SKENARIO D BLOK XI Mrs.

Dona, 36 years, came to clinic with chief complaint has a mass in lower abdomen since 5 years ago which getting bigger until around 8 cm2. Now, She also feels abdominal discomfort. No history of pain, fever, nausea, vomiting, dismenorea and weight loss. General condition : Weight 50 kg, Height 150 cm, BP 120/80 mmHg, pulse 88x/m, RR 18x/m, T : 36.8C As a family doctor, explain this case properly ! PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Luar : Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, massa (+), diameter 8x8 cm Batas atas sepusat, batas bawah symphysis, batas kanan linea parasternalis, batas kiri linea axilaris anterior kiri, nyeri tekan (-), permukaan rata mobile, kistik, tanda cairan bebas (-) Inspekulo : Portio tak livide, terdorong ke kanan, OUE tertutup, sondase AF 6 cm, fluor (-), fluxus (-), erosi (-), polip (-), laserasi (-) Vaginal toucher : Portio kenyal, OUE tertutup, korpus uteri normal, adneksa parametrium kanan lemas, adneksa parametrium kiri teraba massa, kistik, diameter 8x8 cm, mobile, permukaan rata, cavum douglas tidak menonjol Rectal toucher : Tonus spingter ani baik, ampula recti teraba feses, massa intra lumen (-), corpus uteri sebesar normal, adneksa parametrium kanan lemas, adneksa parametrium kiri teraba massa, , kistik, mobile, permukaan rata, cavum douglas tidak menonjol. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb 10 g %, ureum dan kreatinin normal

USG : Uterus sebesar normal, tampak massa kistik, hipoechoic, berasal dari ovarium kiri, diameter 8,5x9 cm, unilokuler, papil (-), septa (-). Kesan : Kistoma ovarium sinistra unilokuler non papiliferum Indeks morfologi : tidak ganas Volume (cm) Tebal dinding Septum 0 <10 Tipis <3mm (-) 1 10-50 Tipis >3mm Tebal <3mm 2 50-200 3 200-500 4 >500 Dominan padat Dominan padat

Palpiler Papiler <3mm >300mm Tebal 3mm- Padat >1cm 1cm

KETERANGAN Kemungkinan ganas : indeks > 5 TUMOR MARKER CA 125 : 5 (normal)

I.

Klarifikasi Istilah 1. Mass in lower abdomen : gumpalan/ kumpulan partikel yang melekat satu sama lain di perut bagian bawah 2. Abdominal discomfort : rasa tidak nyaman pada perut 3. Pain 4. Fever 5. Nausea : rasa sedih, menderita/ agoni disebabkan rangsangan ujung-ujung saraf khusus : peningkatan temperature tubuh di atas normal : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecendrungan muntah 6. Vomiting 7. Dysmenorrheal 8. Weight loss : pengeluaran isi lambung melalui mulut : nyeri saat haid : kehilangan berat badan

II.

Identifikasi Masalah 1. Keluhan utama : abdominal discomfort 2. Keluhan tambahan : massa yang semakin membesar (8 cm2) pada regio abdomen sejak 5 tahun yang lalu. 3. Riwayat : a. tidak ada nyeri, mual, muntah, dismenore, dan berkurangnya berat badan. b. Riwayat keluarga (-) 4. Hasil yang didapat: a. Vital sign b. Pemeriksaan fisik: pemeriksaan luar, inspekulo, vaginal toucher, rectal toucher. c. Pemeriksaan penunjang: hemoglobin, ureum, kreatinin, USG dan kesan, indeks morfologi, tumor markers.

III. Analisis Masalah 1. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histology lower abdominal pada ? 2. Massa pada lower abdominal : a. Apa definisinya? b. Apa saja jenis-jenisnya? c. Dimana kemungkinan lokasinya? d. Apa penyebab timbulnya? e. Bagaimana mekanismenya? f. Sebab membesar? g. Apa dampaknya? 3. Mengapa massa tersebut bisa menyebabkan abdominal discomfort ? 4. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan vital sign? 5. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik? 6. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan penunjang? 7. Apa diagnosis banding dari kasus ini? 8. Bagaimana penegakan diagnosisnya? 9. Apa diagnosis kerjanya? 10. Bagaimana epidemiologi, etiologi, dan faktor risiko dari penyakit Mrs. Dona? 11. Apa manifestasi klinis dari penyakit Mrs. Dona? 12. Bagaimana patofisiologi dan patogenesisnya? 13. Bagaimana penatalaksanaannya? 14. Bagaimana prognosis dan komplikasi penyakit ? 15. Bagaimana kompetensi dokter umum, kapan harus merujuk, dan tinjauan etika kedokteran pada kasus ini ? IV. Hipotesis Mrs. Dona, 36 tahun mengalami ketidaknyamanan abdominal karena kista ovarium sinistra.

V. SINTESIS 1. Anatomi, fisiologi, dan histologi lower abdominal a. Anatomi Pada bagian abdomen dibagi menjadi: i. Kuadran atas kanan dan kiri ii. Kuadran bawah kanan dan kiri Sektor-sektornya: i. Hipokondrium kanan (hati dan kantung empedu) dan kiri (lambung, limpa, dan ginjal kiri). ii. Epigastrium (lobus kiri hati, pankreas yang bersilangan dengan tulang belakang, lambung) iii. Lumbal kanan dan kiri (ginjal) iv. Umbilikus (aorta abdominal) v. Iliaka kanan (titik MC Burney, dilatasi sekum, ovarium kanan) dan kiri (sigmoid atau ovarium kiri) vi. Hipogastrium atau suprapubis (kandung kemih dan uterus). REPRODUKSI WANITA Organ-organ internal : 2 ovarium dan 2 tuba fallopii atau saluran telur, uterus, dan vagina. Genitalia eksterna secara keseluruhan disebut vulva dan terdiri dari struktur-struktur yang tampak dari luar mulai dari pubis sampai perineum: mons pubis, labia mayor, labia minor, klitoris, vestibulum. Meatus uretra, lubang vagina atau introitus, dua perangkat kelenjar yaitu kelenjar Skene dan Bartholini bermuara pada vestibulum. Pada perempuan dewasa, ovarium berkembang dan melepaskan sel telur dan menghasilkan hormon steroid: esterogen estron (E1), estradiol (E2), dan estriol (E3), dan adrogen serta progesteron. Tuba fallopii adalah penghubung ovarium dengan uterus dan bermuara ke dalam rongga uterus, sehingga terjadi hubungan yang langsung dari rongga peritoneal dengan rongga uterus. Uterus terletak di tangah-tengan panggul dan secara struktur dibagi menjadi korpus dan serviks. Vagina dimulai

