RANCANGAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: /MENKES/PER/ /2009 TENTANG PERIZINAN RUMAH SAKIT MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perizinan Rumah Sakit : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389) 3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (.Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438) 6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 165 , Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593);
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

Menimbang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara RI Tahun 2001 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4095); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4741); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang Penataan Organisasi Perangkat Daerah.

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERIZINAN RUMAH SAKIT BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. 2. Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit dari yang bersifat dasar sampai dengan sub spesialistik sesuai dengan kemampuan klasifikasi yang ditetapkan. Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit. Rumah Sakit Pemerintah adalah rumah sakit yang diselenggarakan oleh pemerintah di bawah Departemen, Lembaga Pemerintahan Non Departemen, TNI maupun POLRI atau pemerintah daerah. Rumah Sakit Swasta adalah rumah sakit yang diselenggarakan oleh masyarakat dalam bentuk badan hukum. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit umum atau rumah sakit khusus yang menyelenggarakan dan/atau digunakan untuk pelayanan, pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran dan pendidikan kedokteran berkelanjutan. 2

3.

4.

5. 6.

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

7. 8.

Izin rumah sakit adalah pemberian kewenangan kepada pihak tertentu untuk mendirikan dan menyelenggarakan rumah sakit. Izin penyelenggaraan sementara adalah pemberian kewenangan penyelenggaraan rumah sakit kepada Rumah Sakit yang baru berdiri dan belum memenuhi semua sarana, prasarana, peralatan, dan tenaga sesuai ketentuan. Izin Penyelenggaraan tetap adalah pemberian kewenangan penyelenggaraan rumah sakit yang telah memenuhi semua persyaratan sesuai ketentuan.

9.

10. Registrasi Rumah Sakit adalah pencatatan resmi tentang status rumah sakit di Indonesia. 11. Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan yang diberikan oleh pemerintah kepada manajemen rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan. 12. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) adalah upaya yang dilakukan oleh penanggung jawab usaha dan/kegiatan dalam penanganan komponen lngkungan hidup yang terkena dampak besar dan penting akibat dari rencana usaha dan/atau kegiatan. 13. Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) adalah upaya yang dilakukan oleh penanggung jawab usaha dan/kegiatan dalam pemantauan komponen lngkungan hidup yang terkena dampak besar dan penting akibat dari rencana usaha dan/atau kegiatan. 14. Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. 15. Menteri adalah menteri yang bertanggung jawab dalam bidang kesehatan

BAB II RUANG LINGKUP Pasal 2 (1) Peraturan Menteri ini mengatur mengenai perizinan rumah sakit yang meliputi izin pendirian dan izin penyelenggaraan rumah sakit. (2) Sesuai tugas pokok dan fungsi, rumah sakit wajib menyelenggarakan dan menyediakan : a. pelayanan gawat darurat b. pelayanan medis c. pelayanan penunjang medis dan non medis d. pelayanan keperawatan e. pelayanan rujukan f. administrasi dan manajemen
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

BAB III JENIS DAN KLASIFIKASI Bagian Kesatu Jenis Rumah Sakit Pasal 3 (1) (2) (3) Berdasarkan pelayanannya Rumah Sakit dibagi menjadi : a. Rumah Sakit Umum b. Rumah Sakit Khusus Berdasarkan kepemilikannya Rumah Sakit dibagi : a. Rumah Sakit Pemerintah. b. Rumah Sakit Swasta. Berdasarkan fungsinya rumah sakit dibagi menjadi : a. Rumah Sakit Pendidikan b. Rumah Sakit Non Pendidikan Bagian Kedua Klasifikasi Rumah Sakit Pasal 4 Rumah Sakit diklasifikasikan berdasarkan tugas, fungsi, kemampuan pelayanan kesehatan dan kapasitas sumber daya organisasi. Pasal 5 Rumah sakit umum diklasifikasikan menjadi : - Rumah sakit kelas A - Rumah sakit kelas B pendidikan - Rumah sakit kelas B non pendidikan - Rumah sakit kelas C - Rumah sakit kelas D Rumah sakit khusus diklasifikasikan menjadi : - Rumah sakit kelas A - Rumah sakit kelas B - Rumah sakit kelas C Ketentuan tentang klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri dengan peraturan Menteri.

(1)

(2)

(3)

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

BAB IV PERIZINAN RUMAH SAKIT Bagian Kesatu Jenis Perizinan Pasal 6 (1) (2) (3) (4) (5) Untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi seluruh pihak yang terkait, maka setiap rumah sakit harus memiliki izin. Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari izin pendirian dan izin penyelenggaraan rumah sakit. Izin pendirian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin yang diberikan untuk mendirikan rumah sakit. Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin yang diberikan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdiri dari izin penyelenggaraan sementara dan izin penyelenggaraan tetap. Bagian Kedua Persyaratan Izin Pendirian Pasal 7 (1) Persyaratan untuk memperoleh izin pendirian rumah sakit meliputi, studi kelayakan, master plan, status kepemilikan, rekomendasi izin mendirikan, izin undang-undang gangguan (HO), persyaratan pengolahan limbah, sertifikat tanah, izin mendirikan bangunan (IMB), izin penggunaan bangunan (IPB) dan surat izin tempat usaha (SITU). Studi kelayakan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi nama, jenis dan klasifikasi rumah sakit, kajian terhadap kebutuhan akan layanan rumah sakit, kebutuhan sarana/fasilitas, peralatan medik/non medik, dan tenaga yang di butuhkan, serta kemampuan pembiayaan. Master plan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi identifikasi proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada, modal dan biaya berulang dan pelaksanaan strategi. Persyaratan pengolahan limbah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas, meliputi Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dan atau Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) yang dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi rumah sakit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 8

(2)

(3)

(4)

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

(1)

Luas lahan untuk rumah sakit dengan bangunan tidak bertingkat, minimal 1 (satu setengah) kali luas bangunan dan untuk bangunan bertingkat minimal 2 (dua) kali luas bangunan lantai dasar.

(2) (3)

Nama rumah sakit menggunakan nama dalam bahasa Indonesia. Jumlah tempat tidur berdasarkan jenis dan klasifikasi rumah sakit ditetapkan oleh Menteri. Bagian Ketiga Persyaratan Izin Penyelenggaraan Pasal 9

(1)

Persyaratan untuk mendapatkan izin penyelenggaraan meliputi: a. Bangunan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, kamar operasi, ruang laboratorium, ruang farmasi, ruang radiologi dan ruang perkantoran telah selesai dibangun sesuai dengan jenis dan klasifikasinya. b. Direksi rumah sakit yang purna waktu, tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan telah terpenuhi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya. c. Peralatan/perlengkapan medik dan non medik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, kamar operasi, laboratorium, farmasi, perkantoran telah terpenuhi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.

(2)

Izin penyelenggaraan sementara diberikan kepada rumah sakit yang baru berdiri namun belum memenuhi semua persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan kemampuan pelayanan minimal gawat darurat, rawat jalan, rawat inap dan 2 (dua) pelayanan medik spesialistik dasar. Izin Penyelenggaraan tetap diberikan kepada rumah sakit yang memenuhi semua persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan telah mendapat penetapan kelas dan sesuai ketentuan. Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termuat dalam lampiran peraturan ini. Bagian Keempat Persyaratan Izin Rumah Sakit Dalam Rangka Penanaman Modal Pasal 10

(3)

(4)

(1) (2)

Penanaman modal terdiri dari Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) dan Penanaman Modal Asing (PMA). Persyaratan pendirian Rumah Sakit PMDN/PMA meliputi: a. Permohonan izin pendirian Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit kepada Menteri Kesehatan RI melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. 6

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

b. c. d. e. f.

Persetujuan dari Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM). Studi kelayakan. Rekomendasi izin pendirian dari Dinas Kesehatan Provinsi. Sertifikat tanah atas nama pemilik RS. Salinan pengesahan badan hukum pemilik RS dari Departemen Hukum dan HAM.

