BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Masalah Stroke merupakan masalah serius dalam kehidupan saat ini karena paling sering menimbulkan kecacatan pada usia dewasa dan merupakan penyebab kematian tersering kedua di dunia setelah penyakit jantung iskemik (Lipska dkk., 2007; van der Worp dkk., 2007). Diperkirakan 5,5 juta orang meninggal oleh karena stroke di seluruh dunia. Sekitar 80% pasien selamat dari fase akut stroke dan 50-70% diantaranya menderita kecacatan kronis dengan derajat yang bervariasi (WHO, 2004). Insiden stroke di seluruh dunia bervariasi. Insiden tahunan rata-rata meningkat sejalan dengan pertambahan usia, dari 3 per 100.000 pada kelompok umur dekade ketiga dan keempat menjadi hampir 300 per 100.000 penduduk pada kelompok umur dekade kedelapan dan kesembilan. ( Fieschi, et al 1998). Di negara-negara barat, stroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga setelah penyakit jantung dan kanker (Davenport dan Dennis, 2000). Menurut American Heart Association dalam Japardi (2002), insidensi penyakit stroke di Amerika Serikat mencapai 500.000 pertahun. 400.000 orang terkena stroke iskemik dan 100.000 orang menderita stroke hemoragik,dengan 175.000 orang diantaranya mengalami kematian. Di negara Eropa, Jepang dan beberapa negara yang lain, insiden stroke meningkat 500 per 100.000 pada usia 45 sampai 84 tahun. Di negara-negara berkembang, jumlah penderita stroke cukup tinggi dan mencapai dua pertiga dari total penderita stroke di seluruh dunia (WHO, 2004). Insidensi dari beberapa negara di ASEAN sangat meningkat terutama terjadi di Asia Tenggara tepatnya negara Vietnam dan Thailand dari 690 per 100.000. Di Indonesia telah terjadi perubahan pola pertanian menuju industry dan pola kebiasaan makan, sehingga pola penyakit infeksi pun berubah menjadi pola penyakit degenerative seperti stroke (Khasan, 2001).

Prevalensi stroke di Indonesia mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per 1.000 penduduk). Dari 8,3 per 1.000 penderita stroke, 6 diantaranya telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan. Hal ini menujukkan sekitar 72,3% kasus stroke di masyarakat telah terdiagnosis oleh tenaga kesehatan, namun angka kematian akibat stroke tetap tinggi. Data menunjukkan bahwa stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua umur di Indonesia. Stroke, bersama-sama dengan hipertensi, penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung lainnya, juga merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di Indonesia (Departemen Kesehatan R.I, 2009). Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan salah satu penyakit saraf yang paling banyak menarik perhatian, bahkan di pusat pelayanan neurologi di Indonesia, jumlah penderita gangguan peredaran darah otak (GPDO) selalu menempati urutan pertama dari seluruh penderita rawat inap (Harsono,2009). Dalam penelitiannya di Indonesia di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya, Widjaja (2000) mengemukakan bahwa pada penderita stroke 60,7 persen disebabkan oleh stroke non hemoragik sedangkan 36,6 persen oleh karena stroke hemoragik. Stroke trombotik paling banyak terdapat (58,3%), disusul oleh perdarahan intraserebral (PIS) (35,6%). Emboli dan perdarahan subaraknoidal hanya sedikit sekali 2,4% dan 1 %. Laki-laki (63,5%) lebih banyak terkena dari pada wanita (36,5%). Usia kurang dari 45 tahun lebih jarang terkena (15,9%) dan pada usia lebih dari 45 tahun (84,1%). Kematian dan seluruh stroke (32,1%) adalah nomer dua setelah meningoensefalitis (59,5%). Dari semua penderita stroke 50% dan PIS meninggal, sedangkan pada PSA dan emboli kira-kira 40% meninggal. Secara garis besar, stroke dapat dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik. Di negara barat, dari seluruh penderita stroke yang terdata, 80% merupakan jenis stroke iskemik sementara sisanya merupakan jenis stroke hemoragik (Davenport dan Dennis,2000; van der Worp dkk., 2007). Ada banyak faktor risiko dari stroke, diantaranya hipertensi, obesitas,

