RICHIESTA DI CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI

ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA

di MILANO capoluogo della provincia Bolletta N.°
BRESCIA
in cui risiede il richiedente
dati del
richiedente

Lasottoscritto
Il Yatsiv Elena
sottoscritta ________________________________________________________________

.it
nata Ternopil (Ucraina)
nato a: _______________________________________________ il: 09/03/1975
________________
residente in: Milano
________________________________________________________________

ne
via
Via/Piazza: Circo
___________________________________________ 4
n.°: _______________

io
CHIEDE
il proprio certificato dei carichi pendenti

az
In carta libera per il permesso CE
certificato in bollo
✔ In bollo

r
per uso richiesta permesso CE
ig
_________________________________________________________________________________
indicare qui il motivo
m
della richiesta firma del
10/05/2009
__________________ _______________________________________ richiedente
m

(data) (firma dell’interessato )

oi

Delego al ritiro illaSignor:

Signora Brigatti Elena
ili

cognome/nome
dell'eventuale (firma dell’interessato )
irg

delegato

si attesta
.v

1- l’autenticità della firma del richiedente;

w

2- che le generalità suddette sono conformi a quelle del seguente documento:

MILANO
capoluogo della provincia in cui
w

Brescia, lì risiede il richiedente IL SEGRETARIO GIUDIZIARIO

w

PROCURA DELLA REPUBBLICA presso il Tribunale di MILANO

Visto l’art. 110, comma 1, lett. C) del D.L. 28.07.1989, n,271

Si autorizza il rilascio

Brescia, ______________.
Il Procuratore della Repubblica