Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Sirosis hati adalah penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distorsi arsitektur hati yang normal, penyakit ini ditandai oleh adanya peradangan difus dan menahun pada hati diikuti oleh proliferasi jaringan ikat, degenerasi, dan regenerasi sel-sel hepar, sehingga timbul kekacauan dalam susunan parenkim hepar (Sutadi, 2003). Di negara maju sirosis hepar merupkan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia sirosis menempati urutan ke-tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini (Sutadi, 2003). Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), pada tahun 2000 sekitar 170 juta orang menderita sirosis hepatis. Angka ini meliputi sekitar 3 % dari seluruh populasi manusia di dunia dan setiap tahunnya infeksi baru sirosis hepatis bertambah 3-4 juta orang. Angka prevalensi penyakit sirosis hepatis di Indonesia secara pasti belum diketahui. Prevalensi penyakit sirosis hepatis pada tahun 2003 di Indonesia berkisar antara 1-2,4%. Dari rata-rata prevalensi 1,7%, diperkirakan lebih dari 7 juta penduduk Indonesia menderita sirosis hepatis (Gayatri, 2006). Komplikasi yang paling sering terjadi adalah asites, terlihat pada 39,1% pasien sirosis dan ensefalopati hati 21,7%. Penelitian lain juga mencatat asites sebagai komplikasi yang sering muncul dan sebagai tanda pengembangan pada orang dengan koinfeksi. Tetapi kanker sel hati (Hepatocelluler Carsinoma/HCC) hanya terjadi pada 13% (Sutadi, 2003).

2.1 TUJUAN a. Mengetahui dan memahami faktor-faktor resiko serta etiologi yang diduga dapat menyebabkan sirosis hepatis, sehingga dapat dilakukan intervensi yang sesuai. b. Mengetahui dan memahami mekanisme dan patofisiologi terjadinya sirosis hepatis dan ascites, sehingga pendekatan diagnostik yang tepat dapat dicapai.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 1

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

c. Mengetahui dan memahami anatomi hepar dan diagnosis banding dari sirosis hepar. d. Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang diagnostik pada sirosis hepar dan ascites terutama secara radiologi. e. Mengetahui penatalaksanaan dari sirosis hepar dan ascites.

3.1 MANFAAT Dengan penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar bagi mahasiswa klinik sehingga dapat mendiagnosis terutama secara radiologis dan mengelola pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 2

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

BAB II TINJAUN PUSTAKA 2.1 ANATOMI HEPAR Hepar (hati) merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar terletak dibawah diafragma, diperut kanan atas, meluas ke kiri melewati garis tengah perut. Seluruh hepar ditutup lapisan fiber jaringan ikat yang disebut kapsula Glission, kecuali suatu area di posterosuperior hepar dimana hepar menempel pada difragma dan anterior dari vena cava inferior, dikenal sebagai bare area. Hepar terdiri dari tiga lobus, yaitu lobus kanan, lobus kiri dan lobus kaudatus. Lobus kanan dan lobus kiri dipisahkan oleh vena hepatika medialis dan fissura lobaris utama yang terbentang dari vena porta kanan dan leher kandung empedu. Lobus kanan lobus terbesar terdiri segmen anterior dan posterior yang dipisahkan oleh vena hepatika kanan. Suatu variasi normal berupa pembesaran lobus kanan, sering dijumpai pada wanita, dapat mencapai krista iliaka, dikenal sebagai lobus riedel. Lobus kiri biasanya terletak di epigastrium dan hipokondriaka kiri, terdiri dari segmen medialis (dahulu dikenal sebagai lobus kaudatus) dan segmen lateral. Kedua segmen ini dipisahkan oleh vena hepatika kiri, ligamentum teres, ligamentum falsiformis. Lobus kaudatus merupakan lobus terkecil, terletak dipermukaan

posterosuperior dari lobus kanan dan diposteriornya dibatasi vena kava inferior. Lobus kaudatus dipisahkan dari lobus kiri oleh ligamentum venosum. Area antara hepar dan ginjal kanan dikenal sebagai Morisons pouch (Sidharta, 2006).

