Sciatique, cruralgie et canal lombaire droit Extrait du Campus de Neurochirurgie http://campus.neurochirurgie.fr/spip.php?

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Sciatique, cruralgie et canal lombaire droit

- Livre Neurochirurgie -

Date de mise en ligne : vendredi 16 janvier 2009

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I- SCIATIQUE ET CRURALGIE
La sciatique radiculaire par hernie discale est trs frquente chez l'adulte (environ 100.000 cas par an en France, motivant 37 000 interventions). Dans les services de neurochirurgie, elle reprsente environ 25 30 % de l'activit opratoire.

La nvralgie sciatique traduit la souffrance des racines L5 ou S1 comprimes par la hernie du disque intervertbral dans le canal rachidien. On parle de cruralgie lorsque la racine L4 est en cause.

Si l'atteinte radiculaire par hernie discale est reconnue comme cause de 95 % des sciatiques, dans 5 % des cas il s'agit de sciatiques radiculaires non discales ou de sciatiques centrales, cordonales, plexiques ou tronculaire (J DUPLAY - 1978).

Chez l'enfant la sciatique discale est rare et l'tiologie tumorale dominante.

A - Rappel anatomo-physiologiqueLe disque intervertbral (nuclus pulposus et anneau fibreux priphrique) est dlimit en arrire par le ligament vertbral dorsal qui lui est fortement adhrent. ce ligament est richement innerv ; sous la pousse de la hernie, il est responsable de la douleur rachidienne et de la contracture musculaire rflexe qui l'accompagne : c'est le lumbago.

La migration d'un fragment de nuclus travers la partie postrieure de l'anneau fibreux, accompagne parfois de rupture du ligament vertbral dorsal, entrane la compression d'une racine nerveuse. Ce conflit disco-radiculaire est l'origine de la souffrance de l'lment nerveux : c'est la sciatalgie.

Les hernies les plus frquentes sigent au niveau des deux derniers disques lombaires. La hernie apparat habituellement en regard de l'espace discal ; il s'agit d'une simple protrusion, d'une hernie extriorise sous ligamentaire ou d'une hernie exclue par rupture du ligament. Diffrents qualificatifs sont utiliss pour dcrire ces varits mais l'unanimit sur ce point n'est pas acquise.

La hernie est rarement mdiane, le plus souvent latrale comprimant ainsi la racine qui passe en regard. Parfois elle gagne le foramen de conjugaison, y pntre (hernie foraminale) et mme le dpasse (hernie extra-foraminale). Dans quelques cas, la hernie migre au-dessus ou en-dessous de l'espace discal.

De grosses hernies mdianes ou para-mdianes sont responsables de la compression de plusieurs racines entranant alors un syndrome de la queue de cheval (2,5% des hernies opres). Rarement , les volumineuses hernies perforent la dure-mre et se localisent en intradural.

Si on constate d'authentiques hernies post-traumatiques, le plus souvent la hernie discale n'est que la phase ultime de la dtrioration d'un disque dshydrat, fissur qui se dsorganise et s'crase. Cette snescence discale progressive dbuterait vers 25-30 ans aggrave par des efforts rptitifs professionnels ou sportifs. Elle est souvent associe une dficience de la musculature lombo-abdominale par dfaut d'entretien gymnique chez beaucoup de nos contemporains.

Une troitesse du canal rachidien ou une arthrose inter-apophysaire postrieure viennent compliquer la situation

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chez les patients plus gs. On conoit ainsi l'intrication des facteurs dans l'closion de cette pathologie.

B- La clinique de la sciatiqueIl faut reconnatre la sciatique, s'assurer qu'elle est bien radiculaire et vrifier qu'elle est d'origine discale.