(3) Persyaratan penyelenggaraan Rumah Sakit PMDN/ PMA meliputi: a. Permohonan Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dari pemilik kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. b. Berita Acara Pemeriksaan Rumah Sakit dari Departemen Kesehatan. c. Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi. d. Pernyataan sanggup mentaati peraturan dibidang kesehatan dari Pemilik. e. Dokumen UKL/UPL/AMDAL disahkan oleh Pejabat yang berwenang. f. Struktur Organisasi RS. g. Daftar Ketenagaan Rumah Sakit. m. Daftar peralatan/perlengkapan Rumah Sakit. BAB V TATALAKSANA PERIZINAN Bagian Kesatu Tatalaksana Izin Pendirian Pasal 11 (1) Permohonan izin pendirian rumah sakit diajukan oleh calon pemilik rumah sakit sesuai dengan jenis dan klasifikasinya. a. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas B pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA diberikan oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota b. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas B diberikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah mendapat rekomendasi dari Menteri dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. c. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D dan Rumah Sakit Khusus kelas C diberikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi. (2) (3) Rumah sakit harus mulai dibangun, selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah mendapatkan izin pendirian. Izin pendirian berlaku 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali dengan lama berlaku 1 (satu) tahun.

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

Bagian Kedua Tatalaksana Izin Penyelenggaraan Pasal 12 (1) Pemilik rumah sakit mengajukan permohonan izin penyelenggaraan dengan ketentuan : a. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas B pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA diberikan oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota b. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas B diberikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah mendapat rekomendasi dari Menteri dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D dan Rumah Sakit Khusus kelas C diberikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.

c.

(2)

Izin penyelenggaraan sementara yang berlaku 2 (dua) tahun, apabila pihak rumah sakit belum memenuhi semua sarana, prasarana, peralatan, dan tenaga sesuai ketentuan. Setelah mendapat izin penyelenggaraan sementara, rumah sakit harus mengajukan penetapan kelas untuk mendapatkan izin penyelenggaraan tetap. Izin penyelenggaraan tetap berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang kembali. Pasal 13

(3) (4)

(1) (2)

Setiap rumah sakit yang telah mendapakan izin penyelenggaraan harus melakukan proses registrasi dan akreditasi. Ketentuan lebih lanjut mengenai registrasi dan akreditasi ditetapkan oleh Menteri. Bagian Ketiga Tatalaksana Perizinan Rumah Sakit PMDN/PMA Pasal 14

(1)

Permohonan diajukan kepada Departemen Kesehatan c.q. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik dengan melampirkan data-data : a. Studi kelayakan (feasibility study) 8

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

(2) (3) (4)

b. Formulir isian pendirian rumah sakit yang telah dilengkapi Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik mengeluarkan surat rekomendasi apabila permohonan memenuhi persyaratan. Berdasarkan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di atas, pemohon mengajukan persetujuan penanaman modal ke Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM). Setelah diterbitkannya persetujuan, maka pemohon wajib mengajukan izin pendirian dan penyelenggaraan rumah sakit sesuai ketentuan. Bagian Keempat Pencabutan Izin Pasal 15

Izin penyelenggaraan rumah sakit dapat dicabut apabila : a. Penyelenggaraan rumah sakit tidak memenuhi standar dan ketentuan yang ditetapkan. b. Terbukti melakukan tindakan pelanggaran terhadap peraturan perundangundangan. c. Ada perintah Pengadilan dalam rangka penegakan hukum. Bagian Keempat Tatacara Pencabutan Izin Pasal 16 Pencabutan Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dilaksanakan dengan ketentuan : d. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas B pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA dicabut oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota e. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas B dicabut oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah mendapat rekomendasi dari Menteri dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D dan Rumah Sakit Khusus kelas C dicabut oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi. Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin sesuai dengan klasifikasi rumah sakit membentuk tim pemeriksa untuk melakukan penilaian. Berdasarkan laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan Tim Pemeriksa, Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan Izin memberitahukan rencana penutupan rumah sakit ke Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan pemilik rumah sakit. Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin tersebut berkoordinasi dengan Kepala Daerah Kabupaten/Kota untuk memberikan pengumuman kepada masyarakat tentang rencana penutupan rumah sakit. 9

f.

g. h.

i.

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

j. k.

Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin membuat surat keputusan penutupan rumah sakit. Kepala Daerah Kabupaten/Kota melakukan koordinasi dengan Kepala Dinas Tenaga Kerja setempat untuk mengatasi masalah ketenagakerjaan sesuai ketentuan yang berlaku. Kepala Daerah Kabupaten /Kota melakukan koordinasi dengan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi untuk mengatasi masalah evakuasi pasien.

l.

BAB VI PENETAPAN DAN PENINGKATAN KELAS RUMAH SAKIT Bagian Kesatu Umum Pasal 17 (1) (2) (3) Setiap rumah sakit wajib mendapatkan penetapan kelas oleh Menteri. Rumah sakit yang mampu meningkatkan dan memenuhi persyaratan yang ditentukan dapat melakukan peningkatan kelas. Ketentuan lebih lanjut mengenai klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri. Bagian Kedua Tatalaksana Penetapan dan Peningkatan Kelas Pasal 18 (1) Pengajuan usulan penetapan/peningkatan kelas rumah sakit ditujukan kepada Menteri dengan melampirkan : a. Surat usulan penetapan/peningkatan rumah sakit dari pemilik rumah sakit kepada Menteri Kesehatan RI. b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Provinsi. c. Profil dan data rumah sakit. d. Isian Instrument Self Assesment penetapan kelas Menteri akan membentuk Tim untuk melakukan penilaian kelayakan rumah sakit berdasarkan kriteria klasifikasi. Menteri menetapkan klasifikasi berdasarkan hasil penilaian kelayakan rumah sakit. BAB VII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 19 (1) Menteri melakukan pembinaan dan pengawasan dalam peraturan menteri ini kepada pemerintah daerah provinsi
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

(2) (3)

10

(2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan dalam perizinan rumah sakit kepada pemerintah daerah Kabupaten / Kota (3) Apabila Gubernur belum mampu melakukan pembinaan dan pengawasan dalam kebijakan perizinan setelah dilakukan pembinaan sebagaimana dimaksud ayat (1) maka untuk sementara pembinaan dan pengawasan dilakukan oleh Menteri (4) Pembinaan dan pengawasan yang dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian bimbingan, supervisi, konsultasi, pendidikan dan latihan dan kegiatan pemberdayaan lain. BAB VIII PEMANTAUAN DAN EVALUASI Pasal 20 (1) (2) (3) (4) Untuk menjamin sinergi kesinambungan dan efektivitas langkah-langkah secara terpadu dalam pelaksanaan kebijakan dan program perizinan rumah sakit menteri, gubernur dan bupati/ walikota melakukan pemantauan dan evaluasi Menteri melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan program klasifikasi perizinan di provinsi Gubernur melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan program perizinan rumah sakit di kabupaten/ kota Pemantauan dan evaluasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dimaksudkan untuk mengetahui perkembangan dan hambatan dalam pelaksanaan kebijakan dan program perizinan rumah sakit di daerah Pasal 21 (1) (2) Bupati dan walikota berkewajiban menyampaikan laporan pelaksanaan kebijakan dan program klasifikasi rumah sakit di daerahnya kepada gubernur Gubernur berkewajiban menyampaikan laporan pelaksanaan kebijakan dan program klasifikasi rumah sakit di daerahnya kepada Menteri BAB IX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 22 (1) (2) Seluruh peraturan yang terkait dengan perizinan rumah sakit masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam peraturan ini. Pelaksanaan ketentuan mengenai perizinan rumah sakit sebagaimana ketentuan dalam peraturan ini dilaksanakan paling lambat dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak peraturan ini ditetapkan.

