BAB I PENDAHULUAN

Malaria adalah infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut atau kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sitemik yang dikenal sebagai malaria berat. 1,2 Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium. Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Plasmodium malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika ( Maligna malaria). Selain itu terdapat plasmodium malariae dan plasmodium ovale. Malaria masih merupakan masalah kesehatan yang penting di Indonesia khususnya di luar Jawa dan Bali, tetapi akhir-akhir ini di Jawa terutama Jawa Tengah terjadi peningkatan kasus malaria. Lebih dari setengah penduduk Indonesia hidup atau bertempat tinggal di daerah dengan transmisi malaria sehingga berisiko tertular malaria.1 Penyakit malaria sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Malaria dapat ditemui hampir di seluruh dunia, terutama Negara-negara beriklim tropis dan subtropics. Setiap tahunnya ditemukan 300-500 juta kasus malaria yang mengakibatkan 1,5-2,7 juta kematian terutama di negara-negara benua Afrika.3 Beberapa upaya dilakukan untuk menekan angka kesakitan dan kematian akibat malaria, yaitu melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vector yang kesemuanya ditujukan untuk memutuskan rantai penularan malaria.3

BAB II STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Agama - Pekerjaan - Tgl masuk RS II. Anamnesa Keluhan Utama : Demam sejak 2 minggu SMRS : Ny. R : 50 tahun : Perempuan : Islam : PNS : 21-02-2013

Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu SMRS pasien merasakan demam. Demam bersifat hilang timbul dan biasanya terjadi setiap hari, tinggi pada perabaan, hilang dengan obat penurun demam kemudian demam naik lagi. Demam dirasakan memuncak pada saat sore hingga malam hari dan menurun pada pagi hari. Menggigil (+). Penderita berkeringat banyak saat panas turun. Pasien juga merasa mual, nafsu makan menurun dan sakit kepala, sakit kepala bersifat hilang timbul, seperti di tusuk-tusuk, timbul bersamaan dengan timbulnya panas. Batuk (-), sesak napas (-). Riwayat berpergian keluar daerah sebelum sakit disangkal. 1 minggu SMRS pasien masih merasakan demam yang sama mual (+), Muntah (+) 2 x, banyaknya gelas belimbing berisi cairan dan makanan yang dimakan, darah (-), nyeri sendi (+), nyeri pinggang (-), nyeri pada saat berkemih (-), BAB dan BAK normal seperti biasa. 1 hari SMRS pasien masih demam, mual (+), muntah (+) 1 x banyaknya gelas belimbing berisi cairan dan makanan yang dimakan, darah (-), sakit kepala (+), BAB dan BAK normal. Karena pasien merasa semakin lemas oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD Raden Mattaher dan kemudian dirawat di ruang interne penyakit dalam.
2

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat malaria sebelumnya disangkal Riwayat transfusi sebelumnya disangkal Riwayat demam typoid 1 bulan yang lalu Riwayat DM 1 tahun yang lalu Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang serupa dengan pasien seperti demam naik turun, mual/muntah dan nafsu makan menurun.

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Vital Sign TD : Tampak sakit sedang : Compos mentis : : 130/80 mmHg

Napas : 20 x/menit, reguler. Nadi : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup.

Suhu : 37,3 C per axilla

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala - Bentuk Kepala - Rambut - Nyeri tekan - Edema facial : Mesochepal, simetris, tidak ada trauma maupun memar : lurus, warna hitam,tipis, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok. : tidak ada : tidak ada

2. Pemeriksaan Mata - palpebra : tidak terdapat edema

- konjungtiva : anemis - sklera - pupil : ikterik (-) : reflek cahaya (+), isokor, diameter 3 mm

3. Pemeriksaan Telinga - tidak terdapat otore, deformitas, maupun nyeri tekan

4. Pemeriksaan Hidung - tidak terdapat sekret, nafas cuping hidung maupun deformitas

5. Pemeriksaan Mulut - bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar (T1=T1), tidak terlihat adanya perdarahan gusi.