dari serviks uteri sampai ke introitus pada vestibulum yang merupakan batas genitalia eksterna dan genitalia interna. Mons pubis meliputi permukaan anterior simphisis pubis dan berlanjut ke bawah menjadi labia mayora. Disebelah medial dari labia mayor terdapat labia minora. Labia minora menyatu dan bergabung di inferior membentuk fourchette dan di superior membentuk preputium dari klitoris. Klitoris adalah jaringan erektil yang terletak di atas labia minor. UTERUS Uterus berbentuk buah pir, panjang 7,5 cm (3 inci), terdiri atas fundus, corpus dan cervix. Kedua tuba uterina (Salpinx; Fallopian) masuk pada sudut superolateral (cornu) fundus. Corpus uteri menyempit pada bagian pinggang disebut isthmus, berlanjut menjadi cervix yang dicakup kira-kira setengah cervix oleh vagina; perlekatan ini membatasi bagian supravaginalis dan cervix bagian vagina (cervix vaginalis). Luas isthmus 1,5 mm, menandakan perbedaan dengan corpus uteri tetapi secara histologi mucosanya sama dengan endometrium. Isthmus adalah bagian uterus yang menjadi segmen bawah saat kehamilan. Cavitas uteri pada corpus uteri berbentuk triangular pada potongan coronal, tetapi pada potongan sagital tidak lebih dari sebuah celah. Cavitas uteri berhubungan melalui ostium uteri internum dengan canalis cervicis uteri yang kemudian membuka ke vagina melalui ostium uteri externum. Pada wanita nullipara, ostium externum berbentuk sirkuler tetapi setelah melahirkan menjadi celah transversal dengan labium anterius dan posterius.

Cervix wanita tidak hamil memiliki konsistensi lubang hidung, pada saat hamil konsistensi bibir. Pada masa kehidupan fetal cervix lebih besar dari corpus; pada masa kanak-kanak (uterus infantile) cervix masih memiliki ukuran dua kali ukuran corpus tetapi selama pubertas uterus membesar sebesar ukuran dewasa dan proporsinya berkembang sesuai perkembangan tubuh. Uterus pada wanita dewasa melekuk antara ostium dan corpus ke depan kira-kira pada tingkat ostium internum membentuk sudut 170, disebut uterus anteflexi. Selain itu, axis cervix membentuk sudut 90 dengan axis vagina disebut uterus anteversi. Sehingga secara garis besar uterus terletak pada bidang horizontal. Uterus retroversi jika axis cervix ke atas dan ke belakang. Normalnya pada pemeriksaan vagina bagian terbawah cervix melipat pada labia anterior cervix; pada uterus retroversi baik ostium atau labia posterior adalah bagian yang tampak. Uterus retroflexi jika axis corpus uterus ke atas dan ke belakang dihubungkan dengan axis cervix.

Dua kondisi ini (retroversi dan retroflexi) sering bersamaan, mungkin saja mobile dan tanpa gejala-gejala seperti distensi vesica urinaria atau terjadi perkembangan yang anomali. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi karena perlekatan, endometriosis atau tekanan tumor pada bagian depan uterus.

Hubungan Anterior : corpus berhubungan dengan excavatio vesicouterina dan terletak di permukaan superior vesica urinaria atau dapat juga di atas intestinum tenue. Cervix pada bagian atas vagina (portio supravaginalis cervicis) berhubungan langsung dengan vesica urinaria, hanya dipisahkan oleh jaringan ikat. Cervix pada bagian bawah vagina (portio vaginalis cervicis) terdapat fornix anterior dan bagian-bagian di depannya. Posterior : terdapat Lateral excavatio rectouterina (kantung Douglas) dengan intestinum di dalamnya. : lig. latum (lig. broad) dan isinya; ureter terletak 12 mm lateral terhadap portio supravaginalis cervicis.

Perdarahan Arteri uterina (berasal dari a. iliaca interna) berjalan dalam dasar ligamentum latum dan melintas di atas serta tepat menekuk pada ureter untuk menuju uterus setinggi ostium internum, kemudian naik dan membelit uterus, mensuplai corpus, dan beranastomosis dengan a. ovarica. Arteri uterina juga memberi cabang descendens ke cervix dan cabang ke bagian atas vagina. Venavena berjalan bersama-sama arteri dan mengalirkan ke v. iliaca interna, tetapi juga berhubungan dengan plexus vena pelvis yaitu plexus venosus vaginalis dan plexus venosus vesicalis.

Aliran Limfatik 1. Fundus bersama-sama dengan ovarium dan tuba uterina mengalir ke sepanjang pembuluh limfe ovarica menuju nodus limfatikus aorticus, sebagian dari beberapa kelenjar limfatik yang melintas sepanjang lig. teres uteri menuju nodus limfatikus inguinalis. 2. Corpus mengalir melalui ligamentum latum menuju nodus limfatikus yang terletak sepanjang a.v. iliaca externa. 3. Cervix mengalir ke tiga tempat: di lateral dalam lig. latum, menuju nodus limfatikus iliaca externa; di postero-lateral sepanjang a.v. uterina menuju nodus limfatikus iliaca interna; dan di posterior sepanjang lipatan rectouterina menuju nodus limfatikus sacralis. Selalu lakukan pemeriksaan nodus limfatikus inguinalis pada kecurigaan carcinoma corpus uteri karena dapat terlibat dalam penyebarannya sepanjang lig. latum.

