Malaria

Agung Haryanto 102010207 (B5) Pendahuluan Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. Dengan munculnya program pengendalian yang didasarkan pada penggunaan residu insektisida, penyebaran penyakit malaria telah dapat diatasi dengan cepat. Sejak tahun 1950, malaria telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap tahunnya dan sekitar 1% diantaranya fatal menyebabkan kematian. Seperti penyakit infeksi lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian di negara-negara berkembang. Pertumbuhan penduduk yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk, serta daerah yang terlalu padat, memudahkan penyebaran penyakit malaria ini. Pembukaan lahan-lahan baru serta perpindahan penduduk dari desa ke kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan manusia yang bermukim didaerah tersebut.

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat 11510, No telp: (021) 56942061, Fax: (021) 5631731 E-mail: agung.fk16@yahoo.com

Anamnesis Wawancara pada penderita, apakah pernah berpergian keluar kota (daerah endemik malaria). Gambaran Klinik : Pada anamnesa adanya riwayat berpergian ke daerah yang endemis malaria tanda dan gejala yang dapat ditemukan adalah : Demam Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale). Pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke 3, sedangkan malaria kuartania (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap seangan ditandai dengan bebeapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit 1 jam), puncak demam (2 6 jam), dan tingkat berkeringat (2 4 jam). Demam akan mereda secara bertahan karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respon imun.1 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan fisik Pemeriksaan yang dilakukan antara lain dengan : Mengukur tanda-tanda vital ( TTV ), yaitu : mengukur suhu tubuh pasien mengukur tekanan darah pasien mengukur denyut nadi, apakah cepat atau lambat mengukur frekuensi pernapasan Melihat apakah pasien tersebut mengalami penurunan kesadaran atau tidak Melihat tanda-tanda dehidrasi Konjunctiva atau telapak tangan pasien terlihat pucat Terjadi pembesaran limpa dan juga pembesaran hati

Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan fisik dasar, meliputi :

a. Inspeksi = cara pemeriksaan dengan melihat dan mengamati bagian tubuh pasien yang diperiksa. Contoh; inspeksi perut (ada benjolan atau tidak), inpeksi warna bola mata (berwarna kuning atau tidak), dan inspeksi gerakan tubuh spontan (gemetar, kejangkejang dan reflex spontan). b. Palpasi = pemeriksaan secara perabaan dengan menggunakan rasa proprioseptif ujung jari tangan.pemeriksaan ini gunanya unutuk menemukan adanya massa (lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, rasa nyeri, pulsasi, dan apakah ada pergerakan selama respirasi). c. Perkusi = pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk permukaan tubuh dengan perantara jari tangan untuk mengetahui keadaan organ-organ di dalam tubuh. Tergantung dengan jaringan apa yang ada dibawahnya, maka akan timbul berbagai nada (pekak, redup, sonor, hipersonor dan timpani). Dan bunyi dull terjadi pada splenomegali dan adanya cairan atau benda padat dalam lambung atau kolon. d. Auskultasi = pemeriksaan fisik dengan cara mendengarkan suara yang terdapat di dalam dengan bantuan alat yang disebut stetoskop, shingga dapat mendengarkan suara secara kualitatif maupun kuantitatif yang ditimbulkan oleh jantung, pembuluh darah, paru-paru dan usus. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis kerja, yang dapat dilakukan dengan mikroskop. Salah satu cara pemeriksaan mikroskopik yaitu dengan melakukan pemeriksaan tetes darah untuk malaria. Dimana pemeriksaan mikroskopik darah tepi ini untuk menemukan adanya parasit malaria yang sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatife tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negatif maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :1 Tetesan preparat darah tebal Merupakan cara yang terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan dengan preparat tipis. Tetesan darah tepi Dipergunakan untuk mengidentifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditemukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit ( parasit count ), dapat dilakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Hitung parasit ini penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal.
3

Pewarnaan dilakukan dengan warna Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Yang diumum digunakan pada beberapa laboratorium dan merupakan pewarnaan yang mudah dengan hasil yang cukup baik adalah pewarnaan Giemsa. Tes Antigen : P-F test Yaitu pemeriksaan dengan mendeteksi antigen dari Plasmodium falciparum ( Histidine Rich Protein II ). Histidin-rich protein II ( HRP-II ) merupakan suatu protein yang dapat larut dalam air yang diproduksi oleh tropozoit dan muda ( tetapi belum matang ) gametosit Plasmodium falcifarum. Tes Serologi Tes serologi ini mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tehnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi ini terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction ) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka denggan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini adalah walaupun jumlah parasit sangat sedikit, dengan tes ini dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.1

