SEORANG BAYI PEREMPUAN 36 HARI DENGAN NEONATAL ENTERITIS TANPA TANDA DEHIDRASI, ASI TIDAK EKSKLUSIF, GIZI BURUK,

ANEMIA NEONATAL, DAN HIPOKALEMIA

Diajukan Guna Memenuhi Syarat Evaluasi Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Oleh : Lita Noviani Mareta Isti Rosetya Mutiara Medina 22010111200095 22010111200096 22010111200102

N. Andree Satriotomo 22010111200103

Penguji/ Supervisor : dr. Gatot Irawan Sarosa, Sp.A (K)

ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

PENYAJIAN KASUS A. IDENTITAS Identitas Penderita Nama Umur/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Agama No. CM Tanggal Periksa : Bayi N.P : 36 hari / 25 Desember 2011 : Perempuan : Jl. Gayamsari Sendangguwo RT.4/3 Tembalang : Islam : C330332 : 31 Januari 2012 pukul 09.00 WIB di PBRT

Identitas Orang Tua Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan : Tn. Y : 24 tahun : Swasta : SMA : Ny. SS : 22 tahun : Pramuniaga : SMK

B. DATA DASAR Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita dan catatan medik penderita, tanggal 31 Januari 2012, pukul 09.00 WIB di ruang PBRT. Keluhan Utama : Mencret

Riwayat Penyakit Sekarang : g 1 hari sebelum masuk RS, anak mencret 5x dalam sehari, tiap mencret 2 3 sendok makan, cair, warna kekuningan, ampas (+), lendir (-), darah (-), panas (+), tidak tinggi, terus-menerus. Muntah 3x dalam sehari, setelah diberi susu SGM, muntah berisi susu. Buang air kecil tidak ada kelainan, urin kuning, 7-8x sehari. Dibawa ke puskesmas, dinyatakan tidak sakit. Anak tampak kehausan, mata cekung (-), lalu anak dibawa berobat ke Poli Anak RSDK. Dari Poli Anak, anak dikonsulkan untuk dirawat di PBRT. Riwayat Penyakit Dahulu : Morbili Pertusis Varisela Difteri Malaria Tetanus Angina Pneumonia Bronkhitis DBD Diare Disentri basiler Disentri amoeba Tifus abdominalis Cacingan Operasi Gegar otak Patah tulang Reaksi obat Batuk pilek : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah : belum pernah

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah bekerja sebagai karyawan swasta, ibu bekerja sebagai pramuniaga. Penghasilan akumulasi perbulan Rp 1.500.000,00, menanggung 1 anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan di RS ditanggung sendiri. Kesan : Sosial Ekonomi cukup.

Riwayat Perinatal Prenatal : Lahir bayi dari ibu G1P0A0, hamil 36 minggu, 22 tahun, ANC (+) 4x

di bidan, suntik TT (+) 2x, tablet besi (+), ANB (-), trauma dan penyakit kehamilan disangkal, riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-) Natal : Lahir bayi perempuan secara spontan di kamar bersalin RSDK,

ditolong oleh dokter, lahir langsung menangis AS 9-10-10, BB 2000 gram, PB 46 cm. Ketuban pecah saat melahirkan, jumlah cukup, warna jernih, bau khas. Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, infark (-), hematoma (-) Postnatal : Periksa di bidan, anak tidak sakit.

Riwayat Makan dan Minum ASI sejak lahir sampai usia 14 hari dengan alasan ASI berkurang dan lama-kelamaan tidak keluar. Usia 14 sekarang : air tajin 7 8x sehari, @30 60 cc Usia 35 36 hari : susu SGM, 2 sendok dilarutkan dalam 60 cc air, tidak diberikan lagi karena mencret dan muntah. Kesan : ASI tidak eksklusif, makanan tidak sesuai dengan gizi dan usia Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio : belum diberikan, skar (-) : belum diberikan : 1x, usia 0 bulan

Hepatitis B Campak

: 1x, usia 0 bulan : belum diberikan

Program Imunisasi non PPI (dianjurkan) seperti Hib, pneumokokus, influenza, MMR, Tifoid, dan Hepatitis A belum diberikan. Kesan: imunisasi dasar belum lengkap sesuai usia. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak : Kesan: -

Riwayat Keluarga Berencana: Ibu belum menggunakan KB.

