Kata Pengantar Assalamuallaikum.Wr.

Wb Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial pada modul ke-4 yang membahas Persalinan Abnormal pada system Reproduksi. Pada modul ini akan membahas mengenai Persalinan Abnormal dan penjelasannya. Pembahasan laporan ini meliputi anatomi jalan lahir, factor yang berperan saat kehamilan, fisiologi persalinan normal dan penjelasan lainnya. Metode yang kami gunakan merupakan Problem Base Learning karena merupakan salah satu metode yang dapat melatih mahasiswa untuk dapat berfikir kritis dalam menyelesaikan segala permasalahan atau kasus yang telah diberikan. Terima kasih kepada: dr. Syafri Guricci selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta dr, bambang widjanarko. Selaku Ketua Sistem Reproduksi dr. Maria Eka selaku tutor yang telah membimbing dan memberikan arahan kepada kelompok 4 sehingga berjalan dengan baik kegiatan tutorial. Para dosen FKK UMJ yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan laporan ini. Kami menyadari bahwa laporan kami belum sempurna. Kritik dan saran yang membangun sangat kita harapkan untuk perbaikan laporan kami selanjutnya. Terima kasih kepada semua pihak yang telah ikut membantu sehingga laporan ini dapat tersusun. Wassalamuallaikum Wr. Wb.

Jakarta, 16 Juni 2012

Kelompok 4

DAFTAR ISI Kata Pengantar.............................................................................................................................................1 Daftar isi........................................................................................................................................................2 BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang...................................................................................................................................3 1.2 Tujuan Pembelajaran.........................................................................................................................3 1.3 Metode..............................................................................................................................................4 1.4 Skenario.............................................................................................................................................4 1.5 Kata sulit ...........................................4 1.6 Kata kunci.....................................................................................................................................4 1.7 Identifikasi masalah...........................................................................................................................5 BAB II : Pembahasan 2.1 Anatomi Jalan Lahir ......................................................................................6 2.2 Fisiologi Persalinan...............................................9 2.3 Tanda Inpartu.............................................12 2.4 Faktor yang Berperan Dalam Persalinan..........................................13 2.5 Usia Kehamilan.................................................................................16 2.7 Hasil Pemeriksaan pada scenario.......................................17 2.8 Kaitan BB janin dengan Persalinan........................................32 2.9 ANC dan penatalaksanaan persalinan abnormal...................................34 BAB III : Kesimpulan 3.1 Kesimpulan dan Penutup...............................................46 BAB IV : Daftar pustaka............................................47

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Persalinan normal adalah peristiwa adanya kontraksi uterus yang disertai dengan kemajuan proses dilatasi dan pendataran servik. Persalinan abnormal ( distosia ) adalah persalinan yang berjalan tidak normal. Seringkali pula disebut sebagai partus lama, partus tak maju , disfungsi persalinan atau disproporsi sepalo pelvik (CPD ). Secara umum, persalinan abnormal adalah merupakan akibat dari beberapa faktor berikut : Power ( kontraksi uterus ) pada kala II, selaingangguan kontraksi uterus juga dapatdisebabkan oleh gangguan kemampuan meneran. Passage ( jalan lahir ) , jalan lahir keras ( tulangpanggul ) atau jalan lahir lunak ( organ sekitar jalan lahir ), Passanger ( janin ) , besar janin, letak, posisidan presentasi janin 1.2 Tujuan Pembelajaran

Setelah mempelajari modul Persalinan Abnormal, mahasiswa diharap dapat mengerti dan memahami masalah Persalinan Abnormal sehingga dapat menetapkan langkah diagnostikserta strategi penatalaksanaan terhadap kasus persalinan abnormal dengan baik dan benar. 1.3 Metode 1. Klarifikasi istilah yang tidak jelas dalam pemicu di skenario (bila ada), dan tentukan kata/ kalimat kunci pemicu di skenario. 2. 3. Identifikasi problem dasar skenario. Analisa problem-problem tersebut dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada kunci secara sistematik. 4. 5. 6. 7. 1.4 Klasifikasi jawaban atas pertanyaan-pertanyaan. Merumuskan tujuan belajar Mengumpulkan informasi secara individual atau berkelompok (belajar mandiri). Berbagi,mencari sistem informasi yang dibutuhkan.

Skenario 4 3

Wanita Usia 37 tahun G3P2002 kehamilan 39 minggu dating ke rumah sakit oleh karena mengeluarkan cairan per vaginam 2 jam sebelumnya. Pada pemeriksaan vaginal : dilatasi servik 7cm dan pendataran 50%. Teraba kepala, ubun-ubunkecil kiri melintang stasion 0. Palpasi perlimaan : 3/5. Riwayat kedua persalinan sebelumnya berlangsung spontan pervaginam dengan berat badan anak ke-1 3800 gram dan anak ke-2 3950 gram. Pada kehamilan ini perkiraan berat janin 4900 gram. Pemeriksaan 4 jam berikutnya, deengan kwalitas his yang adekuat hasil pemeriksaan vaginal tidak memperlihatkan perubahan dalam dilatasi-pendataran servik dan penurunan bagian terendah janin. Diputuskan untuk melakukan seksio sesar. 1.5 Kata Sulit a. Stasio b. His 1.6 Kata kunci a. Wanita, 37 tahun b. G3P2002 c. Hamil 39 minggu d. Keluar cairan per vaginam 2 jam sebelumnya e. dilatasi servik 7cm dan pendataran 50%. Teraba kepala, ubun-ubunkecil kiri melintang stasion 0, palpasi perlimaan 3/5 f. Persalinan sebelumnya spontan g. berat badan anak ke-1 3800 gram dan anak ke-2 3950 gram, perkiraan janin 4900 gram. h. setelah 4 jam kwalitas his yang adekuat hasil dan tidak ada perubahan i. Dilakukan seksio sesar.

1.7

Identifikasi masalah

Dari kata kunci tersebut kami mengidentifikasi beberapa permasalahan dengan membuat pertanyaan dari beberapa kata kunci yang kami temukan:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Anatomi Jalan Lahir Fisiologi Persalinan Tanda Inpartu Faktor yang Berperan Dalam Persalinan Usia Kehamilan Hasil Pemeriksaan pada scenario Kaitan BB janin dengan Persalinan ANC dan penatalaksanaan persalinan abnormal

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Jalan Lahir Anatomi Panggul Panggul (pelvis) terbagi 2 yakni, panggul bagian atas yang lebar disebut panggul besar (pelvis major/ false pelvis), panggul bagian bawah disebut panggul kecil (pelvis mayor/true pelvis), ini yang menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir. Jalan lahir dibagi atas a) tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya; dan b) otot-otot, jaringanjaringan dan ligament-ligamen. Tulang Panggul Tulang-tulang panggul terdiri dari : 1. Ossa coxae (2 tulang pangkal paha) : - os ilium - os iskium - os pubis Tulang usus Tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang dari panggul Batas atas pinggir tulang : Crista iliaca Ujung depan maupun belakang dari Crista iliaca yang menonjol : Spina iliaca anterior superior dan Spina iliaca posterior superior Dibawahnya lagi, ada tonjolan : spina iliaca anterior inferior, spina iliaca posterior inferior. Tulang duduk Di sebelah bawah dari tulang usus, pinggir belakangnya berduri : spina ischiadica Pinggir bawah tulang duduk : tuber ischiadicum Tulang kemaluan Foramen obturatorium Ramus superior ossis pubis Ramus inferior ossis pubis Penghubung tulang pangkal paha : - Dari belakang tulang kelangkang ke tulang usus : lig. Sacro iliaca posterior - Dari depan tulang kelangkang ke tulang usus : lig. Sacro iliaca anterior, lig ilio lumbalis, lig. Sacro iliaca interossea - Dari tulang kelangkang ke spina ischiadica : lig. Sacro spinosum - Dari tulang kelangkang ke tuber ischiadica : lig. Sacro tubernosum

2. Os sacrum (1 tulang kelangkang) 3. Os coccygis (1 tulang tungging) Terdiri dari 3-5 ruas yg bersatu. Pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang, sehingga ukuran pintu bawah panggul bertambah besar. Panggul kecil: 1. Pintu Atas Panggul (pelvic inlet) p.a.p di posterior di batasi oleh promontorium dan ala sacrum, di lateral oleh linea terminalis dan anterior oleh rami horizontal tulang-tulang pubis. Caldwell dkk, seccara radiografis mengidentifikasi p.a.p yang hamper bulat atau ginekoid pada sekitar 50 % panggul wanita berkulit putih. Ukuran ukuran panggul : konjugata vera = ukuran antero-posterior ( 12,5 cm) ukuran transvera = 13 14,5 cm ) konjugata obstetrica = 10.6 cm 2. Bidang luas panggul Bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang ini terbenttang antara pertengahan symphysis, pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II & III. Ukuran muka belakang 12,75 cm dan melintang 12,5 cm. karena tidak ada ukuran yang kecil bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dlam persalinan. 3. Bidang sempit panggul Bidang dengan ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah symphysis, kedua spinae ishchiadicae dan memotong sacrum 1-2 cm, di atas ujung sacrum. Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm. dan diameter sagitalis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spinae ischiadicae 5 cm. biasanya kesempitan pintu bawah panggul disertai dengan kesempitan bidang sempit panggul. 4. Pintu Bawah Panggul (pelvic outlet) Pintu bawah panggul terdiri dari 2 daerah yang kurang lebih berbentuk segitiga dengan dasar yang sama, yaitu garis yang ditarik antara dua tuber ischiadicum. Tiga diameter p.b.p : - POTONGAN ANTERO-POSTERIOR = 9.5 11.5 CM POTONGAN TRANSVERSA = 10,5 11 CM POTONGAN SAGITAL POSTERIOR = 10,5 -11 CM Pada partus macet yang disebabkan oleh sempitnya panggul tengah atau pintu bawah panggul, prognosis pelahiran pervaginamnya sering bergantung pada panjang diameter sagital posterior p.b.p Bentuk-bentuk Panggul MENURUT CADWELL, MALLOY : a. Gynecoid : panggul paling baik untuk wanita, bentuk p.a.p hamper bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini di temukan pada 50% wanita 7

b.