BAB X PENUTUP
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

11

Pasal 23 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : pada tanggal : MENTERI KESEHATAN RI,

Dr. dr. Siti Fadilah Supari, SpJP (K)

Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

12

Nomor : Tanggal : PERSYARATAN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT a. Bangunan Umum 1. Rasio bangunan minimal 50 m2 setiap penyediaan 1 (satu) tempat tidur. 2. Bangunan meliputi : a. Bangunan atau ruangan untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan kamar operasi. b. Bangunan instalasi penunjang medik yang terdiri dari yaitu laboratorium, radiologi, farmasi dan sterilisasi. c. Bangunan administrasi, ruang komite medik/ruang tenaga medis, ruang tenaga keperawatan dan ruang pertemuan staf. d. Bangunan atau ruangan penunjang sarana rumah sakit meliputi dapur, gudang, cuci, bengkel, kamar jenazah dan lain sebagainya. 3. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan dan ruang isolasi sebagai berikut : a. Ruang bayi : Ruang perawatan minimal 2 m2/ tempat tidur Ruang isolasi minimal 3, 5 m2/ tempat tidur b. Ruang dewasa/ anak : Ruang perawatan minimal 4,5 m2/ tempat tidur Ruang isolasi minimal 6 m2/ tempat tidur 4 Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan, sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Aspek keselamatan dan keamanan pasien antara lain : a. Pegangan sepanjang tangga. b. Toilet dilengkapi pegangan dan bel c. Pintu dapat dibuka dari luar. 5 Seluruh ruangan memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan, bebas polusi, ventilasi, penerangan dan sistem keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana. b. Bangunan Khusus 1. Instalasi Gawat Darurat Instalasi Gawat Darurat harus dapat memberikan pelayanan gawatdarurat 24 jam dan 7 hari seminggu dengan kemampuan : o Melakukan pemeriksaan awal kasus kasus gawat darurat o Melakukan resusitasi dan stabilisasi. Lokasi Gedung IGD mudah diakses langsung oleh masyarakat dari dalam dan maupun luar rumah sakit dengan tanda-tanda yang jelas.

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

13

Mempunyai pintu masuk dan keluar yang menghadap kejalan dan berbeda dengan pintu utama, yang dapat diakses langsung oleh ambulans tanpa diundur.

Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai di depan pintu yang areanya terlindung dari panas dan hujan (catatan : untuk lantai IGD yang tidak sama tinggi dengan dengan jalan ambulans harus membuat ramp).

Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa menampung minimal 2 ambulans (sesuai dengan beban RS). Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar. Mempunyai area dekontaminasi yang ditempatkan didepan / diluar IGD atau terpisah dengan IGD. Mempunyai area yang dapat digunakan untuk penanganan korban massal akibat bencana Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga : o Arus penderita dapat lancar dan tidak ada cross infection o Harus dapat menampung korban bencana sesuai dengan kemampuan kelas RS o Kegiatan mudah dikontrol oleh kepala perawat

Minimal memiliki ruangan untuk : o Ruang Triase untuk seleksi pasien sesuai dengan tingkat kegawatan penyakitnya o Ruang Resusitasi yang cukup luas dan tenang yang berdekatan dengan ruang triase. o Ruang tindakan yang terpisah antara tindakan bedah dan non bedah o Ruang Observasi o Ruang tunggu untuk publik area yang memiliki toilet o Ruang administrasi o Ruang istirahat untuk petugas (dokter & Perawat)

Memiliki peralatan medis yang dapat digunakan untuk mendiagnosa, menangani, momonitor dan mengevakuasi (proses rujukan) serta alat medis pendukung untuk penanggulangan penderita gawat darurat : Trauma (Bedah) Non Trauma : Kegawat daruratan Jantung 14

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

Kegawatdaruratan Penyakit dalam Kegawatdaruratan Kebidanan Kegawatdaruratan Anak dan neonatus Kegawatdaruratan neurologi, psikiatri,

Memiliki sarana penunjang pelayanan sebagai berikut (bangunan dapat bergabung dengan IGD atau terpisah tetapi dapat diakses 24 jam) : o Penunjang Medis : Radiologi, laboratorium klinik, depofarmasi dan Bank Darah RS / Instalasi Transfusi Darah RS o Penunjang Non Medis : Komunikasi khusus (telepon, radiomedik) dan ambulans

2. Kamar Operasi a) Kamar operasi adalah unit kerja tempat dilakukan tindakan operasi. b) Rancang bangunan kamar operasi harus memenuhi syarat: 1. Mudah dicapai, baik untuk kasus rutin maupun kasus darurat. 2. Penerimaan pasien berdekatan dengan perbatasan daerah steril dan non-steril. 3. Ada kebebasan bergerak bagi tempat tidur (brancard) pasien dengan sedikit persimpangan. 4. Ada batas yang jelas antara daerah steril dan non-steril yang dibuat sedemikian rupa sehingga mendorong peningkatan disiplin pemakaian baju steril. c) Ruangan kamar operasi harus memenuhi syarat : 1. Kamar yang tenang, tempat pasien menunggu tindakan anestesi, dan dilengkapi dengan fasilitas untuk induksi anestesi. 2. Kamar pulih (recovery). 3. Ruang ganti pakaian petugas pria dan wanita terpisah. 4. Kamar operasi yang berhubungan langsung dengan kamar induksi. 5. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan, linen, Obat/farmasi termasuk bahan narkotik. 6. Ruang/tempat pengumpulan/pembuangan peralatan dan linen bekas pakai operasi. 7. Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan yang cukup bagi petugas yang harus berada di Kamar Operasi dalam jangka lama. d) Perlengkapan kamar operasi harus memenuhi syarat : 1. Alat pengatur temperatur dan kelembaban yang aman bagi pasien yang dibius. Peralatan ini diperiksa oleh petugas pemeliharaan (maintenance) secara teratur. 2. Ada persediaan gas medis yang cukup. 3. Ada pengisap lendir yang berfungsi baik. 4. Ada kotak kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan. 5. Cukup tersedia cadangan gas medis, listrik diesel, UPS dan pengisap lendir yang dapat bekerja bila sumber listrik utama mati. e) Persyaratan kamar operasi lainnya :
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

15

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dinding, lantai dan langit-langit dari bahan yang kedap air. Pertemuan lantai, dinding dan langit-langit dengan lengkung. Berwarna terang. Tinggi langit-langit rata-rata 2,70 3,30 m dari lantai. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan berwarna terang. 7. Tersedia lampu operasi dengan pemasangan balance/keseimbangan baik jumlah lampu operasi dan ketinggian pemasangan memperhatikan norma. 8. Semua kotak kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1, 40 m dari lantai. 9. Suhu diusahakan 22 - 25 0 C dan kelembaban 50 - 60%. 10. Pencahayaan 300 - 500 lux, meja operasi 10.000 - 20.000 lux. 11. Ventilasi digunakan AC sentral atau semi sentral dengan 98% steril dan dilengkapi saringan. Ventilasi harus dengan sistem tekanan positif/ total pressure. 12. Arah udara bersih yang masuk kedalam kamar operasi dari atas ke bawah. 13. Semua pintu kamar harus selalu dalam keadaan tertutup. 14. Tidak boleh terdapat hubungan langsung dengan udara luar, untuk itu harus dibuat ruang antara. 15. Tersedianya ruangan cuci tangan/scrub-up 16. Hubungan dengan ruang scrub-up untuk melihat ke dalam ruang operasi perlu dipasang jendela kaca mati, hubungan ke ruang steril dari bagian cleaning cukup dengan sebuah loket yang dapat dibuka/ditutup. 17. Pemasangan gas medis secara sentral diusahakan melalui atas langitlangit. 18. Di bawah meja operasi perlu adanya kabel anti petir yang dipasang di bawah lantai. 19. Ada sistem pembuangan gas anestesi yang aman. 3. Ruang Laboratorium a. Lantai dan dinding terbuat dari bahan yang kedap air. b. Tinggi langit-langit antara 2,70 3.30 m dari lantai. c. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m d. Ambang bawah jendela minimal 1 m dari lantai. e. Semua kotak kontak dan saklar dipasang sekitar meja kerja beton. f. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang dan tahan terhadap perusakan oleh bahan kimia. g. Lokasi mudah dicapai pasien h. Luas ruangan minimal 30 m2 i. Meja beton dilapisi dengan porselin/ keramik dengan tinggi 0, 80 1, 00 m. j. Meja untuk instrumen elektronik harus tahan getaran. k. Dinding ruang dapur, kamar mandi/toilet dilapisi porselin atau keramik minimal 1, 50 m dari lantai. l. Dilengkapi wastafel/ tempat cuci m. Dipasang exhaust fan untuk menghilangkan bau kimia. n. Ruang harus memiliki pencahayaan yang baik.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