hiperkolesterolemia, diabetes mellitus, merokok, kelainan jantung dan konsumsi alkohol (Arboix dkk., 2001; Lipska dkk., 2007; Yamamoto dkk., 2008). Lipid yang meninggi, khususnya LDL-kolesterol berkaitan dengan pembentukan plak aterosklerosis (Yoni Astuti, Nur SM, 2003). Kadar LDL kolesterol yang tinggi dalam darah bisa menyusup ke dalam endotel pembuluh darah. Keadaan ini mengundang berkumpulnya platelete yaitu komponen darah yang berfungsi menutup luka. Berkumpulnya platelete dan zat-zat lain di suatu titik arteri dapat mendorong penggumpalan atau clotting dan menyumbat aliran darah. Bila penyumbatan itu terjadi pada arteri-arteri ke otak, akan menyebabkan stroke. Namun peningkatan kadar kolesterol seiring dengan bertambahnya resiko penyakit jantung koroner (PJK), sebaliknya hubungan antara tingkat kolesterol dan resiko stroke masih belum jelas hal ini di sebabkan karena subfraksi lipoprotein di anggap sebagai salah satu faktor resiko yang dapat di perhitungkan (Imamura et al. 2008). Peran hiperkolesterolemia LDL (istilah meningginya kolesterol dalam darah terutama lipoprotein LDL) sebagai faktor risiko gangguan peredaran darah otak sebenarnya masih belum jelas benar (Harsono, 2009). Oleh sebab itu penulis ingin meneliti bahwa hiperkolesterolemia LDL merupakan faktor risiko terjadinya stroke iskemik. B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas permasalahan yang akan dirumuskan adalah Apakah Hiperkolesterolemia LDL merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta?

C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah hiperkplesterolemia merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis a. Menambah perbendaharaan ilmiah di bidang ilmu pengetahuan, terutama di bidang neurologi b. Memberi sumbangan pengetahuan tentang hiperkolesterolemia sebagai salah satu faktor risiko terjadinya stroke iskemik 2. Manfaat Aplikatif a. Dengan penelitian ini diharapkan masyarakat menyadari bahaya hiperkolesterolemia b. Memberikan informasi kepada masyarakat untuk program pencegahan primer terhadap stroke, sehingga dalam jangka panjang akan menurunkan prevalensi penyakit stroke dan penyakit pembuluh darah lainnya yang disebabkan oleh kadar kolesterol LDL yang tinggi. c. Bagi peneliti, menambah wawasan dan pengetahuan mengenai stroke iskemik dan faktor risikonya terutama yang berkaitan dengan kelainan jantung. d. Memberikan informasi sebagai referensi untuk penelitian selanjutnya.

Sebagai penyebab kematian dan kecacatan, penyakit perdarahan otak menempati angka yang tinggi terutama pada orang tua. Di negara yang telah maju USA menempati tempat ketiga sebagai kausa kematian setelah penyakit jantung koroner dan penyakit kanker. Dikemukakan terdapat 500.000 stroke baru disetiap tahunnya dan 200.000 dari padanya meninggal dunia, bila dihitung dari seluruh sebab kematian di negara itu angka tersebut mendekati 11%. Diperkirakan prevalensi 20 per 1000 pada tingkat usia 45-54 tahun, 60 per 1000 pada golongan usia 65-74 tahun dan 95 per 1000 pada golongan usia 75-85 tahun (Markam, 2008). Aterosklerosis ialah pengerasan dinding pembuluh darah yang disebabkan penimbunan lemak di dalamnya. Zat lemak ini berasal dari darah yang terserap ke dalam dinding pembuluh darah. Trombus yang rapuh atau Kristal kolesterol di dalam arteri karotis dan arteri vertebralis yang sklerotik kadang-kadang terlepas dan menimbulkan emboli arteri intrakranium, sehingga menyebabkan gejalagejala iskemik otak (Markam, 2008).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori 1. Profil Lipid Lipid merupakan kelompok heterogen dari senyawa yang lebih berkerabat dari sifat fisiknya dibandingkan sifat kimianya. Kelompok ini mempunyai sfat umum yaitu relatif tidak dapat larut di dalam air dan larut di dalam pelarut nonpolar, seperti eter, kloroform dan benzene. Lipid merupakan konstituen diet penting bukan hanya karena nilai energinya yang tinggi melainkan juga karena vitamin larut lemak dan asam lemak esensial di dalam lemak makanan alami (Mayes, 2003). Lipid ini meliputi lemak netral yang dikenal juga sebagai trigliserida, fosfolipid dan kolesterol (Guyton, 2007). Agar lipid dapat larut dalam cairan darah maka digabung dengan protein. Gabungan lipid dan protein disebut lipoprotein. Dengan menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dapat dibedakan enam jenis lipoprotein yaitu high-density-lipoprotein (HDL), low-density-lipoprotein (LDL), intermediate-density-lipoprotein (IDL), very low density lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil (Lp a) (Sudoyo, 2006). Lipid dan lipoprotein dibutuhkan dalam metabolism pembuluh darah. Jika tidak diperlukan lagi, maka lipid dan lipoprotein akan dikembalikan dalam lumen pembuluh darah (Lipid Flux). Proses ini akan berlanagsung dengan baik bila kadar High Density Lipoprotein (HDL) tinggi dan kadar Low Density Lipoprotein (LDL) dalam darah rendah. Tetapi bila kadar High Density Lipoprotein (HDL) rendah dan kadar Low Density Lipoprotein (LDL) tinggi maka Lipid Flux tidak dapat berlangsung baik. Disamping itu Lipid Flux tidak akan berlangsung baik karena metabolism intima terganggu. Metabolisme intima terganggu karena:

