BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA SPONDYLOSIS 1.1 Definisi Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang.

Spondilosis lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis (corpus). 1,2 Penyakit ini disebut juga spondilo-artritis, spondilo-artrosis, atau disebut juga sebagai osteoarthritis vertebra (Rasjad, 2007). 1.2 Anatomi Vertebrae Kolumna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi menyanggah kranium, gelang bahu, ektremitas atas, dan dinding toraks serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Di dalam rongganya terletak medula spinalis, radix nervi spinales, dan lapisan penutup meningen, yang dilindungi oleh kolumna vertebralis. Kolumna vertebralis terdiri atas 33 vertebra, yaitu 7 vertebra servikalis, 12 vertebra torasikus, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sakralis (yang bersatu membentuk os sakrum), dan 4 vertebra coccygis (tiga yang di bawahnya umumnya bersatu). Struktur kolumna ini fleksibel, karena bersegmen dan tersusun atas vertebra, sendi, dan bantalan fibrokartilago yang disebut diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang kolumna. Diskus ini paling tebal di daerah servikal dan lumbal, tempat banyak terjadinya gerakan kolumna vertebralis. Struktur ini dapat dianggap sebagai diskus semielastis, yang terletak di antara korpus vertebra yang berdekatan dan bersifat kaku namun lentur. Walaupun memperlihatkan berbagai perbedaan regional, semua vertebra mempunyai pola yang sama. Vertebra tipikal terdiri atas corpus yang bulat di anterior dan arcus vertebra di

2 posterior. Keduanya melingkupi sebuah ruang disebut foramen vertebralis, yang dilalui oleh medulla spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arcus vertebra terdiri atas sepasang pediculus yang berbentuk silinder, yang membentuk sisi arcus, dan sepasang lamina gepeng yang melengkapi arbus dari posterior. Arcus vertebra mempunyai tujuh processus, yaitu satu processus spinosus, dua processus transversus, dan empat processus articularis. Processus articularis superior terletak vertikal dan terdiri atas dua processus artikularius superior dan dua processus artikularius inferior. Processus ini menonjol dari pertemuan antara lamina dan pediculus, dan facies articularisnya diliputi oleh cartilage hyaline. Kedua processus articularis superior dari sebuah arcus vertebra bersendi dengan kedua processus articularis, inferior dari arcus yang ada di atasnya, membentuk sendi synovial. Ciri-Ciri Vertebra Lumbalis Tipikal: 1. Corpus besar dan berbentuk ginjal 2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang 3. Lamina tebal 4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga 5. Processus transversus panjang dan langsing 6. Processus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah ke belakang 7. Facies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan facies articularis processus articularis inferior menghadap ke lateral (Snell, 2006).

Gambar 1. Columna Vertebralis

Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal (Thompson)

1.3

Epidemiologi Spondilosis lumbalis muncul pada 27-37% dari populasi yang asimtomatis. Di Amerika

Serikat, lebih dari 80% individu yang berusia lebih dari 40 tahun mengalami spondilosis lumbalis, meningkat dari 3% pada individu berusia 20-29 tahun. Di dunia, spondilosis lumbal dapat mulai berkembang pada usia 20 tahun. Hal ini meningkat, dan mungkin tidak dapat dihindari, bersamaan dengan usia. Kira-kira 84% pria dan 74% wanita mempunyai osteofit vertebralis, yang sering terjadi setinggi T9-10. Kira-kira 30% pria dan 28% wanita berusia 55-64 tahun mempunyai osteofit lumbalis. Kira-kira 20% pria dan 22% wanita berusia 45-64 tahun mengalami osteofit lumbalis.2 Rasio jenis kelamin pada keadaan ini bervariasi, namun hampir sama secara bermakna. Spondilosis lumbalis ini sendiri muncul sebagai fenomena penuaan yang tidak spesifik. Kebanyakan penelitian menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara spondilosis dengan gaya hidup, berat badan, tinggi badan, massa tubuh, aktivitas fisik, merokok dan konsumsi alkohol, atau riwayat reproduksi.2 1.4 Etiologi Degenerasi diskus merupakan salah satu penyebab dari instabilitas, gerakan abnormal, dan malalignment yang dapat mengakibatkan osteoarthritis facet join (Appley).

5 1.5 Faktor Resiko Faktor penyebab dan predisposisi adalah: 1. adanya trauma pada sendi-sendi di vertebra.
2. adanya penyakit pada vertebra (penyakit Scheuermann) (Rasjad, 2007).