16

o. Ruang harus memiliki ventilasi yang baik. p. Terdapat penataan ruang (ruang tunggu, ruang penerimaan/ pengambilan spesimen). q. Tersedianya sumber air bersih. r. Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat dimonitor. s. Tersedia sumber gas. t. Tersedianya unit transfusi darah/bank darah rumah sakit 4. Ruang Sterilisasi a. Dinding dan langit-langit dari bahan yang kedap air. b. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air dan berwarna terang. c. Langit-langit terbuat dari bahan-bahan yang kuat. d. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m. e. Ambang bawah jendela minimal 1, 00 m dari lantai. f. Meja beton dilapisi porselin atau keramik dengan tinggi 0, 80 1, 00 m dari lantai. g. Semua kotak kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1, 40 m dari lantai. h. Gudang untuk ruang sterilisasi harus benar-benar steril. i. Perlu handswitch untuk sterilisasi dengan kapasitas daya listrik besar. 5. Ruangan Radiologi a. Ruangan untuk Diagnostik Radiologi (Ruang Radiodiagnostik) 1. Dinding ruangan terbuat dari pasangan batu bata dengan campuran 1 semen : 3 pasir, bagian dalam dilapisi dengan lempengan timah hitam (Plumbum/Pb), setebal 2 mm, sebelum diplester minimal setinggi 2 m dari lantai Atau dinding ruangan terbuat dari beton setebal 15 cm, dengan plesteran (bahan beton dari split dengan densitas 2,3 gr/cm 3 atau batu koral dengan densitas 1,8 gr/cm3. 2. Semua pintu kayu dan kusen bagian dalamnya, harus dilapisi timah hitam (Pb) setebal 2 mm. 3. Jendela harus minimal setinggi 2 (dua) meter dari lantai ruangan periksa. 4. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air serta mudah dibersihkan. 5. Langit-langit terbuat dari bahan multiplek, dengan ketinggian 2, 70 meter dari lantai. 6. Stop kontak khusus untuk pesawat X-ray dipasang pada ketinggian 1,40 meter dari atas lantai. 7. Jendela yang membatasi ruangan X-ray dengan ruang operator memakai kaca timbal/lead glass dengan ketebalan equivalen 2 mm Pb, ukuran kaca Pb 40 cm x 60 cm. 8. Tembok pembatas antara ruang X-ray dengan kamar gelap dilengkapi dengan transfer cassette, dan harus dilapisi plumbum 2 mm . 9. Pemasangan AC pada ruang pesawat X-ray bukan merupakan suatu keharusan tetapi merupakan anjuran agar pesawat tidak cepat rusak. 10. Kalau pesawat X-ray yang dipasang dalam ruangan ini dilengkapi dengan fasilitas untuk penyinaran tembus ( fluoroscopy) tanpa layar
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

17

b.

c.

d.

e.

monitor, maka ruang ini hanya kedap cahaya dan perlu dipasang lampu merah. Kamar Gelap 1. Langit-langit terbuat dari multiplek dengan tinggi 2,70 m dari lantai. 2. Lebar daun pintu minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,10 m. 3. Semua kotak kontak dan saklar dipasang minimal setinggi 1,40 m dari lantai. 4. Pencahayaan pada kamar gelap menggunakan safelight berwarna merah tidak merusak film. 5. Perlu adanya persediaan air bersih dan exhause fan dengan pemasangan yang kedap cahaya. 6. Jika dilengkapi dengan transfer cassette box, maka pemasangan harus menjamin bahwa sinar X dan cahaya tidak dapat masuk ke kamar gelap. Ruang dengan Radioisotop. Ruang radioisotop / ruang isolasi harus terpisah dengan ruang tunggu pasien. Oleh karena memakai sinar pengion berenergi tinggi maka dengan ketebalan dinding memerlukan perhitungan. Ruangan untuk melakukan pelayanan radioterapi memerlukan persyaratan dan penghitungan khusus, berhubungan dengan sinar pengion yang dipakai berenergi sangat tinggi. Untuk itu mengacu pada standar pelayanan radioterapi . Ruangan untuk melakukan pelayanan kedokteran nuklir memerlukan persyaratan dan penghitungan khusus, berhubungan dengan radiofarmaka/ radionukleida. Untuk itu mengacu pada standar pelayanan kedokteran nuklir.

6. Ruang Pendingin untuk ruang gizi/ dapur a. Luas/besar ruangan minimal dapat menyimpan bahan pangan untuk kebutuhan selama 3 (tiga) hari. b. Suhu di dalam ruang pendingin antara 10 C sampai 5 C. c. Dilengkapi rak untuk menyimpan bahan makanan, dengan tinggi rak paling bawah antara 20 - 25 cm dari lantai. d. Bebas tikus dan serangga khususnya kecoa. 7. Kamar Mayat a. Dinding dilapisi porselin atau keramik. b. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m. c. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan berwarna terang. d. Dilengkapi dengan sarana pembuangan air limbah. 8. HCU ( High Care Unit ) a. Lokasi : Tergantung dari model yang dipilih 1. Integrated : bergabung dengan Intensive Care Unit ( ICU ) 2. Pararel : bersebelahan dengan Intensive Care Unit ( ICU ) 3. Separated : terpisah dengan Intensive Care Unit (dapat dibuat di setiap bagian : bagian bedah, bagian neurologi, penyakit dalam, anak, bagian kebidanan dll)
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

18

b. Disain : a. Ukuran ruangan per satu tempat tidur minimal 3 x 3 meter untuk satu pasien b. Mempunyai alat pendingin ruangan (AC) c. Ventilasi baik d. Memiliki exhaust fan e. Pencahayaan cukup f. Lantai bersih g. Memiliki sumber energi listrik cadangan h. Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan i. Jumlah tempat tidur disesuaikan dengan kebutuhan j. Memiliki sumber oksigen (sentral/tabung) k. Memiliki wastafel untuk 1 (satu) ruangan 9. Kamar Isolasi Disain : a. Pasien didalam satu ruangan tersendiri, bila tidak tersedia, penempatan pasien dapat secara kohorting dan jarak antar tempat tidur minimal 2 meter dan disekat b. Ruangan bertekanan negatif dengan 6 12 ACH per jam atau menggunakan HEPA filter c. Pintu harus tertutup d. Jendela berukuran tinggi 0,5 m dan lebar 0,5 m, membuka keluar dan tidak mengarahkan ke daerah publik e. Alur masuk tidak sama dengan alur keluar f. Memiliki ruang ganti anteroom g. Memiliki kamar mandi pasien dan petugas h. 1 wastafel tiap 6 TT i. Kamar Isolasi Khusus misalnya : Avian Influenza, kamar mandi petugas dilengkapi dengan shower 10. Kamar bersalin a. Lokasi berdekatan dengan Kamar Operasi dan IGD b. Luas minimal : 6 m2 per orang. Berarti bagi 1 pasien, 1 penunggu dan 2 penolong diperlukan 4 x 4 m2 = 16 m2 c. Paling kecil, ruangan berukuran 12 m2 (6m2 untuk masing-masing pasien) d. Harus ada tempat untuk isolasi ibu di tempat terpisah e. Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar keluarga dapt hadir f. Ruangan bersalin tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang g. Bila kamar operasi juga ada dalam lokasi yang sama, upayakan tidak ada keharusan melintas pada ruang bersalin h. Minimal 2 kamar bersalin terdapat pada setiap rumah sakit umum i. Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan kamar neonatal, untuk memudahkan transpor bayi dengan kompikasi ke ruang rawat j. Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan unit ter-integrasi : kala 1, kala 2 dan kala 3 yang berarti setiap pasien diperlakukan utuh sampai kala 4 bagi ibu bersama bayinya-secara privasi. Bila tidak memungkinkan, maka diperlukan dua kamar kala 1 dan sebuah kamar kala 2 k. Kamar bersalin harus dekat dengan ruang jaga perawat ( nurse station) agar memudahkan pengawasan ketat setelah pasien partus sebelum
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

19

l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x.

y.

