KENDALI BIAYA DAN KENDALI MUTU PELAYANAN KESEHATAN DALAM SISTEM JPK

Disampaikan pada :

Pelatihan Kendali Biaya Dan Kendali Mutu Pemeliharaan Kesehatan

Bandar Lampung, 9-14 Mei 2004

PEMELIHARAAN KESEHATAN
BIAYA TERBATAS ; 2-2.5% PDB 70% MASY, 30% PEMERINTAH DARI MASY.: 79.8% OUT OF POCKET 20.2% BERBAGAI JENIS JAMINAN FEE FOR SERVICE U/ PROVIDER ORIENTASI KURATIF TERANCAM BIAYA, MUTU, AKSES
9/10/2013 www.jpkm-online.net

ASUMSI
BIAYA SELALU MENINGKAT POLA PENYAKIT, TEKNOLOGI KES. SUB SPESIALISTIK MEKANISME KEBIJAKAN --PEMERINTAH TDK DPT MENENTUKAN PRIORITAS (PUBLIC VS PRIVATE) SUBSIDI DINIKMATI YG MAMPU
9/10/2013 www.jpkm-online.net

AKIBATNYA
KURANG EFEKTIF KURANG EFISIEN TDK TERJANGKAU FS RUJUKAN TDK BERJALAN BAIK FRAGMENTASI YANKES (UMUM VS SPESIALISTIK) BOLA SALJU , KETIMPANGAN, RESAH PADAHAL : SEHAT ADALAH HAK ASASI !! PERLU : PERUBAHAN PARADIGMA
9/10/2013 www.jpkm-online.net

HARKES TERKENDALI (JPKM)

ASPEK PELAYANAN PARIPURNA BERJENJANG TK PERTAMA SBG ASPEK PEMBIAYAAN
PRA-BAYAR

PRA-UPAYA

UJUNG TOMBAK
DOKTER KELUARGA
9/10/2013 www.jpkm-online.net

KARAKTERISTIK YANKES
Service/jasa, Uncertainty, Asymetry Information, Patient Ignorancy, Mutu ? Externality, Price In-elastic, Dominasi Profesional, PPK Induced Demand.

ALASAN MENYEDIAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

PRODUKTIFITAS EFISIENSI DAYA TARIK PERJANJIAN KERJA BERSAMA PERATURAN PERUNDANGAN

9/10/2013

www.jpkm-online.net

Diskusi - I
Menurut perkiraan para pakar ekonomi kesehatan biaya kesehatan di Indonesia masih amat sedikit karena secara keseluruhan baru mencapai 2,5 % dari nilai 5 % PDB yang dianjurkan dengan rata-rata per kapita baru mencapai 18 US$ per tahun (Rp 153.000 pertahun atau Rp 12.750 per bulan) Dalam konteks biaya yang masih belum mencukupi itu, menurut anda sudah tepatkah kebijakan kendali biaya dilakukan ?
9/10/2013 www.jpkm-online.net

MAKNA PEMELIHARAAN KESEHATAN

PERSEPSI DAN KOGNISI PERUSAHAAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN VS OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY KEBIJAKAN VS KEBIJAKAN

PERSEPSI DAN KOGNISI PEKERJA

AKSES TERHADAP KENYAMANAN TERSEDIA APABILA DIINGINKAN LEBIH KE TEKNIS MEDIS (KLINIS)
9/10/2013 www.jpkm-online.net

DIMENSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

AFFORDABILITY ACCEPTABILITY ACCESSIBILITY AVAILABILITY APPROPRIATENESS EFFICACY EFFECTIVENESS CONTINUITY OF CARE
9/10/2013 www.jpkm-online.net

10

PEMELIHARAAN KESEHATAN DAN MANAJEMEN RESIKO

RESIKO PENYAKIT RESIKO FINANSIAL
KELANGSUNGAN USAHA KELANGSUNGAN PROGRAM

RESIKO REGULASI

9/10/2013

www.jpkm-online.net

11

TRIPARTIT
Pelayanan Kesehatan

PROVIDER
Klaim

PATIENT
Premi Paket Benefit

Pembayaran Jasa medis

THIRD PARTY
Transaksi: - Pelayanan Kesehatan: Provider langsung dengan Patient - Keuangan: Pembayaran dari Pasien tidak langsung ke Provider
9/10/2013 www.jpkm-online.net tetapi melalui Third Party Tapi metode pembayaran msh sama

12

Karakteristik Third Party

Pooling of Losses
Kerugian dibagi dalam Grup besar

Risk Transfer
Third Party
Perusahaan men transfer Risiko ke pihak ketiga

Random Loss
Uncertainty: Unforseen 9/10/2013 dan unexpected

Indemnity
Reimbursement bila kerugian terjadi
www.jpkm-online.net

13

Prospective Payment Reimbursement

Prospective Payment System (PPS) adalah tarif yang dibayar oleh Pihak ketiga disepakati dimuka, dan jumlahnya tidak terkait langsung dengan cost reimbursement atau billed charges Konsep dasar: reimburse provider dgn fixed amount

