterior m.biceps Ekstensor brachii m.deltoideus anterior m.teres mayor m.deltoideus m.biceps brachii m.latisimus dorsi m.pectoralis Rotasi eksterna m.pronator Elbow Flexor teres m.biceps brachii m.brachialis m.tricep 5 5 5 5 Sde Sde Sde Sde major m.teres major Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde 3 3 Sde

Abduktor

Adduktor

Ekstensor

Supinator Pronator Wrist Flexor Ekstensor Abduktor Aduktor Finger fleksor ekstensor Ekstremitas inferior Hip flexor ekstensor abduktor adduktor flexor ekstensor Ankle flexor ekstensor

brachii m.supinator M,pronator

5 5

Sde Sde 4 4 4 4 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5

teres m.flexor carpi 5 radialis m.ekstensor digitorum m.ekstensor carpi radialis m.ekstensor carpi ulnaris m.flexor digitorum m.ekstensor digitorum m.psoas major m.gluteus max m.gluteus medius Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Knee

Hamstring muscle Quadricep femoris m.tibialis m.ekstensor

IV.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : compos mentis : GCS E4V5M6 : tingkah laku baik, komunikasi baik, kemampuan bicara baik, orientasi (tempat, waktu, orang) baik Nervus cranialis Reflek Fisiologis: : dbn

10

Biscep Triceps Patella Achilles

V.

(++/tidak dapat dinilai) (++/tidak dapat dinilai) (++/++) (++/++)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto Rotgen Foto Ro regio humeri Sinistra AP/L : tampak soft tissue swelling Sela sendi tak menyempit Permukaan sendi reguler Tampak diskontinuitas jaringan tulang humerus. Tak tampak lesi lytik dan sklerotik Kesan:gambar Displacement pada fragmen 1/3 Medial Shaft humerus sinistra

Post ORIF :

Foto Rontgen Thorax :

11

Tak tampak soft tissue swelling Cor:tidak membesar Pulmo: corakan bronkovasculer normal Apex kedua pulmo tenang Diafragma dan sinus baik Kesan: pulmo dan cor dbn 2. Pemeriksaan Laboratorium Data diperoleh dari Rekam medis, dimana merupakan hasil pemeriksaan Pada tanggal 10 Agustus 2013. Pemeriksaan Hb Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit Ureum Creat Gula Darah Sewaktu SGOT SGPT APTT PT HbSag Gol Darah Hasil 11.2 4.17 35 12.6 323 27 0.69 120 26 23 26.7 12 O Satuan gr/dl 106 uL % 103 uL 103 uL mg/dl mg/dl mg/dl UI UI
detik

Nilai Normal 11,0-16,0 3,50 5,50 37-50 5,0-10,0 100-300 10-50 0,7-1,4 60-115 0-38 0-40 10,8-14 24-26

detik

VI.

DIAGNOSIS a. Diagnosis Klinis b. Diagnosis Fungsional c. Diagnosis Etiologi : Post ORIF pada Closed Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra : Disabilitas dalam fungsi gerak pada lengan kiri : Trauma langsung

12

VII.

PROBLEM MEDIS Post ORIF pada Closed Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra

VIII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

a. Impairment : Adanya nyeri gerak terjadi akibat luka sayatan operasi yang menyebabkan ujung saraf sensoris teriritasi. Penurunan luas gerak sendi elbow dan wrist terjadi karena adanya nyeri di daerah sekitar fraktur dan back slab masih terpasang. Adanya penurunan kekuatan otot karena nyeri

b. Disabilitas: Pada disabilitas terdapat keterbatas aktfitas fungsional terutama dalam melakukan aktiftas fungsional sehari-hari. c. Penanganan Setelah post operasi ORIF dan juga setelah pelepasan U-slab, dilakukan rehabilitasi medik. Exercise yang dibutuhkan adalah : Minggu 1-6 dilakukan pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu 4-6 dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM secara aktif dengan melakukan fleksi-ekstensi siku dan supinasi-pronasi lengan bawah. kembali normal. Obat analgetik masih tetap diperlukan untuk menekan nyeri dan inflamasi.
IX.

Pada minggu 7 9

melanjutkan latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir

PENATALAKSANAAN 1. Bedah (ORIF) 2. Medikamentosa

13

Inf RL 20 tpm Cefazolin Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ranitidin 2x1 amp FT ROM dan strengthening exercise post ORIF OT ADL U-slab

3. Rehabilitasi Medik

a. Tujuan Rehabilitasi Medik : 1. Mengatasi rasa nyeri, edema dan deformitas pada siku kiri 2. Mempertahankan mungkin 3. Mengembalikan aktifitas fungsional b. Program Setelah operasi ORIF dilakukan immobilisasi selama 6 minggu, dan setelah pelepasan back slab dilakukan rehabilitasi medik. Exercise yang dibutuhkan adalah : Minggu 1-6 dilakukan pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari . Pada minggu 4-6 dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM secara aktif dengan melakukan fleksi-ekstensi siku dan supinasipronasi lengan bawah. Pada minggu 7 9 melanjutkan latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir kembali normal. Program okupasi terapi yaitu melakukan latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
X.

