BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.

PRESENTASI BOKONG 1. Definisi Presentasi bokong merupakan letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.1 2. Etiologi Secara garis besar letak sungsang penyebabnya berasal dari faktor janin (Kembar, hidrosefalus, anensefali, oligohidramnion dan polihidramnion) dan faktor ibu (uterus abnormal/uterus bikornus, uterus kendor, plasenta previa, plasenta di fundus).1 Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.2 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.2 Karena berbagai sebab yang belum diketahui dengan jelas, menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang kepala. Presentasi

bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.1 Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel, hidramnion, oligohidramnion,

hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri.1 3. Diagnosis Diagnosis presentasi bokong dan variannya dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Untuk memastikan dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina dan/pemeriksaan USG.3Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.2 Dengan perasat Leopold didapatkan Leopold I : kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus uteri. Leopold II : teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. Leopold III : bokong/kaki janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement belum terjadi.1 Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.2Sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.1

Pemeriksaan dalam dapat mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber ossis ischii, anus. Pemeriksaan penunjang dilakukan apabila masih ada keraguan harus

dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging).1 4. Klasifikasi4 a. Presentasi bokong murni (Frank Breech) Yaitu fleksi ekstremitas bawah pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala.

b.

Presentasi bokong kaki sempurna (Complete Breech) Yaitu satu atau kedua lutut lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.

c.

Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) Yaitu satu atau kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut terletak dibawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir, terdiri dari : Letak kaki : Kedua kaki terletak di bawah = letak kaki sempurna Hanya satu kaki terletak di bawah = letak kaki tak sempurna

Letak lutut : Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna) Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna) 5. Penanganan a. Waktu kehamilan5 Jika kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka lakukan versi luar. Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah dilakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam Jangan berbuat lebih pandai dari hukum alam. Versi luar ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk merubah/ memperbaiki presentasi janin. Waktu persalinan lakukan versi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada kontraindikasi. b. Dalam persalinan4 Jenis pimpinan persalinan pada presentasi bokong, antara lain;

1) Persalinan pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu : Persalinan spontan (spontaneous breech) Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim dipakai disebut cara BRACHT. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus, spontan Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala Tehnik : Hiperlordosis badan bayi

Ekstraksi extraction)

Parsial/EP

(Manual

aid/partial

breech

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Indikasi: Bila pertolongan cara Bracht gagal Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.

Tahapan dalam manual aid; Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong baik secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset. Tahap ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veitsmellie), Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau dengan cunam piper.

Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction) Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong persalinan dengan ekstraksi total.

2) Persalinan perabdominam (Sectio Cesaria/SC). Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong secara pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin,

yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu persalinan maupun dikemudian hari. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara perabdominal. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong harus dilahirkan secara

perabdominal, antara lain : Primigravida tua Nilai sosial janin tinggi Riwayat persalinan yang buruk Ketuban pecah > 12 Jam Preterm sudah in partu Cacat rahim (bekas SC) Taksiran berat janin pada primi > 3500g, pada multi > 4000g Plasenta previa Presentasi lutut/kaki Kepala dalam posisi hiperekstensi IUGR Dicurigai terdapat kesempitan panggul Prematuritas Nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3

Skore Zatuchi-Andros6 Nilai Keterangan 0 1 2

Paritas Umur kehamilan Taksiran berat janin

Nulipara > 39 minggu 3630 g

Multipara 38 minggu 3629 3176 g Pernah 1 kali - 2 3 cm <37 minggu <3175 g Pernah 2 kali >- 1 > 4 cm

Pernah presentasi bokong Belum pernah Penurunan (station) Pembukaan Tindakan : Skore <3 : Seksio sesar -3 < 2 cm

Skore = 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4 lakukan seksio sesar Skore .>5 : Pervaginam

6.

Komplikasi Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi:2,7 a. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit. b. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya. c. Prolaps tali pusat d. Plasenta previa e. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi f. Anomali uterus dan tumor g. Multipel fetus h. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea

7.

Prognosis Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea. Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan Frank Breech yang sulit. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap

jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi.2,7

DAFTAR PUSTAKA

1. Martohoesodo,S., Hariadi,R., 2002. Distokia karena kelainan letak serta bentuk janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, , hal;595-636 2. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka,: 607-622 3. Sarwono Prawirohardjo. 2008. Ilmu Kebidanan Edisi ke Empat. PT. Bina Pustaka. Jakarta, hal 588-598 4. Angsar,M.D., Setjalilakusuma,L., 2000. Persalinan sungsang, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, , hal;104-122 5. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi

Indonesia, Surabaya, 2004 : 364-382, 392-393, 426-443. 6. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD. 2001. Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition. New York: Mc Graw Hill Company,: 509-535 7. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion & Lange, 1998 : 881-903. 8. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 213-223.??