1

VIH y sida en Bolivia Dnde estamos y hacia dnde vamos? Documento para la discusin y el anlisis1

1. SITUACIN ACTUAL DE LA EPIDEMIA DEL VIH EN BOLIVIA La epidemia del VIH en el mundo tiene ms de 30 aos de existencia. Los avances en la respuesta programtica y cientfica han sido notables, pero persisten varios desafos desde el registro de los primeros casos. En Bolivia, segn informacin del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA2 provista a los medios de comunicacin masiva, existen 10.420 casos de VIH y sida desde 1984, ao en que se registr el primer caso de VIH en Bolivia, con una tendencia de incremento de casos especialmente en mujeres y personas jvenes. Bolivia tiene una epidemia del VIH definida como concentrada3 en grupos vulnerables y en algunas zonas geogrficas. El Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA seala que hasta 2013 marzo, en Bolivia 9 de cada 10.000 personas viven con VIH/SIDA. La prevalencia de SIDA es de 92 por milln de habitantes.

Bolivia: Prevalencia de casos notificados de VIH y SIDA (Por milln de habitantes)

700 600 500 400 300 200 100 0

663

92
2004
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2006 2008 2010 2012

Preval. VIH

Preval. SIDA

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA, presentacin en Aprendiendo entre nosotras: Dilogo de saberes para prevenir la violencia. Santa Cruz, 25/06/2013.

De los 10.420 casos registrados desde 1984 hasta julio de 2013, ms de 2000 personas viviendo con el VIH (PVVS) se encontraban ligados a los servicios de atencin de los CDVIRs (Centros Departamentales de Vigilancia y Referencia
Martes 27/08/2013. Documento presentado para la solicitud de ingreso en la Sociedad Boliviana de Salud Pblica. http://www.opinion.com.bo/opinion/articulos/2013/0813/noticias.php?id=103061 [Acceso en 26/08/2013]. 3 Las definiciones de ONUSIDA incluyen epidemias incipientes, concentradas, generalizada y muy endmica ( hyper endemic). http://www.who.int/healthinfo/statistics/indhivprevalence/en/ [Acceso en 27/08/2013].
1 2

del VIH) dependientes de los SEDES (Servicios Departamentales de Salud), en los cuales reciben terapia antirretroviral (TARV) de forma gratuita gracias al financiamiento del Fondo Mundial de lucha contra el VIH y sida, la Tuberculosis y la Malaria. Santa Cruz concentra el 56% de los casos, seguido por Cochabamba (20%) y La Paz /16%); estos tres departamentos representan el 90% de los casos. El 63% de los casos son de sexo masculino y el 37% son de sexo femenino. La razn hombre-mujer aument de 10 a 1 en 1984 a 1.8 a 1 en 2013, con una tendencia a igualarse en algunas ciudades como Santa Cruz y El Alto, especialmente entre la poblacin ms joven. Las edades ms afectadas se encuentran entre los 15 y 35 aos de edad, es decir la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) y en edad reproductiva. 2. DESAFOS PENDIENTES EN POLTICAS PBLICAS EN VIH A pesar de los avances en VIH y sida, en Bolivia, todava estamos viviendo el comienzo de una respuesta de pas a esta epidemia. 2.1 Polticas Pblicas para la atencin y prevencin en VIH y sida Las actividades en salud pblica en VIH y sida en Bolivia, en general se han originado en respuesta a las demandas de las personas viviendo con el VIH. Comenzando el ao 2002, fecha en que se fund la Red Nacional de Personas Viviendo con el VIH y sida (REDBOL), como una respuesta a la estigmatizacin y desatencin que experimentbamos. En aquel entonces, REDBOL present la solicitud de Medidas Cautelares de 52 personas viviendo con el VIH, ante la Comisin Interamericana de Derechos Humanos solicitando que se adopten medidas cautelares para prevenir su muerte. La Comisin fall a nuestro favor y recomend la provisin inmediata de TARV al estado boliviano, quienes comenzaron a entregar ARVs el ao 2004 cuando solamente 22 de los 52 firmantes seguan vivos. Las primeras donaciones de medicamentos antirretrovirales (ARV) provenan del Brasil, los que se siguen utilizando hasta la fecha. A partir del 2004, la llegada del financiamiento del FM facilit el funcionamiento regular del Programa Nacional de VIH y sida, la oferta de pruebas del VIH de forma gratuita para grupos especficos, la provisin de TARV para las personas viviendo con el VIH, la realizacin de pruebas de seguimiento (Carga Viral, CD4, Qumica Sangunea), la mayor oferta de pruebas de diagnstico del VIH (ELISA, Western Blott y Pruebas Rpidas), la realizacin de actividades de IEC (Informacin, Educacin y Comunicacin) e inclusive el pago de una parte de los recursos humanos del Programa Nacional de VIH y sida y de los CDVIRS (Centros Departamentales de Vigilancia y Referencia del VIH).