ROM dan kekuatan

otot semaksimal

PROGNOSIS a. Quo ad vitam b. Quo ad sanationam c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

XI.

ANALISIS KASUS
14

Pada kasus ini, pasien Ny.H mengalami: Closed Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra Ditegakkan berdasarkan anamnesis RPS, pemerksaan fisik dan radiologis : 1. Riwayat jatuh waktu kecelakaan Tanggal 10 Agustus 2013 masuk RSO Prof. Dr.Soeharso dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan nyeri (+), deformitas (+), skin intake (+), ROM shoulder sulit di evaluasi dan digiti manus full ROM elbow dan wrist full ROM. Pemeriksaan radiologis ditemukan gambaran Closed Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra. 2. Pasien dilakukan pemasangan ORIF tanggal 11 Agustus 2013. 3. Tanggal 16 Mei dilakukan pemeriksaan fisik, pada elbow sinistra ditemukan : - ROM Shoulder flexi full (180 derajat) dan extensi full (60 derajat) - ROM elbow tidak dilakukan karena masih terpasang U-slab - ROM wrist tidak dilakukan karena masih terpasang U-slab - ROM finger dalam batas normal Pembahasan : Closed Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra . Pada pasien ini terdapat nyeri dan riwayat jatuh dengan siku kiri menopang terlebih dahulu. Fraktur interkondilar humeri terjadi apabila seseorang jatuh dengan posisi tangan outstretched (membentang) dan terjadi gaya kompresi secara langsung pada siku, akibatnya terjadi tarikan pada otot ekstensor pada lengan bawah yang dapat menimbulkan displaced hingga rotasi pada kondilus humeri (Appley, 1994). Pada pemeriksaan fisik saat pasien pertama datang didapatkan nyeri gerak, ROM shoulder dan digiti manus full, ROM elbow dan wrist susah dievaluasi. Dan dari pemeriksaan radiologi didapatkan displacement pada fragmen condilus lateral dan medial dari os humerus sinistra. Displacement memiliki celah dengan jarak lebih dari 2 mm, dan dilakukam pemasangan ORIF. Klasifikasi pada fraktur kondilar lateral

15

antara lain nondisplaced (celah kurang dari 2 mm), displaced minimal (celah 2-4 mm dan tanpa rotasi), dan displaced komplit (lebih dari 4 mm dan biasanya disertai rotasi dari fragmen distal), klasifikasi sangat penting bagi untuk menentukan pilihan penatalaksanaan (Brotzman, 1996).. Untuk penatalaksanaan Nondisplacement : dilakukan imobilisasi dengan cast (gips) pada siku dengan posisi fleksi 90 0 dan lengan bawah diposisikan seperti biasa (netral) atau diposisikan supinasi untuk mengistirahatkan otot ekstensi pada pergelangan. Pada Minimally displacement pada fraktur yang mengalami pergeseran 2 mm 4mm namun tidak ditemukan putaran (rotasi) dapan ditangani dengan pinning perkutan ataupun dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF). Bila pada fraktur terjadi putaran (rotasi), pinning perkutan tidak menjadi pilihan. Begitu pula pada Complete Displacement juga dilakukan reduksi terbuka menggunakan pendekatan Kocher J. Pada kasus ini pasien dilakukan pemasangan ORIF karena terdapat displacement lebih + 5 mm. Setelah post operasi ORIF dilakukan immobilisasi selama 6 minggu, dan setelah pelepasan back slab dilakukan rehabilitasi medik. Oleh fisioterapis pasien dilatih melakukan exercise, yang dibutuhkan adalah ROM dan strengthening elbow exercise, ROM wrist exercise, untuk melatih pergerakan dan kekuatan sendi siku, pergelangan tangan dan jari-jari tangan (Hoppenfeld, 2000; Brotzman, 1996). Dalam protokol rehabilitasi pada minggu 1 6 perlu dilakukan pelatihan ROM secara aktif dilakukan penghentian pada bahu dan jari . Pada minggu 4 6 bila terdapat bukti adanya immobilisasi

penyembuhan pada gambaran radiografi, lalu dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM secara aktif dengan melakukan fleksi-ekstensi siku dan supinasi-pronasi lengan bawah. Pada minggu 7 9 melanjutkan latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir kembali normal. Bila tidak tercapai, mulai dengan latihan ROM secara aktif maupun pasif dibawah pengarahan dokter rehabilitasi fisik (Brotzman, 1996). DAFTAR PUSTAKA

16

1. Apley AG & Solomon L. 1995. Apleys System of Orthopaedics Fractures 17th Edision. Jakarta: Widya Medika. 2. Brotzman. 1996. Orthopadic Rehabilitation, USA: Lippincott Williams & Wilkins. 3. Hoppenfeld S & Murphy VL. 2000. Treatment & Rehabilitation of Fractur. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

17