Android : bentuk p.a.p hamper segitiga. Umumnya pria yang memiliki tipe ini, panjang diameter anteroposterior hamper sama dengan diameter transversa, tapi ini jauh lebih mendekati sacrum. Bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan depannya menyempit ke depan. 15 % pada wanita. c. Antropoid Bentuk p.a.p agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar dari pada diameter transversa. 35 % pada wanita. d. Platypelloid Sebenarnya ini jenis ginekoid yang menyempit pada aarah muka belakang, 5% pada wanita. Sendi Panggul di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis pubis. Di belakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sacrum dan os ilium. Dibawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sacrum dengan os coccygis. Pada waktu kehamilan dan persalinan artikulasio ini dapat bergeser ke belakang sampai lebih kurang 2,5 cm. Bidang Hodge Bidang-bidang hodge ini untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan. 1. Bidang Hodge I : bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium 2. Bidang Hodge II : bidang ini sejajar dengan hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis 3. Bidang Hodge III : bidang ini sejajar dengn bidang-bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri 4. Bidang Hodge IV : bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I, II, dan III terletak setinggi os coccygis. UKURAN PANGGUL LUAR : Digunakan bila pelvimetri Rontgen sulit dilakukan, dg ini masih bisa digunakan jenis,bentuk, ukuranukuran panggul bila di kombinasi dengan pemeriksaan dalam : 1. Distantia spinarum ( 24 26 cm ) Jarak antara kedua spina iliaca anterior superior kiri dan kanan 2. Distantia cristarum ( 28 -30 cm ) jarak antara crista iliaca kanan dan kiri 3. Distantia intertrochanterica ( 31 32 cm ) antara trochanter mayor femoris kiri dan kanan 4. Distantia intertuberosum ( 10.5 cm ) jarak antaratuber ischii kanan dan kiri 5. Konjugata eksterna ( 18 cm) Jarak antara bagian atas simfisis ke prosessus spinosus lumbal 5. 6. Distantia obliqua externa Jarak antra spina iliaca posterior sinistra dan spina iliaca anterior superior dekstra dan dari spina iliaca post dextra ke spina iliaca anterior superior sinistra. 8

Bagian Lunak dari Panggul Bagian Lunak dari Panggul terdiri dari otot-ototdan ligament yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul sebelah bawah, yang menutupi panggul dari bawah membentuk dasar panggul dan disebut DIAFRAGMA PELVIS Diafragma Pelvis dari dalam keluar terdiri atas : a. Pars muscularis yaitu m. levator ani m. levator ani sinistra dan dextra terdiri atas 3 bagian : - musc. Pubo coccygeus dari os. Pubis ke septum anococcygeum - Musc. Ilio coccygeus dari arcus tendineus m. levator ani ke os coccygis dan septum anococcygeum - Musc. Ischio coccygeus dari spina ischiadica ke pinggir sacrum dan os. Coccygis. b. Pars membranacae yaitu diafragma urogenitale Antara m. Pubo coccygeus dextra dan sinistra terdapat celah berbentuk segitiga yang disebut hiatus urogenitalis yang tertutup oleh sekat yang disebut diafragma urogenitale Daerah perineum : Merupakan bagian permukaaan dari pintu bawah panggul Daerah ini terdiri dari 2 bagian: - Reegio analisis di sebelah belakang Di sini terdapat m. sphincter ani externus yang mengelilingi anus - Region urogenitalis Terdapat m. bulbo cavernosus, yang mengelilingi vulva, m. ischio cavernosus, m. transverses perinea supervicialis 2.2 Fisiologi Persalinan Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan,disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.Persalianan(labor,delivery, atau birth) memerlukan : 1. dilatasi kanalis serviksalis untuk mengakomodasi lewatnya janin dari uterus melalui vagina dan ke luar. 2. Kontraksi miometrium uterus yang cukup kuat untuk mendorong janin Selama dua trimester pertama kehamilan, uterus berada dalam keadaan yang relatif tenang karena efek inhibisi progesteron pada otot-otot uterus.Selama trimester terakhir,uterus menjadi semakin sering mengalami kontraksi ringan (kontraksi Braxton-Hicks). Kontraksi miometrium terus menerus meningkat seiring dengan kemajuan persalinan karena adanya siklus umpan-balik positif yang melibatkan oksitosin dan prostaglandin.

Terdapat tiga kala persalinan,yaitu : 1. Kala satu persalinan mulai ketika tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi,intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitae 10cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Inpartu (partus mulai ) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah(bloody show, karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar( effacement). Kala pembukaan dibagi atas dua fase, yaitu : (1). Fase laten, dimanna pembukaan serviks berlangsung lambat; sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam. (2). Fase aktif, berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas tiga subfase; - Periode akselarasi : berlangsung dua jam, pembukaan menjadi 4 cm. - periode dilatasi maksimal ( steady ): selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. - periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan 10cm atau lengkap. 2. Kala dua persalinan mulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berhasil ketika janin sudah lahir.Kala dua adalah stadium ekspulsi janin. Pada kala pengluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali.Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terja tekanan pada otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.Dengan his yang terpimpin, akan lahirlah kepala, iikuti oleh seluruh badan janin.

10

3. Kala tiga persalinan mulai segera setelah janin lahir, dan berkahir dengan lahirnya plasenta selaput ketuban Primigravida Kala I Kala II Kala III 13 jam 1 jam jam Multigravida 7 jam jam jam

Awal terjadinya proses persalinan oleh karena peningkatan oksitosin maternal dan peningkatan pengeluaran oksitosin,vasopresin, dan berbagai hasil sitokinin yang berasal dari janin. Pengeluaran oksitosin bersifat pulsatif meningkat 3-4 kali saat persalinan terjadi.Reaksi otot uterus semakin meningkat seiring semakin tuanya kehamilan yang akan meningkatkan jumlah reseptor oksitosin yang dominan pada fundus dan korpus uteri dan gap junction. Fungsi gap junction adalah untuk mengkoordinasikan kontrasksi otot sehingga terjadi kekuatan yang sinkrone. Saat inpartu, dijumpai pula peningkatan tajam dari PGE2 alfa, yang dapat meningkatkan reaksi oksitosin terhadap otot uterus. Kontraksi Uterus Otot uterus terdiri dari : jaringan ikat dan glycosaminoglycans.Pada bagian fundus dan korpus uteri dalam jumlahh dominan,sedangkan makin kearah serviks jumlahnya semakin berkurang. Kontraksi otot uteris terjadi karena terbentuknya ikatan aktin dan miosin menjadi aktomiosin. Ikatan tersebut dapat terjadi karena meningkatnya ion kalsium intraseluler yang mengaktifkan myosin light chain kinase( MLCK). Aktivitas enzim MLCK sangat bergantung dari konsentrasi kalsiumdan calmodulin. 1. Mulai umur kehamilan 20-23 minggu kontraksi Braxton Hicks mulai makin frekuen. Dapat terjadi sekali dalam 20 menit, setelah reseptor oksitosin makin bertambah. 2. Setelah umur hamil sekitar 28-34 minggu, kontraksinya makin frekuen dan tekanan makin tinggi. Kontraksi ini berfungsi untuk membentuk segmen bawah rahim dan persiapan pematangan serviks.Frekuensinya menjadi sekitar sekali dalam 10 menit. 3. Pada kala pertama terjadi 3-4 kali/ 10 menit sehingga pembukaan serviks berlangsung makin cepat. 4. His makin frekuen karena pengeluaran oksitosin makin sering. Dibelakang serviks terletas ganglion servikale (pleksus Faranckenhausen ).Bagian janin terendah( sebagain besar kepala janin) merangsang pleksus Faranckenhausen sehingga kekuatan his ditambah dengan kukatan mengejan. Resultante kedua kekuatan ini dapat dikoordinasikan sehingga proses pengeluaran janin berlangsung spontan. 5. Setelah kala dua berlangsung, akibat retraksi otot rahim plasenta terlepas dari perlekatan dengan lapisan nitabush. Frekuensi his semakin rendah, tetapi dapat tertahan sehingga pembuluh darah terjepit untuk menghindari perdarahan post partum.