a. Tekanan darah yang tinggi berakibat konsentrasi ritmis dari dinding arteri tidak dapat berlangsung dengan baik. b. Kadar lemak tinggi Lemak ini mengalir mendekati dinding pembuluh darah. Keadaan ini akan mengganggu meresapnya zat asam ke dalam intima. Ini semua akan menimbulkan endapan lipid dalam tunika intima dinding pembuluh darah ini sendiri. Gumpalan pada proses aterosklerosis terutama terdiri dari kolesterol dan esternya, dan proses ini dipermudah oleh karena adanya lesi endotel, agregrasi trombosit dan proliferasi di daerah otot polos. Arteri yang mengalami aterosklerosis kehilangan distensibilitasnya, dan karena dinding menjadi pembuluhnya mudah robek. berdegenerasi, Pada tempat pembuluh

penonjolan plak ke dalam aliran darah, permukaan plak yang kasar dapat menyebabkan terbentuknya bekuan darah, dengan akibat pembentukan thrombus atau embolus (Guyton, 2007). Kadar Lipid dan lipoprotein normal adalah: 1. kolesterol total : dibawah 200 mg/dl 2. Trigliserid : dibawah 150 mg/dl 3. Kolesterol HDL : diatas 35 mg/dl 4. Kolesterol LDL : dibawah 130 mg/dl (Sudoyo, 2006).

2. Kolesterol a. Definisi Kolesterol adalah molekul sejenis lipid dalam aliran darah dan diproduksi oleh hati berguna untuk proses metabolisme tubuh

(Hardjono,2008). Kolesterol mungkin merupakan senyawa steroid yang paling dikenal karena kaitannya dengan aterosklerosis. Kolesterol sebagai lipid amfipatik, merupakan komponen membrane yang penting. Unsur lipid ini merupakan senyawa induk bagi semua steroid lain yang disintesis di dalam tubuh, yang mencakup hormon-hormon penting seperti hormon korteks adrenal serta hormone seks, vitamin D dan asam empedu (Mayes, 2003). Kolesterol merupakan zat gizi atau komponen lemak kompleks yang di butuhkan oleh tubuh sebagai salah satu sumber energi yang memberikan kalori paling tinggi dan juga merupakan bahan dasar pembentukan hormone steroid. Sebagai lemak, kolesterol melayang-layang, seperti minyak di dalam air, untuk dapat melayang, di butuhkan protein yang membungkusnya yang sering di sbeut lipoprotein. Lipoprotein adalah kompleks makromolekul yang membawa lemak plasma hidrofobik, yaitu kolesterol dan trigliserida dalam darah. Lipoprotein akan membawa kolesterol ke seluruh sel tubuh, setelah lemak berikatan dengan apoprotein, akan membentuk lipoprotein, sehingga lemak dapat larut di dalam darah (Fikri, 2009).
TABEL.

b. Jenis-jenis TABEL Fikri

Kolesterol di bagi menjadi kolesterol high density lipoprotein (HDL) dan Low Density Lipoprotein (LDL), kolesterol LDL sebagai pembawa kolesterol dalam darah, bila kadarnya berlebih akan mengendap pada dinding pembuluh darah arteri dan membentuk plak serta menimbulkan penyempitan bahkan penutupan pembuluh darah (aterosklerosis), bila plak terlepas,

akan menyumbat aliran darah ke jantung dan menimbulkan serangan jantung, bila ke otak menyebabkan stroke (Fikri, 2009).