Struktur Corpus uteri ditutupi oleh peritoneum kecuali di anterior di atas vesica urinaria pada isthmus uteri dan di lateral pada lig. latum. Otot dinding uterus tebal dan serabutnya otot polosnya saling silang bercampur dengan jaringan ikat fibroelastis. Lapisan mukosa langsung melekat pada lapisan otot tanpa ada lapisan submukosa. Mukosa corpus uteri adalah endometrium yang terdiri atas satu lapisan sel-sel kubus bersilia membentuk glandula tubular sederhana yang tenggelam ke dalam lapisan otot. Di bawah epitel ini terdapat stroma jaringan ikat mengandung pembuluh darah dan sel stroma. Epitel pada canalis cervicis adalah sel-sel kolumner yang membentuk suatu rangkaian percabangan glandula yang rumit. Sekret cervix bersifat mukus alkali yang membentuk plak serviks (cervical plug) bersifat protektif yang mengisi canalis cervicis. TUBA UTERINA (TUBA FALLOPI) Tuba uterina berukuran kira-kira 10 cm (4 inci); terletak pada pinggir bebas lig. latum dan membuka ke cornu uteri. Tuba uterina terbagi menjadi 4 bagian: 1. Infundibulum : berupa ekstremitas berbentuk tonjolan di luar lig. latum dan membuka ke cavitas peritonealis melalui ostium. Mulut infundibulum berbentuk fimbriae dan berada di atas ovarium dimana satu fimbria panjang melekat pada ovarium (fimbria ovarica). 2. Ampulla: lebar, berdinding tipis dan berlekuk. 3. Isthmus: sempit, berdinding tipis dan lurus. 4. Bagian interstitialis: bagian yang menembus dinding uterus.

Struktur Mulai dari bagian interstitial, tuba uterina diselubungi peritoneum. Di bawahnya terdapat lapisan otot polos serabut longitudinal pada lapisan luar dan serabut sirkuler pada lapisan dalam. Lapisan mukosa dibentuk oleh sel-sel kolumner, bersilia dan terletak pada lipatan-lipatan longitudinal. Ovum digerakkan menuju cavitas uteri sepanjang tuba uterina dengan gerakan peristaltik dan sebagian oleh kerja silia.

OVARIUM Ovarium berbentuk buah almond dengan panjang 4 cm (1,5 inci), dilekatkan pada bagian belakang lig. latum oleh mesovarium. Ovarium memiliki dua perlekatan yaitu lig. infundibulopelvicum yang dilalui arteri dan vena dan pembuluh limfe dari sisi dinding pelvis, dan lig. ovarii proprium yang berjalan ke cornu uteri. Hubungan Ovarium umumnya dijelaskan terletak di sisi dinding pelvis pada fossa ovarica dibatasi oleh a.v. iliaca externa di depannya dan ureter serta a.v. iliaca interna di belakang dan juga mengandung n. obturatorius. Tetapi, ovarium secara nyata bervariasi letaknya dan pada wanita normal sangat sering dijumpai menonjol ke arah kantung Douglas (excavatio rectouterina). Ovarium mirip testis, berkembang dari tonjolan genitalia kemudian turun ke pelvis. Dengan cara yang sama testis juga demikian, oleh karena itu suplai pembuluh darah dan aliran limfe arahnya berasal dari dinding posterior abdomen. Perdarahan Suplai darah dari a. ovarica yang berasal dari aorta pada tingkat a. renalis. Vena ovarica di sisi kanan mengalirkan darah ke vena cava inferior dan v. renalis sinistra di sisi kiri. Aliran limfe berjalan ke nodus limfatikus aorticus pada tingkat a.v. renalis, mengikuti aturan umum bahwa aliran limfe menyertai aliran vena dari suatu organ. Suplai saraf berasal dari plexus aorticus (T-10). Semua struktur di atas masuk ke ovarium melalui lig.infundibulopelvicum. Struktur Ovarium memiliki dua (2) lapis jaringan yaitu medulla (dibagian tengah, mengandung jaringan ikat, pembuluh darah dan saraf) dan cortex (bagian tepi, mengandung epitel germinal/cikal bakal ovum dan berisi sel-sel folikel dalam

beberapa tingkat pertumbuhan). Ovarium tidak memiliki selubung peritoneum; lapisan serosa berakhir pada perlekatan mesovarium. Perlekatan ini berisi jaringan ikat stroma mengandung folikel dengan variasi tingkat fase perkembangan, folikel De Graaf, corpus luteum dan corpus albicans. Permukaan ovarium pada kanak-kanak diselubungi sel-sel berbentuk kubus disebut epitel germinal. Folikel primordial diketahui berkembang dalam ovarium pada kehidupan awal fetus dan tidak terjadi diferensiasi. Pada kehidupan dewasa, epitel germinal tidak tampak lagi dan meninggalkan kapsula yang disebut tunica albuginea. Setelah menopause, ovarium mengecil dan mengkerut; pada usia tua folikel tidak kelihatan lagi. Fascia Endopelvis dan Ligamenta Pelvica Fascia pelvis adalah terminologi terapan untuk jaringan ikat dasar pelvis yang menutupi m. levator ani dan m. obturator internus. Fascia endopelvis adalah jaringan extraperitonealis dari uterus (parametrium), vagina, vesica urinaria dan rectum. Dalam fascia endopelvis terdapat tiga jaringan ikat penting yang menyokong viscera pelvis dari dinding pelvis. Ketiga jaringan itu adalah: 1. Lig. cardinale (lig. transversocervicale, atau lig. Mackenrodts). Ligamentum ini berjalan di lateral dari cervix uteri dan bagian atas vagina menuju sisi dinding pelvis sepanjang batas perlekatan m. levator ani, disusun atas jaringan ikat fibrosa putih dengan beberapa serabut otot polos dan ditembus pada bagian atasnya oleh uterus. 2. Lig. uterosacralis, yang berjalan ke posterior dari aspek postero-lateral cervix pada tingkat isthmus dan dari fornix lateral vagina profunda menuju lipatan peritoneum uterosacralis pada batas-batas lateral kantung Douglas. Ligamentum ini dilekatkan ke periosteum di anterior articulatio sacroiliaca dan bagian lateral sacrum bagian ketiga. 3. Fascia pubocervicalis, meluas ke anterior dari lig. cardinale menuju os pubis di sisi-sisi vesica urinaria untuk melakukan fungsi penyokong.