11

Perubahan pada serviks Jaringan ikat serviks utama adalah dermatan yang merupakan substansi glycosaminoglycans yang mengikat serviks dengan kaku. Kematangan serviks pada persalinan berlangsung cukup lama, yang terjadi oleh karena perubahan dermatan dan chodroitin oleh jaringan asam hidrophilic hyaluronis, yang mudah mengisap dan menahan air sehingga menjadi lembek dan mudah mengembang. 2.3 Tanda Inpartu Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tandanya : Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering, dan teratur. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih bnayak karena robekan-robekan kecil pada serviks Kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada. Penipisan dan pembukaan serviks. Kontraksi uterus, perubahan pada serviks (frekwensi minimal 2x dalam 10 menit)

Bloody Show Merupakan salah satu tanda ingin melahirkan yaitu keluarnya keluar lendir / darah (bloody show). Tandatanda ini menandai servik mulai menujukkan perubahan dengan cara menipis atau mendorong kebawah untuk persiapan melahirkan. keluarnya keluar lendir / darah (bloody show) akibat dari : 1. Terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. 2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.

3. Terkadang selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). 4. Kongesti selaput lender vagina 5. Serviks matur (lunak), tipis, dilatasi.

Cairan Amnion (Ketuban) Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Cairan amnion 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon, karbohidrat, dan lipid, pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya campuran partikel solid yang terkandung 12

di dalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30 ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30 minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri. Cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, pengaturan suhu janin, nutrisi bagi janin , tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, mencegah trauma mekanik dan trauma termal, mempunyai peran protektif pada janin, digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin, dan membantu jalan keluarnya janin saat kelahiran 2.3 Faktor yang Berperan Dalam Persalinan

Menurut Mochtar (1998), menyatakan bahwa ada 5 faktor yang berperan dalam persalinan : passage, passenger, dan power. Dapat pula ditambahkan faktor lainnya seperti faktor kejiwaan penderita (psikis ibu) dan penolong. Faktor-faktor tersebut, antara lain: a) Kekuatan yang mendorong janin keluar (Power) Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot-otot rahim yang terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian syaraf simpatik (Anonim, 2010). His yang normal mempunyai sifat, seperti: kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal dominan yaitu menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim, otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim, bersifat involunter yaitu tidak dapat diatur oleh parturient. Timbulnya his adalah indikasi mulainya persalinan, apabila his yang timbul sifatnya lemah, pendek dan jarang maka akan mempengaruhi turunnya kepala dan pembukaan serviks atau yang sering disebut dengan inkoordinasi kontraksi otot rahim (Anonim, 2009). Keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim ini dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengusiran janin dari dalam rahim, pada akhirnya ibu akan mengalami kelelahan saat meneran dan partus lama karena tidak adanya kemajuan dalam persalinan. Tenaga meneran merupakan kekuatan lain atau tenaga sekunder yang berperan dalam persalinan, tenaga ini digunakan pada saat kala 2 dan untuk membantu mendorong bayi keluar, tenaga ini berasal dari otot perut, diafragma dan aksi dari ligamentum retundum. Meneran memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul. Selain itu faktor usia dan paritas juga mempengaruhi his dan tenaga meneran ibu saat persalinan. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (1994), menyatakan bahwa usia adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau diadakan). Jika dilihat dari sisi biologis manusia, masa manusia dibagi menjadi 3, yaitu: masa reproduksi muda usia < 20 tahun, masa reproduksi sehat usia 20-35 tahun dan masa mengakhiri kehamilan usia > 35 tahun (Siswosudarmo, 2001). Usia 20-35 tahun 13

merupakan tahun terbaik wanita untuk hamil karena selain di usia ini kematangan organ reproduksi dan hormon telah bekerja dengan baik juga belum ada penyakit-penyakit degenerative seperti hipertensi, diabetes, serta daya tahan tubuh masih kuat (Anonim, 2009). Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Tidak semua ibu dipastikan mengalami kemajuan persalinan yang tidak normal, akan tetapi pada sebagian wanita dengan usia yang masih muda organ reproduksinya masih belum begitu sempurna dan fungsi hormon-hormon yang berhubungan dengan persalinan juga belum sempurna pula. Ditambah dengan keadaan psikologis, emosional dan pengalaman yang belum pernah dialami sebelumnya dan mempengaruhi kontraksi uterus menjadi tidak aktif, yang nantinya akan mempengaruhi lamanya persalinan sedangkan pada ibu dengan usia lebih dari 35 tahun diketahui kerja organ-organ reproduksinya sudah mulai lemah, dan tenaga ibu pun sudah mulai berkurang, hal ini akan membuat ibu kesulitan untuk mengejan yang pada akhirnya apabila ibu terus menerus kehilangan tenaga karena mengejan akan terjadi partus lama (Amuriddin, 2009). Menurut Prawirohardjo (2006), menyatakan bahwa salah satu penyebab kelainan his yang dapat menyebabkan partus lama terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua sedangkan pada multipara ibu banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Sedangkan menurut Mochtar (1998) kelainan his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya tidak menghambat persalinan. Kelainan his dipengaruhinya oleh herediter, emosi dan ketakutan menghadapi persalinan yang sering dijumpai pada primagravida. Dikatakan bahwa terdapat kecenderungan kesehatan ibu yang berparitas rendah lebih baik dari yang berparitas tinggi. Kesimpulannya adalah persalinan akan berjalan normal, jika his dan tenaga meneran ibu baik saat proses persalinan. b) Faktor jalan lahir (passage) : pinggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor. Jalan lahir adalah jalan lahir yang akan dilalui oleh janin. Jalan lahir dibagi atas bagian keras tulangtulang panggul (rangka panggul) dan bagian lunak yang terdiri dari otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. Jalan lahir pada tulang terdiri dari tulang panggul yaitu os coxae di sebelah depan dan samping dan os sacrum dan os coccygeus di sebelah belakang. Os coxae terdiri dari 3 bagian yaitu ilium, ischium dan pubicum atau pubis (Saifuddin, 2002). Panggul ibu yang terlalu sempit atau gangguan penyakit pada tulang sehingga kepala bayi sulit untuk berdilatasi sewaktu persalinan. Faktor genetik, fisiologis dan lingkungan termasuk gizi mempengaruhi perawakan seorang ibu. Perbaikan gizi dan kondisi kehidupan juga penting karena dapat membantu mencegah terhambatnya pertumbuhan. Selain itu servik yang terlalu kaku juga dapat berdampak pada lambannya kemajuan persalinan karena akibat servik yang kaku akan menghambat proses penipisan portio yang nantinya akan berdampak pada lamanya pembukaan. Adanya tumor juga sangat berpengaruh terhadap proses lamanya persalinan. Jika terjadi tumor di organ reproduksi khususnya pada jalan lahir tentunya akan menghalangi proses lahirnya bayi sedangkan menurut Mochtar (1998) selain jalan lahir lunak yang berperan pada persalinan yaitu segmen bawah rahim, serviks uteri dan vagina. Di samping itu, otot-otot jaringan ikat dan ligamen yang menyokong alat-alat urogenital juga sangat berperan pada persalinan. c) Faktor janin (passanger): janin dan plasenta

14

Faktor janin dapat mempengaruhi jalannya persalinan karena besar dan posisinya (Saifuddin, 2002).Faktor janin biasanya terjadi kerena malpresentasi, malposisi dan janin besar. Bayi yang besar berkaitan dengan terjadinya malposisi dan malpresentasi, janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan besar akan menyebabkan partus lama atau partus macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain verteks sedangkan malposisi merupakan posisi kepala janin relatif terhadap pelvis depan oksiput sebagai titik referensi. Pada kejadian malpresentasi kerja uterus kontraksinya cenderung lelah dan tidak teratur (Prawirohardjo, 2002). Kepala janin terdiri dari tulang-tulang tengkorak (kranium) dan tulang dasar tengkorak (basis kranii) serta muka. Kranium terdiri dari 2 os parietalis, 2 os frontalis dan 1 os oksipitalis. Tulang ini berhubungan satu sama lain dengan membran yang memberi kemungkinan gerak bagi tulangtulang tengkorak selama persalinan dan awal masa kanak-kanak. Batas antara tulang-tulang tersebut disebut sutura sedangkan antara sudut-sudut tulang disebut frontanel (ubun-ubun) (Syaifuddin, 2002). Letak janin dalam uterus terjadi pada proses adaptasi janin terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang 32 minggu, jumlah air ketuban relatif banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa, dengan demikian janin dapat menempati diri dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya malposisi di antaranya adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, placenta previa dan panggul sempit, juga dapat disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan letak uterus (Prawirohardjo, 2002). d) Psikis wanita Banyaknya wanita normal bisa merasakan kegairahan dan kegembiraan di saat merasa kesakitan awal menjelang kelahiran bayinya. Perasaan positif ini berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau memproduksi anaknya. Khususnya rasa lega itu berlangsung bila kehamilannya mengalami perpanjangan waktu. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata (Iskandar, 2009). Emosi perempuan dalam persalinan sangat mempengaruhi reaksi kegelisahan dan ini merupakan satu faktor yang menyokong kelelahan mental dan fisik akan dialami (Mochtar, 1998). Hal ini terjadi karena banyaknya faktor yaitu ketakutan yang muncul saat persalinan (Myles, 1975 dalam Irma, 2010). Menurut Mender (1975) dalam Irma (2010), ketakutan menyebabkan atau paling tidak memperburuk nyeri persalinan. Stres psikologis memiliki efek fisik yang kuat pada persalinan. Hormon stres, seperti adrenalin, berinteraksi dengan reseptor-beta di dalam otot uterus dan menghambat kontraksi, memperlambat persalinan. Ini merupakan respons involunter ketika ibu merasa terancam atau tidak aman, persalinannya berhenti baginya untuk mencari tempat yang dirasakannya aman (Anonim, 2009). Menurut Iskandar (2009), menyatakan bahwa psikologis meliputi: Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual Pengalaman bayi sebelumnya Kebiasaan adat Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu. 15

Oleh karena itu setiap ibu yang akan melahirkan memerlukan dukungan emosional untuk membantunya dalam melewati proses persalinan karena dalam persalinan dukungan sosial kemungkinan merupakan salah satu faktor yang meringankan (Mander, 2003 dalam Irma 2010). e) Penolong Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Dalam hal ini proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan (Iskandar, 2009). Penolong yang dimaksud adalah tenaga kesehatan (bidan atau dokter) yang membantu dalam proses persalinan berlangsung (Mochtar, 1998).