c. Kolesterol LDL LDL yang berasal dari lipoprotein berdensitas sedang (IDL) dengan mengeluarkan hampir semua trigliseridnya, dan menyebabkan konsentrasi kolesterol sangat tinggi dan konsentrasi fosfolipid cukup tinggi (Guyton, 2007). LDL berukuran kecil sehingga mudah masuk ke dinding pembuluh darah, terutama jika dinding tersebut rusak karena ada beberapa faktor risiko seperti usia, merokok, hipertensi, atau factor keturunan. LDL yang menumpuk akan membentuk suatu plak lemak di sepanjang pembuluh darah bagian dalam, plak ini akan men yumbat pembuluh darah sehingga membuat lumennya semakin sempit, keadaaan seperti ini sering disebut aterosklerosis, karena darah akan sulit mengalir melalui pembuluh darah sempit dan akan meningkatkan resiko penyakit jantung. Pembuluh darah yang tidak rata akan menyebabkan pembentukan gumpalan darah di dalam pembuluh, dan akan membentuk sebuah plakat yang akan menghalangi aliran darah ke jantung atau otak yang akan menyebabkan penyakit jantung atau stroke. (Fikri 2009). 3. Lipoprotein a. Definisi Lipoprotein merupakan gabungan lemak dan protein (lipoprotein) merupakan unsure pembentuk penting pada sel yang terdapat baik di dalam membrane sel maupun mitokondria di dalam sitoplasma, serta juga berfungsi sebagai pengangkutan lipid di dalam darah.

10

Kandungan lemak dalam jaringan saraf sangat tinggi (Mayes, 2003). b. Jenis-jenis Partikel - partikel lipoprotein memiliki sifat sifat khusus dan berbeda partikel pada proses pembentukan artherosklerosis ( Imam Soeharto, 2004 ). Adapun - partikel lipoprotein tersebut antara lain : 1) LDL ( Low Density Lipoprotein ) Merupakan lipoprotein yang mengangkut paling banyak kolesterol di dalam darah. Kadar LDL yang tinggi menyebabkan pengendapan kolesterol di dalam arteri.

2)

HDL ( High Density Lipoprotein ) Merupakan lebih sedikit. lipoprotein HDL sering

yang mengangkut kolesterol yang disebut sebagai kolesterol baik karena dapat membuang kelebihan kolesterol di pembuluh arteri kembali ke liver untuk diproses dan dibuang. Jadi HDL mencegah kolesterol artherosklerosis. 3) VLDL ( Very Low Density Lipoprotein ) Lipoprotein membawa sebagian yang besar mengendap di pembuluh arteri dan melindungi dari

11

trigliserida dalam darah. Di dalam proses sebagian VLDL berubah menjadi LDL. 4) Trigliserida Trigliserida mempengaruhi dalam darah. adalah jenis lemak dalam darah yang dapat kadar kolesterol

c. Fungsi Hampir semua lipoprotein dibentuk di hati yang juga merupakan tempat sebagian besar kolesterol plasma, fosfolipid, dan trigliserida disintesis. Fungsi utama lipoprotein adalah pengangkutan komponen lipidnya di dalam darah. Lipoprotein yang berdensitas rendah mengangkut trigliserida yang disintesis dalam hati terutama ke jaringan adiposa, sedangkan lipoprotein lainnya terutama penting dalam berbagai tahap transpor fosfolipid dan kolesterol dari hati ke jaringan perifer atau dari jaringan perifer ke hati (Guyton, 2007). d. Peningkatan LDL Faktor penting yang menyebabkan aterosklerosis adalah konsentrasi kolesterol yang tinggi dalam plasma darah dalam bentuk lipoprotein berdensitas rendah. Konsentrasi plasma dari lipoprotein berdensitas rendah yang tinggi kolesterol ini ditingkatkan oleh beberapa faktor meliputi: tingginya lemak jenuh dalam diet

12

sehari-hari, obesitas dan kurangnya aktivitas fisik. Dalam jumlah yang kecil, konsumsi kolesterol yang berlebihan juga dapat meningkatkan kadar lipoprotein berdensitas rendah dalam plasma (Guyton, 2007).