Le diagnostic d'une sciatique discale est pratiquement assur ds l'interrogatoire, l'examen clinique ne confirme que la ralit pressentie. La reconstitution historique fait apparatre un pass lombalgique ancien voluant par crises de plus en plus durables et rapproches. La radiculalgie s'inscrit comme une aggravation de l'tat, soit sans cause particulire, soit favorise par un effort mme modeste. C'est la phase classique de lombo-sciatique. En fin d'volution, la radiculalgie est souvent isole, la lombalgie disparat tmoignant de la rupture du ligament vertbral dorsal par la hernie. Seule la douleur radiculaire persiste, dcrite comme un lancement ou un tirement ; elle est trs prcise dans son trajet, le territoire L5 correspond la face postrieure de la fesse, la face postro-externe de la cuisse, au creux poplit, la face externe du mollet et au dos du pied pour se terminer vers le gros orteil. S'y associe frquemment une douleur dans le pli de l'aine. Le trajet douloureux du territoire S1 intresse la face postrieure de la fesse et de la cuisse, le creux poplit, la face postrieure du mollet, le talon, la rgion sous-mallolaire externe, le bord externe du pied et les derniers orteils. Cette algie radiculaire est est dite impulsive, c'est dire aggrave par les efforts physiques, la pousse abdominale, les efforts de la toux, la compression jugulaire (NAFFZIGER), la flexion de la tte (NERI). Elle est calme par le repos. Cette douleur mcanique dans son dclenchement est souvent accompagne par des paresthsies type de fourmillements dans le mme dermatome ou par une sensation de pied froid.

L'interrogatoire prcise l'absence ou non de troubles gnito-sphinctriens (vidange vsicale, dfcation etc...) depuis l'apparition de cette lombo-sciatique.

A ce stade on est dj certain qu'il s'agit d'une algie sciatique radiculaire dont l'tiologie discale est probable, l'examen clinique est cependant essentiel.

1. L'examen du rachis Il est pratiqu sur un patient debout puis couch. On note l'attitude : cyphose, attitude antalgique. En dehors d'une position fixe du tronc empchant toute tentative de mobilisation du fait de la douleur, on vrifie la possibilit de mouvements dans le plan sagittal et le plan frontal. C'est ainsi qu'on met en vidence un blocage rachidien segmentaire bas, lombaire, diminuant la distance doigt-sol.

La pression, deux travers de doigt en dehors de la ligne des pineuses, en regard des espaces L4-L5 ou L5-S1, rveille parfois, du ct atteint, la radiculalgie : c'est le signe de la sonnette.

2. L'examen neurologiqueSauf dficit moteur, le sujet marche sur la pointe des pieds ou sur les talons. Les diffrents muscles du membre infrieur sont tests (de 5 0). La loge antro-externe de jambe dpend de la racine L5 alors que tout le systme du triceps sural dpend de la racine S1. La constatation d'une force diminue mais suprieure 3 tmoigne d'une sciatique parsiante ; si la force est cote infrieure 3, il s'agit d'une sciatique paralysante. La constatation d'une parsie de l'extenseur propre du gros orteil est banale lors d'une sciatique L5.

L'tude des sensibilits est mene prcisment sur les dermatomes considrs la recherche d'une hypoesthsie souvent associe des dysesthsies. Il ne faut jamais oublier de vrifier la sensibilit de la selle et des organes gnitaux.

Les rflexes sont recherchs dans les conditions habituelles. Aucun rflexe n'est connu tmoignant de l'atteinte L5. Toute anomalie du rflexe achillen (et du mdio-plantaire) est rapporte l'atteinte S1.

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Le signe de lasgue est not de 0 90. Une manoeuvre de lasgue ct en-dessous de 20 tmoigne d'une forte compression radiculaire.

Enfin, la musculature abdominale, souvent dficiente, est value. La palpation de la fesse et la cuisse en suivant le trajet du tronc sciatique la recherche d' une tumfaction peut permettre de dceler un schwannome qui sinon chappe toujours. Les pouls distaux et proximaux des membres infrieurs sont recherchs. Les hanches et les articulations sacro-iliaques sont galement testes.

A ce stade, il faut envisager un traitement mdical qui rsoudra le problme neuf fois sur dix. Les radiographies ne sont pas indispensables immdiatement sauf en cas de douleur persistante, de rcidive ou si le bilan neurologique est inquitant.