6. Pemeriksaan Leher - trakea - kelenjar lymphoid - kelenjar tiroid - JVP - kaku kuduk : tidak terdapat deviasi trakea : tidak membesar : tidak membesar : tidak meningkat ( 5-2 cm H2O ) : tidak ada

7. Pemeriksaan Thorak Jantung Inspeksi Palpasi angkat. Perkusi : batas kanan batas kiri batas atas : linea sternalis kanan : linea midklavikularis kiri : ICS II sinistra : iktus cordis tidak terlihat : iktus cordis teraba di ICS V 2 cm medial LMC sinistra, tidak kuat

pinggang jantung : ICS III sinistra Auskultasi : BJ1 dan BJ2 reguler, tidak terdapat bising dan murmur. Paru-paru Inspeksi : simetris paru kanan dan kiri
4

Palpasi Perkusi Auskultasi

: vocal fremitus kanan sama dengan kiri : sonor disemua lapangan paru : suara dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

8. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi : Perut Hepar Lien 9. Pemeriksaan ektremitas - Superior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema, akral hangat - Inferior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema, akral hangat : nyeri tekan epigastrium. : tidak teraba : teraba schuffner II : datar : bising usus (+) normal : tympani, nyeri ketok (-).

IV. Diagnosis Kerja Malaria vivax + DM tipe II + Anemia Ringan

V. Diagnosis Banding - Demam typoid - ISK

VI. Terapi 1. Infus D 5% 20 tetes/menit 2. Artesunate 4 x 50 mg selama 3 hari (2:1:1) 3. Amodiaquine 4 x 150 mg selama 3 hari (2:1:1) 4. Primaquin 1 x 15 mg selama 14 hari 5. Ondancentron 2 x 1 ampul 6. Paracetamol 3 x 500 mg (k/p) 7. Diet lunak

VII. Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin Leukosit : 9900 mm3 (3500-10000 mm3) Eritrosit : 3,78 x 106 / mm3 (3,8-5,8 x 106/mm3) Hemoglobin : 9,7 gr/dl (11-16,5 gr/dl) Hematokrit : 30,5 % (35-50 %) Trombosit : 508.000 mm3 (150.000-390.000 mm3) GDS : 123 mg/dl DDR : malaria vivax (+) VIII. Pemeriksaan Anjuran GDN/PP Cek elektrolit Cek urin rutin SGOT/SGPT Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect Test Widal

IX. Prognosis - Quo ad vitam : Dubia ad bonam - Quo ad fungtionam: Dubia ad bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Malaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di jaringan hati dan eritrosit, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.1 3.2 Epidemiologi Epidemiologi penyakit malaria dapat bervariasi sekalipun dalam daerah-daerah geografis yang kecil. Faktor epidemiologi yang penting adalah keadaan imunologi serta genetik populasi, spesies parasit, serta nyamuk dalam komunitas yang beresiko, tingkat turunnya hujan serta temperatur, distribusi tempat perkembangbiakan nyamuk, penggunaan obat anti malaria. Dan penerapan tindakan pengendalian lainnya yang dapat menurunkan penularan.4 Endemisitas telah diartikan dengan pengertian prevalensi parasitemia dan terabanya limpa pada anak-anak yang berusia kurang dari 9 tahun. , kendati angka-angka ini dapat bervariasi menurut musim dan keberadaan penyakit endemik lainnya yang menyebabkan splenomegali. Suatu daerah dianggap hipoendemik jika < 10 % anak yang menderita parasitemia dengan lien yang tewraba, mesoendemik jika angka-angka itu tersebut berkisar dari 11- 50 % , hiperendemik jika berkisar dari 51-75 %, dan holoendemik jika < 75 %. Pada daerah-daerah holoendemik dan hiperendemik (misalnya sebagian besar kawasan afrika yang treopis dan daerah pantai new Guinea) tempat penularan P.Palcifarum berlangsung secara intensif.4 3.3 Etiologi Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Keempat spesies Plasmodium yang yang terdapat di Indonesia yaitu
7

Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale, Plasmodium vivax yang yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana, dan Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh. 5 3.4 Siklus hidup plasmodium

