FORMU PESERT

A. DATA PESERTA / SISWA

LIR PENDAFTARAN A

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Kelas Alamat Rumah

: : : : :
Pasfoto berwarna terbaru 3x 4 (tidak diprint di formulir)

Telepon Handphone Email Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Kelas Alamat Rumah

: : : : : : : :

Telepon Handphone Email

: : :

Pasfoto berwarna terbaru 3x 4 (tidak diprint di formulir) Saya/kami menyatakan bahwa dengan ini saya/kami mendaftar sebagai peserta ISPO

B. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah Alamat : :

Kecamatan / Kota Provinsi Telepon Sekolah Faksimili Sekolah

: : : :

2013.

, , 20. Siswa I Siswa II

(Nama & Tanda Tangan) Tanda Tangan)

(Nama &

C. DATA PEMBIMBING
Nama Lengkap Jenis Kelamin Instansi Jabatan Telepon Handphone Email Nama Lengkap Jenis Kelamin Instansi Jabatan Telepon Handphone Email : : : : : : : : : : : : : :

D. RESUME PROYEK
Bidang Penelitian : Fisika Kimia Biologi Judul Penelitian Tujuan Penelitian Metode Penelitian Hasil Penelitian : : : : Teknologi Lingkungan Komputer

Jenis dan porsi bantuan yang diterima dari lembaga/perorangan tertentu pada pengerjaan penelitian :

Pengalaman perlombaan yang pernah diikuti: Nama Kompetisi 1. 2. 3. 4. Peringkat

E. PENGESAHAN OLEH KEPALA SEKOLAH

Dengan ini saya menyatakan bahwa peserta bersangkutan adalah benar siswa kami, dan penelitian yang didaftarkan telah disetujui untuk disertakan dalam ISPO sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

., 20. KEPALA SEKOLAH

(Nama, Tanda Tangan dan Stemple Sekolah)

Catatan:

Wajib semua data diisi dengan lengkap. Selain pasfoto yang ditempel pada formulir pendaftaran, peserta diharap menyertakan pula lembar foto yang sama. Pada bagian belakang foto ditulis nama lengkap dan bidang penelitian yang diikuti. Pasfoto bukan di print pada formulir pendaftaran.

PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN DAN KONTRAK ETIKA KEILMUAN

DIISI OLEH SISWA Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami mengikuti Indonesian Science Project Olympiad (ISPO) dengan menyertakan karya asli dan buka saduran atau replikasi sebagian atau keseluruhan dari karya orang lain kecuali referensi, data, dan sebagainya yang disebutkan pada tulisan. Serta belum pernah diikutkan dalam perlombaan sejenis, proyek saya/kami merupakan murni pemikiran dari suatu topik yang diamati, diteliti dan dianalisis untuk mendapatkan solusi dan atau hasil dari suatu masalah. Bantuan yang saya/kami terima hanya bersifat dukungan atau material dan tidak berkaitan secara langsung dengan karya yang kami hasilkan. Bentuk bantuan dan contributor bersangkutan akan saya/kami cantumkan beserta berkas ini. Judul Proyek :

Sekolah

Siswa I

Siswa II

(Nama & Tanda Tangan)

(Nama & Tanda Tangan)

DIISI OLEH PEMBIMBING Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami merupakan Pembimbing bagi siswa yang namanya tersebut di atas yang mengikuti Indonesian Science Project Olympiad 2013 (ISPO). Selain itu saya/kami menyatakan bahwa proyek ini murni hasil karya siswa-siswa bersangkutan.

Pembimbing I : . Lembaga : . Jabatan : . Pembimbing II : . Lembaga : . Jabatan : .

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Tanda Tangan Kepala Sekolah . : . : Sekolah