dibawa ke ruang rawat (postpartum). Selanjutnya bila diperlukan operasi, pasien akan dibawa ke kamar operasi yang berdekatan dengan kamar bersalin Harus ada kamar mandi-toilet berhubungan dengan kamar bersalin Ruang postpartum harus cukup luas, standar : 8 m 2 per tempat tidur (bed) dalam kamar dengan multibed atau standar 1 bed minimal : 10 m 2 Ruang tersebut terpisah dari fasilitas : toilet, kloset, lemari Pada ruang dengan banyak tempat tidur, jarak antar tempat tidur minimum 1 m s/ d 2 m dan antara dinding 1 m Jumlah tempat tidur per ruangan maksimum 4 (empat) Tiap ruangan harus mempunyai jendela sehingga cahaya dan udara cukup Harus ada fasilitas untuk cuci tangan pada tiap ruangan Tiap pasien harus punya akses ke kamar mandi privasi (tanpa ke koridor) Kamar periksa/diagnostik berisi : tempat tidur pasien/obgin, kursi pemeriksa, meja, kursi, lampu sorot, troli alat, lemari obat kecil, USG mobile dan troli emergensi Kamar periksa harus mempunyai luas sekurang-kurangnya 11 m 2, Bila ada beberapa tempat tidur maka per pasien memerlukan 7 m 2. Perlu disediakan toilet yang dekat dengan ruang periksa Ruang perawat-nurse station-berisi : meja, telepon, lemari berisi perlengkapan darurat/obat Ruang isolasi bagi kasus infeksi perlu disediakan seperti pada kamar bersalin Ruang tindakan operasi/kecil darurat/one day care : untuk kuret, penjahitan dsb berisi : meja operasi lengkap, lampu sorot, lemari perlengkapan operasi kecil, wastafel cuci tangan operator, mesin anestesi, inkubator, perlengkapan kuret (MVA) dsb Ruang tunggu bagi keluarga pasien minimal 15 m 2, berisi meja, kursi-kursi serta telepon.

11. ICU (Intensive Care Unit) a. Prasarana 1. Lokasi : Dianjurkan satu komplek dengan kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan atau mempunyai akses yang mudah ke Unit Gawat Darurat, laboratorium dan radiologi 2. Disain : Standar ICU yang memadai ditentukan disain yang baik dan pengaturan ruang yang adekuat a. Bangunan ICU : Terisolasi (dirancang khusus agar terhindar dari faktor luar ruang, misal: bakteri, udara kotor, kebisingan suara, dll) Mempunyai standar tertentu terhadap : Bahaya api, Ventilasi,AC, Exhaust Fan, Pipa air, Komunikasi, Bakteriologis, Kabel monitor Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata b. Area Pasien: Unit terbuka 12 16 m2/ tempat tidur Unit tertutup 16 20 m2/ tempat tidur
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

20

c.

d.

e. f.

g.

h. i. j. k.

Jarak antara tempat tidur : 2 m Unit terbuka mempunyai 1 (satu) tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur Unit tertutup 1 ruangan 1 tempat tidur cuci tangan Harus ada sejumlah outlet yang cukup sesuai dengan level ICU. ICU tersier paling sedikit 3 outlet udara-tekan, dan 3 pompa hisap dan minimal 16 stop kontak untuk tiap tempat tidur Pencahayaan cukup dan adaekuat untuk observasi klinis dengan lampu TL day light 10 watt/m 2. Jendela dan akses tempat tidur menjamin kenyamanan pasien dan personil. Disain dari unit juga memperhatikan privasi pasien. Area Kerja Ruang yang cukup untuk staf dan dapat menjaga kontak visual perawat dengan pasien Ruang yang cukup untuk memonitor pasien, peralatan resusitasi dan penyimpanan obat dan alat (termasuk alat pendingin) Ruang yang cukup untuk mesin X- Ray mobile dan mempunyai negatif skop Ruang untuk telpon dan sistem komunikasi lain, komputer dan koleksi data, juga tempat untuk penyimpanan alat tulis dan terdapat ruang yang cukup untuk resepsionis dan petugas administrasi Lingkungan Mempunyai pendingin ruangan/ AC yang dapat mengontrol suhu dan kelembaban sesuai dengan luas ruangan. Suhu 22 0-250 C kelembaban 50 70 % Ruang Isolasi Dilengkapi dengan tempat cuci tangan dan tempat ganti pakaian sendiri Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih Untuk menyimpan monitor, ventilator, pompa infurs dan pompa syringe, peralatan dialistis, alat-alat sekali pakai, cairan, penggantung infus, troli, penghangat darah, alat hisap, linen dan tempat penyimpanan barang dan alat bersih Ruang tempat pembuangan alat/ bahan kotor Ruang untuk membersihkan alat-alat, pemeriksaan urine, pengosongan dan pembersihan pispot dan botol urine. Disain unit menjamin tidak ada kontaminasi Ruang perawat Terdapat ruang terpisah yang dapat digunakan oleh perawat yang bertugas dan pimpinannya Ruang staf Dokter Tempat kegiatan organisasi admistrasi termasuk kantor Kepala Bagian dan staf , dan kepustakaan Ruang tunggu keluarga pasien Laboratorium Harus dipertimbangkan pada unit yang tidak mengandalkan pelayanan terpusat

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

21

b. Peralatan 1. Jumlah dan macam peralatan bervariasi tergantung tipe, ukuran dan fungsi ICU dan harus sesuai dengan beban kerja ICU, disesuaikan dengan standar yang berlaku 2. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat 3. Peralatan dasar meliputi: Ventilator Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas Alat hisap Peralatan akses vaskuler Peralatan monitor invasif dan non invasif Defibrilator dan alat pemacu jantung Alat pengatur suhu pasien Peralatan drain thorax Pompa infus dan pompa syringe Peralatan portable untuk transportasi Tempat tidur khusus Lampu untuk tindakan Continous renal replacement theraphy 4. Peralatan lain (seperti peralatan hemodialisa dan lain-lain) untuk prosedur diagnostik dan atau terapi khusus hendaknya tersedia bila secara klinis ada indikasi dan untuk mendukung fungsi ICU. 5. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan para medik perlu tersedia untuk penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk mengatasi apabila terjadi malfungsi. 6. Peralatan monitoring (termasuk peralatan portable yang digunakan untuk transportasi pasien), meliputi : 1) Tanda bahaya kegagalan pasokan gas 2) Tanda bahaya kegagalan pasokan oksigen Alat yang secara otomatis teraktifasi untuk memonitor penurunan tekanan pasokan oksigen, yang selalu terpasang di ventilator 3) Pemantauan konsentrasi oksigen Diperlukan untuk mengukur konsentrasi oksigen yang dikeluarkan oleh ventilator atau sistem pernafasan 4) Tanda bahaya kegagalan ventilator atau diskonsentrasi sistem pernafasan Pada penggunaan ventilator otomatis, harus ada alat yang dapat segera mendeteksi kegagalan sistim pernafasan atau ventilator secara terus-menerus 5) Volume dan tekanan ventilator Volume yang keluar dari ventilator harus terpantau. Tekanan jalan nafas dan tekanan sirkuit pernafasan harus terpantau terus menerus dan dapat mendeteksi tekanan yang berlebihan 6) Suhu alat pelembang (humidifier) Ada tanda bahaya bila terjadi peningkatan suhu udara inspirasi 7) Elektrokardiograf Terpasang pada setiap pasien dan dipantau terus menerus 8) Pulse oximeter Harus tersedia untuk setiap pasien di ICU
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

22

9) Emboli udara Apabila pasien sedang menjalani hemodialisis, plasmapheresis atau alat perfusi harus ada pemantauan untuk emboli udara 10)Bila ada indikasi klinis harus tersedia peralatan untuk mengukur variabel fisiologis lain seperti tekanan intra arterial dan tekanan arteri pulmonalis, curah jantung, tekanan inspirasi dan aliran jalan nafas, tekanan intrakaranial, suhu, transmisi neuromuskular, kadar CO 2 ekspirasi

Ditetapkan di : pada tanggal : MENTERI KESEHATAN RI,

Dr. dr. Siti Fadilah Supari, SpJP (K)

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

23

FORMULIR ISIAN PENDIRIAN RUMAH SAKIT

1. Nama rumah sakit Sebutkan nama rumah sakit tersebut : ................................................ 2. Badan hukum pemilik rumah sakit (untuk RS swasta) a. Nama dan bentuk badan hukum pemilik rumah sakit:................................. b. Nomer dan tanggal akte badan hukum pemilik rumah sakit:.......................... (lampirkan akte badan hukum pemilik rumah sakit ) c. Alamat badan hukum rumah sakit :.......................................................... d. Apakah badan hukum pemilik rumah sakit telah memiliki rumah sakit sarana kesehatan lainnya, bila ya, sebutkan nama dan alamat rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya yang telah dimiliki oleh badan hukum tersebut.