C - Les examens complementaires1. les radiographies standards du rachis lombaire et du bassin Elles sont indispensables. Elles permettent de vrifier l'tat du rachis (statique, anomalie transitionnelle, qualit de l'os, analyse des disques dont la hauteur peut tre diminue, dveloppement arthrosique...) ainsi que l'tat des articulations sacro-iliaques, coxo-fmorales et du sacrum.

2. Le scanner. Le scanner permet de voir la hernie, sa situation, son importance et la surface utile du canal rachidien. Des coupes millimtriques sus et sous jacentes l'espace discal vrifient l'ventualit d'une migration et son importance. (fig. 1 et 2)

3. L'I.R.M. L'I.R.M. apparat inutile si le diagnostic est confirm par le scanner. l'I.R.M. (avec et sans gadolinium) peut toutefois prciser le diagnostic si le scanner ne dcle pas de hernie ou s'il s'agit d'une ventuelle rcidive aprs intervention chirurgicale. (fig. 3)

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4. La discographie et la saccoradiculographie La discographie et la saccoradiculographie sont relgues au second plan depuis l'avnement des explorations que nous venons de citer. Cependant, dans quelques cas particuliers, un disco-scanner ou un mylo-scanner aident prciser une rcidive discale au sein d'une fibrose post-opratoire. La radiculographie a l'norme avantage de pouvoir raliser des clichs dynamiques (en position debout) et de bien montrer d'ventuelles anomalies radiculaires (racines conjointes en particulier) sources de difficults opratoires.

5. L'lectromyogramme. Cet examen ne nous parait pas utile au diagnostic de lombo-sciatique discale.

D - Les autres aspects cliniques1. La cruralgieLe trajet douloureux interesse la face antrieure de la cuisse et parfois irradie la face interne de la jambe. Le reflexe rotulien peut tre diminu voire aboli. La manoeuvre de Lasgue est ngative ; la douleur peut tre dans ce cas rveille par l'extension de la cuisse sur le bassin. Le dficit moteur ventuel interesse le quadriceps. Les autres caractristiques cliniques sont identiques la sciatique prcdemment dcrite.

2. La sciatique parsiante L'existence d'un dficit moteur (suprieur 3) (14 % des sciatiques opres) ncessite d'envisager les bilans complmentaires rapidement. Si le traitement mdical n'est pas efficace, il faut savoir intervenir sans tarder pour ne pas faire courir de risque au patient. Trs souvent, aprs l'intervention chirurgicale, on assiste une rcupration de qualit.

3. La sciatique paralysante. Le dficit moteur est franc (infrieur 3) souvent d'installation brutale avec disparition de la douleur radiculaire. Ces cas urgents sont heureusement assez rares avec un pronostic fonctionnel rserv mme aprs une intervention en urgence.

4. La sciatique hyperalgique. La souffrance aigu cloue le patient au lit. Il est bien exceptionnel que l'on ne puisse venir bout de ces douleurs avec les corticodes et les opiacs. Une intervention urgente est souhaitable d'autant que cette forme clinique traduit l'volution d'une hernie trs compressive par son volume ou par sa situation (hernie foraminale).

5. Le syndrome de la queue de cheval.La survenue de troubles sphinctriens associs des troubles sensitifs de la selle et un dficit moteur dfinit le syndrome de la queue de cheval. Ici encore, le pronostic fonctionnel est rserv malgr l'intervention en urgence.

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6. La sciatique bascule. Cette radiculalgie rvle assez souvent une grosse hernie sur un canal lombaire troit. Mme si la sciatique se latralise compltement, il faut, lors de l'opration, aborder le disque des deux cts sous peine de voir se rveiller la sciatique de l'autre ct quelques semaines ou quelques mois aprs.

7. La sciatique chez la femme enceinte. Lors des grossesses, la lombosciatique n'est pas rare. Elle disparat aprs l'accouchement. Il existe cependant d'authentiques hernies, trs invalidantes et rebelles. Une intervention peut tre parfaitement ralise pendant la grossesse, aprs discussion avec l'obsttricien.

E - Diagnostic differentiel1. Les autres syndromes douloureux :- douleur des membres d'origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose,...). artrite des membres infrieurs.