En los ltimos aos y en seguimiento a la poltica de no dependencia del FM ha posibilitado que algunos municipios del pas comiencen a comprar las pruebas rpidas del VIH destinadas a mujeres embarazadas. Hoy en da, el Ministerio de Salud y Deportes ha anunciado que se destinarn recursos del Tesoro General de la Nacin para la compra de algunos medicamentos ARV. La poblacin general se encuentra ms informada sobre las formas de transmisin del VIH y podemos decir que se tiene un marco legal que protege la mayora de los derechos humanos de las personas que vivimos con el VIH. Sin embargo, an no podemos hablar de una poltica de prevencin y atencin en VIH que sea realmente independiente de la cooperacin internacional. Por ejemplo, a la fecha no se dispone de un paquete de prevencin del VIH adecuado a la identidad tnica y cultural, las edades y el gnero. Las mujeres acceden a la prueba gratuita del VIH solamente en caso de estar embarazadas, ejercer el trabajo sexual o ser usuarias de drogas, la poblacin joven no dispone de condones e informacin adecuada a su edad y necesidades. Si bien Bolivia cuenta con una ley especfica en VIH (Ley 37294), no existe jurisprudencia de casos ganados y mucho menos una asignacin presupuestaria ligada a ese marco normativo. Asimismo queda pendiente la integracin de la prevencin y atencin en VIH al sistema de sistema de salud del pas, sea a travs de la poltica SAFCI (Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural) el SUS (Seguro Universal de Salud) o cualquier otro mecanismo. Actualmente solo el SUMI (Seguro Materno Infantil) incluye prestaciones en VIH para los nios y nias (hasta los 5 aos) nacidos de mujeres viviendo con el VIH. No existe otro seguro que incluya prestaciones para las personas viviendo con el VIH de forma universal, excepto el SUSAT (Seguro Universal de Salud de Tarija) y algunos seguros privados, pero con muchas dificultades. 2.2 Adecuacin del marco normativo en VIH a la Constitucin Poltica del Estado (CPE) Luego de lograr el acceso a los ARV, REDBOL se concentr en elaborar y negociar la Ley 3729, misma que fue sancionada como ley el 08/08/2007 y su Decreto Reglamentario Nro. 0451 aprobado el 17/03/2010. Esta ley hasta la fecha no tiene ninguna asignacin presupuestaria, a pesar que el actual gobierno ha mostrado la disposicin de incrementar la partida 342 para compras especficas relacionadas al VIH. La ley 3729, habiendo sido sancionada antes de la Constitucin Poltica del Estado (CPE), debe adecuarse a la misma y especialmente al escenario de las autonomas y la descentralizacin, esta tarea est pendiente y este escenario autonmico, an por configurarse.
4

http://bolivia.infoleyes.com/shownorm.php?id=2398 [Acceso en 27/07/2013].