Ketiga ligamentum ini beraksi sebagai penyokong bagi cervix uteri dan tabung vagina, dalam hubungannya dengan otot-otot elastis penting sebagai penahannya yang dilakukan oleh m. levator ani. Jika terjadi prolapsus viscera, ligamenta ini memanjang (dapat menjadi 15 cm=6 inci) dan beberapa operasi perbaikan harus melibatkan ligamenta ini.

Dua pasang ligamenta yang perlekatannya dari uterus: 1. Lig. latum (lig. broad) merupakan lipatan peritoneum yang menghubungkan batas lateral uterus dengan sisi dinding pelvis pada masing-masing sisi. Uterus dan lig. latum kemudian menyilang dasar pelvis dan membagi menjadi bagian anterior yang berisi vesica urinaria, excavatio vesicouterina, dan bagian posterior yang berisi rectum (kantung Dauglas=excavatio rectouterina). Lig. latum mengandung: Tuba uterina pada ujung bebasnya Ovarium, dilekatkan oleh mesovarium menuju aspek posterior Lig. teres uteri (round ligament) Lig. ovarii proprium, menyilang dari ovarium menuju cornu uteri

a.v. uterina dan cabang-cabang a.v. ovarica Pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf

Ureter berjalan ke depan menuju vesica urinaria menuju ke ligamentum ini dan ke lateral menuju fornix lateral vagina. 2. Lig. teres uteri, merupakan pita fibromuskular berjalan dari sudut lateral uterus dalam lapisan lig. latum menuju anulus inguinalis profunda; kemudian melintasi canalis inguinalis menuju labia majora. Lig. teres uteri bersama dengan lig. ovarii proprium ekuivalen dengan gubernaculum testis pada pria dan diperkirakan sebagai jalur gonad wanita, tetapi pada kenyataannya tidak ada desensus ke labia majora (homolog dengan scrotum pada pria). b. Fisiologi i. Ovarium : bertanggung jawab terhadap produkdi sel benih perempuan yang disebut ovum dan hormon seks perempuan yaitu esterogen dan progesteron. ii. Tuba uterina: menerima ovum dari ovarium dan merupakan tempat terjadinya fertilisasi (biasanya di ampulla). Tuna uterina menyediakan makanan untuk ovum yang terfertilisasi dan membawa ovum yang terlah terfertilisasi ke dalam cavitas uteri. Tuba uterina juga merupakan saluran yang dilalui oleh spermatozoa untuk mencapai ovum. iii. Uterus: tempat menerima, mempertahankan, dan memberi makan ovum yang telah dibuahi. iv. Vagina: saluran kelamin pada perempuan dan juga jalur eksresi untuk menstruasi dan membentuk sebagian jalan lahir. c. Histologi i. Ovarium: permukaan ovarium ditutupi oleh sel yang disebut epitel germinal atau germinativum yang menutupi sejenis jaringan ikat padat, yaitu tunica albuginea. Di bawah tunica albuginea terdapat korteks ovarii. Di bagian dalam terdapat pusat jaringan ovariun yang sangat vaskuler, yaitu medula ovarium. Tidak ada batas tegas antara korteks dan medula, dan kedua bagian

ini menyatu. Korteks biasanya dipenuhi oleh folikel ovarium dalam berbagai tahap perkembangan. Selain itu, mengkin terdapat korpus luteum yang besar yang berasal dari folikel yang telah ovulasi, korpus albikans korpus luteum yang berdegenerasi, dan folikel atretis yang berdegenerasi dalam berbagai tahap perkembangan. ii. Tuba uterina : banyaknya percabangan lipatan mukosa yang tinggi membentuk lumen yang tidak teratur pada tuba uterina. Lumen itu meluas di antara lipatan mukosa dan membentuk alur yang dalam. Epitel pelapisnya adalah selapis silindris, dan lamina propria adalah jaringan ikat longgar yang sangat vaskuler. Muskularis terdiri dari atas lapisan sirkuler bagian dalam dan lapisan longitudinal bagian luar. Jaringan ikat interstitialnya banyak. Serosa membentuk lapisan terluarnya. iii. Uterus: dinding yterus memiliki 3 lapisan yaitu endometrium (epitel, kelenjar-kelenjer uterina, lamina propria), miometrium (otor-otot polos), dan perimetrium (serosa dan adventitia). Endometrium biasanya dibagi atau 2 lapisan yaitu stratum fungsionale (dilepaskan sebulan sekali selama menstruasi) di dekat lumen dan stratum basale (regenerasi stratum fungsionale baru) di bagian basal. Arteri uterina pada ligamentum latum mempercabangkan arteri arcuata yang memasuki miometrium serta berjalan melingakar, Pembuluh ini dibagi menjadi arteri yang berjalan lurus dan berjalan berpilin memasuki endometrium. Arteri lurus memasok stratum basale endometrium, dan arteri spiralis menuju lapisan permukaan (stratum fungsionale) endometrium. iv. Vagina : dindingnya berlipat dan terdiri atas mukosa (dalam), lapisan muskuler (tengah), dan lapisan adventitia jaringan ikat (luar). Vaginan tidak memiliki kelenjar pada bagian dindingnya. Liang vagina dilapisi epitel berlapis gepeng dan dilumasi mukus yang dihasilkan kelenjar serviks. Jaringan ikat fibroelastik longgar dan banyak pembuluh darah membentuk lamina propria, dan serat otot polos menbentuk lapisan dari organ. Epitel pelapis vagina tidak dilepaskan selama menstruasi.