2. Les sciatiques non discales.Dans 5 % des cas, la sciatique n'est pas d'origine discale. Toute anomalie dans le droulement historique de la maladie, toute anomalie dans l'examen doit attirer l'attention. Le recours aux examens complmentaires permet de redresser le diagnostic. De nombreux diagnostic sont envisageables (DUPLAY, 1978).

F - Le traitement1. Le traitement mdicalIl comporte un repos alit strict de manire supprimer les contraintes mcaniques et assurer un repos de la musculature lombaire, associ des relaxants musculaires (TRANCOPAL, COLTRAMYL, MYOLASTAN...) et des anti-inflammatoires non strodiens. Si la douleur est trs violente, on peut utiliser les corticodes par voie gnrale ou locale (infiltrations pi voire intradurales) ; l'usage des opiacs est alors recommand.

Une fois l'amlioration obtenue, il est ncessaire de consolider la situation en apprenant au patient pargner sa colonne rachidienne dans la vie courante et en entretenant sa musculature lombo-abdominale ( gymnastique quotidienne).Neuf fois du dix le traitement mdical bien conduit et bien suivi amne la gurison mme s'il y a une hernie discale vidente. On peut vivre de manire tout fait normale avec une hernie discale et la constatation d'une hernie discale n'implique pas obligatoirement un traitement chirurgical (20 % d'adultes n'ayant jamais souffert de lombalgie ou de sciatalgie sont porteurs de hernies discales franches ( HITSELBERGER, 1968 ; WIESEL, 1983)).

2. Le traitement chirurgicalIl est indiqu pour les sciatiques rebelles et rcidivantes et bien sr dans les cas particuliers urgents (sciatiques hyperalgiques, sciatiques paralysantes, syndromes de la queue de cheval).

- La nuclolyseLa destruction du disque est obtenue par l'injection intrathcale de 2000 4000 units de chymopapane (JAVID, 1980). En respectant scrupuleusement les contre-indications classiques (canal troit, syndrome de la queue de cheval, hernie exclue, hernie dj opre etc...) on obtient des rsultats satisfaisants. Environ 6 8 % des patients oprer peuvent bnficier de cette thrapeutique.

- La nuclotomieL'introduction per-cutane d'un nuclotome dans le disque vise extraire de 1,5 3 g de matriel discal . On diminue ainsi la pression et le volume discal. L encore, il faut respecter les contre-indications. Les patients susceptibles de bnficier de la nuclotomie reprsentent 6 8 % des patients chirurgicaux.

- La nuclolyse par laserL'utilisation du laser pour dtruire le disque par voie per-cutane a t propose par D.S.J. CHOY avec des rsultats prliminaires encourageants .

- La discectomieL'intervention classique vise l'ablation de la hernie et la rsection la plus complte que possible du matriel discal inter-corporal.

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L'abord de l'espace considr se fait par voie postrieure limite. Aprs rclinaison de la musculature para-pineuse, le ligament jaune est rsqu en mordant au besoin sur le bord des lames adjacentes. La racine est repre et la hernie enleve. L'espace inter-corporal est rvis la pince et la curette trs soigneusement. Ensuite, les bords du ligament vertbral dorsal sont finement coaguls la pince bipolaire. Il faut prudemment vrifier l'espace pidural et le canal de conjugaison pour s'assurer qu'aucun fragment de disque n'a migr. Le respect de l'environnement radiculaire et en particulier de la graisse pidurale est capital. L'hmostase parfaite diminue certainement les fibroses exubrantes post-opratoires. L'utilisation du microscope opratoire reste controvers.

L'opr est lev le soir mme ou le lendemain. Il quitte l'hpital vers le troisime ou quatrime jour. Un repos de trois semaines est souhaitable permettant le dbut de la remise en condition gymnique. L'opr apprend, avec l'aide du kinsithrapeute, une bonne hygine de sa colonne vertbrale pour "conomiser son dos". Les activits sportives ou professionnelles, mettant en contrainte le rachis, sont autorises partir du deuxime mois post-opratoire.