Gambar 1. Siklus hidup plasmodium Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.(5) 3.4.1 Silkus Pada Manusia Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang
8

memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).(5) Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.(5) 3.4.2 Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.(5) Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.(5) 3.5 Klasifikasi Pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut 2,3: a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum) Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini
9

berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin). Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika: Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever). b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae) Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil. Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria,

hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi. c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale) Malaria ovale (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4
10

tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari. d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam. Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi. 3.6 Patofisiologi Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil. Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa.2,3

Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh sistem retikuloendotelial. Hebatnya hemolisis tergantung dari jenis Plasmodium dan status imunitas pejamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria dan hemoglobinemia. Hiperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering ditemukan.2
11

Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket, sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel, maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi

perembesan cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya. Rangkaian kelainan patologis ini dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus.2,3

Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor yang diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria terutama penting untuk melindungi anak kecil atau bayi karena sifat khusus eritrosit yang relatif resisten terhadap masuk dan berkembangbiaknya parasit malaria. Masuknya parasit tergantung pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan struktur khusus pada permukaan eritrosit.3

Imunitas humoral dan seluler tehadap malaria didapat sejalan dengan infeksi ulangan. Namun imunitas ini tidak mutlak dapat mengurangi gambaran klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan asimptomatik dalam periode panjang. Pada individu dengan malaria dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poliklonal, yang merupakan suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk melengkapibeberapa aktivitas opsonin terhadap eritrosit yang terinfeksi, tetapi proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat sementara bilamana tanpa disertai infeksi ulangan. Tendensi malaria untuk menginduksi imunosupresi, dapat diterangkan sebagian oleh tidak adekuatnya respon ini. Antigen yang heterogen terhadap Plasmodium mungkin juga merupakan salah satu faktor. Monosit/ makrofag merupakan partisipan selular fagositosis eritrosit yang terinfeksi.2,6 3.7 Manifestasi klinis Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya yang terpenting dalam

12

pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali(1,2,5). Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut: 1. Masa inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)(1,2). 2. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas(2). 3. Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan(1,2): Periode dingin Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. Periode panas Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.
13

Periode berkeringat Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek

dan sering tertidur. Bial penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis(1). Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah (1): Serangan primer Yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan peroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perpanjangan parasit dan keadaan imunitas penderita Periode laten Yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal Recrudescense Berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer. Recurrent Yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Relapse atau rechut Berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama diantara serangan periodik dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa laten (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh dibentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale.

14

Manifestasi klinis Malaria Tertiana / M.vivax/ M.Benigna Masa inkubasi malaria vivax yaitu 12-17 hari. Pada hari pertama panas iregular, kadangkadang remiten atau intermiten, pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Panas dapat mencapai puncak hingga 40,5C. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria. Serangan paroksismal biasanya pada sore hari dan berlangsung 4-8 jam. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 714 hari. Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari. Pada malaria vivax manifestasi klinis dapat berlangsung berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran hackett). Komplikasi malaria vivak seperti malaria serebral, hipoglikemia, asidosis metabolik dan gangguan pernapasan seperti pada malaria P. falciparum, tidak terjadi. Mortalitas malaria vivax rendah tetapi morbiditas tinggi karena sering terjadinya relaps. Relaps sering terjadi karena keluarnya bentuk hipnozoit yang tertinggal di hati pada status imun tubuh menurun. Pada penderita yang semi-immune perlangsungan malaria vivax tidak spesifik dan ringan saja, parasitemia hanya rendah, serangan demam hanya pendek, dan penyembuhan lebih cepat. Resistensi terhadap kloroquin pada malaria vivaks juga dilaporkan di Papua dan daerah lainnya. 1 Manifestasi klinis Malaria Malariae / M. Quartana Masa inkubasi 18-40 hari, manifestasi klinik sama seperti pada malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali sering dijumpai walaupun pembesaran ringan. Serangan peroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu sore dan parasitemia sangat rendah < 1 %. Komplikasi jarang terjadi, sindroma nefrotik dilaporkan pada infeksi plasmodium malariae pada anak-anak di Afrika. Diuga komplikasi ginjal disebabkan oleh karena deposit kompleks immun pada glomerulus ginjal. Hal ini terbukti dengan adanya peningkatan Ig M bersama peningkatan titer antibodinya. Pada pemeriksaan dapat dijumpai edema, asites, proteinuria yang banyak, hipoproteinaemia, tanpa uremia dan hipertensi, Keadaan ini prognosisnya jelek.1 Manifestasi klinis Malaria Ovale Merupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis malaria, masa inkubasi 11-16 hari, serangan paroksismal 3-4 hari terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10 kali walaupun
15

tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium lain, maka plasmodium ovale tidak akan tampak didalam darah tetapi plasmodium yang lain yang akan ditemukan. Gejala klinis hampir sama dengan malaria vivax, lebih ringan puncak plasma lebih rendah dan perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan spenomegali jarang dapat diraba.1 Manifestasi klinis Malaria Tropika / M. Falsiparum Malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang irreguler, anemia splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat,dan parasitemia yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodormal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala, nyeri belakang atau tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah dan diare. Panas biasanya irreguler dan tidak periodik sering terjadi hiperpireksia dengan temperatur diatas 40C. gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan banyak keringat waqlaupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, neusia, muntah, diare menjadi berat dan diikuti dengan kelainan paru (batuk). Splenomegali dijumpailebih sering dari pada hepatomegali dan nyeri pada perabaan, hati membesar dapat disertai timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia dengan leukopeni dan monositosis.1 3.8. Diagnosis Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat. 1. Anamnesis Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
16

Riwayat mendapat transfusi darah.7 Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat

ditemukan keadaan di bawah ini: Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Keadaan umum yang lemah. Kejang-kejang. Panas sangat tinggi. Mata dan tubuh kuning. Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna. Nafas cepat (sesak napas). Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum. Warna air seni seperti teh pekat dan dapat sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada. Telapak tangan sangat pucat.7 Demam (37,5oC) Kunjunctiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa Pembesaran hati

2. Pemeriksaan Fisik

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut: Temperature rectal 40oC. Nadi capat dan lemah. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anakanak. Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun. Penurunan kesadaran. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. Tanda-tanda dehidrasi. Tanda-tanda anemia berat.
17

Sklera mata kuning. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.7

3. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan dengan mikroskopik Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi. Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan: Ada/tidaknya parasit malaria. Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasit - Semi kuantitatif: (-) (+) (++) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB (++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB - Kuantitatif Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.7 b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik. 7

18

c. Tes serologi Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.7 3.9. Diagnosis Banding Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, infeksi saluran kencing, tuberkulosis. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukkan gejala klinis malaria.1 Pada malaria berat diagnosis banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolisistitis, abses hati dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebrovaskuler (stroke), eklamsi, epilepsi, dan tumor otak.1 3.10 Komplikasi Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum. pada infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut: 1 1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11. 2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/l.

19

3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%. 4. Edema paru. 5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%. 6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC. 7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler. 8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis. 9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L). 10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase. 11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler jaringan otak. 3.11. Pengobatan Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan artemisinin (ART) seperti artemisinin, artemeter, arthe-ether, artesunat, asam artelinik, maupun dehidroartemisinin telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu artemisinin juga membunuh semua plasmodium dalam semua stadium termasuk stadium gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies, P. falciparum, P.vivax maupun lainnya. Laporan kegagalan terhadap ART belum dilaporkan hingga saat ini.1 Pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy) 1 Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat malaria yang lain. Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed dose) atau kombinasi tidak tetap (non-fixed dose). Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan, contohnya ialah CoArterm yaitu kombinasi artemeter (20 mg) + lumefantrine (120 mg). dosis co-artem adalah 4 tablet 2 x 1 sehari selama 3 hari. Kombinasi tetap yang lain ialah
20