Secara Mikroskopis Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan

masuk ke dalam parenkim hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapilerkapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 3

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel Kupfer. Sel Kupfer lebih permeable yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain. Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli, ditengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika,

ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan. Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke

dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.

Gambar 1. Anatomi Hepar (Anterior)

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 4

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Gambar 2. Anatomi Hepar (Posterior)

Vaskularisasi Hepar Vaskularisasi hepar berasal dari arter hepatica 20-30% dan vena porta 70-80% darah, kedua pembuluh darah ini bersama dengan saluran empedu utama membentuk triad portal dan di bungkus kapsula Glisson. Darah meninggalkan hepar melalui vena hepatika kanan, medial dan kiri (Sidharta, 2006).

Gambar 3. Vaskularisasi Hepar

PERITONEUM Adalah suatu membran tipis yang terdiri dari dua lapis : Lapisan parietal, melapisi rongga bdomen

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 5

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Lapisan visceral, melapisi organ-organ, kecuali bagian posterior hepar, tidak dilapisi peritoneum dikenal sebagai bare area. Rongga peritoneum adalah ruang antara kedua lapisan peritoneum yang

mengandung sedikit cairan serous untuk mencegah gesekan. Rongga peritoneum dibagi menjadi kantong lebih besar (greater sac) atau kantong lebih kecil (lesser sac). Rongga ini berpotensi sebagai tempat pengumpulan cairan seperti : Regio subehaptik (Morisons Pouch) Area subfrenikus kanan dan kiri Cul de sac Paracolic gutter Lesser sac

Organ intraperitoneum adalah : hepar, kantung empedu, limpa, gaster, usus dan ovarium. Organ retroperitoneum : aorta, vena cava inferior, pankreas, kelenjar suprarenalis, ginjal, kelenjar getah benih, dan uterus.

Gambar 4. Organ Intra dan Ektraperitoneal

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 6

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

2.2 FISIOLOGI HEPAR Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu : 1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan satu sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa.

Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenolisis. Karena prosesprosesini, hati merupakansumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengu bah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuk lah pentosa.

Pembentukan pentose mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleicacid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs). 2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisisasam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : 1. Senyawa 4 karbon Keton Bodies 2. Senyawa 2 karbon Active Acetate (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol) 3. Pembentukan cholesterol 4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresikolester ol. Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid. 3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi,hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan prose stransaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma utama bagi produksi urea. Urea albumin dan end product

globulin danorgan

merupakan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 7

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

metabolisme protein. -globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung 584 asam amino dengan BM sekitar 66.000. 4. Fungsi hati sehubungan dengan pembentukan darah Hati merupakan organ penting bagi sintesis proteinprotein yang berkaitan den gan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bilaada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harusisomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vitamin K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi. 5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, dan K 6. Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zatracun dan obat-obatan. 7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai immune livers mechanism. 8. Fungsi Hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubahcepat pada waktu berolahraga, terpapar terik matahari, dan syok. Hepar merupakanorgan penting untuk mempertahankan aliran darah 2.3 SIROSIS HEPATIS Definisi Istilah sirosis hepar diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti orange (orange yellow) karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hepatis dapat dikatakan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 8

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

sebagai berikut yaitu seuatu keadaan disorganisasi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regenerasi yang dikelilingi jaringan fibrosis. Insidens Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 49 tahun. Etiologi dan faktor resiko 1. Alkohol Adalah suatu penyebab yang paling umum dari cirrhosis, terutama di duniabarat.Perkembangan sirosis tergantung pada jumlah dan keteraturan dari konsumsi alkohol. Konsumsi alkohol pada tingkat-tingkat yang tinggi dan kronis melukai sel-sel hati. Tiga puluh persen dari individu-individu yang meminum setiap harinya paling sedikit 8 sampai 16 ounces minuman keras (hard liquor ) atau yang sama dengan nya untuk 15 tahun atau lebih akan mengembangkan sirosis. Alkohol menyebabkan suatu jajaran dari penyakit-penyakit hati; dari hati berlemak yang sederhana dan tidak rumit (steatosis), ke hati berlemak yang lebih serius dengan peradangan ( steatohepatitis atau alcoholic hepatitis), ke sirosis. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) merujuk pada suatu spektrum yang lebar dari penyakit hati

