LAPORAN KASUS

Nama No. Rekam Medik Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat

: Ny. Titin : 1127354 : 65 Tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga :Perum Cijerah 2 Blok 20 No. 2

Anamnesis Keluhan Utama : Penglihatan berangsur-angsur buram

Sejak satu tahun yang lalu pasien merasakan penglihatan mata kanan berangsur-angsur menjadi buram yang mula-mula seperti melihat kabut kemudian semakin lama bertambah tebal, sehingga mata kanan hanya dapat melihat sesuatu dari dekat. Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluh penglihatannya semakin bertambah buram sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Penderita merasa lebih jelas melihat di tempat yang gelap daripada tempat yang terang, pasien sering merasa silau apabila di tempat yang terang. Karena keluhan tersebut pasien berobat ke RS Dustira. Riwayat mata merah, nyeri kepala hebat, nyeri pada mata, mual dan muntah disangkal. Riwayat trauma atau luka pada mata maupun penyakit mata lain sebelumnya disangkal.

Riwayat tekanan darah tinggi diakui sejak 8 bulan yang lalu ketika pasien melakukan operasi pada mata kirinya, tekanan darah paling tinggi 160/100 namun pasien tidak melakukan pengobatan teratur untuk darah tingginya. Riwayat diabetes tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat penggunaan obat tetes mata dalam jangka waktu lama tidak ada. Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal. Riwayat operasi katarak mata kiri pada tanggal 18 Februari 2013.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Keadaan Umum Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital : T : 150/90 mmHg N : 84 x / menit R : 20 x / menit S : 36,60C Status generalis lainnya dalam batas normal.

1. Pemeriksaan subjektif Refraksi VOD Koreksi Add : 1/60 ::VOS : 5/60

Koreksi : S 2,00/ C- 1.00 x 180 5/10 Add : S + 3,00

2.

Pemeriksaan objektif

OD

OS

Pergerakan Bola Mata

TIO Palpebra Superior Palpebra Inferior Apparatus Lakrimalis Konjungtiva tarsalis superior Konjungtiva tarsalis

Normal/ palpasi Tenang Tenang Lakrimasi (-) Tenang Tenang

Normal/ palpasi Tenang Tenang Lakrimasi (-) Tenang Tenang Pterigium (-) Arcus senilis (+) Sedang Bulat, isokor, RC +/+ Sinekia (-) Psedofakia (+)

inferior Konjungtiva bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa

Pterigium (-) Arcus senilis (+) Sedang Bulat, isokor, RC + /+ Sinekia (-) Keruh, Shadow test (-)

Diagnosa Kerja Katarak Senilis matur OD

Usul Pemeriksaan Funduskopi, Slit lamp

Terapi

ECCE + IOL OD

Prognosis Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

BAB II PEMBAHASAN

2.1 KETERANGAN UMUM Berdasarkan identitas pasien, adalah seorang perempuan berusia 65 tahun. Hal ini, berhubungan dengan etiologi katarak yang sebagian besar katarak disebabkan karena proses degeneratif atau bertambahnya usia seseorang. Katarak kebanyakan muncul pada usia lanjut. Angka kejadian katarak meningkat hingga sekitar 50% untuk mereka yang berusia antara 65-74 tahun dan hingga sekitar 70% untuk meraka yang berusia lebih dari 75 tahun. Pada penelitian ditemukan resiko terjadinya katarak meningkat pada wanita dengan rasio wanita dan pria adalah 8:1. Dari keterangan umum pasien mendukung diagnosis katarak senilis.

2.2

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Penglihatan buram Pada katarak biasanya pasien datang dengan keluhan matanya terasa buram yang dirasakan berangsur-angsur biasanya pada generatif ataupun ada penyakit sistemik yang mendasarinya. Keluhan mata buram dapat dibedakan berdasarkan onsetnya. Bila mata buram terjadi mendadak, kemungkinan dapat disebabkan oleh Central Retinal Arteri Oclution (CRAO), Central retinal vein Oclution (CRVO), ablasio retina, neuritis optik, iskemik optik neuropaty, traumatik optik neuropati atau toksik optik neuropaty, dan edema makula.