2. Anamnesis: a. Keluhan utama: abdominal discomfort. i. Etiologi Dapat disebabkan karena tekanan di sekitar strukrur massa, torsi, rupture, hemorrhage, dan uterine bleeding ii. Mekanisme : Mrs. Dona, 36 thn

Ada massa yang membesar di lower abdomen sejak 5 tahun

Peningkatan tekanan di sekitar massa

Torsi dan rupture

Mengganggu organ2 sekitar

Abdominal discomfort

b. Keluhan tambahan : Massa yang semakin membesar. i. Etiologi Beberapa proses penyakit, termasuk malignancies, infections, dan bowel obstruction, dijumpai abdominal mass. Abdominal aortic aneurysm. Cholecystitis. Colon cancer. Crohns disease.

 Diverticulitis. Gastric cancer. Hepatomegaly. Hernia. Hydronephrosis. Ovarian cyst. Splenomegaly. Uterine leiomyomas (fibroids). ii. Mekanisme : Folikel tidak dapat melepaskan oosit

Cairan terap menumpuk tidak keluar

Kista

iii. Histopatologi Tergantung jenis tumornya sehingga perlu dilakukan pemeriksaan biopsi lebih dahulu untuk menentukannya. a. Serous Ovarian Cyst i. Bilateral ii. Unilokuler iii. Mengandung cairan berwarna kuning yang jernih. iv. Epitel columner v. Dapat ditemukan psamoma bodies b. Mucinous Ovarian Cyst

i. Permukaan luar smooth (halus) ii. Kista unilokuler atau dengan beberapa septa iii. Mengandung cairan yang kuning, jernih, dan kadang lengket iv. Dinding tipis dan smooth v. Ukuran enormous vi. Epitel columnar dengan musin vii. Identik dengan endoservik atau epitel intestinal. viii. Bland stroma

Gambar 1. Serous Cystadenoma

Gambar 3. Mucinous Cystadenoma

3. Interpretasi hasil pemeriksaan fisik PFx Pemeriksaan luar Hasil Abdomen simetris datar, Interpretasi lemas, Normal, adanya tumor / abses / pelebaran setempat lumen usus membuat simetris Fundus uteri tak teraba Massa(+) diameter 8x8cm Normal Constipation/inability to pass stool, Ascites, Large or small bowel obstruction,Soft tissue mass, Cyst, Palpable gallbladder (Courvoisier's sign) Batas atas sepusat,BB: : linea Massa pada bagian kiri Menunjukkan massa pada ovarium kiri. Inspekulo Kistik Tanda cairan bebas (-) Portio tak livide Normal, jika (+) berarti ada bentuk perut tidak

sympisis, axilaris kiri

BKa

parasternalis, BKi : linea Nyeri tekan (-)

kehamilan ektopik. Permukaan rata mobile Kalau bernodul, indikasi keganasan. Berisi cairan. Normal, jika (+) berarti ada

kehamilan ektopik. Warna portio (mulut merahtidak hamil

rahim)

Terdorong ke kanan

Karena ada pembesaran massa di sebelah kiri, normalnya di tengah. Orifisium Uteri Eksterna normal tertutup

OUE tertutup

Sondase AF 6 cm

Menunjukan besar dan arah uterus

antefleksi, normalnya 6-8 cm Flour (-) Fluxus (-) normal, tidak terjadi infeksi. Normal tidak ada aliran cairan berupa darah. Erosi (-) Normal, tidak terjadi ulserasi kulit, tidak ada infeksi. Polip (-) Normal, Tidak ada pertumbuhan yg menonjol dari selaput lender. Vaginal Toucher OUE tertutup Corpus uteri normal Adneksa kanan lemas Adneksa parametrium kiri teraba diameter cavum menonjol Rectal Toucher Tonus sfingter ani teraba baik Ampulla rekti teraba feses Massa intra lumen (-) Corpus uteri normal massa 8x8 Douglas kistik, cm, tidak Kistik=berupa cairan,tidak ganas; mobile:tidak ada berlekatan,bukan peradangan; Normal, cairan. Normal, Seharusnya dilakukan pengosongan terlebih dahulu, pasien disuruh BAK dan BAB terlebih dahulu. Normal, tidak ada massa/tumor pada saluran cerna. Bukan berasal dari uterus Ovarium kanan normal, kalau tidak bila ada permukaan penimbuna irregular dicurigai keganasan. Laserasi (-) Portio kenyal Normal, Tidak ada radang. Normal, jika keras berarti kanker, kalau lunak berarti hamil. Normal Normal Normal

parametrium

mobile,permukaan rata,

Adneksa kanan lemas

parametrium

tegang berarti ada metastase dari kanker. Kistik=berupa cairan,tidak ganas; mobile:tidak ada berlekatan,bukan peradangan; bila permukaan irregular dicurigai keganasan. Normal, tidak ada penimbunan cairan.