2.4

Usia Kehamilan

Usia kehamilan 1 bulan Sel telur yang telah dibuahi menjadi sekumpulan sel berbentuk bola yang menempel di dinding rahim. Kumpulan sel itu lalu berkembang Bentuknya menjadi seperti udang sebesar beras. Di tahap ini tumbuh susunan saraf pusat dan jantung Usia kehamilan 2 bulan Ekor pada bayi menjadi hilang dan bentuk janin menyerupai manusia dengan kepala yang besar. Wajah mulai berbentuk, tangan dan kaki mulai tampak. Pada usia kehamilan 2 bulan otot bayi mulai tumbuh. Detak jantung mulai dapat dideteksi dan plasenta serta tali pusar dapat terlihat. Usia kehamilan 3 bulan Jari kaki dan tangan terbentuk di usia kehamilan 3 bulan. Pada awalnya jari janin masih menyatu namun dengan cepat kemudian terpisah. Pada pertengahan bulan, jantung bayi mulai terbentuk sempurna dan telinganya mulai terlihat. Pada usia kehamilan 3 bulan ini seluruh organ vitalnya mulai terbentuk Usia kehamilan 4 bulan Bayi ibu berkembang dengan cepat, organ dalam terbentuk, kuku jari tangan dan kaki mulai tumbuh. Pada bulan ini bayi mungkin terlihat kurus. Ini disebabkan karena memang bayi belum memiliki lapisan lemak dalam tubuhnya. Pada bulan ke empat kehamilan ini akan tumbuh rambut halus di seluruh tubuh bayi Usia kehamilan 5 bulan Bayi ibu berkembang semakin pesat, kini panjangnya mencapai 13 cm dan telah memproduksi selaput putih yang digunakan untuk melapisi seluruh tubuh dan melindungi kulit. Rambut, alis dan bulu mata mulai tumbuh. Pada usia kehamilan 5 bulan ini seluruh indra bayi mulai berkembang. Walaupun mata bayi terpejam, bayi dapat menangkap rangsangan cahaya terang di luar rahim. Usia kehamilan 6 bulan

16

Pada usia kehamilan 6 bulan, system pencernaan dan kekebalan tubuh semakin matang. Bayi ibu mulai dapat mengeluarkan air seni yang menandakan system pencernaannya telah bekerja. Sekarang ini bayi sudah dapat mengontrol gerakannya dan terkadang ibu dapat merasakan janin bergerak. Usia kehamilan 7 bulan Pada usia kehamilan 7 bulan bayi telah memiliki seluruh kebutuhan dasar untuk bertahan hidup. Inilah mengapa bila bayi terlahir di bulan ke tujuh, masih ada kemungkinan dia dapat bertahan hidup. Organ vital bayi telah lengkap kecuali paru-paru. Otak bayi berkembang dengan pesat, sel-selnya telah matang dan tubuhnya telah terbentuk Usia kehamilan 8 bulan Di bulan kedelapan, gerakan bayi semakin terkoordinasi. Bayi dapat membuka dan menutup mata, serta merasakan rasa manis dan asam dari zat makanan yang diberikan oleh ibunya. Kepala bayi mulai masuk pada jalan lahir dan siap untuk dilahirkan. Namun demikian posisi kepala bayi ini dapat berubah sewaktu-waktu Usia kehamilan 9 bulan Pada usia cukup bulan ini, bayi telah terbentuk dengan sempurna. Dia dapat lahir kapan saja. Di setiap minggu berat bayi dapat naik hingga 225 gram. Lapisanlemak yang menyelimutinya menjadi lebih berkembang di bawah kulit dan membuat bayi terlihat lebih berisi. Lapisan lemak ini merupakan cadangan energi yang digunakan bayi ketika dia lahir kelak.

2.5 Hasil Pemeriksaan pada scenario Pemeriksaan palpasi abdomen LEOPOLD Merupakan metode yang dapat digunakan untuk mendiagnosis presentasi dan posisi janin. Pemeriksaan ini dikerjakan secara sistematik dengan menerapkan empat perasat yang dianjurkan oleh Leopold dan Sporlin pada tahun 1894. Perasat-perasat ini mungkin sulit atau hampir tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasi bila pasiennya obese atau jika plasenta berimplantasi di anterior. Dilakukan dengan pasien sebaiknya berbaring telentang dan berada pada posisi yang nyaman dengan bagian abdomen di biarkan terbuka. pada tiga perasat pertama, pemeriksa berdiri disamping tempat tidur yang dirasa paling nyaman dan menghadap wajah pasien. Pemeriksa mengubah posisi ini menjadi menghadap ke kaki pasien pada perasat terakhir.

Perasat Pertama Setelah memastikan bentuk kuntur uterus dan seberapa dekatnya fundus dengan Px (Prosesus xyfoideus) pemeriksa dengan lembut melakukan palpasi fundus dengan ujung jari kedua tangan untuk

17

menentukan kutub janin yang berada di funbdus. Bokong janin memberikan peradaban besar, badan noduler, sementara kepala teraba keras dan bulat dan lebih mudah digoyang-goyangkan (Ballatable).

Perasat Kedua Setelah menemukan kutub janin yang terletak di fundus, telapak tangan pemeriksa ditempatkan pada setiap siusi abdomen dan dilakukan penekanan yang lembut dalam. Di satu sisi teraba keras dan resisten, punggung, disisi lain terdapat bagian-bagian kecil janin.

Perasat Ketiga Dengan menggunakan ibu jari dan jari-jari lengan, pemeriksa meraba bagian bawah abdomen ibu, tepat di atas simpisis pubis. Kalau bagian presentasi tidak engaged, akan terba mudah digerakkan. Jika bagian kepala belum engaged, pemeriksaan dianggap lengkap, dengan telah diketahuinya lokasi kepala janin, bokong, punggung dan yang maish harus ditetapkan adalah sikap kepala. jika menonjolnmya kepada ada pada sisi yang sama dengan bagian kecil maka janin pada sikap fleksi dan jika pada sisi yang sama dengan punggung maka kepala dalam keadaan ekstensi. Pada sata kepala sudah engaged, kepala telah terfiksasi dalam panggul, secara detil akan dilanjutkan perasat ke empat.

Perasat Keempat Pemeriksa menghadap ke kaki ibu dan dengan ujung-ujung tiga jari pertama pada masing-maisng tangan, membuat penekanan dalam ke arah sumbu pintu masuk panggul. Mudahnya meraba bagian menonjol tersebut merupakan petunjuk seberapa jauh sudah terjadi penurunan kepala. temuantemuan memberikan informasi tentang posisi dan presentasi janin dan jauhnya bagian presentasi turun ke panggul. Pada presentasi bokong perasat ini kurang tepat.