Diagnosis
Working diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, dimana terjadi serangan demam dan menggigil secara periodik tanpa penyebab yang jelas. Dugaan malaria semakin kuat jika dalam waktu 3 minggu sebelumnya, penderita telah mengunjungi daerah malaria dan pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran limpa. Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan darah guna menemukan parasit penyebabnya. Mungkin perlu dilakukan beberapa kali pemeriksaan karena kadar parasit di dalam darah bervariasi dari waktu ke waktu. Pengobatan, komplikasi dan prognosis dari malaria ditentukan oleh jenis parasit penyebabnya.1

Defferential diagnosis Demam merupakan salah satu gejala malaria yang paling menonjol yang juga dijumpai

pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiaratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, infeksi saluran kencing, tuberkolosis. Pada daerah hiper endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetap tidak menunjukkan gejala klinis malaria. Pada malaria berat diagnosa banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah dengan demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral, harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, triaponsosmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebro vaskular (strok), eklampsia, epilepsi, dan tumor otak. 1,2 Epidemiologi Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Carabia. Lebih dari 1,6 Triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, Negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura , Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vector kontrolnya yang baik, walaupun demikian makin banyak dijumpai kasus malaria karena pendatang dari negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.3,4 Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariae umumnya dijumpai pada semua Negara dengan malaria, di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, Negara Oceania dan India umumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax . Plasmodium ovale biasanya hanya di Afrika. Diperkirakan 35 % penduduk Indonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria. Kejadian luar biasa (KLB) telah menyerang 11 propinsi, meliputi 13 kabupaten pada 93 desa dengan jumlah kasus mencapai 20.000 dengan kematian 74 penderita. Pada tahun 2001 di Jawa dan Bali ditemukan peningkatan kasus
5

dari0.51 perseribu penduduk pada tahun 1999 meningkat menjadi 0.60 perseribu penduduk. Daerah dengan malaria klinis tinggi masih dilaporkan dari kawasan timur Indonesia antara lain Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Sulawesi Utara, Sulawesi Tenggara. Sementara di kawasan lainnya di Indonesia angka malaria masih cukup tinggi seperti di Kalimantan Barat, Bangka belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu, Riau, Lampung, Jambi, Batam.4 Etiologi Penyebab infeksi malaria ialah parasit malaria, merupakan suatu protozoa darah yang termasuk dalam phyllum Apicomplexa, kelas Sporozoa, subkelas Coccidiida, ordo Eucoccidides, subordo Haemosporidiidea, family Plasmodiidae, genus Plasmodium. Plasmodium merupakan protozoa obligat intraseluler. Plasmodium yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile dan mamalia. Termasuk genus plasmodium dari family plasmodidae. Parasit malaria termasuk genus Plasmodium dan pada manusia ditemukan 4 spesies, antara lain : Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale.1 Plasmodium vivax Hospes perantaranya adalah manusia, sedangkan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. Plasmodium vivax menyebabkan penyakit malaria vivaks yang disebut juga malaria tersiana. Plasmodium vivax ditemukan di daerah subtropik, seperti Korea Selatan, Cina, Mediterania Timur, Turki, dan beberapa Negara Eropa pada waktu musim panas, Amerika Serikat dan Utara. Di daerah tropic dapat ditemukan di Asia Timur ( Cina, daerah Mekong ) dan Selatan ( Srilanka dan India ), Indonesia, Filipina serta di wilayah Pasifik seperti Papua Nugini, kepulauan Solomon dan Vanuatu. Di Afrika terutama Afrika Barat dan Utara, spesies ini jarang ditemukan. Di Indonesia, Plasmodium vivax tersebar diseluruh kepulauan dan pada musim kering, umumnya di daerah endemic mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies yang lain.3,5

Gambar 1. Plasmodium vivax Morfologi dan daur hidup Dengan tusukan nyamuk Anophelles betina, sporozoit akan masuk melalui kulit ke peredaran darah perifer manusia; setelah 1/2 jam sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan tumbuh menjadi hipnozoit. Skizon hati berukuran 45 mikron dan membentuk 10.000 merozoit. Skizon hati ini masih dalam daur praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembangbiak secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni hati. Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu sampai aktif kembali dan mulai dengan daur eksoeritrosit sekunder. Merozoit dari skizon hati masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi eritrosit untuk mulai dengan daur eritrosit (skizogoni darah). Merozoit hati pada eritrosit tumbuh menjadi trofozoit muda yang berbentuk cincin, dengan besarnya 1/3 eritrosit. Dengan pewarnaan Giemsa, sitoplasmanya terlihat berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol yang besar. Eritrosit muda atau retikulosit yang dihinggapi parasit Plasmodium vivax ukurannya lebih besar dari eritrosit lainnya, berwarna pucat, tampak titik halus berwarna merah, yang bentuk dan besarnya sama disebut titik Schuffner. Kemudian trofozoit muda berubah menjadi trofozoit stadium lanjut ( trofozoit tua ) yang sangat aktif sehingga sitoplasmanya berbentuk ameboid. Pigmen parasit menjadi makin nyata dan berwarna kuning tengguli. Skizon matang dari daur eritrosit mengandung 12-18 buah merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen berkumpul di bagian tengah atau dibagian pinggir. Daur eritrosit pada Plasmodium vivax berlangsung 48 jam dan terjadi secara sinkron.3,5