NAMA
1. .. 2. dst. 3.

ALAMAT

Jenis ijin pendirian yang diajukan : a. Permohonan ijin pendirian rumah sakit b. Permohonan ijin perpanjangan pendirian rumah sakit ( lingkari jawaban yang sesuai ) Kelas dan jenis rumah sakit a. Rumah sakit Umum, 1) Kelas D 2) Kelas C 3) Kelas B Non pendidikan 4) Kelas B Pendidikan (lingkari jawaban yang sesuai) b. Rumah sakit Khusus 1) Kelas C 2) Kelas B 3) Kelas A (lingkari jawaban yang sesuai)

4.

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

24

5. a.

Lokasi Rumah sakit Letak rumah sakit Desa/kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya Provinsi : : : :

b.

Apakah sudah ada persetujuan lokasi dari pemerintah daerah atau apakah lokasi sudah sesuai dengan rencana umum tata ruang kabupaten/kota ? Sudah/Belum Luas tanah lokasi rumah sakit ................................. M2 Pemilik tanah 1) Perorangan, sebutkan nama pemilik tanah ............... 2) Badan hukum, sebutkan nama badan hukum tersebut .............................................. 3) No akte sertifikat tanah (lampirkan foto copy sertifikat tanah) Rumah sakit terletak di daerah 1) Pemukiman 2) Perkantoran 3) Pertokoan 4) Sekolahan 5) Pariwisata 6) Kawasan industri 7) Lain-lain, sebutkan .......................................... ( Lingkari sesuai daerah letak rumah sakit Saudara) Keadaan sekitar

c.

pemilik

tanah

d.

6.

a. Sebutkan apa yang bersebelahan dengan kompleks rumah sakit ini : Sebelah utara : Sebelah selatan : Sebelah barat : Sebelah timur : b. Apakah ada rumah sakit lain disekitar/daerah rencana lokasi rumah sakit yang diusulkan (dalam radius 5 Km2) ? Ada/tidak Bila ya, sebutkan tiga rumah sakit terdekat : RS I RS II RS III Ket. Nama rumah sakit Kepemilikan Jenis rumah sakit (Umum/Khusus) Kelas rumah sakit
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

25

Jml TT Jarak dng rumah sakit ini BOR LOS Jml hari rawat Rata-2 kunjungan/hari Catatan : Lampirkan peta dengan skala dan berilah tanda pada peta letak rumah sakit yang diusulkan dan letak tiga rumah sakit lainnya c. Apakah letak rumah sakit di daerah rawan bencana ya atau tidak Bila ya, sebutkan jenis bencana: banjir, gempa bumi, longsor, dan lain-lain d. Apakah letak rumah sakit di perpanjangan jalur startbaan/landingsstrip lapangan terbang? ya/tidak e. Apakah letak rumah sakit dekat rel kereta api? Ya/tidak f. Apakah letak rumah sakit dekat dengan aliran listrik tegangan tinggi? Ya/Tidak g. Apakah ada industri di sekitarnya? Ya/Tidak Bila ya, agar disebutkan jenis industri, jarak dari rumah sakit, pencemaran yang diakibatkan (udara, tanah dan air tanah di sekitarnya) h. Apakah ada kampung dengan bangunan darurat serta padat yang berada di sekitar rumah sakit yang diusulkan? Ya/Tidak i. Bagaimana keadaan sanitasi di sekitar rumah sakit dan bagaimana kesadaran penduduk mengenai sanitasi di daerah ini 1) Baik 2) Cukup 3) Kurang 4) Buruk (Lingkari jawaban yang sesuai) j. Sebutkan sepuluh penyakit terbanyak di daerah rencana rumah sakit yang diusulkan k. Sebutkan jumlah penduduk dan kepadatannya pada lokasi rumah sakit yang diusulkan. 7. Perhubungan a. Bagaimana keadaan jalan menuju ke rumah sakit ini ? 1) Baik/rusak 2) Satu jalur/Dua jalur 3) Di lewati kendaraan umum atau tidak b. Apakah jalan di depan lokasi rumah sakit yang diusulkan sering terjadi kemacetan ? Ya/Tidak
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

26

c. Apakah ada sambungan telepon/radio ke rumah sakit ini ? Ya/Tidak d. Bila tidak, apakah ada cara telekomunikasi lainnya ?, sebutkan ............... e. Berapa jumlah ambulan yang direncanakan ? 8. Perencanaan Pelayanan RS Sebutkan jenis pelayanan spesialisasi yang direncanakan. 9. a. b. c. Perencanaan Bangunan RS Luas seluruh bangunan yang direncanakan ............... m2 Apakah sudah ada Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ? Apakah bangunan bertingkat atau tidak, bila bangunan bertingkat, berapa jumlah tingkatnya dan berapa luas lantai dasar yang direncanakan ? 1) Jumlah tingkat yang direncanakan 2) Bila bertingkat, jumlah luas lantai dasar ......................... m2 d. Berapakah rencana jumlah tempat tidur dan rencana proporsi tempat tidur di setiap kelas perawatan Kelas Perawatan Jumlah TT Jml TT / Kamar Rumah Sakit ViP/Utama Kelas I Kelas II Kelas III Jumlah TT seluruhnya

Apakah dalam bangunan rumah sakit yang diusulkan ada unit-unit sebagai berikut ? Bangunan ada/tidak Keterangan 1. Unit rawat jalan/polikinik 2. Unit gawat darurat 3. Unit rawat inap 4. Kamar operasi 5. Kamar bersalin 6. Laboratorium 7. Radiologi 8. Farmasi 9. Sterilisasi 10.Ruang administrasi 11. Dapur, dst Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09 27

e.

Catatan : Lampirkan denah situasi rencana bangunan rumah sakit 10. Peralatan rumah sakit Bagaimana rencana pengadaan peralatan medis rumah sakit a. Pembelian dalam negeri b. Import (lampirkan peralatan yang akan diimport yang akan dimintakan pembebasan beaya masuk : nama alat,merk, tahun pembuatan, negara asal, jumlah, harga,dll) c. Sumbangan d. Lain-lain, sebutkan ............................................ 11. Prasarana rumah sakit a. Penyediaan listrik 1) Apakah listrik dapat tersedia 24 jam terus menerus ? Bila ya, sebutkan dari sumber manakah diperoleh penyediaan tenaga listrik? a. PLN b. Perusahaan/Organisasi lain, sebutkan ........... c. Pembangkit sendiri 2) Berapa rencana KVA yang tersedia......................... 3) Berapakah cycle dan voltagenya ? ..................................... 4) Apakah disediakan pembangkit listrik darurat dan disambung dengan bagian-bagian manakah ? 5) Berapa KVA pembangkit tersebut ? 6) Berapa jumlah mesin pembngkit listrik ? (lampirkan denah listrik) b. Penyediaan air 1) a) b) c) d) e) f) g) 2) Dari sumber manakah air untuk rumah sakit ini ? PAM Sumber sendiri Organisasi lain Sumur artesis Sumur biasa Air permukaan, sungai dengan instalasi penjernihan air Lain-lain, sebutkan............................... Apakah air dapat tersedia 24 jam terus menerus ? .....................