e. Aterosklerosis (Harrison, guyton) Klasifikasi Stroke Iskemik (Gofir, 2009) Klasifikasi Stroke Iskemik dari Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) membagi stroke iskemik berdasarkan mekanisme patofisiologi yang bersumber dari penemuan klinis dan pemeriksaan penunjang (CT scan atau MRI) antara lain: a. Large-artery atherosclerosis (embolus/thrombosis) b. Cardioembolism (high risk/medium risk) c. Small vessel occlusion (lakuner) d. Stroke of other determined etiology e. Stroke of undertemined etiology (kriptogenik) Klasifikasi Stroke Iskemik (Price, 2005) 1) Stroke Lakunar Infark lakunar terjadi karena penyaki hipertensi presisten dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu cabang-cabang penetrans airkulus wilisi, arteria serebri media, atau arteria vertebralis dan basilaris. Terdapat empat sindrom lakunar yang sering dijumpai yaitu hemiparesis motorik murni akibat infark kapsula interna posterior, hemiparesis motorik murni akibat infark pars anterior kapsula interna, stroke sensorik murni akibat infark thalamus, dan hemiparesis ataksik atau disartria serta gerakan tangan atau

13

lengan yang canggung akibat infark pons basal (Smith et al., 2001). 2) Stroke Trombotik Pembuluh Besar Trombosis pembuluh besar dengan aliran lambat adalah subtipe kedua stroke iskemik. Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteria karotis interna atau, yang lebih jarang di pangkal arteria serebri media. Trombosis pembuluh otak cenderung memiliki awitan bertahap, bahkan berkembang dalam beberapa hari. Pola ini menyebabkan timbulnya istilah stroke in evolution. 3) Stroke Embolik Stroke embolik adalah penyebab stroke yang paling sering dengan gamabaran karakteristiknya berupa defisit neurologik yang mendadak (Gofir, 2009). Biasanya serangan terjadi pada pasien yang beraktivitas. Trombus embolik ini sering tersangkut di bagian pembuluh yang mengalami stenosis. Stroke kardioembolik, yaitu jenis stroke embolik tersering yang sering disebabkan oleh adanya kausa jantung seperti fibrilasi atrium. Embolus berasal dari bahan trombotik yang terbentuk di dinding rongga jantung atau katup mitralis. Karena biasanya ada bekuan yang sangat kecil, fragmen-framen embolus dari jantung mencapai otak melalui arteria karotis atau vertebralis. 4) Stroke Kriptogenik Walaupun kardioembolisme menimbulkan gambaran klinis yang dramatis, namun sebagian pasien mengalami oklusi mendadak pembuluh intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas. Kelainan ini disebut stroke kriptogenik karena sumbernya tersembunyi (Price, 2005).

14

Smith WS, Hauser SL, Easton JD:Cerebrovascular Disease. In Braunwald E et al,editors: Harrisons principles of internal medicine, ed 15, New York, 2001, McGraw-Hill. Pengobatan Stroke a) Stroke Iskemik Tujuan utama terapi stroke iskemik akut adalah menyelamatkan area hipovolemi pada iskemik penumbra. Area oligemia bisa diselamatkan dengan menghambat beratnya iskemik injuri (neuronal protection) dan menurunkan durasi iskemik (memperbaiki aliran darah pada daerah iskemik) (Gofir, 2009). Penatalaksanaan dini stroke iskemik dengan terapi umum meliputi: 1) Memelihara jalan nafas, fungsi respirasi dan kardiovaskular. 2) Mengatasi febris dengan obat antipiretika, kompres dingin dan sedapat mungkin mengatasi sumber penyebabnya. 3) Memantau dan mengelola tekanan darah dengan berpedoman pada konsesus, bahwa obat antihipertensi diberikan jika tekanan sistolik >220 mmHg atau tekanan diastolik >120 mmHg. Oleh karena penurunan tekanan darah secara cepat dapat memperburuk kondisi otak, maka pemberian nifedipin sublingual dan antihipertensif lain yang mengakibatkan penurunan tekanan darah secara cepat, harus dihindari. 4) Memantau dan mengelola kadar glukosa darah, karena pada stroke iskemik, hipoglikemia maupun hiperglikemia dapat memperburuk kondisi otak (Baoezier, 2006). 5) Penggunaan obat untuk memulihkan aliran darah dan metabolisme otak yang menderita di daerah iskemik antara lain : obat anti edema otak seperti gliserol 10% per infuse, 1 gr/kgBB/hari dalam 6 jam, kortikosteroid yang banyak