El Ministerio de Salud y Deportes a travs del CONASIDA (Consejo Nacional de VIH y sida), ha encaminado a una Comisin de Modificacin de la Ley 3729, especialmente en los artculos referidos al financiamiento de las actividades de prevencin y atencin del VIH acorde a las competencias del nivel nacional, departamental y municipal. Esta comisin ha finalizado su trabajo y se espera que la entrega de anteproyecto de ley que modifica a la ley 3729, sea aprobado por las instancias correspondientes en los prximos meses. 2.3 Acciones para detener el estigma y la discriminacin contra las personas viviendo con el VIH El estigma y la discriminacin contra las personas que vivimos con el VIH se remonta a los primeros casos de 1984, donde la reaccin de la poblacin inclua actitudes tan discriminatorias como echarles a vivir en la casa del perro, quemar su ropa, abandonarles en hospitales pblicos, negarles la atencin, negar el acceso a centros de estudio y laborales. A medida que se ha conocido la informacin de cmo se transmite el VIH, la poblacin ha reaccionado con ms respeto; sin embargo, las actitudes de estigma y discriminacin persisten, creando barreras para el acceso a la atencin, la deteccin y tratamiento temprano de casos y la informacin a la poblacin en general. Un informe5 del Ministerio de Salud y Deportes6 seala que el estigma y la discriminacin contra las personas viviendo con el VIH en Bolivia persisten, siendo los mbitos ms discriminatorios, los centros de salud y las familias (especialmente en poblaciones indgenas y rurales), lo que obliga a muchos a ocultar su diagnstico VIH positivo y probablemente, la imposibilidad de acceder a los servicios de atencin, aun en el caso de que son gratuitos. 2.4 Sostenibilidad de las acciones de prevencin y atencin en VIH Actualmente, la mayora de las actividades en prevencin y atencin en VIH se financian gracias a los recursos donados por el FM a Bolivia, mismo que finalizar el ao 2015. Segn la OPS7, Bolivia se encuentra entre los pases que tienen hasta un 70-100% de dependencia de la cooperacin internacional en polticas de atencin y prevencin en VIH. La crisis financiera mundial ha ocasionado que algunos pases donantes se retiren del financiamiento en VIH, haciendo sus criterios de elegibilidad ms estrictos. Una de las decisiones ms recientes del la Junta de Gobierno del FM, seala que el financiamiento para VIH en pases de ingresos medios, como

El estigma y la discriminacin en VIH/SIDA en Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Serie. Documentos Tcnico-Normativos. Publicacin 20. Noviembre de 2011. 6 http://www.sns.gob.bo/ [Acceso en 26/07/2013]. 7 http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=21388&Itemid= [Acceso en 26/07/2013].
55

es el caso de Bolivia, se limitar a aquellos que tengan alta prevalencia de VIH y altos ndices de pobreza. Bolivia habiendo incrementado sus indicadores macroeconmicos gracias a las exportaciones de gas y otros, ha aumentado su PIB (Producto Interno Bruto); mientras que la prevalencia del VIH es de 92 por milln de habitantes (0.07%). De esta manera, en un escenario global, Bolivia no se percibe como una prioridad para la cooperacin internacional que es cada vez ms limitada. 3. HACIA DNDE SE DIRIGE LA EPIDEMIA DEL VIH EN BOLIVIA Desde el 2004, la informacin del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA est ms sistematizada y se puede hacer un seguimiento de los compromisos asumidos. REDBOL a travs de los testimonios de sus miembros, analiza informacin de tipo cualitativo que indica las tendencias de la transmisin del VIH, los escenarios y poblaciones afectadas actualmente, los desafos de las personas viviendo con el VIH en tiempos de acceso universal a los medicamentos ARV, as como las posibles tendencias de la transmisin del VIH. En este sentido y, con el objetivo de disear polticas pblicas de prevencin y atencin en VIH, es importante entender no solamente dnde ya sabemos que est la epidemia del VIH, informacin que conocemos medianamente; sino comprender los factores sociales y culturales que facilitaran la expansin del VIH hacia nuevas poblaciones y escenarios que hasta la fecha no hemos detectado como prioritarios.

6
Grfico Nro. 1 Lo que vemos y NO vemos del VIH y sida

Visible

SIDA

VIH
Factores sociales, culturales y econmicos (especialmente pobreza) Normas de gnero inequitativas (VIOLENCIA contra la mujer y la nia) Sistema de salud deficiente e inefectivo

INVISIBLE

Epidemias prevalentes (especialmen te Tuberculosis)

Fuente: Elaboracin propia

3.1 El VIH en las y los jvenes Los ltimos aos han sido el escenario temporal donde el incremento en casos de jvenes ha sido ms conocido, para REDBOL, esto implica asumir la atencin y prevencin del VIH en la niez en Bolivia. REDBOL ha conocido a personas viviendo con el VIH que han fallecido por enfermedades relacionadas al VIH a los 16 aos, implicando esto que han adquirido el VIH a una edad tan joven como los 11 aos. REDBOL cuando habla de la niez y el VIH, habla de: * Nios y nias viviendo con el VIH. Estos son la minora, aproximadamente, 350 en todo el pas. Se espera que este nmero disminuya y desaparezca a medida que la prueba del VIH se realice a todas las mujeres embarazadas y en tanto se realicen las cesreas electivas a mujeres embarazadas que viven con el VIH.