Kapitasi Per Diagnosis DRGs

Provider dibayar sesuai dengan diagnosis pasien. Diagnosa yg perlu sumber daya yg banyak dibayar dgn tingkat lebih tinggi DRG aadalah kataegori diagnosa Saat adminisi sesuai ICD
9/10/2013

Provider dibayar sejumlah tertentu per orang per bulan, Terlepas apakah pelayanan medis diberikan atau tidak. Risiko yg ditanggung provider paling besar

Per Hari/ Per Diem

Provider dibayar sesuai dgn tarif harian Fixed amount tdk tergantung www.jpkm-online.net pada sumber daya yg dipakai

Per Admisi
Provider dibayar per satu admisi. Risiko Provider besar karena risiko diagnosis dan 14 lama hari rawat.

Di lapangan: Fokus kendali biaya lebih ke Provider dan Consumer. Agar kendali biaya lebih efektif, diperlukan upaya yang terintegrasi dengan melibatkan semua stakeholders.

Provider Group Purchaser Jaminan Pelayanan Kesehatan

Kapitasi, per diem, negotiated tarif,

Pilih provider yg kinerja medis bagus, Tidak mahal, tidak pakai hightech prosedur, dst

Consumer
Edukasi perilaku ttg pemakaian Obat, paket benefit, cosharing

Kebijakan

Peraturan, Unifrom Tarif based on unitcost Operting cost rendah, Batasan Supply, Harga Obat, Claim ratio 90% Peralatan canggih, MIS untuk 9/10/2013 Kinerja RS 15

PENYELENGGARAAN JPKM

BAPEL
ikatan kerja/kontrak siklus kendali mutu pemantauan utilisasi penanganan keluhan

PESERTA
9/10/2013

yankes (paripurna)
www.jpkm-online.net

PPK
16

PEMELIHARAAN KESEHATAN

Primary Care
Healthy

Terminally ill

85%
Sick
Secondary and Tertiary Cares
17

15%
9/10/2013

www.jpkm-online.net

MEKANISME PEMELIHARAAN KESEHATAN

Individual patients and their family in their community
Secondary and Tertiary care facilities

Primary care facilities

9/10/2013

www.jpkm-online.net

18

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

PERSPEKTIF PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN PERSPEKTIF PENGGUNA JASA PELAYANAN KESEHATAN

9/10/2013

www.jpkm-online.net

19

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

JENIS PELAYANAN BIAYA SATUAN (UNIT COST) FREKUENSI PENGGUNAAN DEMOGRAFI DAN EPIDEMIOLOGI

9/10/2013

www.jpkm-online.net

20

MENGAPA BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PERLU DIKENDALIKAN?

BIAYA KESEHATAN TERUS MENINGKAT TIDAK COST BASED, FRAGMENTED FAIR FINANCING (KESETARAAN) INLFASI KESEHATAN YANG TINGGI

9/10/2013

www.jpkm-online.net

21

KENDALI BIAYA PEMELIHARAAN KESEHATAN

DALAM

9/10/2013

www.jpkm-online.net

22

KENDALI BIAYA HARKES

SISI SUPPLY (PEMBERI PELAYANAN) SISI DEMAND (PENGGUNA JASA )

9/10/2013

www.jpkm-online.net

23

SISI SUPPLY
PENINGKATAN EFISIENSI
a. TEKNIS b. EKONOMIS

SISTIM PEMBAYARAN STANDARISASI PELAYANAN PROMOTIF-PREVENTIF SEIMBANG DGN KURATIF-REHABILITATIF

9/10/2013 www.jpkm-online.net

24

SISI DEMAND
EKSKLUSI, LIMITASI, PAKET STANDAR COST SHARING IDENTIFIKASI EPIDEMIOLOGI DAN DEMOGRAFI
9/10/2013 www.jpkm-online.net

25

KENDALI MUTU PEMELIHARAAN KESEHATAN

DALAM

9/10/2013

www.jpkm-online.net

26

DEFINISI
a frame work through which health care organizations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which health/clinical care will flourish

9/10/2013

www.jpkm-online.net

27

MUTU PELAYANAN
Aspek Kualitas Pelayanan
Aspek Efisiensi Pelayanan Struktur : sumber yang tersedia untuk pelaksanaan kegiatan Proses : pelaksanaan kegiatan berdasar standar layanan Luaran : perubahan status kesehatan pasca layanan
9/10/2013 www.jpkm-online.net

28

(STRUCTURE,PROCESS,OUTCOME)

INDICATORS

Financial Performance Quality of Care Performance Personnel Recruitment and Retention

9/10/2013

www.jpkm-online.net

29

PROSES DAN ELEMEN KENDALI MUTU

Tujuan : Guarantee fair access and high quality to patients wherever they lives Kata kunci: quality, equity, efficiency Efficiency dan equity : Pemerintah

