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Osteoporosi, osteopenia e dolore osteoarticolare aspecifico

Un quadro problematico

Secondo una studio del 2001

, il 9,4% delle donne sopra i quarant'anni (perciò già damolto giovani) ed l'11,8% degli uomini sopra i sessanta sono affetti da osteoporosi, lepercentuali aumentano notevolmente qualora si parli di osteopenia (per le stesse fasce dipopolazione si arriva infatti al 47,2% per le donne e 46,1% per gli uomini), ed in manieraancora più evidente in proporzione all'età del campione di pazienti considerato. Il datoevidenzia una problematica rilevante, peraltro di non semplice soluzione.Le linee guida

(2,3)

basano l'approccio a questa malattia prevalentemente sull'assunzione dicalcio e vitamina D, estrogeni, bifosfonati (per osteoporosi indotta da glucocorticoidi), masi concentrano fondamentalmente sulla prevenzione in età giovanile. Non è raro,purtroppo, che queste strategie terapeutiche non ottengano i risultati sperati,principalmente a causa di situazioni endocrino-metaboliche che di fatto ne limitanol'applicabilità, addirittura arrivando ad attivare una serie di effetti collaterali dovuti allestesse terapie.Per individuare la strategia terapeutica più efficace è anzitutto necessario

comprenderequali siano le ragioni prevalenti nella determinazione della demineralizzazioneossea

in atto, considerato che posso essere diverse e non risolvibili mediante un unicaterapia.

Comprendere il metabolismo osseo

La struttura ossea

(4-7)

è composta da tessuto connettivo fortemente mineralizzato (lasostanza minerale costituisce circa il 70% delle ossa), attraversato dai necessari dottisanguigni e linfatici. Della sostanza organica presente nell'osso, costituita in gran parte dacollagene tipo 1, fanno parte anche le cellule ossee, coinvolte nella varie fasi delmetabolismo osseo; queste cellule si suddividono in due fondamentali categorie:

●

gli

osteoclasti

, grosse cellule plurinucleate responsabili della scomposizioneossea, aderendo alla struttura mineralizzata sono in grado di rimuoverla medianteacidificazione e digestione proteica, scindendo i minerali (calcio Ca e fosforo P)dalla matrice ossea;

●

gli

osteoblasti

sono invece cellule in grado di secernere nuove fibrille proteiche(collagene) su cui verranno poi fissati i minerali.

BMU (Basic Multicellular Unit)

Osteoclasta

OsteoblastaOsteoblasta

Minerali(Ca, P)Amminoacidi

IntestinoSangueUrina

rimuovono lastrutturamineralizzata(calcio Ca efosforo P) escompongono lefibrille (collagene)in amminoacidisintetizzano edepositano le fibrilleossee, che vengonosuccessivamentemineralizzateIl Ca in eccessoviene espulso tramitele vie urinarieL'intestino permettel'assorbimento diminerali e proteine

Area soggetta a rimodellamento

OSSO

fig 1: principali interazioni coinvolte nel metabolismo osseo

Queste cellule non agiscono indipendentemente, ma spostandosi in gruppi detti BMU

Osteoporosi, osteopenia e dolore osteoarticolare aspecifico1 / 6Autore: Dario Boschiero, Alberto SemenzatoRev. 1 Data: 4/12/2007

(Basic Multicellular Unit, unità basilare multicellulare) composte sostanzialmente da unfronte di osteoclasti che viene di fatto seguito da un certo numero di osteoblasti. Ilprevalere dell'attività di una delle due tipologie di queste cellule è il principale fattore ingrado di differenziare le fasi di crescita, mantenimento (rimodellamento) odemineralizzazione dello scheletro. Il massimo livello di densità ossea è solitamenteraggiunto intorno ai vent'anni d'età, mentre dopo i trenta inizia di norma la suadiminuzione.

213

osteoblasta attivoosteoclasta attivotessuto osseoLa figura schematizzail bilanciamento cellulareosseo durante le fasi dicrescita (1), mantenimentoo rimodellamento (2),demineralizzazione (3).La demineralizzazioneossea diventa prevalentefra i trenta ed i quarant'annied è dovuta al crescente

prevalere dell'attivitàosteoclastica

su quellaosteoblastica.

fig 2: schematizzazione del bilanciamento cellulare osseo

L'equilibrio di questi processi antagonisti dipende da più fattori in grado di influenzare iltempo di apoptosi cellulare (generalmente la vita degli osteoclasti è molto più corta diquella degli osteoblasti) o la genesi di osteoblasti ed osteoclasti.Durante la loro attività di rimodellamentoosseo, gli osteoblasti possono restareintrappolati nella matrice da loro stessicomposta, evolvendosi in

osteociti

: celluleche, attraverso lunghe propaggini dellecitoplasmatiche, formano una rete discambio che attraversa il tessuto osseo, ingrado di comunicare sia con il midollo checon le BMU (ad esempio al fine di stimolareil rimodellamento di un particolareframmento osseo).Il tessuto osseo non soggetto arimodellamento è generalmente protetto da un microstrato di collagene arginato da unostrato di cellule di rivestimento osseo (dette lining-cells, cellule derivate da osteblastidisattivati): questo materiale organico impedisce agli osteoclasti di aderire alla superficiemineralizzata e viene eventualmente rimosso dalle lining cells che, tramite la mediazionedegli osteociti, possono essere stimolate alla produzione di collagenasi (che degrada ilcollagene tipo 1 e 2).