Los nios y nias viviendo con el VIH constituyen una poblacin prioritaria para REDOL, pero la abogaca por sus derechos se ve limitada a la realidad de que ellos mismos desconocen su diagnstico de VIH y debido a que estn expuestos a fuertes expresiones de estigma en centros educativos y de salud, muchos son hurfanos de uno o ambos padres. Al mismo tiempo, a nivel global, el nmero de nios y nias viviendo con el VIH va disminuyendo a medida que avanza el acceso a la prueba del VIH a las mujeres embarazadas, la realizacin de cesreas electivas, las provisin de medicamentos ARV y la profilaxis para los recin nacidos. La industria farmacutica a nivel global, no toma en cuenta a esta poblacin ya que se considera un mercado en extincin. * Nios y nias afectados por el VIH. Estos nios y nias constituyen un nmero mayor, aunque por ahora, el mismo Programa Nacional de VIH y sida desconoce su nmero total. REDBOL estima que cada persona viviendo con el VIH en Bolivia, tiene un promedio de dos hijos. Los nios y nias afectados por el VIH son tales debido al diagnstico VIH positivo de uno o ambos padres, algunos son hurfanos de uno o ambos padres. Estos nios y nias son afectados por el estigma del diagnstico VIH positivo de sus padres, aunque ellos mismos no viven con el VIH. As mismo, son afectados debido a la pobreza que afecta a la familia ante los constantes gastos de salud de los padres enfermos, el rechazo y la estigmatizacin de la familia extensa y en el mbito psicolgico, ellos y ellas se culpan por la enfermedad y muerte de sus padres. * Nios y nias vulnerables a adquirir el VIH. Se trata de nios y nias que se encuentran en riesgo de adquirir el VIH debido a las condiciones de vulnerabilidad social en que viven, por ejemplo, la situacin de vivir en las calles, la explotacin sexual y laboral, el abuso, la violencia, etc. Este es un nmero mayor de nios y nias que de forma urgente necesitan ser alcanzados con actividades de prevencin del VIH que respondan a sus necesidades. 3.2 El VIH y las normas de gnero dominantes La conexin entre las normas imperantes de gnero imperantes, a menudo, desfavorables para las mujeres y las nias, -y el aumento de casos VIH positivos en mujeres es innegable-. En Bolivia, conociendo la situacin de las mujeres y las nias en relacin a la violencia de gnero (principalmente la violencia fsica, sexual, psicolgica), tal como lo documenta la ENDSA 20088 y diversos informes de grupos organizados de mujeres, medios de prensa y otros; deberan poner en alerta a

Ministerio de Salud y Deportes (MSD), Programa Reforma de Salud (PRS), Instituto Nacional de Estadstica (INE) y Macro Internacional (2009) Encuesta Nacional de Demografa y Salud ENDSA 2008. La Paz, Bolivia: MSD, PRS, INE y Macro Internacional.
8

los tomadores de decisin ya que aquellos contextos donde existe violencia basada en el gnero, son un terreno frtil para la diseminacin del VIH. REDBOL ha documentado que el VIH y la violencia en Bolivia son factores coadyuvantes (como por ejemplo en casos de violencia sexual y fsica), adems se genera una violencia especfica contra aquellos grupos de mujeres que en el imaginario colectivo, se consideran mujeres que se han salido de las normas sociales, caractersticas que se perciben como causas de haber adquirido el VIH. REDBOL ha documentado que las mujeres viviendo con el VIH, trabajadoras sexuales y mujeres transgnero9 experimentan varias formas de violencia desde la niez y a lo largo de su vida, violencia que muchas veces termia en casos de Feminicidio. La sociedad justifica esta violencia correctiva y sancionadora en la sexualidad libre que se asume en estos grupos de mujeres tan asociados al estigma del VIH. Al mismo tiempo, las normas de gnero que exponen ms a las mujeres y nias a la violencia y a la potencial transmisin del VIH, exponen tambin a los hombres creando en ellos el mito de ser inmunes a las infecciones de transmisin sexual, empujndolos a iniciar sus actividades sexuales muy tempranamente y sin ningn cuidado; todo ello, a menudo, a travs de la presin de sus pares. Adicionalmente, se conoce el hecho de que los hombres no tienen la misma disposicin de asistencia a los servicios de salud que las mujeres. El sistema de gnero imperante en Bolivia, al igual que la descripcin epidemiolgica del VIH en Bolivia que califica oficialmente a esta epidemia como concentrada en algunos grupos y zonas geogrficas, (siendo el grupo ms conocido los hombres gay y los hombres que tienen sexo con hombres), hace que las polticas de prevencin del VIH no estn orientadas a las mujeres, a no ser que estas estn embarazadas, sean usuarias de drogas o se encuentren ejerciendo el trabajo sexual. 3.3 El VIH en la poblacin viviendo en situacin de calle La poblacin viviendo en situacin de calle debido a las condiciones de vulnerabilidad social, presenta muchos casos de VIH, pero al mismo tiempo, la dificultad de integrarlos a los servicios formales de atencin debido a que no tienen un domicilio estable. El desconocimiento del nmero total de esta poblacin dificulta mucho la realizacin de actividades de prevencin y mucho menos de atencin en VIH. Uno de los factores que se debe tomar en cuenta es que esta poblacin no se encuentra aislada de la poblacin general, sino en constante interaccin con