1.6

Patofisiologi
Penyakit degeneratif pada vertebra lumbal lebih sering ditemukan dimana

terjadi kelainan degenerasi pada sendi intervertebral (antara kedua badan vertebra) serta faset posterior yang menimbulkan keadaan yang disebut osteoartritis. Pada sendi sentral terjadi degenerasi yang menyebabkan penyempitan diskus intervertebralis dan hipertrofi pada pinggir sendi dengan terbentukya osteofit. Akibat lain yang ditimbulkan adalah terjadinya instabilitas, hiperekstensi dan penyempitan segmental dari vertebra. Juga dapat terjadi herniasi diskus intervertebralis. Osteofit yang terjadi dapat memberikan tekanan pada foramen intervertebralis yang memberikan tekanan pada saraf yang melewatinya (Rasjad, 2007).

1.7

Klasifikasi 5 tipe: Tipe I defisiensi faset superior S1 Tipe II isthmic, defect pada pars interartikularis atau pemanjangan pada bagian tersebut Tipe III degenerative umumnya di L4L5 Tipe IV traumatik, other than at the pars; Tipe V berhubungan dengan patologi (misalnya neoplasma) Amount of slip is graded by percentages into 4 grades: 025%, 2650%, 5175%, and 76100% slip pasien dapat asimtomatis atau mengalami nyeri punggung atau nyeri kaki. Pasien muda

Patients may be asymptomatic or have back or leg pain; young patients may have tight hamstrings and flexed hip and knee gait

6 Radiographs show slip on lateral views and collar on Scotty dog on oblique views with pars defects present

1.8

Gambaran Klinis
Osteoartritis lumbal dapat terjadi tanpa memberikan gejala-gejala yang jelas.

Gejala yang muncul biasanya akan sedikit sekali bahkan pada pasien yang dengan kasus lanjut.
Umumnya gejala-gejala berupa nyeri punggung bawah yang bertambah apabila penderita melakukan aktivitas, misalnya saat berdiri atau berjalan. Dalam beberapa

waktu, jarak saat berjalan akan bertambah pendek, kadang-kadang secara mendadak pasien mengurangi langkahnya. Selain itu, juga terdapat rasa kaku pada daerah punggung
bawah. (Rasjad, 2007; 2) Osteoartritis hipertrofi dari facet join dapat mengakibatkan akar saraf terjepit pada recessus lateral atau foramen intervertebral (Appley). Apabila terdapat jepitan pada saraf akibat penyempitan maka akan menimbulkan gejala nyeri radikuler.

Gejala dan tanda yang menetap yang tidak berhubungan dengan postur tubuh disebabkan oleh penekanan permanen pada akar saraf. Gejala dan tanda yang intermiten muncul ketika pasien berdiri, termasuk nyeri pinggang bawah, nyeri alih, atau kelemahan pada punggung. Gejalagejala ini berhubungan dengan penyempitan recessus lateralis saat punggung meregang. Oleh karena itu, gejala-gejala akan dipicu atau diperburuk oleh postur tubuh yang diperburuk oleh lordosis lumbal, termasuk berdiri, berjalan terutama menuruni tangga atau jalan menurun, dan termasuk juga memakai sepatu hak tinggi. Nyeri pinggang bawah adalah keluhan yang paling umum muncul dalam waktu yang lama sebelum munculnya penekanan radikuler. Kelemahan punggung merupakan keluhan spesifik dari pasien dimana seolah-olah punggung akan copot, kemungkinan akibat sensasi proprioseptif dari otot dan sendi tulang belakang. Kedua keluhan, termasuk juga nyeri alih (nyeri pseudoradikuler) disebabkan oleh instabilitas segmental tulang belakang dan akan berkurang dengan perubahan postur yang mengurangi posisi lordosis lumbalis : condong ke depan saat berjalan, berdiri, duduk atau dengan berbaring. Saat berjalan, gejala permanen dapat meluas ke daerah dermatom yang sebelumnya tidak terkena atau ke tungkai yang lain, menandakan terlibatnya akar saraf yang lain. Nyeri tungkai bawah dapat berkurang, yang merupakan