Sedangkan apabila mata buram yang terjadi secara berangsur-angsur kemungkinan disebabkan oleh katarak, glaukoma simplek, retinopati, gangguan refraksi atau retinitis pigmentosa, dan tumor (tumor retrobulbar dan tumor intrakranial) Anamnesis Khusus : Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh penglihatan buram pada mata kanan yang berangsur-angsur semakin memburuk. Pasien mengeluh pandangan seperti terhalang asap atau kabut pada mata kanan. Pasien juga mengeluh ketika melihat cahaya pandangan menjadi silau dan pasien merasa lebih nyaman berada di tempat yang teduh dari pada tempat yang terang. Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluh penglihatannya semakin bertambah buram sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pada pasien ini onset keluhannya berangsur-angsur sehingga kemungkinan adanya katarak, glukoma simplek, retinopati, gangguan refraksi. Pandangan

seperti terhalang asap merupakan gejala pada gangguan media refraksi. Pandangan seperti melihat asap merupakan gejala khas pada katarak. Gejala awal yang paling umum pada katarak yaitu kaburnya penglihatan jauh. Pada umumnya seseorang yang menderita katarak akan mengalami tanda dan gejala: a) Pandangan silau dan berkabut Penderita merasa lebih peka terhadap sinar atau cahaya. Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau, dimana tingkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang menurun dengan latar

belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah atau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini sering kali muncul pada penderita katarak kortikal karena sinar yang masuk oleh lensa yang keruh akan dipantulkan kembali. Gambar kabur Pandangan seperti terhalang asap merupakan gejala pada gangguan media refraksi dan ditemukan pada katarak. Pada katarak terjadi

kekeruhan pada serabut atau bahan lensa didalam kapsul lensa atau juga suatu keadaan patologis lensa yang menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa. Sehingga pada katarak penglihatannya berkabut. b) Penurunan visus yang semakin lama semakin berat c) Perasaan tidak nyaman d) Diplopia pada satu mata Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole. Diplopia monocular terjadi karena indeks refraksi lensa tidak sama pada seluruh bagian lensa sinar tidak jatuh pada satu titik di makula lutea tapi di luar makula. Diplopia ada 2 macam yaitu monocular pada katarak imatur, subluksasi lensa, lesi makula, histeris, dan malengering. Selain itu binocular yaitu pada

kelainan otot-otot ekstraokular, tumor retrogular, ca.nasopharing yang metastase, dan toksik goiter. Riwayat mata merah, nyeri kepala hebat, nyeri pada mata, mual dan muntah disangkal Anamnesis tersebut untuk menyingkirkan kemungkinan penyulit atau komplikasi katarak seperti glaukoma. Riwayat trauma atau luka pada mata maupun penyakit mata lain sebelumnya disangkal Untuk katarak traumatika adanya trauma baik tembus ataupun tumpul dapat menyebabkan kerusakan lensa sehingga cairan dari COA masuk ke lensa menyebabkan lensa menjadi keruh. Riwayat tekanan darah tinggi diakui sejak 4 bulan yang lalu, tekanan darah paling tinggi 160/100, namun pasien tidak kontrol teratur untuk darah tingginya. Riwayat diabetes tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat penggunaan obat kortikosteroid tidak ada. Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal. Hipertensi bisa menimbulkan komplikasi yaitu retinopati hipertensi dimana keluhannya hampir sama dengan katarak yaitu adanya penglihatan buram akibat proses atherosclerosis sehingga menimbulkan sumbatan arteriol. Selain itu anamnesis ini juga digunakan untuk kepentingan screening pre operasi, ditakutkan pada saat operasi saat penyayatan kornea terjadi perdarahan yang disebabkan karena tekanan darah yang tinggi.

Patofisiologi terjadinya katarak diabetik berhubungan dengan akumulasi sorbitol di lensa dan terjadinya denaturasi protein lensa. Akumulasi sorbitol pada lensa akan meningkatkan tekanan osmotik dan menyebabkan cairan bertambah di dalam lensa. Sedangkan denaturasi protein terjadi karena stres oksidatif yang mengoksidasi protein lensa (kristalin).

2.3 PEMERIKSAAN FISIK Pada keadaan umum yang terpenting adalah tanda vital terutama tekanan darah. Pada pasien ini tekanan darahnya adalah 150/90 mmHg. Tekanan darah ini digunakan untuk kepentingan screening pre operasi, ditakutkan pada saat operasi saat penyayatan kornea terjadi perdarahan yang disebabkan karena tekanan darah yang tinggi. Status Oftalmologis : I. Pemeriksaan Subjektif Refraksi VOD Koreksi Add : 1/60 ::VOS : 5/60

Koreksi : S 2,00/ C- 1.00 x 180 5/10 Add : S + 3,00

Pemeriksaan visus pada penglihatan buram merupakan hal yang penting karena bisa melihat ketajam penglihatan sentral. Kemudian dilakukan

pemeriksaan pinhole untuk membedakan apakah penglihatan kabur disebabkan oleh kelainan refraksi atau oleh media refraksi.