Ross, Gracia Violeta (2013). Yo, T, Nosotras. Huellas de la violencia y el sida en la identidad y la corporeidad de las mujeres viviendo con VIH, las trabajadoras sexuales y las mujeres trans de tres ciudades de Bolivia. ONUSIDA-REDBOL-ASUNCAMI.
9

sta. A la fecha, no se conocen programas de prevencin y/o atencin para esta poblacin. 3.4 El VIH en los adultos mayores Aunque los mayores nmeros de casos se presentan en la poblacin entre los 15 y 35 aos, ltimamente se han conocido casos de personas viviendo con el VIH mayores de 60 aos. Los testimonios recogidos por REDBOL hacen referencia a que en esta poblacin, la sexualidad sucede sin la informacin necesaria para prevenir el VIH; probablemente debido al desconocimiento de la existencia del VIH ya que en el tiempo en que muchos de estos adultos mayores eran jvenes, el VIH ni siquiera se conoca como una epidemia de transmisin sexual. Asimismo, el hecho de haber concluido, en cierta forma, las responsabilidades de criar a su descendencia, o de estar en riesgo de un embarazo no deseado, hacen que se asuman prcticas sexuales sin ninguna prevencin, lo que a veces facilita la transmisin del VIH. Otra forma en que las y los adultos mayores estn afectados por la epidemia del VIH se presenta cuando debido a la muerte de sus hijos, ellos y ellas deben asumir tareas de cuidado y crianza de los nietos que han quedado hurfanos, pero sin tener las oportunidades laborales ni la fuerza fsica para realizar esta labor. 3.5 El VIH en las poblaciones indgenas y rurales El avance del VIH en reas indgenas y/o rurales se debe a la migracin laboral estacional dentro y fuera de Bolivia. Generalmente los ciclos migratorios pueden repetirse hasta 5 veces o ms en la vida de una persona e incluyen a una red familiar. Cuando un trabajador migrante cambia su residencia (temporal o estable), puede asumir actitudes de riesgo debido a su situacin de vulnerabilidad social, la distancia de su pareja, la pobreza econmica y otros, lo que le expone a adquirir el VIH, especialmente cuando migran hacia zonas donde existe mayor prevalencia del VIH, pero inclusive a ciudades intermedias. REDBOL conoce a personas viviendo con el VIH en las ciudades de Caranavi, Coroico, Chulumani, Montero, Yacuiba, Llallagua, Ivirgarzama, Quillacollo, Uyuni, Puerto Quijarro, entre otras. Los y los migrantes pueden trasladarse a una ciudad intermedia, a una ciudad capital e inclusive a una capital internacional, todos estos destinos frecuentemente tienen mayor prevalencia del VIH.