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

28

3)

Bilamana digunakan pompa-pompa hydropheer, penjernihan, apakah kemungkinan pemeliharaan/perbaikan dapat baik sehingga kontinuitas penyediaan air terjamin ?........................................... Apakah ada pengaruh dari musim kemarau/hujan pada penjernihan air .................................................................................................... Pemeriksaan kualitas air secara rutin bakteriologis dan kimia dapat dilakukan oleh laboratorium mana dan bagaimana hasilnya ? (Hasil pemeriksaan air agar dilampirkan) Bagaimana rencana sistem pengolahan limbah cair ? a) Direncanakan ada instalasi pengelolaan air limbah (IPAL) b) Sistem septic-tank sendiri-sendiri c) Lain-lain, sebutkan..........................

4) 5)

c. Pengelolaan limbah dan pembuangan sampah 1)

( Lingkari jawaban yang sesuai )

2)

Bagaimana rencana pengolahan limbah padat termasuk pembuangan sampah ? a) Apakah diangkut dengan truck/gerobak/dan lain-lain ketempat lain dan bagaimanakah tempat penampungan di rumah sakit sebelum diangkut ke luar , apakah dalam tempat tertutup atau terbuka ? b) Apakah tersedia tempat pembakaran (incenerator) dengan mesin pembakar atau cara konvensional ?

12.

Ketenagaan a. Direktur rumah sakit : 1) Nama : ............................... 2) Pendidikan : ........................... b. Daftar rencana ketenagaan Jenis tenaga Jml Rekruitmen *) FT **) PT ***) Dokter spesialis Dokter umum Dokter gigi Perawat Tenaga kesehatan lain Non medis lain-lain Keterangan : *) Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen lain, Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

29

**) FT = Full time ***) PT = Part time 13. Sumber dana a. Dana sendiri b. Pinjam bank c. Sumbangan d. Lain-lain, sebutkan .........................................

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

30

FORMULIR II

FORMULIR ISIAN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT UMUM SWASTA

UMUM 1. 2. 3. 4. 5. Nama rumah sakit Alamat rumah sakit Pemilik rumah sakit Alamat pemilik rumah sakit Jenis rumah sakit a. RS Umum b. RS Khusus 6. Kelas rumah sakit a. Kelas D b. Kelas C c. Kelas B 7. Jenis ijin yang Diajukan a. Ijin sementara penyelenggaraan b. Ijin tetap penyelenggaraan c. Ijin perpanjangan penyelenggaraan 8. Direktur rumah sakit a. Nama : b. Pendidikan : 9. Luas tanah

10. Luas bangunan 11. Untuk bangunan Bertingkat : Jumlah tingkat Luas lantai dasar 12. Jumlah tempat tidur

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

31

KETENAGAAN
Jenis tenaga Dokter spesialis Dokter umum Dokter gigi Perawat Tenaga kesehatan lain Non medis lain-lain Keterangan : *) Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen lain, Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll **) FT = Full time ***) PT = Part time Jml Rekruitmen *) FT **) PT ***) Keterangan

MANAJEMEN RUMAH SAKIT

No. 1. KRITERIA Apakah rumah sakit sudah mempunyai struktur organisasi yang sekurang-kurangnya meliputi bidang pelayanan medik, bidang pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang, rekam medis, komite medik dan komite etik rumah sakit. Bila sudah, mohon disebutkan nama penanggung jawab bidang-bidang tersebut dan kualifikasinya (pendidikannya) dan sebutan jabatannya (Direktur/kepala bidang/kepaka seksi/ketua,dll): a. Bidang pelayanan medik Nama Pendidikan : . : . YA/TIDAK

Sebutan jabatannya : .

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

32

No.

KRITERIA b. Bidang pelayanan keperawatan, c. d. e. f. Nama Pendidikan Nama Pendidikan Nama Pendidikan Nama Pendidikan Nama Pendidikan : . : .

YA/TIDAK

Sebutan jabatannya : Bidang pelayanan penunjang, : . : . jabatannya :

Sebutan Komite medik

: . : .

Sebutan jabatannya : Komite etik rumah sakit. : . : .

Sebutan jabatannya : Bagian rekam medis, : . : . jabatannya uraian : tugas,

Sebutan

2. 3. 4.

Apakah rumah sakit sudah mempunyai prosedur, manual,dan lain -lain?

Apakah rumah sakit sudah mempunyai hospital- bylaws ? Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana ? Yang dimaksud sistem K-3 disini adalah rumah sakit mempunyai alat komunikasi, alat pemadam kebakaran,

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

33

No.

KRITERIA bangunan yang memperhatikan aspek keamanan pasien dan kebijakan prosedur tentang K-3)

YA/TIDAK

PELAYANAN MEDIK
No. 1. a. KRITERIA PELAYANAN RAWAT JALAN Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit dalam ? Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan : Dokter umum/dokter spesialis penyakit dalam b. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik bedah ? Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan : Dokter umum/dokter spesialis bedah c. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit anak ? Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan : Dokter umum/dokter spesialis anak d. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik obstetri dan ginekologi? Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan : Dokter umum/dokter spesialis obstetri dan ginekologi e. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit gigi dan mulut Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan : Dokter gigi umum/dokter gigi spesialis f. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik spesialis lainnya dan sub spesialis ? Bila ya, sebutkan jenis poli spesialis kualifikasi yang memberikan pelayanan : Dokter umum/dokter spesialis .. Dokter sub spesialis YA/TIDAK

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

34

2.

PELAYANAN GAWAT DARURAT

a. Apakah rumah sakit mampu memberikan pelayanan gawat darurat spesialistik bidang bedah, medik, obstetri dan ginekologi dan spesialis lain dan sub spesialis ? Bila tidak, mohon dapat dijelaskan pelayanan gawat darurat yang mampu dilaksanakan oleh rumah sakit : b. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan dokter jaga 24 jam ? c. Bila jawaban yang diatas ya, apakah dokter jaga tersebut pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan ? d. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan perawat jaga 24 jam di unit gawat darurat ? Bila jawaban yang diatas ya, apakah perawat jaga tersebut pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan ? e. Apakah unit gawat darurat mempunyai ruang sendiri dan terdiri dari ruang/tempat tindakan, ruang/tempat observasi ? f. Apakah sudah ada kebijakan dan prosedur-prosedur untuk tindakan penanganan gawat darurat ? g. Apakah ada sarana komunikasi (telepon) ? h. Apakah ada ambulans untuk rujukan pasien i. Apakah ada peralatan-peralatan yang dapat melakukan tindakantindakan resusitasi kardio-pulmuner dan untuk menyelamatkan hidup ? g. Apakah tersedia obat-obatan untuk penanggulangan gawat darurat ? 3. a.
PELAYANAN RAWAT INAP

Apakah pelayanan spesialistik ?

rawat inap dilaksanakan oleh dokter

Bila ya, sebutkan pelayanan spesialistik yang bisa dilaksanakan

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

35

oleh rumah sakit : b. c. Bila tidak, apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter umum ? Apakah rumah sakit mempunyai ruang isolasi ? Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai ruang isolasi .. d. Apakah fasilitas perawatan sudah sesuai dengan standar fasilitas ruang perawatan ? Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan . e. f. g. h. Apakah rumah sakit telah mempunyai perawat dengan pendidikan sarjana keperawatan (S.Kp) ? Apakah tersedia suction (alat penghisap) dan oksigen di setiap ruang perawatan ? Apakah semua tempat tidur pasien dilengkapi pegangan pada tepinya dengan jarak terali lebih kecil dari kepala anak ? Apakah toilet pasien dilengkapi dengan bel dan dapat dibuka dari luar ?
PERAWATAN INTENSIF

4.

(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai ruang intensif maka kolom ketiga agar ditulis NA = Not aplicable) a. Apakah perawatan intensif/perawatan kritis dilaksanakan oleh dokter spesialis ? Bila ya, mohon disebutkan jenis spesialisasinya : b. Bila jawaban diatas tidak, apakah perawatan intensif/perawatan

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

36

kritis dilaksanakan oleh dokter umum ? Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah dipunyai oleh dokter umum : c. Apakah telah tersedia perawat yang terlatih dalam bidang perawatan intensif/kritis ? Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti oleh perawat : d. Apakah sudah ada SOP untuk pelayanan intensif ? Bila ya, sebutkan SOP yang telah ada : f Apakah ada peralatan yang dapat memantau dan monitoring terus menerus fungsi-fungsi vital pasien (respirator, EKG, dll)?
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

5.