Sebagian merozoit tumbuh menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin, yaitu makrogametosit dan mikrogametosit (gametogoni) yang bentuknya bulat atau lonjong, mengisi hampir seluruh eritrosit dan masih tampak titik Schuffner di sekitarnya. Makrogametosit (betina) mempunyai sitoplasma yang berwarna biru dengan inti kecil, padat dan berwarna merah. Mikrogametosit (jantan) biasanya bulat, sitoplasmanya berwarna pucat, biru kelabu dengan inti yang besar, pucat dan difus. Inti biasanya terletak di tengah. Butirbutir pigmen, baik pada makrogametosit maupun mikrogametosit, jelas dan tersebar pada sitoplasma.3,5 Gejala klinis Masa tunas intrinsic biasanya berlangsung 12-17 hari, tetapi pada beberapa strain Plasmodium vivax dapat sampai 6-9 bulan atau mungkin lebih lama. Serangan pertama dimulai dengan sindrom prodormal, yaitu : sakit kepala, nyeri punggung, mual dan malaise umum. Pada relaps sindrom prodormal ringan atau tidak ada. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, kemudian menjadi intermiten dengann perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari, suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. Kurva demam pada permulaan penyakit tidak teratur, tetapi kurva demam akan menjadi teratur, yaitu dengan periodisitas 48 jam. Serangan demam terjadi pada siang atau sore hari dan mulai jelas dengan stadium menggigil, panas dan berkeringat yang klasik. Suhu badan dapat mencapai 40,60C ( 1050 F ) atau lebih. Anemia pada serangan pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, tetapi pada malaria menahun menjadi lebih jelas. Limpa pada serangan pertama mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai teraba pada minggu kedua. Pada malaria menahun, limpa menjadi sangat besar, keras dan kenyal.3,5 Setelah periode tertentu ( beberapa minggu-beberapa bulan ), dapat terjadi relaps yang disebabkan oleh hipnozoit yang menjadi aktif kembali. Berdasarkan periode terjadinya relaps, Plasmodium vivax dibagi atas tropical strain dan temperate strain. Plasmodium vivax tropical strain akan relaps dalam jangka waktu yang pendek (setelah 35 hari) dan frekuensi terjadinya relaps lebih sering dibandingkan temperate strain.3,5 Plasmodium falciparum, yang menyebabkan malaria falciparum yang dapat pula disebut sebagai malaria tersiana maligna atau malaria tropika.3,5

Gambar 2. Plasmodium falciparum Morfologi dan daur hidup Plasmodium falciparum merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat.Perkembangan aseksual dalam hati menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps seperti pada infeksi Plasmodium vivax dan ovale yang mempunyai hipnozoit dalam sel hati. Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati pada hari keempat setelah infeksi adalah skizon. Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda Plasmodium falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran kira-kira seperenam diameter eritrosit. Beberapa bentuk cincin dapat ditemukan dalam satu eritrosit yang disebut infeksi multipel. Bentuk cincin Plasmodium falciparum menjadi lebih besar, berukuran seperempat dan kadang-kadang hampir setengah diameter eritrosit. Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen.3,5 Stadium perkembangan aseksual pada umumnya tidak berlangsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat. Stadium skizon muda Plasmodium falciparum dapat dikenali dengan mudah oleh adanya satu atau dua butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua. Bentuk cincin dan trofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan tertahan di kapiler alat dalam seperti, otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang. Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembangbiak secara skizogoni. Bila skizon sudah matang, akan mengisi kira-kira dua pertiga eritrosit dan membentuk 8-24 buah merozoit, dengan jumlah rata-rata 16 buah merozoit. Eritrosit yang mengandung trofozoit tua dan skizon mempunyai titik-titik kasar dan tampak jelas, yang disebut dengan titik Maurer yang tersebar pada dua pertiga bagian dari eritrosit.3,5