Adneksa parametrium kiri teraba rata, cavum. massa kistik,mobile,permukaan

Douglas tidak menonjol

4. Diagnosis Banding a. Anamnesis: Kista Ovarium Jinak, Polip Endometrium, Hiperplasia Endometrium, polip seviks, leiomioma, Ca Ovarian. b. Pemeriksaan fisik: Kista ovarium jinak,leiomioma, Ca Ovari. c. Pemeriksaan Penunjang: Kista Ovari Jinak, Leiomioma Serous Ovarian Abdominal Cyst Ketidaknyamanan + abdominal Demam Nyeri Mual dan Muntah Gangguan menstruasi BB berkurang Hb Ureum Kreatinin Kistik Permukaan mobile Permukaan rata Cairan Hipoechoid +/? N N + + + + serosa + Abcess + + + + N / N + Kehamilan ektopik + + + + N ? ? + + (amnion) echoid) Mucinous Ovarian Cyst + + +/? N N + + + +

(lengket

kental) (bright +

Unilokuler Papil Septa CA 125 Takikardi Massa Bilateral Penonjolan umbilikus Durasi 5 tahun

+ + ? N/ TN + + +

+ + +

N +/+ + ? -

- (multilokuler) + ? + N/TN + + +

5. Interpretasi pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang Interpretasi HB 10 g% ( Normal = terjadi penurunan kadar Hb,Penurunan Hb terdapat pada = 12-16 g %) penderita anemia, kanker, penyakit ginjal, pemberian cairan intravena yang berlebihan, dan penyakit hodkins. Dapat juga disebabkan oleh obat-obatan, misalnya: antibiotika, aspirin, antineoplastik Ureum & kreatinin (obat kanker), indometasin, sulfonamida, primaquin, rifampin, dan trimetadion. fungsi ginjal baik

normal (Ureum : 1050 mg/dl creatinin : 0,6-1,3 mg/dl) USG: uterus normal tampak massa kista, hipoeckoic,berasal dari ovarium kiri,diameter 8,5-9 cm,papil (-),septa(-) sebesar interpretasi : tidak ada pembesaran jaringan, berarti massa tidak berada pada uterus Hypoechoic = dalam ultrasonografi, mengeluarkan sedikit gema; digunakan untuk jaringan atau struktur yang memantulkan gelombang suara ultra yang relatif sedikit yang ditujukan padanya.warnanya hitam, menunjukan massa berupa cairan (cenderung jinak) Unilocular = hanya mempunyai satu lokulus atau kompartemen.

Bukan keganasan Kesan kistoma ovarium kiri unilokuler nonpapiliferum

Indeks morfologi Tumor marker CA 125: 5

Tidak ganas, Normal, Cancer antigen 125 (CA125) merupakan protein yang mengekspresikan membran sel pada jaringan ovarium normal dan karsinoma ovarium. CA 125 akan meningkat pada pasien dengan kondisi benign dan malignant.
o

A serum level of less than 35 U/mL is considered normal. In some laboratories, the upper limit of normal may be lower than this. While CA125 values are elevated in 85% of patients with epithelial ovarian carcinomas, overall, the value is elevated in only 50% of patients with stage I cancers confined to the ovary. CA125 levels are also elevated in patients with some benign conditions or other malignancies and in 6% of healthy patients. The finding of an elevated CA125 level is most useful when combined with an ultrasonographic investigation while assessing a postmenopausal woman with an ovarian cyst.

Other tumor marker values may be elevated in patients with neoplastic ovarian cysts. These markers include serum inhibin in granulosa cell tumors, alpha-fetoprotein in endodermal sinus tumors, lactic dehydrogenase in dysgerminomas, and alphafetoprotein and beta-hCG in embryonal carcinomas

Diagnosis Kerja KISTA OVARIUM I. DEFINISI Kista indung telur biasanya berupa kantong yang tidak bersifat kanker yang berisi material cairan atau setengah cair. Tipe umum dari kista indung telur adalah kista folikel, kista lutein, dan yang berkaitan dengan penyakit polisistik indung telur. II. ETIOLOGI 1. Kista Folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai saat menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai respon terhadap hipersekresi folikel stimulation hormon (FSH) dan luteinizing hormon (LH) normalnya ditemui saat menopause. Kista folikel timbul akibat dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus menstruasi. Kista folikel berbentuk kecil sehingga biasanya tidak menimbulkan gejala apa-apa, kecuali jika pecah atau terpelintir, dapat menimbulkan gejala terasa kaku dan sakit hebat di daerah perut bagian bawah seperti serangan appendicitis (radang usus buntu) . 2. Kista lutein, diantaranya adalah: a. Kista granulosa lutein Kista granulosa lutein terjadi dalam korpus luteum indung telur yang fungsional. Kista ini bisa membesar, akibat dari penimbunan darah yang berlebihan saat fase perdarahan dari siklus menstruasi dan bukan akibat dari tumor. Kista ini timbul pada permulaan kehamilan dan diameternya bisa mencapai 5-6 cm yang menyebabkan rasa tidak enak di daerah panggul. Apabila pecah, terjadi pendarahan pada satu sisi rongga perut. Pada wanita yang tidak hamil, kista ini akan membuat menstruasi terlambat yang diikuti dengan perdarahan yang tidak teratur. b. Kista theca lutein

Kista theca lutein berisi cairan bening dan berwarna seperti jerami. Timbulnya kista theca lutein berkaitan dengan tumor indung telur dan terapi hormon. 3. Penyakit polisistik indung telur, merupakan bagian dari sindrom SteinLeventhal dan merupakan induk dari abnormalitas endokrin. Kista ini menyebabkan menurunnya siklus menstruasi dan terjadi ketidaksuburan (infertilitas, yaitu ketidakmampuan memiliki anak setelah hubungan seksual dengan teratur walaupun tidak menggunakan alat kontrasepsi dalam jangka waktu paling tidak selama satu tahun). Penyakit polisistik indung telur juga merupakan penyebab utama dari abnormalitas endokrin. Pemeriksaan kista indung telur dilakukan berdasarkan gejala dan tandatandanya. Pemeriksaan fisik dan beberapa jenis pemeriksaan laboratorium dapat membantu diagnosis dari beberapa tipe kista. Untuk mengkonfirmasi tipe kista indung telur, dokter akan melihat indung telur melalui ultrasound, laparoskopi atau melaui operasi. III. EPIDEMIOLOGI Kista ovarium biasanya berukuran kecil (<5 cm), berkapsul dengan isi cairan. Beberapa kista ovarium ini tidak menimbulkan gejala, dan dapat mengalami resolusi spontan, tetapi ada yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak menyenangkan. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause. Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rerata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,515,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991. IV. FAKTOR RISIKO 1. Wanita dalam masa pubertas sampai menopause

2.