Les rsultats d'une chirurgie bien indique et bien ralise sont satisfaisants pour 90 95 % des oprs dans toutes les statistiques neurochirurgicales.

3. Les complications de la chirurgie discaleElles sont dans l'ensemble rares.

Les complications immdiates les plus frquentes sont les brches durales avec fuite de LCS l'origine de quelques faux kystes arachnodiens improprement dnomms mningocles post-opratoires et les plaies radiculaires (environ 1 % des cas). Plus graves sont les plaies vasculaires (artre iliaque primitive) l'origine d'un choc hmorragique ou aboutissant la constitution d'une fistule artrio-veineuse. Elle s'accompagnent une fois sur deux du dcs de l'opr, d'o l'importance d'une surveillance attentive pendant les vingt quatre premires heures post-opratoires. Cent six cas sont relevs sur 3000 interventions dans la statistique de SAUSSURE en 1958 (SAUSSURE, 1958). Ont t signales des plaies viscrales : ilon, colon, appendice, uretre, vessie.

A court terme, ce sont les infections paritales ou les spondylodiscites qu'il convient de redouter (1 % des cas). Les complications veineuses sont prvenues comme dans toute chirurgie (phlbite, thrombophlbite, embolie pulmonaire).

A plus long terme, c'est la rcidive - hernie de mme niveau, du mme ct - par curetage incomplet ou par dgnrescence secondaire du reste du disque laiss en place (2 % des cas). Une nouvelle hernie peut apparatre un tage adjacent (6 % des cas). Une fibrose exubrante, fixant la racine et le fourreau dural, peut tre l'origine de douleurs invalidantes. Il faut se garder de rintervenir. Ici la neurostimulation (per-cutane ou pidurale) peut donner de bons rsultats.

II - LE CANAL LOMBAIRE ETROIT

On entend par canal lombaire troit (C.L.E) la cause anatomique d'un conflit entre le contenant - tui rachidien osto-disco-ligamentaire - et le contenu - sac dural et racines de la queue de cheval l'tage lombaire (VERBIEST, 1949)-.

A. Cadre anatomiqueSur une coupe horizontale, le canal lombaire troit a une forme de triangle isocle sommet postrieur. La base, en avant, rpond la face postrieure des corps vertbraux et aux disques recouverts du ligament vertbral dorsal. L'apophyse pineuse au sommet du triangle est prolonge sur les cts par les lames et les ligaments jaunes. Les angles latraux constitus par les pdicules, limitant le canal de conjugaison, avec les

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massifs articulaires plus en arrire, forment un rcessus latral o s'engagent les racines avant leur sortie du rachis. Selon J. HUIZINGA (HUIZINGA, 1952) les mensurations normales minimales du canal lombaire, exprimes en millimtres, sont les suivantes :

B. Etio-pathognie1. On note l'existence de plusieurs varits de canal lombaire troit.. Nous en retiendrons trois types principaux : - Les canaux troits congnitaux.

Ils sont assez rares et globalement troits. Non seulement il y a une troitesse lombaire mais aussi une troitesse l'tage cervical et mme dorsal. Nous en rapprochons la dysmorphie stnosante de la maladie de PAGET.

- Les canaux lombaires troits constitutionnels.

C'est un trouble de la croissance osseuse que l'on incrimine. La stnose provient d'un raccourcissement des lames qui sont paisses, s'imbriquent les unes dans les autres masquant les ligaments jaunes. Les articulaires arrivent tre proches de la base de l'pineuse. On conoit ainsi la difficult de la laminectomie. Le diamtre sagittal est diminu ainsi que parfois le diamtre transversal inter-pdiculaire. Un diamtre sagittal infrieur 10 mm suffit gnrer des troubles l'exclusion de toute autre cause. selon H. VERBIEST prs de 42 % de ses patients ont un canal lombaire troit constitutionnel.

- Les canaux lombaires acquis.