Pembentukan gametosit juga berlangsung di kapiler alat-alat dalam, tetapi kadangkadang stadium muda dapat ditemukan di darah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips, dan akhirnya mencapai bentuk khasnya yaitu seperti bulan sabit atau pisang, sebagai gametosit yang matang. Gametosit betina atau makrogametosit biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari

gametosit jantan atau mikrogametosit dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky/Giemsa. Intinya lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir pigmen tersebar di sekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebih lebar dan seperti sosis. Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat; butir-butir pigmen tersebar di sitoplasma sekitar inti. Pigmen pada ookista berwarna agak hitam dan butir-butirnya relatife besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai garis lurus ganda. Pada hari kedelapan, pigmen tidak tampak lagi, kecuali beberapa butir masih dapat dilihat.3,5 Gejalan klinis Masa tunas intrinsik malaria Plasmodium falciparum berlangsung 9-14 hari. Penyakitnya mulai dengan nyeri kepala, punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit. Penyakit berlangsung terus, nyeri kepala, punggung dan ekstremitas lebih hebat dan keadaan umum memburuk. Demam tidak teratur dan tidak menunjukkan periodisitas yang jelas. Keringat keluar banyak walaupun demamnya tidak tinggi. Denyut nadi dan napas menjadi sangat cepat. Mual, muntah dan diare menjadi lebih hebat, kadang-kadang batuk oleh karena kelainan paru. Limpa membesar dan lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak ikterus ringan. Ada anemia ringan dan leucopenia dengan monositosis serta trombositopenia.3,5 Perbedaan yang penting antara Plasmodium falciparum dengan Plasmodium yang lainnya adalah bahwa Plasmodium falciparum dapat memodifikasi permukaan eritrosit yang terinfeksi sehingga stadium aseksual dan gametosit dapat melekat ke endotel kapiler alat dalam dan plasenta. Sehingga hanya bentuk cincin Plasmodium falciparum saja yang dapat ditemukan dalam sirkulasi darah tepi. Permukaan eritrosit yang terinfeksi trofozoit dan skizon Plasmodium falciparum akan diliputi dengan tonjolan yang merupakan tempat parasit melekat dengan sel hospes.3,5

10

Plasmodium malariae, menyebabkan malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demamnya berulang pada tiap hari keempat.3,5

Gambar 3. Plasmodium malariae Morfologi dan daur hidup Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit Plasmodium malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan stadium praeritrosit Plasmodium malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoir yang potensial.3,5 Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi. Plasmodium malariae hanya akan menginfeksi sel darah merah tua dan siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak dengan Plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Sel darah merah yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat besarnya kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang sepanjang sel darah merah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada Plasmodium malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar, dan berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya membentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 buah merozoit. Skizon matang mangisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit

11

biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau juga rosette.3,5 Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan stadium parasit di dalam darah. Gametosit Plasmodium malariae dibentuk di darah perifer. Makrogametosit mempunyai sitoplasma berwarna biru tua berinti kecil dan padat, sedangkan mikrogametosit, sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma. Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 2628 hari. Pigmen di dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi.3,5 Gejala klinis Masa inkubasi pada infeksi Plasmodium malariae berlangsung selama 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip dengan malaria vivax. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit Plasmodium malariae cenderung menghinggapi eritrosit yang lebih tua yang jumlahnya hanya 1% dari total eritrosit. Akibatnya, anemia kurang jelas dibandingkan dengan malaria vivax dan penyulit lain agak jarang. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh Plasmodium malariae biasanya bersifat menahun dan progresif dengan dejala yang lebih berat dan prognosisnya buruk. Nefrosis pada malaria kuartana sering terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi pada orang non-imun yang terinfeksi Plasmodium malariae.3,5 Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam peredaran darah tepi pada waktu yang bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira 1% sel darah merah yang diinfeksi. Mekanisme rekurens pada malaria malariae disebakan oleh parasit dari daur eritrosit yang banyak; stadium aseksual daur eritrosit dapat bertahan di dalam badan. Parasit ini dilindungi oleh sistem pertahanan kekebalan selular dan humoral manusia. Faktor evasi yaitu parasit dapat menghindarkan diri dari pengaruh zat anti dan fagositosis, di samping bertahannya parasit ini tergantung pada variasi antigen yang terus menerus berubah dan menyebabkan rekurens.3,5 Plasmodium ovale, menyebabkan malaria ovale dengan gejala mirip malaria vivax. Malaria ini merupakan jenis malaria ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya.3,5