7 fenomena yang tidak dapat dibedakan. Karena pelebaran foramina secara postural, beberapa pasien dapat mengendarai sepeda tanpa keluhan, pada saat yang sama mengalami gejala intermiten hanya setelah berjalan dengan jarak pendek. 2 Claudicatio intermiten neurogenik dialami oleh 80% pasien, tergantung kepada beratnya penyempitan canalis spinalis. Tanda dan gejala yang mengarahkan kepada hal tersebut adalah defisit motorik, defisit sensorik, nyeri tungkai bawah, dan kadang-kadang terdapat inkontinensia urin. Beristirahat dengan posisi vertebra lumbalis yang terfleksikan dapat mengurangi gejala, tapi tidak dalam posisi berdiri, berlawanan dengan claudicatio intermiten vaskuler. Claudicatio intermiten neurogenik disebabkan oleh insufisiensi suplai vaskuler pada satu atau lebih akar saraf dari cauda equina yang terjadi selama aktivitas motorik dan peningkatan kebutuhan oksigen yang berhubungan dengan hal tersebut. Daerah fokal yang mengalami gangguan sirkulasi tersebut muncul pada titik tempat terjadinya penekanan mekanik, dengan hipereksitabilitas neuronal yang berkembang menjadi nyeri atau paresthesia. Demielinasi atau hilangnya serat saraf dalam jumlah besar akan berkembang menjadi kelemahan atau rasa kebal. Efek lain dari penekanan mekanik adalah perlekatan arachnoid yang akan memfiksasi akar saraf dan menganggu sirkulasi CSF di sekitarnya dengan akibat negatif pada metabolismenya. 2
Pada pemeriksaan hanya ditemukan kelainan yang ringan pada otot-otot punggung bawah serta gangguan pergerakan tulang belakang.

1.9 1.7.1 -

Pemeriksaan Payudara Pemeriksaan Penunjang X-ray, CT scan, dan MRI digunakan hanya pada keadaan dengan komplikasi.1 Pemeriksaan densitas tulang (misalnya dual-energy absorptiometry scan [DEXA]) memastikan tidak ada osteofit yang terdapat di daerah yang digunakan untuk pengukuran densitas untuk pemeriksaan tulang belakang. Osteofit menghasilkan gambaran massa tulang yang bertambah, sehingga membuat hasil uji densitas tulang tidak valid dan menutupi adanya osteoporosis.1

1. Pemeriksaan Radiologis

8 Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna untuk menunjukkan lumbalisasi atau sakralisasi, menentukan bentuk foramina intervertebralis dan facet joint, menunjukkan spondilosis, spondiloarthrosis, retrolistesis, spondilolisis, dan spondilolistesis. Stenosis spinalis centralis atau stenosis recessus lateralis tidak dapat ditentukan dengan metode ini.2
Pada foto rontgen didapatkan adanya kelainan berupa penyempitan ruangan intervertebralis serta adanya osteofit (Appley; Rahsjad, 2007).

CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan tampak struktur yang lainnya. Dengan potongan setebal 3 mm, ukuran dan bentuk canalis spinalis, recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga morfologi discuss intervertebralis, lemak epidural dan ligamentum clavum juga terlihat. 2 MRI dapat mengevaluasi isi canalis spinalis.

Gambar 3. Spinal canal stenosis-Sagittal MRI

Gambar 4. Lumbar Spondylosis 2. Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada indikasi pemeriksaan laboratorium.1 3. Pemeriksaan Lainnya Elektromiografi (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) hanya digunakan pada keadaan dengan komplikasi). 1 1.10 Diagnosis 1.11 Diagnosis Banding

10 Facet syndrome Low back pain (muscular) Spinal stenosis Lumbar disk herniation
1. psikogenik 2. viserogenik 3. vaskulogenik 4. Neurogenik

1.12 Staging

1.13 Penatalaksanaan Gejala-gejala radikuler dan claudicatio intermitten neurogenik lebih mudah berkurang dengan pengobatan daripada nyeri punggung, yang menetap sampai pada 1/3 pasien.2 Tujuan pengobatan adalah membantu penderita untuk mengetahui keadaan penyakitnya untuk memberikan dukungan psikologis, mengurangi nyeri, meningkatkan fungsi tulang belakang dan merehabiltasi penderita. a. Pengobatan konservatif Pengobatan ini terdiri dari pemberian obat-obatan untuk menghilangkan nyeri (analgesik), manipulasi, pemakaian alat-alat bantu ortopedi seperti korset yang dapat mengurangi lordosis lumbalis sehingga dapat memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak saat berjalan. Pada beberapa kelompok pasien, perbaikan yang mereka rasakan cukup memuaskan dan jarak saat berjalan cukup untuk kegiatan sehari-hari. 2 Injeksi facet join menggunakan anestesi lokal dan kortikosteroid dapat memberikan keuntungan dalam jangka pendek dan beberapa mengurangi gejala hingga lebih dari 1 tahun. Jika muncul gejala terkenanya akar saraf, maka diindikasikan untuk bed rest total selama dua hari. Jika hal tersebut tidak mengatasi keluhan, maka diindikasikan untuk bedah eksisi. b. Terapi Pembedahan