Berat Badan ibu Berat badan sebelum kehamilan serta pertambahan berat badan selama kehamilan perlu dalam perkembangan janin. Kenaikan berat badan selama kehamilan berkisar 11 12 kg. Kenaikan berat badan yang tidak memadai merupakan cerminan dari defisit nutrisi, gangguan kesehatan atau kadar hormon tubuh yang tidak sepadan dengan proses anabolisme.
18

Kenaikan berat badan dan penambahan tinggi fundus uteri harus diamati secara ketat selama kehamilan. Tekanan Darah Tekanan darah mencerminkan keadaan sirkulasi maternal dan tekanan perfusi darah ke jaringan tubuh . Dalam keadaan normal MAP-Mean Arterial Pressure pada trimester II sedikit lebih rendah dari nilai sebelum kehamilan atau awal kehamilan. MAP = Tekanan Diastolik + 1/3 (Tekanan Sistolik Tekanan Diastolik ) Pada trimester III, tekanan darah pada posisi telentang yang lebih tinggi dibandingkan posisi miring merupakan pertanda adanya ancaman akan terjadinya penyakit hipertensi. Dalam keadaan normal, pada posisi telentang tekanan darah justru lebih rendah dibandingkan posisi miring kekiri. Tinggi fundus uteri Jarak fundus uteri diukur dengan pita pengukur (dari tepi atas simfisis sampai puncak fundus uteri ) . Perkiraan tinggi fundus uteri diperiksa melalui palpasi abdomen (Leopold I). Detik jantung janin Detik Jantung Janin dapat didengarkan dengan Doppler. Pemeriksaan DJJ meliputi frekuensi, akselerasi atau deselerasi atau keteraturan dengan menggunakan alat kardiotokografi atau diperkirakan secara tradisional dengan menggunakan fetoskop ( dihitung sebanyak 3 kali dalam jangka waktu 5 detik dan jeda selama 5 detik di kalikan 4 ) Pemeriksaan presentasi dan posisi janin Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring telentang dengan lutut semifleksi. Dilakukan pemeriksaan palpasi abdomen dengan tehnik LEOPOLD

PEMERIKSAAN ABDOMEN

19

Palpasi abdomen merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Ini adalah langkah paling mudah dan murah untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin, pertumbuhan berlebihan pada kasus hidramnion atau kehamilan kembar. BATASAN LETAK JANIN Letak : Hubungan antara sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin Misal : Letak lintang , letak memanjang , letak oblique Sikap : Fleksi atau defleksi ( dalam keadaan normal semua persendian janin intrauterin dalam keadaan fleksi )

Presentasi : Bagian terendah janin ( presentasi kepala , presentasi sungsang ) Posisi : Orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu Ubun kecil kiri depan , sacrum kiri melintang , dagu kanan depan dsb nya Denominator :
20

Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala Sacrum pada presentasi sungsang Dagu pada presentasi muka

Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka panggul dibagi menjadi 8 bagian :

LEOPOLD I

Leopold I Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien Kedua telapak tangan ditempatkan pada fundus uteri Ditentukan tinggi fundus uteri dan ditentukan bagian janin yang berada di fundus uteri

LEOPOLD II
21

Leopold II Pemeriksa berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien Kedua telapak tangan ditempatkan pada sisi kiri dan kanan uterus setinggi umbilikus Ditentukan lokasi bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil janin

LEOPOLD III

Leopold III Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien

22

Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan. Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami engagemen atau belum

LEOPOLD IV

Leopold IV Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah kaki pasien. Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin. Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin .

PALPASI ABDOMEN PERLIMAAN UNTUK MENENTUKAN DERAJAT DESENSUS

23

Derajat desensus yang diperiksa melalui palpasi abdomen Pada pemeriksaan palpasi abdomen , seorang pemeriksa harus dapat menjawab 6 pertanyaan penting 1. Apakah tinggi fundus uteri sesuai dengan perkiraan usia kehamilan

2. Apakah janin berada pada letak memanjang

3. Bagaimana presentasi janin dalam uterus Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus. Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang. Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala
24

4. Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala)

Fleksi kepala sempurna Dagu menempel bagian depan dada Bagian terendah subocciput Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.

25

Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala Bagian terendah janin muka Denominator : dagu

Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm 5. Bagaimana posisi janin Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu

Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.

26

6. Apakah kepala sudah engage Yang dimaksud dengan engagemen adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas panggul Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang.

Engagemen biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin (presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV.

Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP

PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan:

Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium Identifikasi bagian terendah janin Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm Menilai kapasitas panggul : Menilai adanya penonjolan spina ischiadica Mengukur conjugata diagonalis Mengukur distansia intertuberosum
27

Mengukur conjugata diagonalis :

Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )

28

Dilatasi Serviks Dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Dilatasi serviks ditentukan dengan memperkirakan diameter rata-rata bukaan serviks. Jari pemeriksa disapukan dari tepi serviks di satu sisi ke sisi yang berlawanan, dan diameter yang dilintasi dinyatakan dalam sentimeter. Serviks dikatakan membuka penuh bila diameternya 10 cm, karena bagian terbawah ukuran bayi aterm biasanya dapat melewati serviks yang membuka lebar.

29

Pendataran Serviks Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas kebawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik keatas atau dipendekkan, menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pemendekan dapat dibandingkandengan suatu proses pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpuldan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran yang lumayan besar pada serviks yang lunak kadangkala selesai sebelum persalinan aktif mulai. Pendataran menyebabkan empulsi sumbat mucus ketika saluran serviks memendek. 30

Derajat pendataran serviks biasanya dinyatakan dengan panjang kanalis servisis berbanding dengan panjang yang belum mendatar. Jika panjang serviks berkurang separuh, dikatakan 50% mendatar; bila serviks menjadi setipis segmen uterus bawah didekatnya, serviks dikatakan telah mendatar penuh atau 100%.

Stasion Ketinggian bagian terbawah janin dijalan lahir digambarkan dalam hubungannya dengan spina iskiadika yang terletak ditengah-tengah antara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Jika bagian terbawah janin terletak setinggi spina iskiadika, keadaan ini disebut sebagai stasion 0. Dahulu,sumbu panjang jalan lahir di atas spina iskiadika dibagi menjadi tiga. Pada tahun 1988, Americn College of Obstetricians and Gynecologists mulai menggunakan suatu klasifikasi station yang membagi panggul di atas dan di bawah spina menjadi lima bagian. Pembagian ini menggambarkan ukuran (cm) di atas dan di bawah spina. Jadi, saat bagian terbawah janin turun dari pintu atas panggul menuju spina iskiadika, disebut sebagai station -5, -4, -3, -2, -1 lalu 0. Di bawah spina iskiadika, bagian terbawah janin melewati station +1, +2, +3, +4, dan +5 untuk lahir. Station +5 cm setara dengan kepala janinyang terlihat di introitus. Suatu perkiraan korelasi dua metode untuk menggambarkan station adalah: +2 cm = +1/3 dan +4 cm = +2/3 (American Academy of Pediatrics and the American College of Obstertricans and Gynecologists, 1997). Jika bagian terbWh kepal janin berada di station 0 atau lebih kebawah lagi, engagement kepala sering kali telah terjadi; yaitu, bidang biparietal kepala janin telah melewati pintu atas panggul. Jika kepala mengalami moulage berat, atau jika terjadi pembentukan kaput yang besar, atau keduanya, engagement mungkin belum terjadi walaupun kepala tampaknya sudah berada di station 0.

31

Palpasi Perlimaan Yang dimaksud dengan engagemen adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas panggul Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang.

Engagemen biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin (presentasi) dalam pintu atas panggul Kepala janin dikatakan sudah engage bila diameter transversal terbesar kepala (diameter biparetal) sudah melewati pintu atas panggul. Berdasarkan palpasi perlimaan, kepala disebut engage bila hasil palpasi 2/5 atau kurang. Engagemen biasanya dimulai sebelum awal persalinan. Pada awal persalinan, biasanya hasil palpasi adalah 5/5 dan saat dilatasi lengkap maka kepala janin tidak lagi dapat di raba (0/5)

2.6 Kaitan BB janin dengan Persalinan

Klasifikasi Berat Badan Lahir, antara lain: Berat badan janin normal adalah 2500-4000 gram Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah dengan berat badan < 2500 gram Janin besar atau macrosomia adalah bayi dengan berat > 4000 gram
32

Pengaruh Berat Badan Janin dengan Lama Kala II Anak yang lebih berat dari 4000 gram menimbulkan kesukaran dalam persalinan di sebabkan karena besarnya kepala atau besarnya bahu (Mochtar, 1998, p.65). Pada janin besar dapat menyebabkan distosia pada proses persalinan yang ditandai dengan kelambatan atau tidak adanya kemajuan proses persalinan, terjadi dalam kala I dan kala II. Keadaan ini menyebabkan persalinan menjadi lama, infeksi intrapartum, rupture uteri dan perlukaan jalan lahir (Kasdu, 2005, p. 36). Pada makrosomia menyebabkan distosia bahu di mana terjadi kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir (Saifuddin, 2006, p.515).

Implikasi makrosomia bagi ibu melibatkan distensi uterus, yang menyebabkan peregangan yang berlebihan pada serat-serat uterus, menyebabkan disfungsional persalinan,

kemungkinan rupture uterus, dan peningkatan insiden perdarahan post partum. Persalinan dapat menjadi lebih lama dan tindakan operasi pada saat melahirkan menjadi lebih memungkinkan (Hamilton, 1995, p.183).

Ada beberapa hal yang menyebabkan janin kelebihan berat badan: 1. Ibu menderita DM Kadar gula darah ibu hamil penderita Diabetes Melitus tergolong tinggi. Kondisi inilah yang memberi peluang janin untuk tumbuh melebihi ukuran rata-rata. Makrosomia ini disebabkan oleh terjadinya hiperglikemia pada janin (akibat hiperglikemia ibu) dan hiperinsulinisme janin yang menyebabkan: Timbunan lemak subkutan janin dan glikogen hati bertambah Pertambahan ukuran dan berat dari hamper seluruh organ, yang memperlihatkan hipertrofi dan hyperplasia seluler

33

Hematopiesis

ektramedularis

khususnya

dari

hepar

yang

menyebabkan

pertambahan berat badan Umumnya bayi dengan makrosomia ini dilahirkan oleh ibu diabetik kelas A, B dan C. Insulin dikatakan merupakan hormon pertumbuhan primer untuk perkembanga intra uterin. Diabetes Maternal mengakibatkan peningkatan kadar asam-asam amino bus plasenta, pancreas janin berespon dengan memproduksi insulin untuk disesuaikan dengan sediaan bahan baker akselerasi sintesis protein yang diakibatkan bersama dengan penyimpanan glikogen dan lemak berlebih bertanggung jawab terhadap terjadinya makrosomia yang khas pada kehamilan diabetik. 2. Ibu mempunyai riwayat melahirkan bayi besar Ibu yang pada kehamilan pertama melahirkan Giant baby berpeluang besar melahirkan anak kedua dengan kondisi yang sama pada kehamilan berikutnya. 3. Faktor genetik Obesitas dan overweight yang dialami ayah-ibu dapat menurun pada bayi. 4. Pengaruh kecukupan gizi Porsi makanan yang dikonsumsi ibu hamil akan berpengaruh terhadapa bobot janin. Asupan gizi yang berlebih bisa mengakibatkan bayi lahir dengan berat diatas rata-rata.