12

Gambar 4. Plasmodium ovale Morfologi dan daur hidup Morfologinya mempunyai kesamaan dengan Plasmodium malariae tetapi perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip Plasmodium vivax. Titik schuffner ( disebut juga titik James ) terbentuk sangat dini dan sangat tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar, tetapi tidak sekasar pigmen Plasmodium malariae. Pada stadium ini, eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik Schuffner yang menjadi lebih banyak.3,5 Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari; skizon hati besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada Plasmodium ovale hampir sama dengan Plasmodium vivax dan berlangsung 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang, mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.3,5 Stadium gametosit betina ( makrogametosit ), bentuknya bulat, mempunyai inti kecil, kompak dan sitoplasmanya berwarna biru. Gametosit jantan (mikrogametosit) mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerah-merahan, berbentuk bulat. Pigmen dalam ookista berwarna coklat/tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada Plasmodium malariae. Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12-14 jam pada suhu 270C.3,5 Gejala Klinis Gejala klinis malaria ovale mirip dengan malaria vivax. Serangannya sama hebat tetapi penyembuhannya sering serasa spontan dan relapsnya lebih jarang. Parasit sering tetap berada
13

dalam darah ( periode laten ) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih virulen. Plasmodium ovale baru tampak lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur Plasmodium ovale sering terdapat pada orang yang tinggal di daerah tropic Afrika yang endemik malaria.3,5 Patofisiologi dan Patogenesis

Gambar 5. Daur hidup parasit malaria Patofisiologi Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk Anopheles betina menggigit manusia, karena nyamuk tersebut melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati di darah. Proses ini disebut dengan fase skizogoni ekoeritrosit karena parasit belum masuk ke dalam sel darah merah. Perkembangan ini memerlukan waktu, di mana setiap plasmodium satu dengan yang lainnya memerlukan waktu yang berbeda, untuk Plasmodium falciparum memerlukan waktu 5,5 hari sedangkan Plasmodium malariae memerlukan waktu 15 hari.1

1.

Fase aseksual ( intrahepatic schizogony atau pre-erythrocytes schizogony ) Fase ini terjadi di dalam sel parenkim hati. Setelah sel parenkim hati terinfeksi, maka

akan terbentuk sizont hati yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah (disebut sporulasi), tetapi ada sebagian yang akan di fagosit. Pada
14

Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sebagian sporozoit akan membentuk hipnozoit dalam hati (atau sporozoit yang tidur selama proses tertentu) sehingga mengakibatkan relaps jangka panjang, yaitu kembalinya penyakit setelah tampak mereda dan rekurens.4 Infeksi malaria alami terjadi dengan masuknya sporozoit melalui gigitan nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi parasit. Selain itu, infeksi dapat terjadi melalui transfuse darah yang tercemar parasit. Dengan masuknya sporozoit ini dimulailah siklus aseksual plasmodium. Sporozoit ini segera hilang dari sirkulasi darah dan menetap di sel parenkim hati untuk bermultipikasi dan berkkembang menjadi skizon jaringan. Bagian siklus ini disebut sebagai fase praeritrosit atau eksoeritrosit, dan berlangsung selama 5-16 hari tergantung dari jenis plasmodiumnya. Pada stadium ini pasien belum memperlihatkan gejala.6 Skizon jaringan ini selanjutnya akan pecah, dan akan melepaskan beribu-ribu merozoit yang akan masuk ke dalam sirkulasi darah, dan akan menginvasi eritrosit. Saat ini dimulailah fase eritrosit atau siklus infeksi.6 Parasit dalam eritrosit memperbanyak diri dengan membentuk trofozoit dan akhirnya skizon yang matang. Eritrosit yang mengandung skizon ini kemudian pecah melepaskan merozoit ke sirkulasi, sebagian merozoit ini akan memasuki eritrosit lain dan mengulangi lagi fase skizogoni. Penghancuran eritrosit yang terjadi secara periodic inilah yang menimbulkan gejala khas malaria, yaitu demam yang diikuti menggigil.6

2.

Fase seksual Sebagian merozoit tidak masuk ke eritrosit, tapi berdiferensiasi menjadi gamet jantan

(mikrogametosit) dan gamet betina (makrogametosit) yang akan berpindah ke nyamuk pada saat nyamuk menggigit pasien. Dengan demikian siklus seksual dimulai. Gametosit berdiferensiasi lebih lanjut menjadi gamet jantan dan gamet betina. Pembuahan terjadi dalam usus nyamuk. Zigot yang terjadi berkembang menjadi sporozoit, berpindah ke kelenjar ludah nyamuk, dan menginfeksi manusia lain melalui gigitan nyamuk.6 Patogenesis Patogenesis malaria falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor penjamu (host). Yang termasuk dalam faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang masuk dalam faktor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit (EP) secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam ke II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA
15