11 Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala-gejala permanen khususnya defisit mototrik.2 Pembedahan tidak dianjurkan pada keadaan tanpa komplikasi.1 Bedah eksisi dilakukan pada skiatika dengan bukti adanya persinggungan dengan nervus skiatika yang tidak membaik dengan bed rest total selama 2 hari.1 Penekanan saraf dari bagian posterior osteofit adalah penyulit yang mungkin terjadi hanya jika sebuah neuroforamen ukurannya berkurang 30% dari normal. Reduksi tinggi discus posterior samapi kurang dari 4 mm atau tinggi foramen sampai kurang dari 15 mm sesuai dengan diagnosis kompresi saraf yang diinduksi osteofit. Jika spondilosis lumbalis mucul di canalis spinalis, maka stenosis spinalis adalah komplikasi yang mungkin terjadi. Jika osteofit menghilang, carilah adanya aneurisma aorta. Aneurisma aorta dapat menyebabkan erosi tekanan dengan vertebra yang berdekatan. Jika osteofit muncul kembali, tanda yang pertama muncul seringkali adalah erosi dari osteofit-osteofit tersebut, sehingga tidak nampak lagi. Terdapat kasus adanya massa tulang setinggi L4 yang menekan duodenum. Terapi pembedahan tergantung pada tanda dan gejala klinis, dan sebagian karena pendekatan yang berbeda terhadap stenosis spinalis lumbalis, tiga kelompok prosedur operasi yang dapat dilakukan anatara lain:2 Operasi dekompresi Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari segmen gerak yang tidak stabil Operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak stabil Prosedur dekompresi adalah: dekompresi kanalis spinalis, dekompresi kanalis spinalis dengan dekompresi recessus lateralis dan foramen intervertebralis, dekompresi selektif dari akar saraf. 1) Dekompresi kanalis spinalis2 Laminektomi adalah metode standar untuk dekompresi kanalis spinalis bagian tengah. Keuntungannya adalah biasanya mudah dikerjakan dan mempunyai angka kesuksesan yang

12 tinggi. Angka kegagalan dengan gejala yang rekuren adalah pasien setelah 5 tahun. Terdapat angka komplikasi post operatif non spesifik dan jaringan parut epidural yang relatif rendah. Secara tradisional, laminektomi sendiri diduga tidak menganggu stabilitas spina lumbalis, selama struktur spina yang lain tetap intak khususnya pada pasien manula. Pada spina yang degeneratif, bagian penting yang lain seperti diskus intervertebaralis dan facet joint seringkali terganggu. Hal ini dapat menjelaskan adanya spondilolistesis post operatif setelah laminektomi yang akan memberikan hasil yang buruk. Laminektomi dikerjakan pada keadaan adanya spondilolistesis degeneratif atau jika terdapat kerusakan operatif dari diskus atau facet joint. Terdapat insiden yang tinggi dari instabilitas post operatif. Dengan menjaga diskus bahkan yang sudah mengalami degenerasi, nampaknya membantu stabilitas segmental (Goel, 1986). Untuk alasan inilah maka discectomy tidak dianjurkan untuk stenosis spinalis lumbalis dimana gejalanya ditimbulkan oleh protrusio atau herniasi, kecuali diskus yang terherniasi menekan akar saraf bahkan setelah dekompresi recessus lateralis. Jaringan parut epidural muncul setelah laminektomi dan kadang-kadang berlokasi di segmen yang bersebelahan dengan segmen yang dioperasi. Jika jaringan parut sangat nyata, hal ini disebut dengan membran post laminektomi. Autotransplantasi lemak dilakukan pada epidural oleh beberapa ahli bedah untuk mengurangi fibrosis. Walaupun beberapa telah berhasil, pembengkakan lemak post operatif dapat mengakibatkan penekanan akar saraf. Dekompresi harus dilakukan pada pasien dengan osteoporosis. Sebaiknya dilakukan dengan hati-hati karena instabilitas post operatif sangat sulit diobati. Laminektomi dengan facetectomy parsial adalah prosedur standar stenosis laminektomi tunggal cukup untuk stenosis kanalis spinalis, sehingga biasanya digabungkan dengan beberapa bentuk facetectomy parsial. Unroofing foramen vertebralis dapat dikerjakan hanya dari arah lateral sebagaimana pada herniasi diskus foramina. Kemungkinan cara yang lain dikerjakan adalah prosedur laminoplasti dengan memindahkan dan memasukkan kembali lengkung laminar dan processus spinosus. 2) Dekompresi selektif akar saraf 2 Kecuali terdapat penyempitan diameter sagital kanalis spinalis, dekompresi selektif akar saraf sudah cukup, khususnya jika pasien mempunyai gejala unilateral. Facetectomy medial