10

REDBOL ha documentado el caso de migrantes de Llallagua quienes fueron deportados por Espaa una vez que se conoci su diagnstico de VIH. Asimismo, nuestros colegas en redes de personas viviendo con el VIH en Argentina y Chile, informan de varios casos de personas viviendo con el VIH bolivianas que reciben atencin en Buenos Aires, Santiago de Chile e inclusive en ciudades de Brasil como Sao Paulo. 3.6 El VIH en zonas fronterizas Las zonas fronterizas de Bolivia deberan ser otro escenario donde se realicen polticas de prevencin y atencin en VIH, en coordinacin con los estados vecinos, esto ha sucedido en algunos casos, pero a medida que la crisis financiera internacional ha tenido un impacto en Amrica Latina, algunos pases vecinos de Bolivia decidieron que ya no podran atender a ciudadanos bolivianos viviendo con el VIH. Es ingenuo pensar que el VIH se detendra en las fronteras bolivianas, un ejemplo de ello es Yacuiba que tiene ms casos que Tarija ciudad. Por esta razn la aparente baja prevalencia del VIH en Bolivia debe llamarnos la atencin a considerar si realmente se trata de una baja prevalencia e incidencia o si estamos ante las consecuencias de un sistema de salud muy dbil en la notificacin de casos y con un alto sub registro y sub notificacin de casos. Todos los pases vecinos de Bolivia tienen epidemias del VIH ms prevalentes que en Bolivia. Con estos pases se conocen rutas migratorias que son usadas a lo largo de la vida de un migrante y su red familiar. Cmo es el que el VIH no se hace evidente en Bolivia siendo que la mayora de nuestras fronteras son transitables por vas terrestres? 3.6 El VIH, las co-infecciones y las co-morbilidades Las co-infecciones y las co-morbilidades asociadas al VIH, implican un desafo muy grande que se hace evidente una vez que el medicamentos ARV se hace ms estable. A pesar de la existencia de estos medicamentos, muchas personas viviendo con el VIH morirn debido a las co-infecciones y las co-morbilidades asociadas al VIH. En el caso de Bolivia, la co-infeccin ms importante es la Tuberculosis, que es tambin la primera causa de muerte en personas viviendo con el VIH a nivel mundial. A pesar de la existencia de un Comit Inter Programtico TBVIH, an es difcil coordinar los servicios de deteccin de casos de TB en personas viviendo con el VIH y el descarte de casos VIH positivos entre pacientes de TB. Todo ello se complica debido a las limitaciones en el diagnstico de TB en PVVS cuya baciloloscopa sale negativa a pesar de una infeccin en curso. La mayora de las personas viviendo con el VIH que fallecen en Bolivia, es a causa de una TB diseminada que no ha sido

11

diagnosticada ni tratada a tiempo. Cabe adems notar que los medicamentos ARV y el tratamiento de TB pueden tener interacciones, en este sentido, an queda mucho por hacer en la prevencin de la co-infeccin TB-VIH en Bolivia. Otra co-infeccin que plantea un desafo serio para los servicios de atencin en VIH es la co-infeccin con la Hepatitis B, a menudo no diagnosticada ni tratada, la cual puede desencadenar la muerte si se inician los medicamentos ARV sin las pruebas necesarias antes de este tratamiento, ya que los medicamentos ARV en su mayora, requieren de un hgado muy sano y libre de otras infecciones. En casos de co-infeccin con Hepatitis B, es importante analizar muy bien el esquema de medicamentos ARV apropiado para as evitar el dao mayor al hgado. Aunque el Programa Nacional de VIH ha realizado la prueba de la Hepatitis B a algunas personas viviendo con el VIH, todava existen muchos que no tuvieron acceso a esta prueba ni el tratamiento adecuado. Respecto a las co-morbilidades asociadas al VIH, una de las ms frecuentes en Bolivia es el desarrollo de afecciones cardiacas, diabetes, dao permanente en los riones por causa de los efectos secundarios de los medicamentos ARV, que en resumen aumentan el colesterol y la glicemia en sangre. Los efectos colaterales de los ARV a largo plazo se pueden evitar con una adecuada nutricin y rutina de ejercicios, una toma de consciencia de las personas viviendo con el VIH de que su tratamiento tiene efectos secundarios que podran ocasionar daos serios en su salud. Debido a los contextos culturales dominantes, a la desinformacin pero sobre todo al estigma y la discriminacin, muchos no sienten que existe un riesgo de estas co-morbilidades. El desafo de las co-morbilidades asociadas el VIH no se vea en los primeros aos de la provisin de medicamentos ARV; en la actualidad, tenemos por lo menos 7 aos de esta experiencia, momento en el que se empiezan a ver estos desafos de largo plazo en la salud de las personas viviendo con el VIH. 3.7 Propiedad intelectual y mercados globales y locales en VIH Otro desafo pendiente es prevenir que las patentes de los medicamentos ARV, especialmente los de segunda lnea los cuales sern absolutamente necesarios cuando las personas viviendo con el VIH comiencen a desarrollar resistencia a los medicamentos ARV de primera lnea, no sean una barrera para el acceso. Las potenciales barreras impuestas por las patentes de los medicamentos ARV, son una preocupacin no solamente en Bolivia sino en los pases que producen estos medicamentos.