(Ring-erythrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich-protein-I (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.1 Penatalaksanaan Pengobatan dan tindakan yang dilakukan dalam penanganan penderita malaria pada umumnya dipengaruhi oleh :7 1) Manifestasi klinis, yaitu dengan atau tanpa komplikasi. 2) Umur penderita yaitu bayi, anak-anak atau dewasa. 3) Keadaan lain penderita yaitu hamil atau menyusui. 4) Spesies Plasmodium yaitu P. vivax atau P. falciparum atau P. malariae atau P. ovale, atau infeksi campuran. 5) Tempat tinggal atau tempat asal kena infeksi yaitu daerah sensitif atau resisten klorokuin atau resisten multidrug. Pengobatan Berdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium, antimalaria dibedakan atas skizontosid jaringan dan darah; gametosid dan sporontosid. Ada beberapa jenis obat yang dikenal umum yang dapat digunakan dalam pengobatan penyakit malaria, antara lain:6 A. Klorokuin ( 7-4-(4-dietilamino-1-metil-butil-amino ) kuinolin adalah turunan 4aminokuinolin. Aktivitas anti malaria : Klorokuin hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit, sama sekali tidak efektif terhadap parasit di jaringan. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap P. vivax, P. malariae, P. ovale. Klorokuin juga efektif terhadap ketiga gamet plasmodium tersebut, tetapi tidak terhadap P. falciparum. Klorokuin juga memiliki efektivitas tinggi untuk profilaksis maupun penyembuhan malaria yang terinfeksi dengan P. malariae dan P. falciparum yang sensitif. Gejala klinik dan parasitemia serangan akut malaria akan cepat dikendalikan oleh klorokuin. Mekanisme kerja klorokuin masih kontroversi. Salah satu mekanisme yang

16

penting adalah penghambatan aktivitas polymerase heme plasmodia oleh klorokuin. Resistensi terhadap klorokuin kini banyak ditemukan pada P. falsiparum. Farmakokinetik Absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini. Sedangkan, kaolin dan anfasid yang mengandung kalsium atau magnesium dapat mengganggu absorpsi klorokuin. Sehingga, kaolin dan anfasid ini sebaiknya tidak diberikan bersamaan dengan klorakuin. Metabolisme klorokuin dalam tubuh berlangsung lambat sekali dan metabolitnya, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Efek samping Efek samping yang mungkin ditemukan pada pemberian klorokuin adalah sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan,, dan gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit likenoid, rambut putih dan perubahan gambaran EKG. Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada sistem kardiovaskular berupa hippotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang akhirnya dapat menimbulkan henti jantung. Klorokuin harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien gangguan saluran cerna, neurologik dan darah yang berat. B. Pirimetamin, adalah turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak berasa, tidak larut dalam air dan hanya sedikit larut dalam asam klorida. Mekanisme kerja Pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia pada kadar yang jauh lebih rendah daripada yang diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada manusia. Resistensi terhadap pirimetamin terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama. Resistensi terjadi akibat mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia. Farmakokinetik Penyerapan pirimetamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap. Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6jam. Obat ini tertimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa, kemudian akan diekskresi lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari. Metbolitnya diekskresi melalui urin.

17

Efek samping Dengan dosis besar, obat ini dapat menimbulkan anemia makrositik yang serupa

dengan yang terjadi pada defisiensi asam folat. Gejala ini akan hilang, jika pengobatannya dihentikan atau dengan pemberian asam folinat (leukovorin). Pirimetamin dosis tinggi bersifat teratogenik pada hewan coba, tetapi pada manusia belum terbukti. Pemberian pirimetamin sebaiknya disertai dengan pemberian suplemen asam folat. C. Primakuin Mekanisme malaria Manfaat klinik dari primakuin adalah dalam penyembuhan radikal malaria vivaks dan ovale. Primakuin sendiri tidak menekan serangan malaria vivaks, meskipun obat ini memperlihatkan aktivitas terhadap fase eritrosit. Demikian juga secara klinis, primakuin tidak digunakan untuk mengatasi serangan malaria falsiparum karena tidak efektif terhadap fase eritrosit. Tidak banyak yang diketahui tentang cara kerja 8-aminokuinolin sebagai antimalaria, lebih-lebih tentang aktic=vitasnya yang lebih menonjol terhadap skizon jaringan dan gametosit. Beberapa strain P. vivax di beberapa Negara, termasuk Asia Tenggara relatif telah menjadi resisten terhadap primakuin. Farmakokinetik Setelah pemberian per oral, primakuin segera diabsorpsi, dan didistribusikan luas ke jaringan. Primakuin tidak pernah diberikan parenteral karena dapat mencetuskan terjadinya hipotensi yang nyata. Metabolismenya berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dari dosis yang diberikan yang akan diekskresikan ke urin dalam bentuk asal. Pada pemberian dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam waktu 3 jam, dan waktu paruh eliminasinya 6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit; turunan karboksil yang merupakan metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sedangkan metabolit yang lain memiliki aktivitas hemolitik, yang lain lebih besar dari primakuin. Efek samping Efek samping yang paling berat dari primakuin adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase ( G6PD ). Dengan dosis yang lebih tinggi lagi, primakuin dapat menimbulkan spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi, primakuin akan memperberat gangguan di perut dan menyebabkan methemoglobinemia dan sianosis.

