LAMPIRAN_3

JURUSAN KEPERAWATAN PALEMBANG

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa
NIM

: ....
:

Tempat Praktik : ..
Tgl.pengkajian : ...

I. Identitas klien
Nama (inisial)

: ......

Tgl MRS

: ...

TTL

: ..

Sumber

: ...

(kab/kota, umur)

/tahun

Informasi

Jenis kelamin

: Perempuan

Laki-laki

Alamat

:
.

Status perkawinan

: Kawin Janda Duda Belum kawin

Agama

: ...

Suku

: ...

Pendidikan

: SD SMP SMA PT

Pekerjaan

: PNS ABRI/POLRI

Pensiunan

Wiraswasta Tani Buruh

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi segera (orang tua/wali/suami/istri/dll)
Nama

: ...

(lengkap/panggilan)
Pendidikan

: SD SMP SMA PT

Pekerjaan

: PNS ABRI/POLRI
Wiraswasta Tani

Alamat

Pensiunan
Buruh

: ..
..

II. Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/

: ..............................................................................

Keluhan utama
2. Faktor pencetus
3. Lamanya keluhan

..............................................................................
..............................................................................
: ..............................................................................
..............................................................................

: ..............................................................................
:

4.

Mendadak

Timbul Bertahap
nya
keluha
n
5.

: ............................................................

Faktor ..................
yang
mem

................................................................
..............

perb
erat
6.
Upaya
yang
dilakuk
an
untu
k
men
gatas
inya
Send : ............................................................
iri

: ..................

Oran ............................................................
g

..................

lain
7.

: ............................................................

Diagno ..................
sis

................................................................

Medis

..............

III. Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah

dialami

iri

a.
: ............................................

: ............................................................
..................

Ka
: ..................................

................................................................

na
: ............................................

..............

k: ..................................

: ............................................................

kaPenyakit :

..................

na....................Waktu/lama: ..

................................................................

k........./.......

..............

b.............................................

................................................................

Ke
..................................

..............

cel

: Merokok

Kopi

Alkohol

ak

Lain-lain,

aa

sebutkan .......................................

n
c.

: Jenis :........................................,

Pe

lamanya: ..........

rn
ah
dir
aw
at
d.
O
pe
ras
i
2

Imunis

asi

A
l

4.

Kebias

aan

g
i

5.
Obat-

3
.

obatan
Send

Orang lain (resep)

6. Pola nutrisi

: Jenis :........................................, lamanya: ..........

a.

: ............................. x / hari

Frek : ............................. kg
uensi: ............................. cm
mak : ............................................................
an

..................

b.

............................................................

Bera ..................
t
Bada
n
(BB)
c.
Ting
gi
Bada
n
(TB)
d.
Jenis
mak
anan
e.

terakhir

Nafs
u

7. Pola Eliminasi

mak

a. Buang Air

an

Besar

f.
Peru
baha
n BB
3
bul
an

: Baik

: Tetap

Sedang,

alasan;

Kuning Hitam

l tkan............

Abu-abu Lain..........

Keras

Lunak

i ........................... WIB

Cair

n ........................... jam
, ............................................................

mual/muntah/sari

Bertambah .................. kg Lembek

awan

s ..................
Kuning/jernih Coklat e ............................................................
..................
Coklat tua
b
Putih Merah Lain- u Menjelang tidur
Sering/mudah terbangun
........... x/hari

Kurang,
alasan;

Berkurang ...................

mual/muntah/sari

kg

awan
Frek
: ......... x/hari

Pengg.

uensi
pencahar: Ya Tidak
Wakt
: Sore

Malam

uPagi
Warn
:
tidur
dan istirahat
a:

a. Waktu tidur (jam)

Kons
b. Lama tidur (jam)
isten
c.
: Kebiasaan
si
pengantar
:
b.tidur
:
Bu
d. Kesulitan dalam
an
: tidur
ghal
Ai:
r
:
Ke
cil
Frek
:
uensi
Warn
a
Bau
8
.

P
o
l
a

 Merasa tidak puas setelah bangun tidur

9. Pola aktivitas dan
Latihan

a.

d.
: Kesulitan/keluhan

Keg dalam hal

iata :
n

dala
m

:
p 10. Pola Bekerja
e a. Jenis pekerjaan
k
e b. Jumlah jam kerja
r c. Jadual kerja
j d. Lain-lain, sebutkan
a:
IV. Riwayat
a Keluarga
n Genogram
:

b.

Ola :
hra
ga
c.
Keg
iata V. Riwayat
n
Lingkungan
dala
m

w
a
k
t
u
l
u
a
n
g

..................................
hajat
.................................. Sesak napas setelah
..........