12

Algunos Tratados de Libre Comercio que se estn negociando entre Bolivia 10 y otros estados o entre los pases que producen medicamentos ARV genricos y otros estados, pueden incluir captulos de propiedad intelectual donde los medicamentos sean tratados como cualquier bien. Hoy en da los laboratorios proveedores de medicamentos ARV genricos certificados por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) ms importantes se encuentran en la India, principalmente, CIPLA y Ranbaxy. La India tambin enfrenta el desafo actual de evitar la firma de un Tratado de Libre Comercio con la Unin Europea11 que podra imponer captulos de propiedad intelectual potencialmente dainos para el acceso universal a los medicamentos ARV. 4. SALUD PBLICA y DERECHOS HUMANOS EN VIH Y SIDA Las polticas pblicas en prevencin y atencin en VIH y sida, deben incluir la consideracin de los derechos humanos de las personas viviendo con el VIH, al mismo tiempo que considerar los aspectos de salud pblica de esta epidemia. Atender las necesidades en salud pblica en VIH implica que el estado boliviano invertir en la salud de su propia poblacin, para prevenir la muerte de aquellos que ya viven con el VIH y prevenir la transmisin de nuevos casos de VIH. Esto quiere decir que al proveer medicamentos ARV y asegurar la atencin integral de las personas viviendo con el VIH con recursos locales, Bolivia est invirtiendo en la salud de su propia poblacin. Las ltimas guas de uso de medicamentos ARV de la OMS han asumido el mantra SEAK-TEST-TREAT-RETAIN12 (Buscar-Testear-Tratar-Retener) por lo cual se ha recomendado un inicio ms temprano de la terapia ARV (a los 500 CD4s)13. Un estudio realizado por suizos con personas viviendo con el VIH y sus parejas sero discordantes (uno VIH positivo y el otro VIH negativo), demostr que las personas viviendo con el VIH que se encuentran con medicamentos ARV y logran tener una Carga Viral indetectable (esto es que el nmero de copias del VIH en sangre es indetectable/ml), tienen menos posibilidades de transmitir el VIH14 y de desarrollar enfermedades peligrosas para su salud tales como la Tuberculosis. Este estudio gener una gran discusin internacional, con lo cual se desarroll un modelo matemtico en el que se propone que si se tratara tempranamente
REDBOL tiene informacin extra oficial de que actualmente se est negociando un Tratado de Libre Comercio entre Bolivia y Unin Europea. https://www.facebook.com/pages/Stop-the-EU-India-Free-Trade-Agreement/144687138908841 [Acceso en 27/08/2013]. 12 http://www.apa.org/about/gr/issues/substance-abuse/del-rio-nida.pdf [Acceso en 27/08/2013]. 13 http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/intro/executivesummary/en/index.html [Acceso en 27/08/2013]. 14http://www.hivandhepatitis.com/hiv-aids/hiv-aids-topics/hiv-prevention/3789-swiss-experts-claim-hiv-patients-with-undetectable-viral-load-whoadhere-to-treatment-cannot-transmit-the-virus-to-hiv-negative-partners [Acceso en 27/08/201].
10 11

13

a todas las personas viviendo con el VIH y se llegara a la supresin viral, potencialmente, no se tendran personas viviendo con el VIH que tengan la capacidad de transmitir el VIH ni de enfermar con infecciones oportunistas. Este debate internacional gener la posibilidad de reafirmar que el TRATAMIENTO es PREVENCIN y que la PREVENCIN es el TRATAMIENTO en VIH, especialmente cuando se habla de salud pblica, se debera apuntar a: Encontrar a los casos de personas con un diagnstico VIH positivo lo ms pronto posible para as evitar la transmisin de nuevos casos y evitar la muerte por enfermedades oportunistas. Iniciar el tratamiento con medicamentos ARV lo ms pronto posible, con lo cual se evita el desarrollo de enfermedades oportunistas, el dao permanente en el sistema inmunolgico y el impacto social de esas muertes. Mantener a esas personas en los servicios de cuidado. En resumen: BUSCAR-TESTEAR-TRATAR-MANTENER EN CUIDADO.