18

D. Kina dan alkaloid sinkona Efek antimalaria Kina bersama pirimetamin dan sulfadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk P. falsiparum yang resisten terhadap klorukin. Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametositosid terhadap P. vivax dan P. malariae, tetapi tidak untuk P. falciparum. Untuk terapi supresi dan pengobatan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibandingkan dengan klorokuin. Kina tidak digunakan untuk profilaksis malaria. Mekanisme kerjanya berkaitan dengan gugus kuinolin yang dimilikinya, dan sebagian disebabkan karena kina merupakan basa lemah, sehingga akan memiliki kepekaan yang tinggi di dalam vakuola makanan P. falsiparum. Kina juga menurunkan kepekaan lempeng saraf sehingga respons terhadap rangsang berulang berkurang. Jadi, kina melawan efek fisostigmin seperti halnya kurare. Efek kurariform ini mempunyai arti klinis yang penting, yaitu mengurangi gejala klinis pada pasien miotonia congenital, tetapi dapat menyebabkan distress pernapasan dan disfagia pada pasien miastenia gravis. Farmakokinetik Kina dan turunannya diserap baik terutama melaluii usus halus bagian atas. Kadar puncaknya dalam plasma dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal. Distribusinya luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa; kina juga melalui sawar uri. Sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolisme dalam hati, sehingga hanya kira-kira 20% yang diekskresikan dalm bentuk utuh di urin. Alkaloid sinkona diekskresikan terutama melalui urin dalam bentuk metabolit hidroksi, dan sebagian kecil melalui tinja, getah lambung, empedu dan liur. Efek samping Gejala yang ringan, lebih dahulu tampak di sistem pendengaran dan penglihatan. Pada keracunan yang lebih berat, terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskuler, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi perangsangan SSP, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Kina juga menyebabkan gangguan ginjal, hipoprotrombinemia, dan agranulositosis. E. Obat malaria lain6 Proguanil atau kloroguanid adalah turunan biguanid yang berefek skizontosid melalui mekanisme antifolat. Penggunaannya mudah dan hampir tidak ada efek samping. Dahulu digunakan terutama untuk terapi profilaksis dan supresi jangka panjang terhadap malaria tropika. Sayangnya, obat ini mudah sekali mengalami
19

resistensi sehingga penggunaanya telah tergeser oleh antifolat yang lain yang lebih efektif. Proguanil ini cukup aman digunakan pada ibu hamil. Meflokuin. Obat ini digunakan untuk mencegah dan mengobati malaria yang resisten terhadap klorukiun dan P. falsiparum yang resisten dengan banyak obat. Tetapi, obat ini tidak diindikasikan untuk mengobati malaria falsiparum berat. Meflokuin memiliki aktivitas skizontosid darah yang kuat terhadap P. falsiparum dan P. vivax, tetapi tidak aktif terhadap fase eksoeritrosit dan gametosit. Obat ini diserap dengan baik di saluran cerna dan banyak terikat pada protein plasma. Saluran cerna merupakan reservoar untuk obat ini, karena obat ini mengalami sirkulasi enterohepatik dan enterogastrik. Ekskresinya dalam bentuk berbagai metabolit terjadi terutama melalui fese dan hanya sedikit yang melalui urin. Efek samping yang sering terjadi berkaitan dengan dosis, antara mual, muntah, nyeri abdomen, diare, sakit kepala, dan pusing. Halofantrin adalah fenantrena methanol yang secara struktur mirip dengan kina. Obat ini digunakan sebagai pilihan selain kina dan meflokuin untuk mengobati serangan akut malaria yang resisten klorokuin dan P. falsiparum yang resisten terhadap berbagai obat. Halofantrin memiliki efektivitas tinggi sebagai skizontosid darah, tetapi tidak untuk fase eksoeritrosit dan gametosit. Penggunaan obat ini terbatas, karena absorpsinya yang ireguler dan potensinya menimbulkan aritmia jantung dan obat ini tidak digunakan untuk profilaksis malaria. Efek samping dari halofantrin antara lain mual, muntah, nyeri abdomen, diare, pruritus dan rash. Pada dosis yang tinggi, halofantrin dapat menimbulkan aritmia ventricular bahkan kematian. Kombinasi sulfadoksin-pirimetamin. Obat ini sangat efektif untuk mengobati pasien malaria karena P. falsiparum yang sudah resisten terhadap klorokuin. Obat ini bekerja dengan cara mencegah pembentukan asam folinat ( asam tetrahidrofolat ) dari PABA pada plasmodia. Artemisinin dan derivatnya. Obat ini merupakan senyawa trioksan yang diekstrak dari tanaman Artemisia annua (qinghaosu). Derivatnya antara lain : artesunat, merupakan garam suksinil natrium artemisinin yang larut baik

dalam air, tetapi tidak stabil dalam larutan.