yang, seperti penyakit hati alkoholik (alcoholic liver disease), mencakup d aristeatosis sederhana (simple steatosis), ke nonalcoholic Steatohepatitis (NASH), kesirosis. Semua tingkatan-tingkatan dari NAFLD mempunyai bersama-sama akumulasi lemak dalam sel-sel hati. Istilah nonalkoholik digunakan karena NAFLD terjadi pada individu-individu yang tidak mengkonsumsi jumlahjumlah alcohol yang berlebihan, namun, dalam banyak aspek-aspek, gambaran mikroskopik dari NAFLD adalah serupa dengan apa yang dapat terlihat pada penyakit hati yang disebabkan oleh alkohol yang berlebihan. NAFLD dikaitkan dengan suatu kondisiyang disebut resistensi insulin, Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 9

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

yang pada gilirannya dihubungkan dengan sindrom metabolisme dan diabetes mellitus tipe 2. Kegemukan adalah penyebab yang paling penting dari resistensi insulin, sindrom metabolisme, dan diabetes tipe 2. NAFLD adalah penyakit hati yang paling umum di Amerika dan adalah bertanggung jawab untuk 24% dari semua penyakit hati. 2. Sirosis Kriptogenik Cryptogenic cirrhosis (sirosis yang disebabkan oleh penyebabpenyebab yang tidak teridentifikasi) adalah suatu sebab yang umum untuk pencangkokan hati. Diistilahkan sirosis kriptogenik (cryptogenic cirrhosis) karena bertahun-tahun para dokter tidak mampu untuk menerangkan mengapa sebagian dari pasien-pasien

mengembangkan sirosis. Dipercaya bahwa sirosis kriptogenik disebabkan oleh NASH (nonalcoholic steatohepatitis) yang disebabkan oleh kegemukan, diabetes tipe 2, dan resistensi insulin yang tetap bertahan lama. Lemak dalam hati dari pasien-pasien dengan NASH diperkirakan menghilang dengan timbulnya sirosis,dan sulit untuk para dokter

membuat hubungan antara NASH dan sirosis kriptogenik untuk suatu waktu yang lama. Satu petunjuk yang

penting bahwa NASH menjurus pada sirosis kriptogenik adalah penemuan dari suatu kejadian yang tinggi dari NASH pada hati-hati yang baru dari pasien-pasien yang menjalankan pencangkokan hati untuk sirosis kriptogenik. Akhirnya, suatu studi dari Perancis menyarankan bahwa pasien-pasien dengan NASH mempunyai suatu risiko mengembangkan sirosis yang serupa seperti pasien-pasien dengan infeksivirus hepatitis C yang tetap bertahan lama. Bagaimanapun, kemajuan ke sirosis

dari NASH diperkirakan lambat dan diagnosis dari sirosis secara khas dibuat pada pasien-pasien pada umur kurang lebih 60 tahun.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 10

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

3. Hepatitis Virus yang Kronis Adalah suatu kondisi dimana hepatitis B atau hepatitis C virus menginfeksi hati bertahun-tahun. Kebanyak pasien dengan hepatitis virus tidak berkembang menjadi hepatitis kronis atau sirosisi hepatis. Misalnya pada pasien yang terinfeksi hepatitis A sembuh secara spontan dalam waktu berminggu-minggu tanpa mengembangkan infeksi kronis.

