Pemangkat, 10 Januari 2013 Lamp : 1 berkas Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada, Yth : Bupati Sambas CQ.

Kabag Kesro Sekda Kab. Sambas DiSAMBAS Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat Tanggal Lahir NIM Jabatan Alamat Sekarang : YAYAN TRISNO : Serdang, 11 Mei 1994 : 20116110778 : Mahasiswa Akper Singkawang : Jalan Dr. Sutomo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Sambas untuk dapat kiranya member BANTUAN BEASISWA kepada saja sesuai dengan ketentuan yang ada. Sebagai bahan pertimbangan Ibu, saya lampirkan hal-hal sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM ) Fotocopy Kartu Keluarga ( KK ) Kartu Hasil Studi ( KHS ) Fotocopy KTP Fotocopy KTP orang tua

Demikian permohonan beasiswa ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat dipertimbangkan, atas perhatian Ibu, saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,

YAYAN TRISNO NIM 20116110778