15

digunakan, deksametason dengan bolus 10-20 mg IV, diikuti 45 mg/6 jam selama beberapa hari lalu tapering off. Obat anti agregrasi trombosit yang umum dipakai seperti aspirin, aspilet dll, dengan dosis rendah : 80-300 mg/hari dan obat antikoagulan misalnya heparin (Harsono, 2009). b) Stroke Hemoragik Terapi pada penderita stroke hemoragik terbagi atas terapi Perdarahan Intraserebral (PIS) dan terapi Perdarahan Subarachnoid (PSA). a) Perdarahan Intraserebral (PIS) Pasien perdarahan intraserebral biasanya datang ke rumah sakit dalam keadan koma, maka dari itu penanganannya di bagi dalam penanganan umum dan penanganan khusus. (1) Penanganan Umum Penanganan umum meliputi pernafasan, jalan nafas harus bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen; dijaga tekanan dan komposisi darah agar cukup untuk memenuhi kebutuhan perfusi dan metabolisme otak; mencegah terjadinya edema serebri; dijaga keseimbangan cairan melalui kontrol ginjal; juga gastrointestinum jangan sampai diabaikan. (2) Penanganan Khusus Penanganan khusus adalah penanganan terhadap kausa. Pengobatan terhadap perdarahan di otak dengan tujuan mempertahankan hemostasis. b) Perdarahan Subarachnoid (PSA) Cara penanganan yang digunakan untuk PIS, dipakai juga untuk PSA fase akut. Setelah fase akut lewat , dianjurkan angiografi untuk mencari lesi (aneurisma atau angioma,MVA) sumber PSA. Bila di temukan, maka bisa dilakukan operasi bedah saraf (Harsono, 2009).

16

NB : Aliah 2009 (Harsono, 2009) ???

d. Profil Lipid Di dalam darah kita ditemukan 3 jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserid dan fosfolipid. Oleh karena sifat lipid yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk yang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu suatu protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein atau apoprotein. Pada saat ini dikenal Sembilan jenis apoprotein yang diberi nama secara alfabetis yaitu Apo A, Apo B, Apo C, dan Apo E. Senyawa lipid dengan apoprotein ini dikenal dengan lipoprotein. Setiap jenis lipoprotein mempunyai Apo tersendiri. Setiap lipoprotein akan terdiri atas kolesterol (bebas atau ester), trigliserid, fosfolipid dan apoprotein. Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas, komposisi lemak, dan komposisi apoprotein. Dengan menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dapat dibedakan enam jenis lipoprotein yaitu high-density-lipoprotein (HDL), low-densitylipoprotein (LDL), intermediate-density-lipoprotein (IDL), very low density lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil (Lp a) (Sudoyo, 2006). e. Klasifikasi Lipid Partikel - partikel lipoprotein memiliki sifat - sifat khusus dan berbeda pada proses pembentukan artherosklerosis ( Imam Soeharto, 2004 ). Adapun partikel - partikel lipoprotein tersebut antara lain : 1) LDL ( Low Density Lipoprotein ) merupakan lipoprotein yang mengangkut paling banyak kolesterol di dalam darah.

17

Kadar LDL yang tinggi menyebabkan pengendapan kolesterol di dalam arteri. 2) HDL ( High Density Lipoprotein ) merupakan lipoprotein yang mengangkut kolesterol yang lebih sedikit. HDL sering disebut sebagai kolesterol baik karena dapat membuang kelebihan kolesterol di pembuluh arteri kembali ke liver untuk diproses dan dibuang. Jadi HDL mencegah kolesterol mengendap di pembuluh arteri dan melindungi dari arterosklerosis. 3) VLDL ( Very Low Density Lipoprotein ) merupakan lipoprotein yang membawa sebagian besar trigliserida dalam darah. Di dalam proses sebagian VLDL berubah menjadi LDL. 4) Trigliserida adalah jenis lemak dalam darah yang

dapat mempengaruhi kadar kolesterol dalam darah. Lipoprotein mempunyai fungsi mengangkut lipid di dalam plasma ke jaringan - jaringan yang membutuhkan sebagai sumber energi dan sebagai komponen membran sel ( Sunita Almatsier, 2002 ). Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid menurut National Cholesterol Education Program Adult Panel III (NCEP ATP III 2001) Kolesterol LDL < 100 mg/dl 100-129 mg/dl 130-159 mg/dl 160-189 mg/dl Kolesterol total : optimal : hampir optimal : borderline tinggi : tinggi