2.7 ANC dan penatalaksanaan persalinan abnormal Asuhan antenatal atau yang juga dikenal dengan prenatal care adalah program asuhan sepanjang masa kehamilan yang melibatkan pendekatan medis dan dukungan psikososial yang optimal sejak prakonsepsi dan berlangsung sepanjang masa kehamilan. Pengertian lain yang biasanya diberikan kepada ibu hamil yaitu asuhan pada ibu hamil dan janin selama masa kehamilan dengan tujuan memastikan keduanya sehat sampai masa persalinan. Tujuan dari asuhan antenatal antara lain : Ibu hamil mencapai akhir kehamilan dalam keadaan sehat atau bahkan lebih sehat dibandingkan masa sebelum hamil Deteksi dan terapi dini masalah fisik atau psikologi yang muncul selama kehamilan Pencegahan dan deteksi dini serta penatalaksanaan yang memadai terhadap komplikasi kehamilan Persalinan bayi yang sehat 34

Memberikan kesempatan pada ibu dan atau keluarga untuk melakukan diskusi mengenai halhal yang mencemaskan atau mengkhawatirkan dalam kehamilan maupun persalinan Informasi pada ibu hamil mengenai rencana penatalaksanaan kehamilan dan persalinan berikut alasannya secara terinci Pasangan suami istri dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan, perawatan bayi termasuk pemberian informasi mengenai gizi, perawatan anak dan keluarga berencana

Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk 7T : 1. Timbang berat badan 2. Ukur Tekanan darah 3. Ukur Tinggi badan 4. Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) lengkap (diberikan pada kunjungan antenatal pertama) 5. Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan 6. Tes terhadap penyakit IMS 7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) memberikan batasan mengenai prenatal care sebagai : A comprehensive antepartum care program that involves a coordinated approach to medical care and psychosocial support that optimally begins before conception and extends throughout the antepartum periode atau "Suatu program perawatan antepartum komprehensif yang melibatkan pendekatan terpadu perawatan medis dan dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan meluas ke periode antepartum". Isi dari perawatan komprehensif semacam ini mencakup penilaian selama (1) masa prakonsepsi, (2) diagnosis kehamilan (3) kunjungan awal perawatan kehamilan, dan (4) kunjungan tindak-lanjut prenatal. Masa prakonsepsi. Karena kesehatan selama kehamilan tergantung pada kesehatan sebelum kehamilan, secara logika perawatan prakonsepsi harus menjadi bagian integral dari asuhan antenatal. Sebuah program perawatan komprehensif prakonsepsi memiliki potensi membantu wanita dengan mengurangi risiko, meningkatkan gaya hidup sehat, dan meningkatkan persiapan kehamilan. Sekitar separuh peristiwa kehamilan berlangsung dengan perencanaan yang baik. Pengetahuan mengenai kesehatan diri dan suami sangat perlu bagi pasangan yang menghendaki kehamilan. Merubah gaya hidup untuk jangka waktu tertentu dapat memperbaiki status kesehatan, mempermudah terjadinya proses kehamilan dan menurunkan resiko abortus atau kelahiran bayi cacat. Hal hal yang perlu memperoleh perhatian adalah : 1. Status Kesehatan umum - Berat badan, tekanan darah, penyakit sistemik lain 2. Diet Makanan sehari-hari yang segar dan menghindari sejauh mungkin konsumsi makanan olahan. Dengan diet yang seimbang maka tak perlu lagi dibutuhkan suplemen makanan 3. Berat badan Berat badan kurang akan menyebabkan infertiliti dan lahirnya bayi yang kecil atau memiliki abnormalitas. Berat berlebihan dapat meningkatkan resiko kehamilan. Kehamilan

35

hendak terjadi pada berat badan yang ideal. Diet ketat dapat mengurangi asupan sejumlah nutrien penting 4. Olah raga - Olah raga secara teratur dapat memperbaiki status kesehatan 5. Merokok dan alkohol Hentikan kebiasaan merokok baik diri sendiri atau pasangan untuk memperbaiki status reproduksi. Menghentikan kebiasaan minum alkohol akan menyelamatkan bayi dari pengaruh yang tidak baik bagi kehamilan 6. Obat Hanya mengkonsumsi obat yang benar-benar diperlukan dan aman bagi kehamilan. Bila secara regular meminum obat yang diberi atas petunjuk dokter, tanyakan apakah jenis obat harus diganti bila sewaktu-waktu menjadi hamil 7. Lingkungan yang berbahaya Usahakan untuk menghindari paparan polusi udara akibat lalu lintas jalan raya, bahan kimia dan polutan lain. Sejumlah polutan berkaitan erat dengan abortus dan kelainan kongenital 8. Infeksi - Disarankan untuk mengetahui status imunologi terhadap Rubella sebelum hamil dan mendapatkan imunisasi bila imunitas terhadap Rubella sangat rendah. Bila pasien mengkhawatirkan menderita penyakit menular seksual, lakukan pemeriksaan dan berikan terapi secara memadai 9. Kontrasepsi Hindari penggunaan kontrasepsi hormonal sekurang-kurangnya selama 3 bulan sebelum menghendaki kehamilan 10.Psikologis dan finansial Diagnosis kehamilan. Diagnosis kehamilan biasanya dimulai ketika seorang wanita datang dengan gejala, dan kemungkinan hasil tes urin di rumah positif. Biasanya, wanita mengkonfirmasi human chorionic gonadotropin (hCG) dengan tes air seni atau darah. Terdapat banyak dugaan atau temuan diagnostik kehamilan pada pemeriksaan. Ultrasonografi sering digunakan, terutama dalam kasus di mana ada pertanyaan tentang kelangsungan atau lokasi dari kehamilan. Beberapa temuan klinis dan gejala klinis dapat menunjukkan awal kehamilan, seperti menstruasi berhenti, perubahan pada mucus serviks, perubahan pada payudara, pewarnaan pada mucosa vagina (selama kehamilan, biasanya muncul mucosa vagina berwarna biru tua atau merah tua dan kongesti, yang disebut tanda chadwick. Bentuk sepeti ini merupakan dugaan kehamilan, tetapi tidak pasti), perubahan kulit, perubahan pada uterus, perubahan dalam serviks, adanya denyut jantung janin, persepsi gerakan janin, dan adanya hCG. Kunjungan awal perawatan kehamilan. Evaluasi prenatal awal dilakukan segera mungkin. Hal ini membutuhkan kepekaan dari ibu berkenaan dengan periode menstruasi terlambat. Tujuan daripada evaluasi prenatal awal yaitu (1) menentukan status kesehatan ibu dan janin, (2) menentukan usia kehamilan, (3) Mengajukan rencana layanan obstetri lanjutan. Hal-hal yang perlu diketahui saat evaluasi prenatal awal yaitu: 1. Riwayat Pasien Beberapa hal yang perlu diketahui tentang riwayat pasien yaitu riwayat obstetri, riwayat menstruasi, riwayat seksual, riwayat penggunaan kontrasepsi, riwayat infeksi, riwayat 36