Pemeriksaan Fisik Tanggal 31 Januari 2012 pukul 10.00 WIB, di PBRT. KU TV : sadar, aktif, kemerahan : Frekuensi jantung Frekuensi nafas Suhu tubuh Tekanan darah Status internus : Kepala Rambut Kulit Mata Telinga Hidung Mulut Selaput mukosa Tenggorok Dispneu : 31 cm (mesocephal), UUB datar, belum menutup : hitam, mudah dipilah : petechiae (-), pucat (-), turgor kembali cepat, lanugo (-) : cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-/-) : tulang rawan terbentuk sempurna, discharge (-) : nafas cuping hidung (-), discharge (-), saddle nose (-) : kering (-), sianosis (-), makroglosia (-) : kering (-) : tidak dilakukan : (-) : 130 x/mnt, isi dan tegangan cukup : 26 x/mnt : 37,5oC (aksiler) : tidak dilakukan

Leher Dada

: simetris, pembesaran nnll -/: Ins : simetris, statis, dinamis, retraksi (-) stem fremitus kanan = kiri sonor seluruh lapangan paru suara dasar vesikuler depan -/-/-/+/+ belakang -/-/-/Pal : Per : Aus :

suara tambahan : Ronkhi basah halus nyaring wheezing hantaran Jantung : Ins Pal Per Aus Abdomen: Ins Aus Pal Per Genitalia Anggota gerak Akral dingin Sianosis Capp. Refill Edema Refleks fisiologis Refleks primitif: Refleks sucking Refleks rooting Refleks Babinski Refleks Palmar grasp Refleks Plantar grasp Status Antropometri: WAZ : (2,1 4,0) / 0,60 = - 3,17 SD + + + + + : ictus cordis tak tampak : sulit dinilai : sulit dinilai

: Suara Jantung I II normal, bising (-), gallop (-). M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2>P2 : datar, supel : bising usus (+) N : hepar lien tidak teraba : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : perempuan, labia mayor menutupi labia minor Superior -/-/<2 -/+N/+N Inferior -/-/<2 -/+N/+N

HAZ : (49 53,5) / 2,30 = - 1,96 SD WHZ : (2,1 3,1) / 0,3 = - 3,33 SD Kesan : Gizi buruk, sangat kurus, tinggi badan normal III. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 Januari 2012 Hasil pemeriksaan darah rutin Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Eritrosit Leukosit Trombosit : 9,40 gr/dl : 27,7 % : 87,30 fl : 29,70 pg : 34,00 % : 3.170.000/mm3 : 11.000 /mm3 : 135.000/mm3 (N:11-13 g/dl) (N:36-44%) (N:77-101 fl) (N: 23 - 31 pg) (N: 29-36 %) (N:3.600.000-5.000.000/mm3) (N: 6000-18.000/mm3) (N: 115.000-400.000/mm3)

Kimia Klinik: GDS Natrium Kalium Klorida Kalsium Imunologi CRP Kuantitatif Pemeriksaan feses Warna kuning, konsistensi cair, lendir (-), darah (-), leukosit 20 30 LPB, Bakteri 1/POS, Jamur (-), Benzidin test 1/POS, amuba (-), telur cacing (-) C. DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Neonatal enteritis tanpa tanda dehidrasi 2. ASI tidak eksklusif 126 mg/dl (H) 131 mg/dL 139 mmol/L 3,0 mmol/L 114 mmol/L 2,34 mmol/L (N: 45 200 mg/dL) (N: 136-145 mmol/L) (N: 3,5 5,1 mmol/L) (N: 98 107 mmol/L) (N: 2,12 2,5 mmol/L)

3. Anemia neonatal 4. Hipokalemia D. DAFTAR MASALAH No. 1. Masalah Aktif Neonatal Enteritis tanpa tanda dehidrasi ASI tidak eksklusif Gizi buruk Anemia neonatal 2 Hipokalemia 2 Tanggal 31 Januari 2012 No. Masalah Inaktif 1. Neonatal Preterm Tanggal 31 Januari 2012

2. 3. 4. 5.