18

<200 mg/dl 200-239 mg/dl >=240 mg/dl Kolesterol HDL < 40 mg/dl >= 60 mg/dl Kadar Trigliserid < 150 mg/dl 150-199 mg/dl: 200-499 mg/dl

: idaman : borderline tinggi : tinggi

: rendah : tinggi

: normal borderline tinggi : tinggi

f. Kolesterol LDL Kolesterol LDL adalah lipoprotein serum sebagai pembawa utama kolesterol. LDL terdiri dari inti non polar yang tersusun sebagian besar oleh ester kolesterol. Fungsi LDL adalah membawa kolesterol ke jaringan perifer atau dinding arteri. Oleh karena itu paling bersifat aterogenik dari semua lipoprotein dan dapat menimbulkan aterosklerosis ditandai dengan lesi intima yang disebut ateroma, atau plak ateromatosa yang menonjol ke dalam dan 2007) LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDL. Sebagian lagi dari kolesterol-LDL akan mengalami oksidasi dan menyumbat lumaen pembuluh, memperlemah media dibawahnya, dan mungkin mengalami penyulit serius. (Kumar,

19

ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolesterolLDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. LDL berukuran kecil sehingga mudah masuk ke dinding pembuluh darah, terutama jika dinding tersebut rusak karena ada beberapa faktor risiko seperti usia, merokok, hipertensi, atau factor keturunan (Sudoyo, 2006). Fakta berdasarkan hipotesis modifikasi oksidatif, mengatakan bahwa LDL dalam bentuk aslinya sebenarnya tidak bersifat atherogenik. Menjadi atherogenik karena perubahan bentuk LDL akibat proses oksidasi. LDL bisa teroksidasi dan termodifikasi karena perubahan sel-sel utama pada dinding arteri. Di tahap sangat dini, oksidasi ringan LDL akan menghasilkan bentuk yang disebut minimally modified LDL (MM-LDL) pada subendotelial. Sedangkan, oksidasi LDL yang ekstensif (Ox-LDL) tidak dikenali oleh reseptor LDL tetapi sangat disukai oleh reseptor di makrofag dan memicu akumulasi ester kolesterol yang cukup besar dan terbentuk sel busa (Uno, 2011) LDL oksidatif (oxidized low density lipoprotein) yang dimodifikasi oleh tubuh penting untuk patogenesis aterosklerosis. Peroksidasi lipid ini mulai dari polyunsaturated fatty acids (PUFA) yang terdapat pada fosfolipid dipermukaan LDL. LDL yang teroksidasi ini (Ox-LDL) merangsang monosit untuk mengekskresi interleukin-1, yang selanjutnya merangsang proliferasi sel otot polos. Ox-LDL ini juga imunogenik dan terdapat antibodi terhadap epitop dan Ox-LDL. Ox-LDL mengganggu juga vasorelaksasi dan nitrit oksida. Hasil senyawa Ox-LDL seperti oksisterol sangat toksis terhadap sel endotel dan dapat mematahkan integritas endotel (Witztum, 2004).

20

g. Fungsi dan Disfungsi Endotel 1) Fungsi Endotel Sel endotel membentuk lapisan tunggal (monolayer ; endothelium) yang melapisi seluruh sistem vaskular. Integritas struktural dan fungsional SE merupakan hal mendasar bagi pemeliharaan homeostasis dinding pembuluh dan fungsi sirkulasi. Sel ini memiliki badan Weibel-Palade, organel berlapis membran dengan panjang 0,3 m dan lebar 0,1 m untuk menyimpan faktor von Willebrand. Endotel vaskular merupakan jaringan multifungsi yang memiliki banyak kemampuan sintetik dan metabolik dan merupakan peserta aktif dalam interaksi darah-jaringan. Sebagai suatu membran semipermiabel, endotel mengendalikan perpindahan molekul besar dan kecil ke dalam dinding pembuluh. Di sebagian besar regio, taut antarsel umumnya impermeabel ; namun, taut yang relatif erat antara dua sel endotel dapat melebar di bawah pengaruh faktor hemodinamik (misal, tekanan darah tinggi) dan zat vasoaktif (misal histamin pada peradangan). Selain itu, sel endotel berperan dalam memelihara antarmuka darah-jaringan non-trombogenik, modulasi aliran darah dan resistensi vaskular, metabolisme hormon, pengendalian reaksi imun dan peradangan, serta pengaturan pertumbuhan sel jenis lain, terutama sel otot polos (Kumar, 2007). Fungsi utama endotel adalah mengatur tonus pembuluh darah, mengatur adhesi lekosit dan inflamasi, serta mempertahankan keseimbangan antara trombosis dan fibrinolisis. Fungsi endotel ini dilakukan oleh substansi-