psikososial, riwayat medis, riwayat nutrisi, riwayat kehamilan yang sekarang. Riwayat menstruasi sangat penting karena berkenaan dengan usia kehamilan. Jika riwayat menstruasi teratur tiap bulan dan dengan rentang 28 hari maka penentuan usia kehamilan lebih mudah. Tanpa riwayat menstruasi yang teratur, dapat diprediksi, sulit ditentukan usia kehamilan yang akurat. Selain itu riwayat penggunaan alat kontrasepsi penting juga untuk diketahui karena dapat mengganggu riwayat menstruasi. Riwayat psikososial penting untuk diperhatikan karena mempengaruhi hasil kelahiran dan kesehatan ibu. Beberapa hal yang perlu diketahui dari riwayat psikososial yaitu merokok, penggunaan alkohol dan kekerasan dalam rumah tangga. Kebiasaan merokok pada masa kehamilan dapat mengakibatkan persalinan prematur. Kebiasaan meminum alkohol dan penggunaan obat-obatan semasa kehamilan juga mengakibatan perburukan hasil kelahiran dan kesehatan ibu. Kekerasan dalam rumah tangga juga perlu diketahui karena dapat mempengaruhi hasil persalinan. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu penentuan tinggi badan, berat badan, tekanan darah, pemeriksaan fisik lengkap (head to toe). Pemeriksaan tinggi badan dilakukan pada kunjungan prenatal awal. Pemeriksaan berat badan dicatat pada tiap kunjungan. Jika berat badan berlebih atau kurang dari perkiraan sesuai masa kehamilan dipertimbangkan untuk intervensi untuk makan ibu. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan pada kunjungan prenatal awal dan diperiksa pada tiap kunjungan. Perlu dipertimbangkan adanya kemungkinan penyakit hipertensi dalam kehamilan jika didapatkan tekanan sistolik 140 mmHg, tekanan darah diastolik 90 mmHg atau peningkatan sistolik 30 mmHg, peningkatan tekanan darah diastolik 15 mmHg. Perlu dilakukan pemeriksaan proteinuri jika didapatkan keadaan tersebut. Pemeriksaan fisik lengkap termasuk mammae perlu dilakukan pada kunjungan prenatal awal. 3. Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan obsteri yang dilakukan meliputi denyut jantung janin, tinggi fundus uteri, posisi janin, pemeriksaan pelvis, pemeriksaan cervix. Penentuan denyut jantung janin dilakukan pada usia kehamilan 16-19 minggu dengan stetoskop DeLee atau 12 minggu dengan Doptone dan diperiksa setiap kunjungan. Beberapa hal yang mempengaruhi antara lain ukuran tubuh pasien, dan kemampuan mendengar pemeriksa. Denyut jantung janin dapat didengar pada usia kehamilan 20 minggu pada 80% wanita. Pada usia kehamilan 21 minggu, denyut jantung janin dapat terdengan pada 95% wanita dan pada usia kehamilan 22 minggu telah dapat didengar pada seluruh wanita. Jika pada pemeriksaan pada kunjungan awal tidak didapatkan denyut jantung janin perlu ditentukan lagi usia kehamilan. Pemeriksaaan NST (Non-stress test) dilakukan pada usia kehamilan 41 minggu sebanyak 2x/ minggu selain menghitung jumlah cairan amnion dengan USG. Jika didapatkan hasil NST non reaktif, perlu dilakukan pemeriksaan profil biofisik dan USG untuk menentukan denyut jantung janin, gerakan janin, pergerakan nafas janin, dan volume cairan amnion. Pemeriksaan tinggi fundus uteri dan pertambahannya perlu dilakukan sejak usia kehamilan 20-32 minggu. Hal ini karena pengukuran tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan dalam minggu. Hal yang perlu diketahui yaitu untuk selalu mengosongkan kandung kemih sebelum pengukuran karena dapat mengakibatkan penambahan tinggi fundus uteri. Tinggi fundus uteri ternyata dipengaruhi oleh usia kehamilan dan karakteristik ibu meliputi berat ibu, paritas, dan jenis kelamin janin. Pemeriksaan posisi 37

janin dilakukan pada usia kehamilan 32 minggu dan pada kunjungan selanjutnya. Jika letak terendah bukanlah puncak kepala, pemeriksaaan USG untuk mengkonfirmasi posisi dan menentukan volume cairan amnion perlu dilakukan. Penentuan usia kehamilan merupakan hal yang penting pada kunjungan prenatal awal. Penentuan usia kehamilan dapat dilakukan dengan (1) menentukan dari hari pertama haid terakhir dan pemeriksaan tinggi fundus uteri yang berurutan, (2) dengan USG jika usia kehamilan tidak dapat dipastikan dengan cara (1) serta hasil penghitungan dengan HPHT dan ukuran uterus tidak sesuai atau jikan kunjungan awal lebih dari trimester pertama. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada kunjungan prenatal awal yaitu pemeriksaan hemoglobin (hematokrit), urinalisis, kultur urin, golongan darah, Rhesus, skrining antibodi, skrining PMS yaitu sifilis dan rubella, pemeriksaaan HbsAg, dan skrining diabetes. Pemeriksaaan hemoglobin dilakukan pada kunjungan awal dan diulang sekali lagi setelah 24 minggu untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya anemia pada kehamilan. Jika nilai Hb 10 g/dL dan dikatahui adanya risiko hemoglobinopati maka suplemetasi zat besi (60-120 mg/hari) harus dilakukan. Urinalisis dan kultur urin perlu dilakukan untuk menegakkan adanya kemungkinan infeksi saluran kemih sehingga dapat ditangani dengan antibiotika yang tepat. Pemeriksaan golongan darah dan Rhesus dilakukan untuk memikirkan kemungkinan adanya isoimunisasi rhesus. Skrining PMS dilakukan pada kunjungan prenatal awal dan diulangi pada usia kehamilan 36 minggu pada pasien dengan risiko tinggi yaitu riwayat infeksi sebelumnya, partner seks baru atau lebih dari 1. Kunjungan tindak-lanjut prenatal. Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah : Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 32 minggu Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 36 minggu

Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm

Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa : 1. Berat badan 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pengukuran Tekanan darah Pengukuran tinggi Fundus Uteri Menghitung frekuensi dan pola detak jantung janin Pemeriksaan presentasi dan posisi janin Pemeriksaan kadar haemoglobin Pemeriksaan Glukosa Pemeriksaan Protein urine

Perawatan antenatal sekurang-kurangnya dilakukan sebanyak 4 kali : Pertama kali pada kehamilan muda

Kedua sekitar kehamilan 28 minggu Ketiga sekitar kehamilan 32 minggu

Kempat sekitar kehamilan aterm Pemeriksaan prenatal lanjutan yang perlu diperhatikan yaitu antara lain : 38

1. Diabetes gestational Diabetes gestasional berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan, makrosomia, distosia bahu, dan meningkatnya jumlah persalinan perabdominal. Insidensi diabetes gestasional mencapai 2-5%. Pada setiap kehamilan perlu dilakukan skrining terhadap kemungkinan diabetes gestasional pada usia kehamilan 24-28 minggu kecuali pada wanita dengan risiko rendah yaitu usia kurang dari 25 tahun, dari garis etnis dengan risiko rendah, erat sebelum kehamilan normal, tidak adanya riwayat metabolisme glukosa abnormal, atau keluarga pada lapis keturunan pertama yang memiliki diabetes. Teknik skrining yang dapat dilakukan dengan 2 teknik yaitu (1) dengan pemberian 50 gr glukosa dan diperiksa kadar gula darah 1 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian 100 gram glukosa untuk kemudian diperiksa kadar gula darahnya setelah 3 jam atau (2) pemberian 75 gram glukosa dan diukur kadar darahnya 2 jam kemudian 1. Pemeriksaan Chlamydia trachomatis dan gonorrhea Dilakukan pada wanita dengan risiko tinggi yaitu wanita dengan usia kurang dari 25 tahun, wanita dengan riwayat PMS, partner seks baru atau lebih dari satu atau dengan lingkungan dengan tingkat infeksi tinggi 2. Pemeriksaan bakterial vaginosis Dipertimbangkan pada wanita dengan risiko persalinan prematur yang meningkat. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan pewarnaan Gram atau dengan kriteria Amsel (yaitu tiga dari tanda berikut: duh vagina abu-abu atau putih homogen tanpa tanda infeksi, pH sekret vagina 4,7 dan bau amine pada duh vagina sebelum dan sesudah penambahan 10% KOH)

Langkah penanganan persalinan abnormal

Indikasi persalinan operatif per vaginam Indikasi ibu Ibu lelah Usaha ibu meneran tidak adekuat Ibu tidak boleh meneran (penderita gagal jantung, penyakit serebrovaskuler) Indikasi janin Gawat janin Indikasi profilaksis/waktu Kala II memanjang Nulipara 2 jam Multipara 1 jam

Syarat persalinan operatif per vaginam Kriteria ibu Tersedia pemberian analegesia adekuat Informed consent Posisi litotomi Kandung kemih kosong Kriteria janin Presentasi belakang kepala (vertex), kecuali after coming head Station +3 Bagian terendah janin Kriteria uteroplasenta Dilatasi lengkap Ketuban pecah (atau dipecah) Tidak terdapat plasenta previa 39

Panggul adekuat dan normal

dapat dikenal dengan baik

Ekstrasi Vacum Alat bantu ini dipasangkan pada bagian terbawah dari kepala bayi. Penggunaan alat vakum dilakukan dengan syarat bila ketuban sudah pecah, pembukaan sudah lengkap, posisi kepala bayi sudah di dasar panggul, dan janin dalam keadaan hidup. Kalau janin tidak segera dikeluarkan, kepalanya akan terjepit di antara tulang-tulang panggul ibu.