Bmengadakan aktivitas
e Mudah merasa kelelahan

Jenis,

sebutkan ................... s PNS ABRI/POLRI

.....frekuensi: ............ o

Pensiunan
..................................
l Wiraswasta Tani
..................................
eBuruh

..........
k
Belum kerja
..................................

................. jam/24 jam

..................................
Reguler Shift
..........
B..............................................
Pergerakan tubuh
e................................
Mandi
r
mengenakan pakaian
1. Kebersihan

2. Bahaya
3. Polusi

: ..............................................................................
: ..............................................................................

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang
digunakan
b. Kesulitan yang
dialami

: Kaca mata
Alat bantu pendengaran
: Sering pusing
Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
Menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
Membaca/menulis

2. Persepsi diri
a. Hal yang sangat
dipikirkan saat ini
b. Harapan setelah
menjalani perawatan
c. Perubahan yang
dirasa setelah sakit
3. Suasana hati
Rentang perhatian
4. Hubungan /
komunikasi

: ..............................................................................
..............................................................................
: ..............................................................................
..............................................................................
: ..............................................................................
..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
Bahasa utama

: ................................................

Bahasa daerah

: ................................................

a. : Jelas Relevan
Bic

Mampu mengekspresikan

ara

Mampu mengerti orang lain

: Sendiri
Bersama orang lain,

b.

yaitu .................................

Te
mp
at
ting
gal
c. Kehidupan keluarga

: Adat istiadat

yang dianut: ....................................

Pembuatan
keputusan

da
la
m
ke
lu
ar
ga
:...
....
....
....
.
Po
la
ko
m
un
ka
si
: ..
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
...
Keuangan
Kurang :

Memadai

e. Kesulitan dalam
keluarga

5. Kebiasaan Seksual

: Hubungan orang tua

Hubungan sanak saudara
Hubungan perkawinan
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan
kondisi :
Fertilitas Libido Ereksi
Menstruasi Kehamilan Alat
kontrasepsi
b. Pemahaman : ..........................................
terhadap fungsi ......
seksual
...................................................................
.....................................................
6. Pertahanan Koping
a.

ingin dirubah

Peng

dari

ambi

kehidupan

lan
ke
pu

d. Yang
dilakukan jika
stress

tu
sa
n
b.
Yang
disu
kai
tenta
ng

e. Yang
dilakukan
perawat agar
anda
nyaman dan

dir
i
se
nd
iri
c.
Yang

aman

: Sendiri

................

Dibantu orang : Pemecahan masalah

lain,

Makan

sebutkan ..............

Tidur

............

Makan obat

: ...............................

Cari pertolongan

.................................

Lain-lain (misal.

..............

marah, diam, dll),

...............................

sebutkan .....................

...............................

....................................

................

: ...........................................

: ............................... ...................................
.................................

.............................................

..............

.................................

...............................

.............................................

...............................

.................................

7. Sistem Nilai
Kepercayaan
a.
: ...........................................
Si
...................................
ap .............................................
a .................................
ata
u
ap
a
sumbe
r
kekuat
an
b.
Apak
akah
Tuha
n,
Aga
ma,

Ya

Kepercayaan

Tidak
c. Kegiatan agama atau
kepercayaan yang
dilakukan (macam dan
frekuensi), sebutkan
.................................
.................................
..................
d. Kegiatan agama
atau kepercayaan yang
ingin dilakukan selama
di Rumah
Sakit,
sebutkan ..................
.................................
.................................
........
8.

Karakteristik

Tingkat ..............................
perkem ...................
bangan ..............................
...................
: Usia ..............................
..............
...................
..............
..............................
..............
...................
..............

VII.
Pengkaji
an Fisik
1

la

.
K
e
p
a

2.
Mata

..

Bentuk : .................................................

Cara

Pernah mengalami

.............

mengatasinya

flu : ................................

: ....................

........

Keluhan yang berhubungan:

Pusing
Sakit kepala Lain-lain,
sebutkan ..............
: Ukuran pupil : .......... mm Isokor

3.
Hidung

..................

Unisokor
Reaksi terhadap
cahaya : .....................................

Akomodasi : ......................................
..................
Bentuk : ...................................................
............

Konjungtiva : .....................................
..................
Fungsi penglihatan : Baik
Kabur
Tidak jelas Dua bentuk

Sakit
Tanda-tanda
radang : ...........................................
Pemeriksaan mata
terakhir : ................................
Operasi : ............................................
..................
Kaca
Mata : ................................................
.........
Lensa
Kontak : .............................................
.......
: Reaksi
alergi : ....................................................