Si la stnose est relative, entre 11 et 12 mm, un facteur compressif supplmentaire doit survenir. C'est pourquoi le canal lombaire troit relatif reste asymptomatique pendant de longues annes. Les signes n'apparaissent qu' un ge moyen ou avanc. Les facteurs additionnels ncessaires l'aggravation, souvent associs, sont plus frquemment dgnratifs que traumatiques.

Dans notre srie (GRELLIER 1986) on relve : les ostophytes dvelopps sur les articulaires postrieures soit latralement soit en direction de la ligne mdiane (60 %) ; les discopathies (hernies discales ou barres disco-ostophytiques - 61 % des cas) ; le spondylolisthsis (18 % des cas) ; le syndrome de la facette articulaire rtrcissant le rcessus latral (EPSTEIN - 1962) ; l'hypertrophie des ligaments jaunes, etc...

2. L'troitesse canalaire peut tre : - globale : rgulire et symtrique avec diminution des deux diamtres. Le canal peut prendre alors un aspect trifoli bien visible sur les coupes tomodensitomtriques ;

- centrale : un des diamtres, sagittal le plus souvent, est rtrci ;

- latrale : c'est typiquement le cas dans le syndrome de la facette articulaire ou lors du dveloppement d'une arthrose exubrante unilatrale stnosant un seul rcessus. Cette stnose peut tre aggrave par une saillie discale

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latrale ;

- mixte : car elle est la fois centrale et latrale.

3. Il est rare que la totalit du canal lombaire soit affecte. Le nombre d'tages atteints est variable : un tage : 37 % deux tages : 45 % trois tages ou plus : 17 %

Les niveaux L5 et L4 sont impliqus dans 80 % des cas.

C. PhysiopathologieA la composante mcanique indubitable, responsable de la souffrance des lments nerveux, on doit ajouter un facteur vasculaire. Il est probable qu'un ischmie radiculaire et une stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activit ; ils s'amendent lors du repos.

D. SymptomatologieC'est vers 60 ans, ge o domine la pathologie disco-arthrosique lombaire, que les signes apparaissent. Mais des extrmes de 25 83 ans sont nots. Dans prs d'un tiers des observations, les professions sollicitant le rachis lombaire sont impliques : maon, livreur, conducteur d'engins, ouvriers agricoles... Il n'y a pas de sex ratio bien dfini. Les tableaux cliniques sont varis et il convient de les connatre. Nous adoptons la classification propose par PAILLAS (PAILLAS, 1971).

1. La claudication radiculaire intermittenteC'est le syndrome classique bien connu, mais il n'est pas le seul. Dans notre statistique il est not dans 22 % des cas, dans d'autres il avoisine 30 %.

Les symptmes n'apparaissent qu' la marche. Au repos, assis ou couch, le patient ne se plaint de rien. Aprs un certain primtre de marche, le sujet ressent une fatigabilit de plus en plus intense des membres infrieurs avec une sensation de faiblesse et de lourdeur. Il est gn par des paresthsies type de picotement ou d'engourdissement plus ou moins bien systmatises. Il lui faut s'arrter et s'asseoir ; dans les dix minutes qui suivent tout disparat. Il reprend alors sa dambulation et tout recommence. Les signes, d'anne en anne, s'aggravent, le primtre de marche diminue jusqu' confiner le patient chez lui. La station debout prolonge et pas

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forcment le marche, peut aboutir la mme symptomatologie. La station rige en lordose est pnible, il faut au patient se tenir en cyphose et s'asseoir pour que les signes s'amendent. Ceci explique que certains adeptes de la bicyclette peuvent se dplacer ainsi sans problmes alors qu'ils ne peuvent se tenir debout ou marcher quelques minutes sans souffrir.

2. La radiculalgieIl s'agit d'une sciatique monoradiculaire ou pluradiculaire unilatrale (42 % des cas) ; soit bilatrale d'volution simultane ou bascule (25 % des cas). La lombalgie y est habituellement associe six fois sur dix. Rien ne distingue cette lombosciatique d'une banale lombosciatique discale. Seuls les bilans d'imagerie apportent la preuve de la cause. Les racines L3 et L4 sont moins frquemment atteintes. Dans prs de 7 % des cas, les algies radiculaires sont tronques, asymtriques, mal systmatises.