De esta forma, se ha posibilitado nuevamente hablar de prevencin y atencin en VIH como un mismo paquete, que debe incluir las acciones de informacin, educacin y comunicacin, la disponibilidad de pruebas oportunas del VIH, el acceso a los medicamentos ARV oportunamente antes de desarrollar una enfermedad oportunista, as como la proteccin de sus derechos humanos y el mantenimiento sostenible de esas personas en los servicios de cuidado. Bolivia tiene guas actualizadas en ARV las cuales sealan desde el 200915 que el inicio de los medicamentos ARV debe ser a los 500 CD4 o a la presentacin de alguna infeccin oportunista, antes se esperaba a que los CD4 bajaran a 350, pero se ha observado que esto da lugar al desarrollo de infecciones oportunistas serias para la salud. Los desafos de implementar esta gua es que todava tenemos un 43% de cobertura de la prueba del VIH, de esta forma, aunque la deteccin de casos de VIH ha aumentado versus la deteccin de casos en fase SIDA, todava se requiere ofertar de forma ms sistemtica y oportuna la prueba del VIH a grupos de poblacin con el objetivo de encontrar oportunamente a los casos y ligarlos inmediatamente a los servicios de cuidado. Una mayor oferta de pruebas del VIH as como el inicio ms temprano de medicamentos ARV implica un costo que debe ser asumido por el estado, actualmente, solamente algunos municipios compran la prueba rpida del VIH, pero sta no se encuentra disponible para la poblacin general, sino solamente para las mujeres embarazadas.
15

http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/bolivia_art.pdf [Acceso en 27/08/201].

14

El siguiente grfico resume los desafos que en Bolivia se tienen en relacin a la estrategia BUSCAR -TESTEAR -TRATAR-MANTENER EN CUIDADO.
Grfico Nro. 2 Universo de PVVS en Bolivia: Lo que nos falta alcanzar

UNIVERSO DE PERSONAS VIVIENDO CON EL VIH QUE NO CONOCEN SU ESTADO SEROLGICO PVVS QUE CONOCEN SU DIAGNSTICO PERO NO LIGADOS A LOS SERVICIOS DE ATENCIN (LFU, Lost to Follow Up) PVVS QUE CONOCEN SU DIAGNSTICO LIGADOS A LOS SERVICIOS DE ATENCIN PERO SIN SUPRESIN VIRAL
PVVS LIGADAS A LOS SERVICIOS DE ATENCIN Y CON CARGA VIRAL INDETECTABLE
A menor acceso temprano a medicamentos ARV, mayor posibilidad de transmisin del VIH a la poblacin general, mayor desarrollo de enfermedades oportunistas y muertes

Menos probabilidad de desarrollar infecciones oportunistas y de transmitir el VIH

Fuente: Elaboracin propia

5. CONCLUSIONES Nuestra experiencia como organizacin de personas viviendo con el VIH con 13 aos de existencia liderando las acciones de incidencia poltica demuestra que es importante: Invertir en la prevencin y atencin en VIH y sida lo ms pronto posible para evitar las nuevas transmisiones de VIH (incidencia), as como para reducir el dao de la infeccin por el VIH (morbi-mortalidad de las personas viviendo con el VIH debido a las enfermedades oportunistas) y las consecuencias de estas muertes (hurfanos, dao en la economa familiar y en el capital social). Actualmente, gracias a la existencia de los medicamentos ARV genricos, el tratamiento de una persona viviendo con el VIH puede lograrse con 400 USD/ao/persona, siempre y cuando no se desarrollen barreras relacionadas a las patentes de los medicamentos en Bolivia y en los pases proveedores de medicamentos genricos. Las polticas de prevencin y atencin en VIH y sida no pueden depender de las donaciones internacionales, especialmente, no en un contexto internacional que cada vez ms, prioriza menos la epidemia del VIH.

15

Para un pas como Bolivia, que aunque demuestre que sus indicadores macroeconmicos han aumentado, la pobreza de las familias y las personas, es un terreno frtil para la expansin del VIH en las poblaciones ms vulnerables, lo cual es ms complicado si se considera la existencia de un sistema de salud deficiente, enfermedades contagiosas previas a la llegada del VIH, normas de gnero inequitativas y una poblacin desinformada sobre las formas de transmisin y prevencin del VIH. El momento de invertir en la prevencin y atencin del VIH es ahora, no en 10 aos.

Gracia Violeta Ross Representante Nacional Red Nacional de Personas Viviendo con el VIH y sida (REDBOL) www.redbol.bo.org graciavioleta@gmail.com