Wanita hamil Kista non-fungsional/neoplastik dapat mengenai siapa saja, dari remaja yang baru puber sampai ibu-ibu yang sudah menopause.

3. Kista fungsional biasanya hanya mengenai wanita usia subur yang masih haid.

4. Perokok dimana perokok memiliki kemungkinan memiliki kista ovarium 2 kali daripada yang bukan perokok 5. Memiliki endometriosis,pelvic inflammatory disease(PID) atau bulimia 6. Corpus luteum cyst dapat terjadi selama pemakaian clomiphene citrate(seperti clomid atau serophene) untuk infertilitas 7. Riwayat keluarga dengan kista ovarium V. MANIFESTASI KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 Rasa sebah atau nyeri di perut Pegal-pegal di pinggang dan paha Anyang-anyangan (buang air kecil tidak tuntas) Nyeri saat hubungan badan Nyeri saat menstruasi Perdarahan Pusing, lemas dan mau pingsan Kista indung telur kecil (seperti kista folikel) biasanya tidak menghasilkan gejala, kecuali terjadi pecah atau terpuntir sehingga menyebabkan sakit perut, distensi, dan kaku. 9 Kista yang besar atau kista jumlah banyak dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada panggul, sakit pinggang, rasa sakit saat berhubungan seksual, pendarahan uterus yang abnormal tidak sepenting pola gangguan ovulasi. 10 Kista granulo_lutein, timbul pada permulaan kehamilan dan dapat diameternya menjadi sebesar 5-6 cm dan menghasilkan rasa tidak enak di daerah panggul, apabila pecah, terjadi pendarahan masif pada satu sisi rongga perut. Pada wanita yang tidak hamil, kista ini akan membuat menstruasi terlambat diikuti dengan perpanjangan dan pendarahan ireguler. Kista indung telur polisistik

juga menghasilkan tidak adanya menstruasi sekunder, penurunan siklus menstruasi dan terjadi infertilitas. 11 Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid, jika tumor sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama. 12 Pada stadium lanjut, gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usus dan hati. Sebagian besar dari kista ovarium tidak memiliki symptom Tidak nyeri Kista ovarium dapat menyebabkan nyeri jika menekan jaringan di sekitarnya,rupture atau berdarah.Nyeri juga dapat terjadi jika kista menyebabkan torsi pada tuba falopi,gejala nyerinya meliputi : Nyeri di pelvis yang konstant Nyeri selama pergerakan usus Nyeri pelvis setelah mulainya atau berakhirnya siklus menstruasi Nyeri pelvis selama intercourse(dyspareunia) Pendarahan rahim(siklus menstruasi berubah dari normal) Lebih panjang dari siklus menstruasi Lebih pendek dari siklus menstruasi Tidak ada menstruasi Menstruasi tidak teratur Pembengkakan di perut Rasa tidak nyaman di abdomen(merasa penuh atau berat),yang sebentar atau dapat bertahan lama Jika kista itu menekan bladder dapat menyebabkan sering BAK Mual dan muntah Nyeri di punggung bagian bawah dan di kaki bagian atas

 Infertilitas Histopatologi Follicular cyst : Folikelnya besar Dindingnya tebal dilapisi sel interna : granulose, sel eksterna : theca interna Secret di lumen (tinggi estrogen) : menyebabkan pubertas dini pada anak2 dan menstruasi tidak teratur pada orang dewasa. Unilokuler <5 cm Melepaskan gonadotropin yang tidak normal Komplikasi : perdarahan peritoneal Corpus luteum cyst : Produksi progesteron persisten menyebabkan menstruasi yang tidak teratur. Bila kista ruptur dapat menyebabkan perdarahan di abdominal Unilokuler 3-5 cm Dinding berwana kuning,mensekresikan bekuan darah Terdapat banyak sel-sel luteinized granulosa Biasa terjadi remisi spontan

Endometriosis cyst (chocolate cyst) Kista mengandung darah Dinding kista : terdiri dari stroma dan sel epitel kolumnar

Patologi anatomi Kista abnormal dapat memberi gambaran kantung dengan banyak ruang-ruang dan terlihat pertumbuhan sel-sel yang menonjol dari dinding dalam kista. Ini membuat permukaan kista menjadi bergerigi alias tidak mulus. Dan, tidak seperti kista

fungsional yang hanya terisi cairan, kista abnormal memperlihatkan campuran cairan dan jaringan solid. PATOFISIOLOGI KELUHAN