13 melalui laminotomi dapat dikerjakan. Biasanya bagian medial facet joint yang membungkus akar saraf diangkat. Komplikasi spesifik prosedur ini antara lain insufisiensi dekompresi, instabilitas yang disebabkan oleh pengangkatan 30-40% dari facet joint, atau fraktur fatique dari pars artikularis yang menipis. 3) Dekompesi dan stabilisasi2 Laminektomi dapat digabungkan dengan berbagai metode stabilisasi. Sistem terbaru menggunakan skrup pedikuler, sebagaimana pada sistem yang lebih lama seperti knodt rods, harrington rods dan Luque frame dengan kawat sublaminer. Laminektomi spondilolistesis degeneratif dan penyatuan prosesus intertranvesus dengan atau tanpa fiksasi internal adalah prosedur standar. Untuk alternatifnya dapat dilakukan penyatuan interkorpus lumbalis posterior atau penyatuan interkorpus anterior. Beberapa ahli mengatakan, laminektomi dengan penyatuan spinal lebih baik daripada laminektomi tunggal karena laminektomi tunggal berhubungan dengan insiden yang tinggi dari spondilolistesis progresif. Komplikasi prosedur stabilisasi termasuk di dalamnya kerusakan materi osteosintetik, trauma neurovaskuler, fraktur prosesus spinosus, lamina atau pedikel, pseudoarthrosis, ileus paralitik, dan nyeri tempat donor graft iliakus. Degenerasi dan stenosis post fusi dapat muncul pada segmen yang bersebelahan dengan yang mengalami fusi yang disebabkan oleh hipermotilitas. Walaupun hasil percobaan mendukung teori ini, efek klinis dari komplikasi ini masih belum dapat diketahui. Berbeda dari spondilolistesis degeneratif dimana dekompresi dan stablisasi adalah prosedur yang dianjurkan, tidak terdapat konsensus bahwa hal ini merupakan pengobatan yang paling efektif. Stenosis spinalis lumbalis diterapi dengan pembedahan dalam rangkaian operasi yang banyak dengan hasil jangka pendek yang baik. Namun demikian, setelah lebih dari 40 tahun, penelitian dna pengalaman dalam terapi, etiologinya masih belum dapat dimengerti secara jelas dan juga, definisi dan klasifikasi masih belum jelas karena derajat stenosis tidak selalu berhubungan dengan gejala-gejalanya.

14
Sembilan puluh persen penderita dengan kelainan degeneratif pada tulang belakang lumbal akan mengalami pemulihan tanpa tindakan operasi, sehingga tindakan operasi diakukan hanya pada indikasi tertentu seperti:

1. Pada pasien dengan gejala-gejala permanen yang bertambah saat berdiri atau menyebabkan claudicatio intermitten neurogenik dekompresi dan stabilisasi 2. Pada pasien tanpa gejala-gejala yang permanen tapi dengan gejala intermitten yang jelas berhubungan dengan postur dilakukan prosedur stabilisasi, terutama jika keluhan membaik dengan korset lumbal
3. hilangnya kontrol kandung kencing dan usus akibat herniasi diskus yang merupakan tindakan segera. 4. terdapat kelainan neurologis yang progesif. 5. Adanya skiatika dan nyeri yang sangat mengganggu.

c.

Rehabilitasi dan Fisioterapi Penurunan berat badan dan latihan untuk memperbaiki postur tubuh dan menguatkan

otot-otot abdominal dan spinal harus dikerjakan bersama dengan pengobatan baik konservatif maupun pembedahan. Memperkuat vertebra dan otot abdomen dapat memperkecil kejadian ulang (Appley). 1.14 Prognosis

1.15 Pencegahan