Bagaimana frekuensi per tahun : ..................

Perdarahan : .........................................................
4. Mulut dan Gigi

: Gigi : ....................................................................

Kesulitan/gg berbicara : .......................................

Kesulitan menelan : .............................................
Pemeriksaan gigi terakhir : ..................................

5. Pernapasan

: Suara napas: Wheezing Ronchi basah

Ronchi kering

Lain-lain, sebutkan..............

Frekuensi : ...................... x/menit

Pola napas: ...........................................................
Ya

Tidak

Dispnea : Ya

Tidak

Batuk :

Sputum : ....................... Nyeri : Ya Tidak

Kemampuan melakukan aktivitas : .....................
..............................................................................
Batuk darah : Ya

Tidak

Sianosis : .............................................................
Rontgen Foto terakhir ....................Hasil ............
..............................................................................
6. Kardiovaskuler dan
Sirkulasi

: Nadi perifer : .......................................................

Capillary Refill (CR) : ........................................
Distensi vena jugularis : ..
Suara jantung : .
Suara jantung tambahan : ....................................
Irama jantung (monitor) : ....................................
Nyeri : ............................. Edema : ....................
Palpitasi : ......................... Baal : .........................
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : ..........
Clubbing : ............................................................
Keadaan ekstrimitas :..........................................

Synkop : ...............................................................
7. Nutrisi

: Jenis diet : ............................................................

Napsu makan : Baik

Rasa mual : Ya

Kurang

Tidak

Muntah : Ya

Tidak

Intake cairan, Jenis: ................. Jumlah: ............

Buan: Penggunaan

8. Eliminasi

Tidak

g Air laxantif :
Besa Ya
r
Colostomy : .......................................
..................
Ileostomy : .........................................
:

..................

Buan Konstipasi : .............................................

g Air .............
Keci
Diare : ................................................
l
..................
Inkontinensia : Ya

Tidak

Infeksi : ..............................................
.............
Hamaturia : Ya

Tidak

Kateter : Ya, sebutkan ................

Tidak

Urin
Output : ....................................cc
9.
Reprod
uksi

10. Persafaran

...

Kehamilan : ............

Keputihan ........................

.................................

....................................

............

Pemeriksaan Payudara

Buah

Sendiri (Sadari)

dada : ..................

...............................

.............................

Prostat : ...............................

...........

.................................

Perdarahan : ..........

Penggunaan

...............................

kateter : ...........................

................

................

Pemeriksaan pap

: Tingkat

smear

kesadaran : .........................

terakhir.......... ........ GCS : .......

........

Orientasi : ........................

Hasil .............

....................................

.......................

Riwayat epilepsi /

.......................

kejang / parkinson :

 Ya

Tidak
ata
Laborator
ium
1
1
.
M
u
s
k
u
l
o
s
k
l
e
t
a
l

1
2
.
K
u
l
i
t

V
II
I.
D

Reflek : ............................

Kekakuan : ............................................. Hasil

....................................

..............

................................. ......................

Kekuatan

Pola latihan

.............

menggenggam : ...............

gerak : .............................................. ................................. ........................

.............

Tanggal
...

...................

Pergerakan

Warna : ................................................. ................................. ........................

ekstrimitas : ..................... ...............

.............

Integritas : .............................................. ................................. ........................

.................

.............

..............

Nyeri : .................................

Turgor : .................................................. ................................. ........................

.................................

..............

Jenis

.............
n

.........

........

Ob

Dosis
.........

........

at

.................................... ........................
.........

........

........

..........
.......

........

........

.................................... ........................

..

........

..........

........

........

.................................... ........................

........

..

..........

........

........

.................................... ........................

........

........

..........

..

........

.................................... ........................

........

........

..........

........

..

.................................... ........................

........

........

..........

........

........

X. Hasil

..

........

Pemeriksaan

........

........

Penunjang

........

..

lainnya

........

........

........

........

..

........

........

........

........

..

........

........

........

........

..

........

IX.

........

Pengobata

..

Tanggal
.

Tanggal

Jenis
Hasil
.....

....
.....................

.....

.................
.....................

.....

.................
....

.....

.................
.....................

.....

.................
.....................

.....

....

.............................................. .........................
.........................

.........................

..................................
..................................

..............................................

.........................

..............................................

.........................

XI. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

XII. Kesan perawat terhadap klien

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

XIII. Kesimpulan
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Palembang, .2013
Praktikan,
.
NIM