Variazioni della densità ossea

diminuzione della densità ossea

è un processo che inizia tra i trenta ed i quarant'annisia negli uomini che nelle donne, a causa di una sproporzione crescente nei processi

Osteoporosi, osteopenia e dolore osteoarticolare aspecifico2 / 6Autore: Dario Boschiero, Alberto SemenzatoRev. 1 Data: 4/12/2007fig 3: attivazione BMU

OSSO

Lining-cells

BMU

BMU inattiva

Osteociti

OSSO

gli Osteociti segnalanoalle Lining-cells diattivare la BMU, questerimuovono lo strato dicollagene secernendocollagenasi

BMU

BMU attiva

Osteociti

coinvolti nella rigenerazione del tessuto osseo caratterizzata da un'aumentata attivitàosteoclastica.

Nella maggior parte dei casi questo fenomeno non è legato ad unascarsa assunzione di calcio, ma piuttosto ad altri fattori, prevalentemente endocrinie metabolici

, in grado di influenzare l'attività di osteoblasti ed osteoclasti. È comunque ilprevalere dell'azione degli osteoclasti su quella degli osteoblasti a determinare la gradualedemineralizzazione (e la conseguente fragilità) ossea.

Fattori endocrini

Tra i fattori più comunemente coinvolti nello sbilanciamento tra l'azione di osteoclasti edosteoblasti, oltre alla carenza di ormoni sessuali (estrogeni, testosterone), si riscontral'

eccesso cronico di glucocorticoidi

(8-15)

(sia endogeni che esogeni).Sono provati gli effetti di tale eccesso sulmetabolismo osseo, attraverso meccanismisia diretti sulle cellule ossee, che mediati dainterazioni a locali e sistemiche con ormoni,fattori di crescita e citochine.A livello endocrino, i glucocorticoidi riduconol'assorbimento intestinale di calcio,aumentandone nel contempo l'eliminazionea livello renale, provocandoconseguentemente ipocalcemia. Questacondizione si associa ad un'aumentataattivazione degli osteoclasti e pertantoall'aumento del riassorbimento osseo (laricerca dovrà chiarire se a causa diiperparatiroidismo indotto dai glucocorticoidio di aumentata sensibilità al PTH degliosteblasti, che reagirebbero a questo ormone attivando gli ostoclasti). I glucocorticoidiinibiscono inoltre la secrezione di GH e la sintesi degli ormoni sessuali, mentre l'aumentodi glucocorticoidi si associa ad un'aumentataespressione di collagenasi, con effetti negativi sullamateria organica ossea.I glucocorticoidi producono anche effetti diretti sullecellule ossee attraverso il sistema di citochineRANKL/OPG

(7,16)

, aumentando l'espressione delleprime e diminuendo quella delle seconde, e favorendoin tal modo il legame tra le citochine RANKL (espressasulle membrane degli osteoblasti) con i recettori RANK(sulle membrane dei progenitori degli osteoclasti); talelegame stimola la differenziazione e l'attivazione degliosteoclasti e ne inibisce l'apoptosi (morte cellulareprogrammata).L'aumento di glucocorticoidi inoltre, inibisce il fattore didifferenziazione osteoblastica, riducendo l'attività dirigenerazione ossea, ed aumenta inoltre l'apoptosi diosteoblasti ed osteociti. Anche l'apoptosi degliosteociti ha un ruolo fondamentale nella fragilitàossea, essendo gli osteociti, come già visto, coinvoltinell'attivazione delle BMU e dei processi dirimodellamento osseo.

Osteoporosi, osteopenia e dolore osteoarticolare aspecifico3 / 6Autore: Dario Boschiero, Alberto SemenzatoRev. 1 Data: 4/12/2007fig 4: glucocorticoidi e metabolismo osseofig 5: glucocorticoidi e legami RANKL/OPG/RANK

I glucocorticoidi diminuisconol'espressione dell'OPG, favorendoi legami RANKL/RANK cheattivano gli osteoclasti e neinibiscono l'apoptosi

RANKRANKL

preOCOB

OPG

- glucocorticoidi

RANKRANKL

OBOCattivo

+ glucocorticoidi

Gli osteoclasti vengonoattivati e vivono più a lungo

OPG

+ glucocorticoidi

-assorbimentointestinalecalcio+eliminazionerenalecalcio