(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai pelayanan rehabilitasi medik maka kolom ketiga agar ditulis NA = Not aplicable) a. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem kardiovaskuler ? Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan . b. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem pernafasan? Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan . c. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem 37

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

neuromuskular Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan . d. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi mental dan spiritual ? Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan . e. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sosial ? Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan . f. Apakah tersedia peralatan untuk fisioterapi ? Bila ya, mohon dilampirkan daftar alat fisoterapi.

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

No. 1. LABORATORIUM a. Apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium dokter spesialis Patologi Klinik? Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya (full time atau part time) .. b. Bila jawaban diatas tidak, apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium dokter umum ? Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang sudah diikuti dan status kepegawaiannya (full time atau part time ) - jenis pelatihan .. - status kepegawaian c. Apakah laboratorium rumah pemeriksaan Hematologi ? d. Apakah laboratorium rumah pemeriksaan Hemostasis ? sakit sakit mampu mampu melaksanakan melaksanakan Status kepegawaian KRITERIA YA/TIDAK

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

38

No.

KRITERIA melaksanakan melaksanakan melaksanakan melaksanakan melaksanakan melaksanakan melaksanakan

YA/TIDAK

e. Apakah laboratorium rumah sakit mampu pemeriksaan Urin dan cairan tubuh lainnya ? f. Apakah laboratorium pemeriksaan tinja ? rumah sakit sakit sakit mampu mampu mampu mampu mampu mampu

g. Apakah laboratorium rumah pemeriksaan Kimia Klinik ? h. Apakah laboratorium rumah pemeriksaan Imunologi ?

i. Apakah laboratorium rumah sakit pemeriksaan Mikrobilogi biakan ? j. Apakah laboratorium rumah sakit pemeriksaan Uji Kepekaan Kuman ? k. Apakah laboratorium pemeriksaan Parasitologi ? l. Apakah laboratorium pemeriksaan Patologi Anatomi ? rumah sakit rumah sakit

mampu

melaksanakan

m. Apakah pelayanan laboratorium rumah sakit tersedia/akan disediakan selama 24 jam ? n. Apakah ada tenaga analis kesehatan ? Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaiannya dan pendidikannya ? Jumlah Status kepegawaian . Jenis Pendidikan ... o. Apakah laboratorium rumah sakit juga sebagai tempat Bank Darah ? Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk darah dan komponen darah yang akan ditransfusikan ? p. Apakah ada tenaga kesehatan khusus untuk melayani Bank

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

39

No. Darah? Bila ya, sebutkan pendidikannya.

KRITERIA

YA/TIDAK

jumlahnya,

status

kepegawaian

dan

Status Kepegawaian . Jenis Pendidikan ... q. Daftar peralatan Laboratorium agar dilampirkan. 2. PELAYANAN RADIOLOGI a. Apakah penanggung jawab pelayanan radiologi adalah dokter radiologi ? Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya : Full time/Part time Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab radilogi dan status kepegawiannya : - dokter umum/radiografer - full time/part time b. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik tanpa bahan kontras ? c. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik bahan kontras ? dengan

d. Apakah dapat melakukan pemeriksaan invasif (arteriografi, bronchografi, limfografi, kateterisasi jantung,dll)? Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan : e. Apakah dapat melakukan pemeriksaan nuclear scaning (thyroid scaning, liver scaning, renal scaning,dll) ? Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan : -

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

40

No. -

KRITERIA

YA/TIDAK

f. Apakah pelayanan radiologi tersedia/akan disediakan 24 jam ? g. Apakah tersedia tenaga radiografer ? Bila ya, sebutkan jumlah dan status kepegawaiannya - jumlah - status kepegawaian h. Daftar peralatan radiaologi agar dilampirkan dan denah 3.

KAMAR OPERASI
(Catatan : apabila rumah sakit tidak wajib mempunyai Kamar Operasi, misalnya RS Jiwa maka kolom ketiga agar diisi N.A. (Not Applicable) a. Apakah penanggung jawab kamar operasi dokter spesialis ? Bila ya, sebutkan kepegawaiannya - jenis spesialis - status kepegawaiannya : full time/part time Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab kamar operasi dan status kepegawaiannya : - kualifikasi . - status kepegawaiannya .. jenis spesialisasinya dan status

b. c.

Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah umum ? Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah spesialis dan sub spesialis ? Bila ya, sebutkan jenis spesialis yang akan memberikan pelayanan di kamar operasi -

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

41

No. d.

KRITERIA

YA/TIDAK

Apakah penanggung jawab dan pemberi pelayanan anesthesi dilakukan oleh dokter spesialis anesthesi ? Bila ya, sebutkan kepegawaiannya : Jumlah : Status kepegawaiannya : Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan anestestesi dan status kepegawaiannya - kualifikasi - status kepegawaiannya : jumlah dokter anestesi dan status

e.

Apakah kamar operasi anestesi/penata anestesi ?

mempunyai

tenaga

perawat

Bila ya, jumlah dan status kepegawainnya Jumlah : Status kepegawaiannya : f. Apakah kamar operasi mempunyai perawat mahir ? Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya Jumlah : Status kepegawaiannya : g. h. i. j k. 4. Apakah tersedia kamar pulih ? Apakah tersedia suction dan oksigen di kamar operasi ? Apakah tersedia tempat cuci tangan ? Apakah dibawah meja operasi ada kabel petir yang dipasang dibawah lantai ? Lampirkan daftar peralatan bedah dan anestesi dan denah kamar operasi FARMASI a. Apakah penanggung jawab farmasi adalah apoteker yang

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

42

No.

KRITERIA merupakan tenaga full time rumah sakit ? Bila tidak sebutkan kualifikasi penanggung jawab farmasi rumah sakit dan status kepegawaiannya - kualifikasi - status kepegawaiannya

YA/TIDAK

b. Apakah tersedia tenaga asisten apoteker ? Bila ya, berapa jumlahnya c. Apakah apotek rumah sakit mempunyai izin apotek tersendiri ?

d. Apakah pelayanan farmasi dilaksanakan 24 jam ? Lampirkan daftar alat di farmasi dan denah pelayanan farmasi 5. a. PELAYANAN STERILISASI Apakah penanggung apoteker? jawab pelayanan sterilisasi adalah

Bila tidak, sebutkan kualifikasi tenaga penanggung jawab pelayanan anestesi dan status ketenagaannya - kualifikasi - status ketenagaan Catatan : apabila pelayanan sterilisasi tidak dilakukan secara sentralisasi maka kolom ke 3 agar diisi NA = Not Aplicable b. Lampirkan daftar alat untuk pelayanan sterilisasi dan denah ruangan sterilisasi

PELAYANAN PENUNJANG No. 1. PENGADAAN AIR a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan air bersih untuk keperluan minum, mandi, cuci selama 24 jam terus menerus ? Bila tidak, sebutkan alasannya: KRITERIA YA/TIDAK

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

43

.. b. Apakah sumber air bersih dari PAM ? Bila tidak, sebutkan sumber air bersih yang dipakai oleh rumah sakit : c. Apakah rumah sakit mempunyai menara air/reservoir ? d. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air ? Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan terakhir 2. PENYEDIAAN LISTRIK a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan listrik selama 24 jam terus menerus ? Bila ya, dari mana sumber listrik rumah sakit , sebutkan Berapa KVA tersedia .. b. Apakah rumah sakit menyediakan cadangan tenaga listrik ? c. Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah sakit? d. Bila jawaban c) tidak, maka apakah hanya untuk kamar operasi, kamar bersalin dan gawat darurat ? e. Apakah rumah sakit mempunyai rumah generator sendiri ? 3. SANITASI/KEBERSIHAN LINGKUNGAN a. Apakah rumah sakit mempunyai Instalasi pembuangan air limbah (IPAL) ? Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah cair di rumah sakit : . .

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

44

b. Apakah rumah sakit mempunyai incenerator ? Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah padat (limbah medis/infectious) . .

c. Apakah rumah sakit mempunyai tempat pembuangan sampah yang ada penutupnya ?

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09

45