10

II.

Pemeriksaan Objektif OD OS

Pergerakan Bola Mata

TIO Palpebra Superior Palpebra Inferior Apparatus Lakrimalis Konjungtiva tarsalis superior Konjungtiva tarsalis

Normal/ palpasi Tenang Tenang Lakrimasi (-) Tenang Tenang

Normal/ palpasi Tenang Tenang Lakrimasi (-) Tenang Tenang

inferior Konjungtiva bulbi Pterigium (-) Pterigium (-) Kornea Jernih Jernih COA Sedang Sedang Pupil Bulat, isokor, RC + /+ Bulat, isokor, RC +/+ Iris Sinekia (-) Sinekia (-) Lensa Keruh, Shadow test (-) Psedofakia (+) Shadow test merupakan pemeriksaan bola mata dengan menggunakan senter dengan penyinaran miring 45o dari poros mata. Shadow test merupakan suatu pemeriksaan untuk mengetahui derajat beratnya kekeruhan lensa, dimana makin sedikit kekeruhan lensa di dataran posterior makan akan terlihat bayangan iris yang semakin besar pada lensa yang keruh tersebut. Pada pasien ini didapatkan pada mata kanan shadow tes negatif yang menunjukkan bahwa kekeruhan lensa di dataran posterior sudah menyeluruh dan tidak terlihat bayangan iris yang

11

menunujukan katarak matur. Sementara pada mata kiri didapatkan pseudofakia, diakibatkan karena pada mata kiri telah di lakukan operasi katarak sebelumnya.

12

Perbedaan derajat maturitas katarak dapat dibedakan dari pemeriksaan fisik yang terlihat pada tabel berikut :
Insipien Ringan Normal Normal Normal Normal (-) (+) (-) Imatur Sebagian Bertambah Terdorong Dangkal Sempit (+) < Glaukoma Matur Seluruh Normal Normal Normal Normal (-) << (-) Hipermatur Masif Berkurang Tremuilans Dalam Terbuka (+) / (-) <<< uveitis + glaukoma

Kekeruhan cairan Lensa Iris Bilik Mata depan sudut bilik mata Shadow test Visus Penyulit

2.4 Diagnosa Kerja - Katarak Senilis matur OD Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya tidak diketahui secara pasti. Katarak senilis adalah katarak yang paling sering terjadi, tidak nyeri, dan penyebabnya tidak diketahui. Katarak senilis biasanya berhubungan dengan penuaan, pada orang usia di atas 50 tahun. Sebagian besar letak katarak terdapat pada daerah kortikal lensa, namun beberapa ditemukan pula pada area nuklear dan subkapsular. Perubahan lensa pada usia lanjut: a. Kapsul: Menebal dan kurang elastik Mulai presbiopi Bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur Terlihat granular

13

b. Epitel: Semakin tipis Sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata

c. Serat lensa Lebih irregular Pada korteks jelas kerusakan serat sel Brown sclerotic nucleus, sinar UV lama kelamaan merubah protein nucleus (histidin, triptofan, metionin, sistein, dan tirosin) lensa, sedang warna coklat protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan dibanding normal Korteks tidak berwarna karena: kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi

2.5 Usul Pemeriksaan Funduskopi dan Slit lamp Pemeriksaan funduskopi dilakukan untuk membedakan katarak yang matur dan yang imatur. Pemeriksaan slit lamp dilakukan untuk melihat kekeruhan media refraksi, ada tidaknya sinekia, dan kedalamaan COA.