21

substansi khusus yang dikelompokkan dalam 2 golongan besar yaitu Endothelium Derived Relaxing Factors (EDRFs) dan Endothelium Derived Contracting Factors (EDCFs). Substansi yang tergolong EDRFs adalah nitric oxide (NO), prostasiklin, (endothelium dan derived faktor relaksasi hiperpolarisasi hyperpolarizing

factor, EDHF). NO merupakan EDRFs terpenting yang terbentuk dari transformasi asam amino Larginin menjadi sitrulin melalui jalur L-arginine-nitric oxide dengan bantuan enzim NO sintetase (NOS). NO diproduksi atas pengaruh asetilkolin, bradikinin, serotonin, dan bertindak sebagai reseptor endotel spesifik. NOS diaktivasi oleh adanya robekan pada pembuluh darah dan estrogen, sebaliknya aktivasi NOS dihambat oleh asam amino dalam sirkulasi dan oleh adanya ADMA (asymmetrical dimethylarginine). Pada pembuluh darah, sintesis NO mempengaruhi tonus pembuluh darah sehingga berperan pada pengaturan tekanan darah, selain itu pada sistem saraf pusat NO merupakan neurotransmitter yang menjalankan beberapa fungsi termasuk pembentukan ingatan. Prostasiklin dihasilkan endotel sebagai respons adanya stress yang berat dan hipoksia. Prostasiklin meningkatkan cAMP pada otot polos dan trombosit. NO dan prostasiklin secara sehingga sinergistik dengan menghambat adanya kedua agregasi zat ini trombosit terjadilah

penghambatan aktivasi trombosit secara maksimal. Hal ini merupakan komponen utama dalam patogenesis berbagai penyakit vaskuler seperti hipertensi. 2) Disfungsi Endotel

22

Istilah disfungsi endotel, menerangkan beberapa jenis perubahan (yang mungkin reversibel) status fungsional sel endotel yang terjadi sebagai respon terhadap rangsangan lingkungan. Pada keadaan tertentu seperti penuaan, menopause, dan keadaan patologis seperti hipertensi, diabetes mellitus,aterosklerosis, sel endotel teraktivasi untuk menghasilkan faktor konstriksi seperti EDCF (TXA2, PGH2) dan radikal dengan bebas yang menghambat efek relaksasi NO. Radikal bebas dapat menghambat fungsi endotel menyebabkan rusaknya NO. Ketidakseimbangan antara faktor kontraksi dan relaksasi yang terjadi pada endotel inilah yang disebut disfungsi endotel. Sumber lain menyebutkan disfungsi endotel merupakan perubahan fungsi sel endotel yang berakibat pada kegagalan avaibilitas NO, sehingga disfungsi endotel harus dibedakan dari kerusakan endotel yang berarti terjadinya kerusakan anatomi endotel. Letak endotel pada pembuluh darah sangat menguntungkan tapi juga sekaligus merugikan, karena pada keadaan hipertensi, diabetes melitus dan hiperlipidemia, endotel menjadi sasaran (target organ) dari kerusakan akibat penyakitpenyakit tersebut (Tjokroprawiro, 2006). Disfungsi endotel dapat bermanifestasi sebagai gangguan vasodilatasi dependen-endotel, penurunan sintesis nitrat oksida, peningkatan kadar endotelin, dan pembentukan radikal bebas oksigen. Disfungsi endotel sangat penting pada pathogenesis penyakit pembuluh darah. Pemicu disfungsi endotel adalah sitokin dan produk bakteri, yang juga menyebabkan jejas inflamasi dan syok septik,stress hemodinamik dan produk lemak, yang

23

penting dalam pathogenesis aterosklerosis dan jejas lain (Kumar, 2007)