Indikasi Janin atau ibu mengalami gangguan kesehatan pada persalinan kala 2 ketika serviks sudah terbuka lengkap. Misalnya, denyut jantung janin tiba-tiba melemah (gawat janin), atau ibu tidak mampu lagi mengejan Proses persalinan kala 2 tidak mengalami kemajuan. Bayi tetap belum bisa dilahirkan setelah ibu mengejan selama 30 menit sampai 2 jam Ibu mengalami masalah kesehatan yang mengakibatkan tidak diperbolehkan mengejan. Misalnya, terkena pre-eklampsia berat dengan tekanan darah yang tidak terkontrol, atau ibu menderita kelainan jantung berat Kontraindikasi - Janin terlalu prematur - Koagulopati janin - Makrosomia Syarat Panggul ibu tidak sempit, artinya dapat dilewati oleh janin, janin tidak terlalu besar, pembukaan sudah lengkap, dan kepala janin sudah memasuki dasar panggul ibu. Komplikasi - Terjadi perlukaan yang lebih luas pada jalan lahir, juga pendarahan dijalan lahir - Sedangkan pada bayi, terjadinya luka atau lecet dikulit kepala. (Kondisi ini biasanya akan hilang sendiri setelah bayi usia seminggu) - Kepala terlihat lebih panjang. bukan bentuk kepalanya, tapi karena adanya cairan di kulit kepala - Resiko yang lebih berat adalah terjadinya pendarahan diantara tulang-tulang kepala (cephal hematome), juga terjadi pendarahan dalam otak Persalinan Forcep Alat bantu persalinan ini dipasangkan pada kepala bayi seperti mencapit, kemudian kepala akan ditarik keluar. Tindakan forsep dilakukann pada kondisi ibu sudah mengedan namun lebih dari satu jam bayi belum juga lahir. 40

Fungsi Forsep dapat menggantikan tenaga ibu yang sama sekali sudah tidak mampu mengejan. Vakum digunakan bila ibu masih kuat mengejan, walau tidak dengan kekuatan penuh.

Forsep memiliki bentuk dan ukuran yang bervariasi, pada dasarnya terdiri atas dua sendok/bilah yg bersilangan. Setiap sendok memiliki 4 komponen : daun(blade), leher(shank), kunci(lock),dan tangkai/pegangan(handle)

Prasyarat pemasangan forsep : 1. Kepala harus masuk. Prinsip penatalaksanaan yg sama juga berlaku untuk forsep pada kasus pola denyut jantung janin yg meragukan jika kepala tidak berada dekat dengan dasar panggul 2. Janin harus memiliki presentasi verteks atau wajah dengan dagu anterior 3. Posisi kepala janin harus diketahui pasti sehingga dapat dilakukan pemasangan forsep di kepala 41

4. Serviks harus membuka lengkap sebelum forsep dipasang. Jika bayi harus segera dilahirkan sebelum serviks membuka lengkap, diinsdikasi sesar. 5. Sebelum forsep dipasang, selaput ketuban harus dipecahkan agar kepala janin dipegang baik oleh daun forsep 6. Tidak boleh ada disporporsi antara ukuran kepala dan ukuran pintu atas panggul atau midpelvis Indikasi : Persalinan distosia (kemacetan persalinan) persalinan terlantar rupture uteri intermitten kala dua memanjang Prioritas penyakit sistemik ibu penyakit jantung penyakit paru-paru Indikasi bayi distress janin kedudukan ganda kepala dengan anggota badan (ekstremitas) prolapsus frinikuli: keadaan dimana tali pusat berada di samping melawati bagian terandah janin pada jalan lahir setelah ketuban pecah. Indikasi waktu indikasi prinard: setelah mengejan 2 jam tidak lahir modifikasi pemels:setelah kepala didasar panggul di berikan 5 unit oksitosin, tunggu 1 jam jika tidak lahir lakukan ekstraksi forsep Kontraindikasi : Janin sudah lama mati sehingga kepala tidak bulat dan keras lagi sehingga menyebabkan kepala sulit dipegang dengan forsep Anensefalus(tak ada otak ) Adanya disproporsi sefalo pelvic Kepala masih tinggi, ukuran terbesar kepala belum melewati PAP Pembukaan belum lengkap Pasien bekas operasi vesiko(vaginal vistel) Jika lingkaran kontraksi patologik dan sidah hampir setinggi pusat atau lebih Komplikasi 1. Cedera jalan lahir yang luas (terutama pada cunam rotasi ) 2. Komplikasi janin : - laserasi kulit muka - kelumpuhan nervus facialis - fraktur tengkorak kepala - cedera tulang belakang cervikal - perdarahan intracranial

42

Forsep digunakan pada ibu pada keadaan sangat lemah, tidak ada tenaga, atau ibu dengan penyakit hipertensi yang tidak boleh mengejan, forsep dapat menjadi pilihan.

Induksi Persalinan Induksi persaliann mengisyaratkan stimulasi kontraksi sebelum awitan spontan persalinan dengan atau tanpa pecah ketuban. Atau merangsang uterus untuk mengawali proses persalinan. Indikasi umum : - ketuban pecah tanpa awitan spontan persalinan - hipertensi ibu - status janin meragukan - gestasi pascamatur Kontraindikasi: Plasenta previa Cacat uterus (bekas SC atau pasca miomektomi) Disproporsi sepalopelvik Grandemultipara Riwayat partus presipitatus Regangan uterus berlebihan Fetoplasental : Janin preterm dengan paru belum matang Gawat janin akut Kelainan letak Kondisi atau kesiapan serviks , segmen bawah uterus serta ketinggian bagian persentasi janin (station) sangat penting bagi keberhasilan induksi

43

Metode induksi persalinan: Surgikal Dengan cara : 1. melepaskan / memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus (stripping), atau 2. memecahkan selaput kantong ketuban (amniotomi) Stripping 1. manual (dengan jari tengah / telunjuk dimasukkan dalam kanalis servikalis) 2. dengan balon kateter Foley yang dipasang di dalam segmen bawah uterus melalui kanalis servikalis, diisi cairan (dapat sampai 100 cc) diharapkan akan mendorong selaput ketuban di daerah segmen bawah uterus sampai terlepas . Medisinal Dengan menggunakan obat-obat untuk stimulasi aktifitas uterus, misalnya spartein sulfat, prostaglandin (misoprostol-derivat prostaglandin) atau oksitosin. Episiotomi Adalah insisi perineum untuk melebarkan jalan lahir dan memudahkan persalinan Prevalensi : > 50% persalinan terutama pada nulipara Indikasi : - regangan perineum berlebihan -persiapan persalinan operatif per vaginam - distosia bahu Jenis episiotomi :` 1. episiotomi mediolateral 2. episiotomi medial Episiotomi medial Episiotomi mediolateral

44

Perdarahan minimal mudah meluas menjadi rupture perinei totalis teknik rekonstruksi anatomi mudah sering menyebabkan dispareunia

Perdarahn banyak tidak pernah meluas menjadi rupture perinei totalis teknik rekonstruksi anatomi sulit Jarang menyebabkan dispareunia

Saat kepala bayi terlihat, akan dibuat sayatan kecil di daerah mulut vagina sehingga si ibu akan lebih mudah mendorong bayi keluar tanpa mengalami kerobekan vagina. Bius (anestesi) kemudian disuntikkan ke dasar panggul hingga mati rasa, dan pada saat puncak kontraksi dibuat sayatan dari bagian bawah vagina.

45

BAB III KESIMPULAN DAN PENUTUP

3.1 Kesimpulan Untuk dapat memahami apa yang dimaksud dengan persalinan abnormal maka harus difahami terlebih dulu proses persalinan normal. Persalinan normal adalah peristiwa adanya kontraksi uterus yang disertai dengan kemajuan proses dilatasi dan pendataran servik. Persalinan abnormal ( distosia ) adalah persalinan yang berjalan tidak normal. Seringkali pula disebut sebagai partus lama, partus tak maju , disfungsi persalinan atau disproporsi sepalo pelvik (CPD ). Secara umum, persalinan abnormal adalah merupakan akibat dari beberapa faktor berikut : 1. Power ( kontraksi uterus ) ; pada kala II, selain gangguan kontraksi uterus juga dapat disebabkan oleh gangguan kemampuan meneran. 2. Passage ( jalan lahir ) , jalan lahir keras ( tulang panggul ) atau jalan lahir lunak ( organ sekitar jalan lahir ) 3. Passanger ( janin ) , besar janin, letak, posisi dan presentasi janin

3.2 Penutup

Demikianlah laporan ini kami susun. Semoga dengan tersusunya laporan ini, pengetahuan atau wawasan tentang persalinan abnormal menjadi semakin luas. Dan kami berharap, laporan ini dapat berguna tidak hanya untuk kami, tetapi juga untuk pembaca. Jika ada kesalahan dalam penulisan pada laporan ini, kami mohon maaf yang sebesar-besarnya. Segala kesalahan datangnya dari kami dan segala kesempurnaan hanya milik Allah SWT.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

46

BAB IV Daftar pustaka

Sherwood. Lauralee. Fisiologi manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. 2001. Jakarta : EGC Sastrawinata.Sulaiman. Obstetri Fisiologi. 1983. Bagian Obsetri Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung : Bandung Mauaba. I.B.G, Manuaba I.A. Chandranita. Dkk. Pengantar Kuliah Obstetri. 2007. Jakarta : EGC Cunningham. F.Gary, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Vol 1. 2006. Jakarta : EGC Mochtar. Rustam. Obstetri Fisiologi Obsetri Patologi. Edisi 2. 1998. Jakarta : EGC Cunningham, F. Gary. 2006. Obstetri Williams vol 1. Edisi 21. EGC. Jakarta Wiknjosastro, hanifa. 1997. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta http://reproduksiumj.blogspot.com/ Bobak, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Markum, A.H. 1996. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : FAkultas Kedokteran Universitas Indonesia. Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. http://ayurai.wordpress.com/2009/06/17/bayi-macrosomia/ Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

47