2.6 Terapi

14

Terapi operatif dengan teknik ECCE+IOL OD Indikasi Operasi Katarak : Indikasi operasi katarak , yaitu : Indikasi optik : Jika penurunan tajam penglihatan pasien hingga

mengganggu penglihatan sehari-hari maka operasi dapat dilakukan. Tidak ada batas khusus visus sebagai indikasi operasi, hal ini tergantung pada keperluan penglihatan pasien. Indikasi medis : a) Katarak hipermatur b) Lens induced glaucoma c) Lens induced uveitis d) Dislokasi/subluksasi lensa e) Terdapat benda asing di intralentikuler f) Retinopati diabetik g) Retinal detachment Indikasi kosmetik : jika penglihatan hilang sama sekali , namun kekeruhan katarak tidak dapat diterima, misalnya pada pasien muda, maka operasi katarak dilakukan hanya untuk membuat pupil tampak hitam meskipun penglihatan tidak akan kembali. Di bawah ini merupakan jenis-jenis teknik operasi katarak : 1. Fakoemulsifikasi. Teknik operasi ini paling banyak digunakan. Keuntungannya adalah lama operasi lebih singkat, yaitu kurang dari 30 menit. Selain itu, membutuhkan obat anestesi lebih sedikit dan tidak perlu penjahitan. Pada fakoemulsifikasi, dengan menggunakan mikroskop operasi, ahli bedah mata akan melakukan sayatan yang sangat kecil pada permukaan mata, dekat dengan kornea. Fakoemulsifikasi merupakan prosedur ekstrakapsular dengan mengemulsifikasi nukleus lensa menggunakan gelombang ultrasonik (40.000 MHz) kemudian diaspirasi. Komplikasi yang berkaitan dengan jahitan lebih rendah karena insisinya

15

kecil dan rehabilitasi visualnya lebih . Kelebihan Yang diperoleh dari tehnik operasi Phacoemulsifikasi ini dibandingkan dengan jenis operasi katarak standar antara lain: Pemulihan fungsi penglihatan yang optimal dan cepat Mengurangi rasa nyeri, ngeres dan ketidaknyamanan pasca operasi Waktu operasi lebih cepat (15 menit) Tidak menunggu katarak matang Bius tanpa suntikan 2. Pembedahan ekstrakapsuler. Pada ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) atau EKEK , lensa diangkat dengan meninggalkan kapsulnya. Indikasi ECCE melalui ekspresi nukleus prosedur utama pada operasi katarak. Pelaksanaan prosedur ini tergantung dari ketersediaan alat, kemampuan ahli bedah dan densitas nukleus. ECCE yang melibatkan pengeluaran nukleus dan korteks lensa melalui kapsula anterior, meninggalkan kapsula posterior. Prosedur ini memiliki beberapa keuntungan dibanding ICCE karena dilakukan dengan insisi yang lebih kecil, maka trauma endothelium kornea lebih sedikit, astigmatisma berkurang, jahitannya lebih stabil dan aman. Kapsula posterior yang intak akan mengurangi resiko keluarnya vitreous intraoperatif, posisi fiksasi IOL lebih baik secara anatomi, mengurangi angka kejadian edema makular, kerusakan retina dan edema kornea, mengurangi mobilitas iris dan vitreous yang terjadi dengan pergerakan saccus (endophtalmodenesis), adanya barrier restriksi perpindahan molekul aquous dan vitreous, mengurangi akses bakteri terhadap cavitas vitreous untuk endophtalmitis dan mengeleminasi komplikasi jangka panjang dan pendek yang berhubungan dengan lengketnya vitreous dengan iris, kornea dan tempat insisi. Prosedur ECCE memerlukan keutuhan dari zonular untuk pengeluaran nukleus dan materi kortikal lainnya. Oleh karena itu, ketika zonular tidak utuh pelaksanaan prosedur yang aman melalui ekstrakapsular harus dipikirkan lagi.

16

Tahap-tahap operasi ECCE : Setelah dilakukan anestesia mata dibersihkan dengan larutan PovidoneIodine 5% dan saccus konjungtiva diirigasi dengan saline fisiologis Tupan Kelopak mata diretraksi dengan speculum Superior rectus bridle suture dipasang untuk mendorong limbus ke bawah dan stabilisasi bola mata. Forceps rectus superior dipasang pada insertion rectus superior dan benang silk 4.0 dipasangkan di bawahnya. Forniks yang mendasari lipatan konjungtiva diangkat dengan memotong konjungtiva di temat perlekatannya pada limbus. Titik-titik perdarahan dan pembuluh darah besar dikoagulasi dengan elektrokauter bipolar Insisi dibuat setengah ketebalan pada limbus dengan menggunakan razor mounted on blade breaker-holder, sehingga akan tampak insisi dengan konfigurasi bi-planar Cairan visko-elastik diinjeksikan ke bilik mata depan, cairan ini akan meliputi endotel kornea ,melindunginya dari kerusakan dan memperdalam bilik mata depan untuk memperluas area operasi Dilakukan kapsulotomi anterior dengan menggunakan jaum bent hypodermic 26 atau 30 G,dilakukan dengan beberapa teknik antara lain bear-can opener, Christmas tree, envelope, capsulorrhexix dan lain-lain Insisi lumbal diperluas dengan menggunakan gunting kornea Nukleus diberi tekanan pada jam 12 dan jam 6 meridian Korteks dikeluarkan dengan suction dilakukan dengan IrrigationAspiration cannula lalu diirigasi dengan saline fisiologis atau ringer laktat Jika dilakukan implantasi lensa, larutan viskoelastik diinjeksikan lagi ke bilik mata depan IOL dimasukan ke dalam kapsula lensa lalu dirotasikan sampai diperoleh kedudukan terbaik Larutan viskoelastik diaspirasikan dengan IA cannula

