BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINE UNIVERSITAS PADJADJARAN PPA REGULER PERIODE JANUARI-DESEMBER 2013 (S1)

DATA MAHASISWA / ORANG TUA

Nama NPM Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Fakultas Program Studi Rekening BNI46/BRI Alamat Rumah/Kos Telp/HP Nama Ayah Alamat OrangTua Telp/HP OrangTua Pekerjaan Ayah Instansi Ayah Penghasilan Ayah

: MUHAMMAD LUTHFI : 140310100057 : Laki-laki : , 04-01-1993 : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Fisika : 0242843819 : BTN Bumi Mekar Jl. Mangga No. 34 : 02347000420 / 081312343373 : Sucipto : BTN Bumi Mekar Jl. Mangga No. 34 : - / 081324356105 : PNS : SMP Negeri 1 Indramayu : 4.003.500 / bln Pekerjaan Ibu Instansi Ibu Penghasilan Ibu Tanggungan : 3 : PNS : SMP Negeri 1 Indramayu : 3.476.900 / bln Email Nama Ibu : upi_eljabar@yahoo.co.id : Sri Rahaju
2 0 1 3 0 0 3 0 1 6 5 0

IPK : 3.18

CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Dokumen Persyaratan Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa Surat Rekomendasi dari Fakultas Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti kuliah; Tidak menikah Foto kopi KTM Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 3.00 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs Foto kopi Kartu Keluarga Keterangan penghasilan orang tua (struk/rincian gaji bagi karyawan) Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs) Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 11-01-2013

Paraf

Tim Verifikasi Fakultas,

_______________________ NIP.

________________________ NIP.

MUHAMMAD LUTHFI

Tanggal Cetak : 11-01-2013 18:47

PERMOHONAN BEASISWA PPA REGULER PERIODE JANUARI-DESEMBER 2013 (S1) UNIVERSITAS PADJADJARAN

Yth. Bapak Rektor Univeristas Padjadjaran Jatinangor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPM : MUHAMMAD LUTHFI : 140310100057

Program Studi : Fisika Alamat No Telp/ HP : BTN Bumi Mekar Jl. Mangga No. 34 : 02347000420 / 081312343373

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa Surat Rekomendasi dari Fakultas Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti kuliah; Tidak menikah Foto kopi KTM Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 3.00 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs Foto kopi Kartu Keluarga Keterangan penghasilan orang tua (struk/rincian gaji bagi karyawan) Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Jatinangor, 11-01-2013 Pemohon,

MUHAMMAD LUTHFI

Tanggal Cetak : 11-01-2013 18:47

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PADJADJARAN Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363 Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id

SURAT REKOMENDASI
No.....................................

Dekan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, dengan ini menerangkan bahwa : Nama NPM : MUHAMMAD LUTHFI : 140310100057

Program Studi : Fisika Alamat No Telp/ HP : BTN Bumi Mekar Jl. Mangga No. 34 : 02347000420 / 081312343373

Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan : 1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam 2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan oleh Universitas Padjadjaran 3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa

Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.

Jatinangor, 11-01-2013 a.n. Dekan, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Pembantu Dekan III/ Ka SBK,

_______________________________ NIP.

Tanggal Cetak : 11-01-2013 18:47

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NPM : MUHAMMAD LUTHFI : 140310100057

Program Studi : Fisika Alamat No Telp/ HP : BTN Bumi Mekar Jl. Mangga No. 34 : 02347000420 / 081312343373

Dengan ini menyatakan : 1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain 2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik 3. Belum menikah 4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa. 5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad. Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, antara lain : 1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif. 2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas.

Mengetahui, a.n. Dekan, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Pembantu Dekan III/ Ka SBK, Materai Jatinangor, 11-01-2013 Pemohon,

_____________________________ NIP.

MUHAMMAD LUTHFI

Tanggal Cetak : 11-01-2013 18:47