9/10/2013

www.jpkm-online.net

30

POPULATION PERSPECTIVE

CLINICAL PERSPECTIVE

Human Biology Behaviour

Medical Care

System

Medical Care

Structure Institution Process Outcome Patient

Human Biology

HEALTHCARE SYSTEM

Structure Process

Outcome

Q U A L I T Y

System Institution

Manpower Physical Infrastructure Financial component Technological component Organizational configuration

ORGANIZATIONAL ENTITY

Patient
Recipient of services

Primary Healthcare Secondary Healthcare Tertiary Healthcare Patients Providers Prevention, Treatment, Follow Up

9/10/2013

www.jpkm-online.net

31

Standar Internasional
Can be audited Do what you write Buat SOP (rencana tertulis) dan laksanakan Write what you do Selenggarakan rekam medis, buat laporan jujur Accountable Evidence based medicine (kedokteran bertumpu bukti) dapat dipertanggungjawabkan

(Only In God we trust, but for all others we 9/10/2013 www.jpkm-online.net 32 have to have data)

PERSEPSI MUTU
KONSUMEN : KEPUASAN, TANGGAP, RAMAH, CEPAT, MANJUR PROVIDER : TERSEDIANYA ALAT, PROSEDUR, KEBEBASAN PELAYANAN, OUTCOME PENYANDANG DANA / PEMILIK : EFISIEN, EFEKTIF, MENUTUP BIAYA OPERASIONAL
9/10/2013 www.jpkm-online.net

33

TIGA UNSUR MUTU

KEPATUHAN TERHADAP STANDAR KEPUASAN PELANGGAN EFEKTIF DAN EFISIEN (SUPPLY AND DEMAND SIDE)
9/10/2013 www.jpkm-online.net

34

KONSEP DASAR PENGUKURAN MUTU

PENGUKURAN MUTU TEKNIS PELAYANAN (TECHNICAL OF CARE) PENGUKURAN SENI PELAYANAN KESEHATAN (ART OF CARE)

9/10/2013

www.jpkm-online.net

35

KENDALI BIAYA & MUTU MNRT WAKTU PELAKSANAANNYA

PROSPEKTIF KONKUREN = SEBELUM YANKES = SELAMA YANKES BERLANGSUNG RETROSPEKTIF = SETELAH YANKES

9/10/2013

www.jpkm-online.net

36

BENTUK KENDALI MUTU

KREDENSIALING UTILIZATION REVIEW (UR)
(OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE ) a. PRIMARY HEALTH CARE SERVICES b. SECONDARY HEALTH CARE SERVICES c. INPATIENT CARE KONTRAK / IKS P.O.R / STANDARISASI
9/10/2013 www.jpkm-online.net

37

BENTUK KENDALI MUTU

SPM (STANDAR PELAYANAN MEDIK)
TENAGA, PROSEDUR, SARANA, HASIL

PEER REVIEW (OPEN PANEL, CLOSE PANEL) CASE REVIEW / CASE MANAGEMENT PENANGANAN KELUHAN (GRIEVANCES PROCEDURES)
9/10/2013 www.jpkm-online.net

38

FACTS SHEET
Utilisasi rawat jalan 66% lebih rendah pada pelayanan kesehatan terkendali di U.S Utilisasi rawat inap 29% lebih rendah pada pelayanan kesehatan terkendali di U.S Penurunan s/d 28% pembiayaan kesehatan secara keseluruhan di U.S (RAND study, U.S)
9/10/2013 www.jpkm-online.net

39

Diskusi - II
Sebuah RS terkenal di dekat kantor Depkes Jakarta mempunyai kesan yang baik di masyarakat,khususnya para Ibu-ibu yang bersalin. Menurut para pelanggan tersebut, RS tersebut amat bermutu karena memberi penyuluhan yang baik kepada para Ibu dalam persiapannya untuk persalinan juga senam pasca persalinan .Disamping itu memberi pilihan persalinan SC sebagai persalinan yang lebih melegakan, tidak menyakitkan dan tdk memberi dampak trauma jln lahir pd bayi serta menyenangkan bagi suami. Setujukah anda dengan pendapat para pelanggan mengenai mutu RS tersebut?
9/10/2013 www.jpkm-online.net

40

KONKLUSI
KONSEP JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MENGENDALIKAN BIAYA PEMELIHARAAN KESEHATAN SECARA BERSAMAAN DENGAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN AGAR TERCAPAI HARKES YANG EFEKTIF DAN EFISIEN KONSEP JPKM DIADOPSI DALAM JKN YANG MERUPAKAN BAGIAN DARI SJSN

9/10/2013

www.jpkm-online.net

41

HARKES TERKENDALI MERUP.TUNTUTAN DAN DPT DIUPAYAKAN PENATAAN SISTEM

9/10/2013

www.jpkm-online.net

42