20

 artemeter, merupakan metal eter artemisinin yang larut dalam lemak. Dalam uji klinis, artemeter cepat sekali dalam mengatasi parasitemia pada malaria yang ringan maupun berat. Atovakuon adalah hidroksi naftokuinon. Obat ini hanya diberikan secara oral. Bioavailabilitasnya rendah dan tidak menentu, tetapi absorpsinya dapat ditingkatkan oleh makanan berlemak. Sebagian besar, obat dieliminasi dalam bentuk utuh ke dalam feses. Mekanisme kerja adalah dengan menghambat transpor electron pada membran mitokondria plasmodium.6 Pencegahan Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non-imun, khususnya pada turis nasional maupun internasional. Kemo-profilaktis yang dianjurkan ternyata tidak memberikan perlindungan secara penuh. Oleh karenanya masih sangat dianjurkan untuk memperhatikan tindakan pencegahan untuk menghindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu dengan cara : tidur menggunakan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnated menggunakan obat pembunuh nyamuk mencegah berada di alam bebas di mana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti-nyamuk. Nyamuk akan menggigit diantara jam 18.00-06.00, dan nyamuk ini jarang ada pada ketinggian di atas 2000m.1 Prognosis Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnosa dan penangan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi bervariasi 15%-60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengna peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan malaria serebral dengan hipoglikemia, peningkatan kreatinin dan peningkatan bilirubin mortalitas lebih tinggi dari pada malaria serebral saja. Prognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Penderita malaria falsiparum berat prognosisnya buruk, sedangkan penderita malaria falsiparum tanpa
21

komplikasi prognosisnya cukup baik bila dilakukan pengobatan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan. Tanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat lama dan rekurrens pernah tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi.1,8 Kesimpulan Malaria adalah penyakit yang disebarkan melalui perantara nyamuk anopheles. Penyakit ini menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan pengerat yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus plasmodium, parasit yang bersel tunggal yang terdiri atas 4 jenis plasmodium yaitu : a. Plasmodium vivax : menyebabkan Malaria Tertiana Benigna. b. Plasmodium ovale : menyebabkan Malaria Tertiana Benigna c. Plasmodium malariae : menyebabkan Malaria Quartana d. Plasmodium falciparum : menyebabkan Malaria Tertiana Maligna yang berat, progresif dan biasanya fatal. Penyakit mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin dan menggigil) serta demam yang berkepanjangan. Pada Plasmodium falciparum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria berat atau komplikasi. Tujuan pengobatan malaria falciparum adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mengurangi kesakitan, mencegah komplikasi, serta mengurangi kerugian sosial ekonomi (akibat malaria). Dengan memahami patofisiologi dan mengenal manifestasi klinis, diagnosis malaria dapat dibantu ditegakkan sedini mungkin sehingga pengobatan dapat dilakukan dengan cepat, terarah, tepat dan adekuat.

22

Daftar Pustaka
1. Alwi I, Setiyohadi B, Setiati S, Simadibarata MK, Sudoyo AW. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2813-35. 2. Warrel,david. Essential malariology.4th ed.London:Euston road;2008. 3. Gandahusada S, Herry HD, Pribadi W. Parasitologi kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2000.h.171-206. 4. Ahmadi, U. Fahmi.Mengendalikan penyakit malaria dan mulai menurunnya jumlah kasus malaria dan penyakit lainnya pada 2015. Diunduh dari : 29

http://www.undp.or.id/pubs/imdg2004/BI/IndonesiaMDG_BI_Goal6.pdf. November 2010.

5. Sutanto I, Ismid. I.S, Sjarifuddin P.K, Sungkar S. Buku ajar parasitologi kedokteran. Edisi 4. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2008. 6. Sulistia, Gunawan, Setiabudy R. Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta. Balai Pnerbit FKUI. 2009 7. Tjitra E. Obat-obat baru anti malaria. Diunduh dari : http://www.kalbe.co.id. 8. Malaria. Diunduh dari www.i-comes.com. 30 November 2009.

23