31 Januari 2012 31 Januari 2012 31 Januari 2012 31 Januari 2012

E. INITIAL PLANS 1. Assessment Dx Rx : Neonatal enteritis tanpa tanda dehidrasi S: O : Preparat darah hapus, diff. count, gambaran darah tepi : infus D5% 144/6/6 tpm+KCl (2 y) 15 cc - Injeksi Ampicilin 3x100 gr (1) - Injeksi Gentamisin 1x10 g (1) Mx Ex pada anaknya. 2. Assessment : ASI tidak eksklusif Dx Rx Mx S: O : Pemeriksaan status antropometri Diet 8+35-40 cc ASI/LLM Konsultasi ke klinik laktasi : - Evaluasi KU,TV, hipoglikemi, menetek : - Evaluasi KU,TV, tanda dehidrasi : Menjelaskan kepada ibu bahwa penyakit anaknya mungkin - Initial Plans :

disebabkan pergantian susu namun menyarankan pada ibu untuk memberi ASI

Ex

: Menjelaskan kepada ibu bahwa bayi membutuhkan ASI paling

tidak selama 6 bulan pertama untuk pertumbuhan, perkembangan, dan daya tahan tubuhnya, dan bayi jangan diberikan susu formula apabila mencret dan jangan diberikan air tajin sebagai pengganti ASI.

PROGRESS NOTE tangaa Tanggal 31 Januari 2012 BL = 2000 gr BS = 2100 gr Hasil pemeriksaan Keluhan : netek (-), demam (+) Keadaan Umum: sadar,napas spontan adekuat (+). HR = 152 x/mnt RR = 45 x/mnt T: 37oC Saturasi O2 = 98% Kepala : UUB datar Mata : anemis (-), ikterik (-), cekung (-) Hidung: napas cuping (-) Mulut: sianosis (-) Dada : simetris statis dinamis, retraksi (-), cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : akral dingin (-), sianosis (-), capillary refill <2 Assesment : - Neonatal Enteritis tanpa tanda Program terapi / tindakan Infus D5% 144/6/6 tpm + KCl (2f) 15 cc Inj. Ampicilin 3x100mg (2) Inj. Gentamycin 1x10mg (2) Diet : 8+40-45 ASI/LLM/Non FL Program: Monitoring KU,TV, tanda dehidrasi Cair Kal Prot 500 250 5 D10% 144 48,96 Diet 360 227 5,04 100,8% 110% 100%

1 Februari 2012 BL : 2000 gr BK : 2100 gr BS : 2100 gr

2 Februari 2012 BL : 2000 gr BK: 2100 gr BS : 2300 gr

dehidrasi -Anemia Neonatal (9,4) -Neonatal Preterm -Hipokalemi (3,0) Keluhan : BAB 7x ampas (+), muntah (-) Keadaan Umum: sadar,napas spontan adekuat (+), tanda dehidrasi (-) HR = 150x/mnt RR = 50 x/mnt T: 37oC Saturasi O2 = 98% Kepala : UUB datar Mata : anemis (-), ikterik (-), cekung (-) Hidung: napas cuping (-) Mulut: sianosis (-) Dada : simetris statis dinamis, retraksi (-), cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : akral dingin (-), sianosis (-), capillary refill <2 Assesment : - Neonatal Enteritis tanpa tanda dehidrasi -Anemia Neonatal (9,4) -Neonatal Preterm -Hipokalemi (3,0) - Intoleransi lemak + laktosa Keluhan : BAB 6x ampas (+), muntah (-) Keadaan Umum: sadar,napas spontan adekuat (+), tanda dehidrasi (-) HR = 152x/mnt RR = 50 x/mnt T: 37oC Saturasi O2 = 98% Kepala : UUB datar Mata : anemis (-), ikterik (-), cekung (-) Hidung: napas cuping (-) Mulut: sianosis (-) Dada : simetris statis dinamis,

Infus KaEN 3B/68/7/7 tpm Inj. Ampicilin 3x100mg (3) Inj. Gentamycin 1x10mg (3) Po : zink 1x10mg Diet : 8+45-50 ASI Program: Monitoring KU,TV, belajar menetek Cair Kal Prot 500 250 5 KA EN 168 4,5 Diet 400 252 5,04 113% 102% 112%

Infus KA EN 3B/68/7/7 tpm Inj. Gentamycin 1x10mg (4) Po : zink 1x10mg Diet : 8+45-55 ASI Program: Monitoring KU,TV, belajar menetek Cair 500 KA EN 168 Diet 400 Kal 250 4,8 252 Prot 5 5,04

retraksi (-), cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : akral dingin (-), sianosis (-), capillary refill <2 Assesment : - Neonatal Enteritis tanpa tanda dehidrasi -Anemia Neonatal (9,4) -Neonatal Preterm -Hipokalemi (3,0) - Intoleransi lemak + laktosa

133% 102% 112%