6. Penatalaksanaan dan pencegahan a. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu i. Watchful waiting

Hal ini mencakup monitoring secara teratur dengan ultrasound. Dilakukan jika pasien tidak menunjukkan gejala dan pemeriksaan sebelumnya menunjukkan simple cyst. Watchful waiting dilakukan selama satu hingga tiga bulan. Tanpa pengobatan Untuk wanita yang berada dalam masa reproduksi,tidak memiliki symptom dan hasil USG menunjukkan kista berisi cairan dan tunggal(simple) Dapat juga dilakukan pada wanita post-menopause dengan kista berisi cairan dan diameternya kurang dari 2 cm Memeriksa ulang dalam 1-3 bulan untuk menjalani USG pelvis untuk melihat perubahan ukuran kista ii. Birth control pills Direkomendasikan untuk mereduksi peluang terjadinya kista baru yang berkembang pada siklus menstruasi selanjutnya. iii. Surgery Terapi pembedahan atau pengangkatan kista dilakukan jika kista memiliki ukuran yang besar, tidak fungsional, serta menimbulkan bermacam gejala. Kista memerlukan tindakan operasi segera atas indikasi : Kista berdiameter lebih besar dari 5 cm, dan telah diobservasi 6-8 minggu tanpa ada pengecilan tumor. Ada bagian padat dari dinding tumor. Dinding tumor bagian dalam berjonjot. Kista lebih besar dari 10 cm, ascites. Tumor teraba pada usia premarche, atau postmenopause. Dugaan terpelincir atau pecah. Beberapa tanda-tanda yang mengarah ke kanker : Pembengkakan perut yang cepat. Teraba/terasa ada benjolan padat dalam perut. Mual atau nyeri ulu hati yang tidak menghilang.

Hilang nafsu makan, berat badan menurun. Perasaan nyeri di rongga panggul

Ada beberapa prosedur pembedahan kista yaitu : Laparoscopy Berguna untuk mengeluarkan kista yang lebih kecil(seukuran buah plum) Dua potongan kecil dibuat di abdomen bagian bawah dan udara ditiupkan kedalam pelvis untuk mengangkat dinding abdomen dari organ-organ didalamnya,kemudian sebuah laparoscope(mikroskop berbentuk pipa kecil dan berlampu)dimasukkan kedalam abdomen sehingga kita dapat melihat organ-organ didalamnya.Lalu dengan menggunakan pisau kecil yang melekat pada laparoscope dibuatlah robekan kecil dalam kista untuk mengalirkan airnya keluar. Cystectomy Mengeluarkan kista dari ovarium Berguna bagi wanita yang masih ingin mempunyai anak Pemindahan kista tanpa memindahkan ovarium

Oophorectomy o Mengeluarkan kista dengan cara mengangkat ovarium o Pasien tetap dapat memiliki anak karena hanya ovarium yang berkista yang diangkat,namun bila diangkat dua-duanya maka pasien tidak memiliki anak,dan pasien diberikan terapi estrogen(HRT) Hysterectomy : Operasi eksisi seluruh uterus, dilakukan melalui dinding abdominal ataupun vagina

Berdasarkan tipe kista

 Fungtional cyst Watchful waiting adalah pengobatan yang dipilih Pasien kembali setelah 2 kali siklus menstruasi untuk pemeriksaan pelvis dan USG lagi Apabila kista masih ada,dan tumbuh(>2 inci)dilakukan laparoscopy,setelah kista hilang dapat diberikan pilKB untuk mencegah terbentuknya kista kembali Polycystic ovaries Gejala utama adalah infertilitas Jika pasien ingin hamil lagi maka diberikan clornid untuk merangsang ovulasi,jika tidak ingin hamil lagi diberikan provera yang akan mengembalikan aliran menstruasi Endometrial cysts, cystadenomas dan dermoid cysts Treatmentnya adalah dilakukan pembedahan Jika kista cukup kecil maka dapat dikeluarkan via laparoscopy namun bila diatas 2,5 inchi maka prosedurnya : Ovarian cystectomy : Mengeluarkan kista Partial oophorectomy : mengeluarkan kista dan sebagian dari ovarium Salpingo-oophorectomy : mengeluarkan kista,ovary dan tuba falopi.Prosedur ini dikerjakan bergantung pada ukuran kista dan komplikasi seperti pendarahan,rupture Total abdominal hysterectomy dengan bilateral salpingi oophorectomy : mengeluarkan kista,kedua ovarium,tuba falopi dan uterus.Prosedur ini digunakan jika mengarah pada kanker Non medikamentosa Mengurangi kafein dan alkohol Mngurangi konsumsi gula Meningkatkan konsumsi makanan yang kaya vitamin A dan carotenoid(seperti wortel,tomat dan sayuran hijau) Meningkatkan konsumsi makanan yang kaya vitamin B seperti gandum

b. Upaya pencegahan yang dapat dilakukan adalah i. Pemeriksaan pelvis secara teratur untuk melihat adakah perubahan terhadap ovarium serrta untuk mendiagnosis lebih awal ii. Perhatikan adakah perubahan dalam siklus menstruasi yang tidak biasanya. iii. Jika telah terdapat kista yang fungsional dapat diberikan birth control pills untuk mencegah berkembangnya kista baru.

7. Prognosis William Helm, C. 2005. Dkk mengatakan : Prognisis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir. Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% untuk stadium FIGO Ia dan 11.1% untuk stadium IV. Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk. Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma. Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat yang lebih jinak tetapi tetap berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86.2% Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada kista ovarium diantaranya : Torsi Ruptur Perdarahan

Menjadi Keganansan : Potensi kistadenoma ovarium jinak menjadi ganas sudah dipostulasikan, kista dermoid dan endometriosis dapat berubah menjadi ganas, akan tetapi dalam persentase yang relative sedikit.

8. Kompetensi sebagai dokter umum hanya untuk mendiagnosis saja, untuk penatalaksanaan harus dirujuk ke dokter yang lebih berkompeten, dalam hal ini adalah dokter spesialis obstetric dan ginekologi. DIRUJUK JIKA a. Kista cepat membesar. b. Kista pada usia remaja atau pascamenopause. c. Kista dengan dinding yang tebal dan tidak berurutan. d. Kista dengan bagian padat. e. Tumor pada ovarium. f. Pembesaran perut yang cepat, teraba/terasa ada benjolan padat dalam perut, mual atau nyeri ulu hati yang tidak menghilang, hilang nafsu makan, berat badan menurun dan perasaan nyeri di rongga panggul.