dehidroartemisinin (40 mg) + piperakuin (320 mg) yaitu Artekin. Dosis artekin untuk dewasa : dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam, masing-masing 2 tablet. Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya : Artesunat + meflokuin Artesunat + amodiakin Artesunat + klorokiun Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin Artesunat + pironaridin Artesunat + chlorproguanin-dapson (CDA/Lapdap plus) Dehidroartemisinin + piperakuin + trimetoprim (Artecom) Artecom + primakuin Dehidroartemisin + naptokuin Dari kombinasi diatas yang tersedia di Indonesia saat ini ialah kombinasi artesunat + amodiakuin dengan nama dagang Artesdiaquine atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa yaitu artesunat (50 mg/tablet) 200 mg pada hari I-III. Untukl amodiakuin (200 mg/ tablet) diminum selama 3 hari. Dosis amodiakuin adalah 25-30 mg /KgBB selama 5 hari. Pengobatan Malaria Dengan obat-obat Non-ACT 1 Klorokuin Difosfat/Sulfat 250 mg garam (250 mg basa), dosis 25 mg basa/kg BB untuk 3 hari terbagi 10 mg/kgBB hari I dan II, 5 mg/kgBB pada hari ke III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I dan II dan 2 tablet hari ke III. Dipakai untuk P. falciparum dan P. vivax. Sulfadoksin-Pirimetamin (SP) 500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin, dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 kali). Atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/ kg BB. Obat ini hanya dipakai untuk P. Falciparum dan tidak efektif untuk P. vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP. Kina Sulfat Dosis yang dianjurkan ialah 3 x 10 mg/ kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. Falciparum maupun P.vivax. kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi
21

resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian oabat ini untuk waktu yang lama (7 hari) menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai. Primakuin 1 tablet 15 mg dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radical terhadap P.Falciparum maupun P. vivax. Pada P. Falciparum dosisnya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet. Sedangkan untuk P. vivax dosisnya 15 mg/ hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoid (anti relaps). Penggunaan obat kombinasi Non-ACT 1 Apabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi, dan belum tersedianya obat golongan artemisinin, dapat menggunakan obat standar yang dikombinasikan. Contoh kombinasi iniadalah sebagai berikut : a. kombinasi klorokuin + sulfadoksin-pirimetamin, b. kombinasi SP + kina c. kombinasi klorokuin + dosisiklin/tetrasiklin d. kombinasi SP + dosisiklin/tetrasiklin e. kombinasi Kina + dosisiklin/tetrasiklin f. kombinasi kina + klindamisin. Pemakaian obat-obat ini juga harus dilakuakn monitoring respon pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berlangsung cepat dan meluas. 3.12. Prognosis Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun tidak diobati infeksi rata- rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P.malariae dapat berlangsung sangat lama dengan keccenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30- 50 tahun. Infeksi P.falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.

22

BAB IV PEMBAHASAN

Diagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan anamnesis, penderita mengalami demam dirasakan sejak 2 minggu pasien merasakan demam. Demam bersifat hilang timbul dan biasanya terjadi setiap hari, tinggi pada perabaan, hilang dengan obat penurun demam kemudian demam naik lagi. Demam dirasakan memuncak pada saat sore hingga malam hari dan menurun pada pagi hari. Menggigil (+). Penderita berkeringat banyak saat panas turun.. Hal ini sesuai dengan trias malaria secara berurutan yaitu periode dingin: mulai menggigil, diikuti dengan meningkatnya temperatur, diikuti dengan periode panas: panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat, kemudian periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi plasmodium Vivax, pada plasmodium falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 36 jam pada plasmodium vivax dan ovale, 12 jam plasmodium falciparum, 60 jam pada plasmodium malariae. Sakit kepala ada, bersifat hilang timbul, sakit kepala seperti di tusuk-tusuk, timbul bersamaan dengan timbulnya panas, mual/muntah (+), nafsu mkn menurun (+), dan nyeri sendi (+). Berdasarkan kepustakaan keluhan sakit kepala, perut tidak enak, muntah, diare ringan, kelesuan, nyeri sendi dan tulang, merasa dingin di punggung, dan anoreksia merupakan keluhan prodormal yang dapat terjadi pada pasien malaria. Keluhan prodormal sering terjadi pada plasmodium vivax dan ovale, sedang pada plasmodium falciparum dan malariae keluhan prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak. Dari pemeriksaan fisik didapati suhu badan penderita 37,3C (subfebris), anemia, nyeri epigastrium dan splenomegali. Anemia pada pasien ini disebabkan oleh hemolisis dan diseritropoeisis. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemia yang
23

tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Diduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa dan keluarlah parasit. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. Berdasarkan klasifikasi derajat anemia menurut WHO, pada pasien ini mengalami anemia ringan dengan Hb 9,7 gr/dl. Nyeri epigastrium pada pasien ini mungkin dikarenakan adanya peningkatan asam lambung yang ditandai dengan adanya keluhan mual dan muntah. Hal ini lama kelamaan dapat mengiritasi lambung, sehingga muncullah gejala nyeri pada daerah lambung (epigastrium). Sekitar 24% - 40% splenomegali paling sering ditemukan pada pemeriksaan fisik. Lien mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit oleh parasit dan jaringan ikat yang bertambah. Patofisiologi terjadinya splenomegali adalah produksi berlebih dari IgM sebagai respon terhadap plasmodium. Diagnosis pasti malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yaitu pemeriksaan morfologi darah tepi melalui apusan darah tepi tebal maupun tipis dengan pewarna Giemsa. Pada pasien ini mikroskopik darah tepi didapati adanya plasmodium vivax. Untuk terapi malaria pada kasus ini penderita diberikan artesunate (50 mg) dan amodiaquine (150 mg) yang merupakan pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu artemisinin juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies plasmodium. Penggunaan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Oleh karena itu WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dikombinasikan dengan obat antimalaria yang lainnya. Pada pasien ini diberikan artesunate 50 mg (4 tablet) dibagi menjadi 2:1:1 + amodiaquine 150 mg (4 tablet) dibagi 2:1:1 selama 3 hari. Pada pasien ini selain diberikan artesunat dan amodiaquin juga diberikan obat malaria non-ACT yaitu primakuin selama 14 hari. Primakuin dipakai sebagai obat pelengkap atau pengobatan radikal terhadap plasmodium falciparum atau falciparum vivax. Pada plasmodium vivax dosisnya 15 mg / hari selama 14 hari itu untuk membunuh gamet dan hipnozoit ( anti
24

relaps). Ondancentron 4 mg juga diberikan pada pasien ini karena pada pasien ini terdapat keluhan mual dan muntah. Parasetamol 500 mg hanya diberikan jika pasien demam. Diagnosis banding pada pasien ini dapat disingkirkan karena pola demam typoid adalah remiten dan pada ISK demamnya tidak jelas sedangkan pada pasien ini didapati demam yang intermiten dan periodik. Untuk gejala klinis demam typoid lainnya seperti lidah kotor, gangguan pencernaan seperti diare, serta penurunan kesadaran tidak ditemukan pada pasien ini. Gejala ISK seperti nyeri pinggang, nyeri pada saat berkemih juga tidak ditemukan pada pasien ini. Prognosis untuk malaria yang disebabkan oleh P.vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun tidak diobati infeksi rata- rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps.

25

BAB V KESIMPULAN

Malaria adalah infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. Pada kasus ini pasien didiagnosa dengan malaria vivax. Diagnose ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu didapatinya gejala trias malaria, mual/muntah, pusing, dan nyeri sendi, pada periksaan fisik didapati suhu tubuh subfebris, anemia, splenomegali, nyeri epigastrium dan pada pemeriksaan labor yaitu pemeriksaan DDR malaria vivax (+). Pada pasien ini diberikan Artesumoon yaitu artesunate 50 mg (4 tablet) dibagi menjadi 2:1:1 + amodiaquine 150 mg (4 tablet) dibagi 2:1:1 selama 3 hari, juga diberikan obat malaria non-ACT yaitu primakuin selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit (anti-relaps). Injeksi ondancentron 4 mg sebagai anti mual dan anti muntah, metformin sebagai antihiperglikemia serta paracetamol jika pasien demam. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam karena pada pasien tidak dapat dilakukan pemantauan lebih lanjut dikarenakan pasien pada saat itu melakukan pindah ruang rawat.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, Edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006. 2. Harijanto P. N, Nugroho A, Gunawan C.A. Malaria Dari Molekuler ke Klinis. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2009 3. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000 4. White J.N dan Breman G.J. Penyakit malaria dan Babesiosis. Horrison : Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 2, Edisi 13. Jakarta : EGC, 1999 5. Nugroho A dan Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000 6. Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid I, Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001 7. Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000 8. Gambar : http://www.mylittlenotesofatikahayu.blogspot.com/2011/10/malaria.html,

diunduh pada tanggal 23 februari 2013.

27