17

3.

Insisi limbus dijahit dengan menggunakan Prolene 10.0 sekitar ketebalan kornea dan sclera dengan jahitan interuptus atau kontinyu. Konjungtiva direposisikan menutup luka di daerah limbus Pembedahan intrakapsuler (ICCE). Teknik ini membutuhkan sayatan yang lebih besar lagi dibandingkan dengan teknik ekstrakapsuler. Pada teknik ini, ahli bedah akan mengeluarkan lensa mata besarta selubungnya. Berbeda dengan kedua teknik sebelumnya, pemasangan lensa mata buatan pada teknik pembedahan intrakapsuler bukan pada tempat lensa mata sebelumnya, tapi ditempat lain yaitu di depan iris. Teknik ini sudah jarang digunakan. Walaupun demikian, masih dilakukan pada kasus trauma mata yang berat. Teknik ini melibatkan mengangkat seluruh lensa termasuk kapsula posterior. Dalam melakukan teknik ini tidak perlu khawatir terhadap perkembangan selanjutnya dan penanganan dari opasitas kapsul. Teknik ini dapat dilakukan dengan alat alat yang sedikit canggih dan di daerah dimana tidak terdapat mikroskop operasi dan sistem origasi.Bagaimanapun sejumlah kerugian dan komplikasi post operasi, insisi limbus yang lebar sering 160o-180o dikaitkan dengan beberapa faktor risiko yang mengikutinya seperti penyembuhan yang terlambat, keterlambatan perbaikan visus, timbulnya astigmatismat, inkarserasi iris, luka operasi yang bocor, inkarserasi vitreus. Edem kornea merupakan suatu keadaan yang umum terjadi saat operasi dan komplikasi post operasi. Meskipun banyak komplikasi post operasi, namun ICCE masih dapat digunakan pada kasus-kasus dimana zonular rusak berat, sehingga dapat dilakukan pengangkatan lensa dengan sukses.ICCE merupakan kontraindikasi absolut pada anak-anak dan dewasa muda dengan katarak dan kasus-kasus dengan trauma ruptur kapsular. Kontraindikasi relatif adalah miopia tinggi, sindrom marfan, katarak morgagni, dan adanya vitreus di bilik mata depan. Tahap-tahap pembukaan bola mata dan penutupan luka di limbus sama dengan yang dilakukan pada ECCE. Namun metode pengeluaran lensa

18

berbeda dengan insisi lebih besar dan dilakukan iridektomi perifer sebelum pengeluaran lensa. Teknik-teknik yang dilakukan untuk pengeluaran lensa, antara lain: Cryo-extraction: menggunakan cryoprobe dan N2O menyebabkan suhu turun hingga -40 derajat yang menyebabkan perlengketan lensa ke probe, lensa dikeluarkan perlahan Erysiphake Sliding technique Tumbling Lens forceps technique Wire-vectis technique

II.7

PROGNOSIS

Jika katarak yang luas dan progressif tidak diobati maka dapat menyebabkan kebutaan. Katarak merupakan penyebab utama terjadinya kebuataan pada orang dewasa dengan usia 55 tahun atau lebih. Katarak sebagian besar dapat dihilangkan dengan operasi. Operasi dapat mengurangi risiko terjadinya kebutaan. Quo ad Vitam : ad bonam

Dilihat dari tanda vital dan pemeriksaan fisik baik. Quo ad Functionam : dubia ad bonam

Karena katarak merupakan kebutaan yang reversible, bila katarak pada pasien ini segera ditangani dengan operasi, maka fungsi penglihatan pasien akan membaik.