3. Le syndrome de la queue de chevalNous l'avons dcel dans 6 % de nos cas. Il est parfois intense et symtrique. Cette paralysie sensitivo-motrice avec signes sphinctriens est de pronostic rserv et ncessite une intervention rapide. Les rsultats de la chirurgie sont cependant meilleurs qu'on ne pouvait le prvoir. Plus souvent le syndrome est modr et de distribution asymtrique.

4. Le syndrome douleur et amyotrophieLa douleur dominante est ici lombaire, souvent ancienne. L'amyotrophie touchant un quadriceps ou un triceps sural est progressive, plus souvent unilatrale que bilatrale. Le patient manque de force, est gn pour se dplacer, mais n'a pas de douleurs radiculaires prcises dans les membres infrieurs. La faiblesse ressentie est imprativement aggrave par la monte des escaliers ou la marche. Ce syndrome reprsente 4 % de nos observations.

Bien entendu les aspects cliniques ne sont pas toujours aussi tranchs. Ils peuvent tre mixtes associant lombalgie invalidante, dficit moteur, radiculalgie svre persistante au repos, permettant ainsi de multiplier les formes cliniques loisir.

E. L'examen cliniqueAutant l'histoire dcrite par le patient apparat riche dans son volution sur de nombreuses annes, autant l'examen clinique est pauvre.

Le rachis lombaire n'est pas spcialement enraidi ou limit mme si l'extension est pniblement ressentie et que la flexion au contraire soulage. Une fois sur deux la recherche d'un signe de lasgue est ngative. Sept fois sur dix, il n'y a ni trouble moteur ni trouble sensitif ni trouble des rflexes. Ailleurs, on trouve une atrophie musculaire associe ou non un dficit, un ou plusieurs rflexes diminus voire abolis sans rapport avec la dolance clinique. Une hypoesthsie dcele ne correspond pas toujours au dermatome intress par les paresthsies allgues. La musculature abdominale, chez des patients gs, est souvent dficiente.

E. Diagnostic diffrentielLa liste pourrait en tre longue. Limitons nous des aspects importants et pratiques.

1. L'artrite des membres infrieursLa crampe du mollet qui oblige l'artritique s'arrter n'est pas dcrite dans le canal lombaire troit. Ici, il n'y a ni paresthsies, ni douleurs radiculaires. Les deux affections peuvent cependant coexister. L'examen vasculaire et un doppler sont indispensables au moindre doute.

2. La claudication intermittente mdullaireElle n'est pas douloureuse et s'accompagne de signes de la srie pyramidale parfois plus vidents aprs une preuve d'effort.

3. Les neuropathies priphriques. Les polynvrites ou polyradiculonvrites sont prcises par l'lectromyographie.

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4. Les pseudo-myopathies iatrognes Induites par les thrapeutiques anti-cholestrolmiantes utilises par ces patients gs, les troubles s'amendent l'arrt du mdicament.

5. Le syndrome des jambes sans reposCe syndrome se caractrise par des dysesthsies et des paresthsies nocturnes qui disparaissent lors des mouvements.

F. Examens complmentairesIls sont ncessaires pour valuer l'troitesse rachidienne dans le plan horizontal et en hauteur.

1. Les radiographies standards du rachis et les tomographies n'ont plus le mme intrt qu'il y a deux dcennies. On ne mesure plus l'indice de JONES ET THOMPSON, mais il faut apprcier l'tat gnral du squelette et des disques, les lsion arthrosiques, l'importance d'un ventuel listhsis, une scoliose...

2. La saccoradiculographie Cet examen garde des partisans nombreux. Le rtrcissement en sablier du sac dural, la stase tage du produit de contraste dans les espaces sous-arachnodiens en regard des corps vertbraux donnant un aspect en chapelet, l'tude des diffrentes gaines radiculaires, parfois une image d'arrt complet, sont autant d'lments pour juger de l'importance de la stnose et son tendue en hauteur.

<!--SPIP-- 3. La tomodensitomtrie. C'est sans doute le meilleur moyen d'analyser les composants osseux et discaux. On peut effectuer les mensurations, apprcier l'importance de l'arthrose et de la dgnrescence discale, reconnatre les stnoses globales des compressions latrales. A notre avis, le scanner est irremplaable pour connatre l'aspect "en largeur" du canal et dfinir dj une stratgie chirurgicale.

4. L'I.R.M.est un excellent moyen d'tudier le retentissement "en hauteur" du canal lombaire troit. Son interprtation peut parfois tre difficile chez les sujets scoliotiques (14 % des cas). L'apprciation du diamtre sagittal du canal est galement souvent prise en dfaut par rapport au scanner. (fig. 5a et 5b)

5. L'lectromyogramme, Dans certains cas difficiles, cet examen permet d'affirmer l'atteinte neurogne polyradiculaire.

G. TraitementDans 60 % des cas, le traitement mdical apporte soulagement et amlioration des personnes

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handicapes et ges. Il faut savoir tre prudent et patient car l'amlioration est lente.

1. Traitement mdical- Lors des crise volutives importantes et invalidantes le repos alit, les antalgiques et les anti-inflammatoires non strodiens sont prconiss.

Si la pousse douloureuse est rebelle, des infiltrations intrathcales de corticodes retard sont souvent bnfiques. Enfin, un traitement postural, une remise en condition douce de la musculature lombo-abdominale, des mouvements en piscine avec l'aide du kinsithrapeute peuvent stabiliser, en quatre six mois une situation qui jusque l s'aggravait, et rendre la vie plus confortable.

2. Traitement chirurgicalIl s'adresse aux patients chez qui le traitement mdical est un chec et ceux qui ont un syndrome dficitaire non rgressif. Il faut mme intervenir rapidement en cas de syndrome de la queue de cheval. Selon l'aspect de la stnose, on choisit la technique adapte pour traiter le canal lombaire troit dans le sens de la largeur et de la hauteur.

- Si la stnose est globale la laminectomie avec arthrectomie partielle ou avec facetectomie et cure d'une discopathie associe est la rgle. On peut aussi raliser la spino-laminectomie rapide la scie oscillante selon la technique de "la carapace de homard" de ROY-CAMILLE (ROY-CAMILLE, 1991). Un geste complmentaire sur les articulaires est effectu la demande. La dcompression interne - recalibrage - fenestration de SENEGAS et ROY CAMILLE conserve l'extrmit distale de l'pineuse et le ligament sur-pineux. La base de l'pineuse, le ligament inter-pineux sont rsqus de mme que la moiti suprieure de la lame. Le ligament jaune est excis. Ensuite on ralise une facetectomie la demande. Une ligamentoplastie inter-pineuse est parfois excute avant la fermeture.

- Si la stnose est latrale,Le geste se limite traiter le ct pathologique.

L'intervention doit tre suffisamment large pour traiter toute la zone lsionnelle, incluant parfois la cure d'une dicopathie associe, sinon l'chec est prvisible d'o l'importance d'un bilan anatomique prcis fourni par les examens d'imagerie. L'indication tient compte de l'ge du patient, de son handicap et de son tat gnral. Cette chirurgie est difficile. Les veines sont gnantes, sources d'hmorragie. Les brches durales sont frquentes car la dure-mre est fine. Une arthrectomie trop pousse peut aboutir une dangereuse instabilit source de glissement secondaire qu'il faut prvenir par une ostosynthse.

Les rsultats de la chirurgie sont satisfaisants dans l'ensemble des statistiques chirurgicales. Nous mmes en 1986, comptabilisons 84 % de bons rsultats (35 % de gurison et 49 % d'amliorations importantes). Les chiffres de CHRISTIAENS en 1985, de DEBURGE en 1983 et de SILVERS (SILVERS, 1993) sont comparables.

Il faut prvenir le patient des possibilits d'chec, lui dire que le rsultat ne sera apprci que dans les quatre six mois aprs l'opration et savoir ne pas intervenir trop rapidement sans que le traitement mdical n'ait t correctement effectu.

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