Sebaliknya pasien yang terinfeksi virus hepatitis B atau C dapat berkembang menjadi hepatitis yang kronis yang selanjutnya menyebabkan kerusakan hati progresif dan mengarah pada sirosis hepar atau karsinoma haepar. 4. Kelainan-kelainan Genetik yang diturunkan atau diwariskan 5. Primary Biliary Cirrhosis (PBC) Adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan dari sistim imun yang ditemukan sebagian besar pada wanita-wanita. Kelainan imunitas pada PBC menyebabkan peradangan dan perusakkan yang kronis dari pembuluh-pembuluh kecil empedu dalam hati. Pembuluh-pembuluh empedu adalah jalan-jalan dalam

hati yang dilalui empedu menuju ke usus. Empedu adalah suatu cairan yan gdihasilkan oleh hati yang mengandung unsurunsur yang diperlukan untuk pencernaan dan penyerapan lemak dalam usus, dan juga campuran-campuran lainyang adalah produk-produk sisa, seperti pigmen bilirubin. (Bilirubin dihasilkan

dengan mengurai/memecah hemoglobin dari selsel darah merah yang tua).Bersama dengan kantong empedu, pembuluhpembuluh empedu membuat

saluranempedu. Pada PBC, kerusakkan dari pembuluhpembuluh kecil emp edumenghalangi aliran yang normal dari empedu kedalam usus. Ketika peradanganterus menerus menghancurkan lebih banyak pembuluhpembuluh empedu, ia jugamenyebar untuk menghancurkan sel-sel hati yang berdekatan. Ketika penghancuran dari hepatocytes menerus,

jaringan parut (fibrosis) terbentuk dan menyebar keseluruh area kerusakka Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 11

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

n.Efek-efek yang digabungkan dari peradangan yang progresif, luka parut, dan efek-efek keracunan dari akumulasi produk-produk sisamemuncak pada sirosis 6. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) Adalah suatu penyakit yang tidak umum yang sering kali ditemukan pada pasien dengan peradangan usus besar. Pada PCS pembuluh empedu diluar hepar mengalami peradangan, penyempitan dan obstruksi. Hambatan pada aliran empedu mengakibatkan infeksi pada saluran empedu dan jaundice dan akhirnya dapat menyebabkan sirosis. 7. Hepatitis autoimun Adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan sistim imunyang ditemukan lebih umum pada wanita-wanita. Aktivitas imun yang abnormal pada hepatitis autoimun menyebabkan peradangan dan penghancuran sel-sel hati(hepatocytes) yang progresif, menjurus akhirnya pada sirosis. 8. Bayi-bayi dapat dilahirkan tanpa pembuluh empedu (atresia biliaris) yang akhirnya menegmbangkan sirosis. Bayi-bayi lain dilahirkan dengan kekurangan enzim-enzim vital untuk mengontrol glukosa dan yang

menjurus pada akumulasi glukosa dan sirosis. Pada kejadian-kejadian yang jarang, ketidakhadiran dari suatu enzim spesifik dapat menyebabkan sirosisi dan luka parut pada paru (kekurangan alpha 1 antitripsin). 9. Lain-lain Penyebab-penyebab sirosis yang lebih tidak umum termasuk reaksireaksi yang tidak umum pada beberapa obat-obat dan paparan yang lama pada racun-racun, dan juga gagal jantung kronis (cardiac cirrhosis). Pada bagian-bagian tertentu dari dunia(terutama Afrika bagian utara), infeksi hati dengan suatu parasit (schistosomiasis) adalah penyebab yang paling umum dari penyakit hati dan sirosis.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 12

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Patofisiologi Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya asites pada penderita Sirosis Hepatis, yaitu : 1. Tekanan koloid plasma yang biasa bergantung pada albumin di dalam serum. Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu fungsinya, maka pembentukan albumin juga terganggu, dan kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr % sudah dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites. 2. Tekanan vena porta. Bila terjadi perdarahan akibat pecahnya varises esophagus, maka kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmotic menurun pula, kemudian terjadilah asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal, maka asitesnya akan menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada (Sujono Hadi). Hipertensi portal mengakibatkan penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini meningkatkan aktifitas plasma rennin sehingga aldosteron juga meningkat. Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium . dengan peningkatan aldosteron maka terjadi terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 13

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Gambar 5. Patofisiologi Sirosis Hepar Klasifikasi A. Berdasarkan morfologi, Sherlock membagi sirosis hepar atas 3 jenis, yaitu: 1. Mikronodular Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, didalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil yang merata. Sirosis mikronodular besar nodul mencapai 3 mm. Dapat berubah menjadi makronodul sehingga dijumpai tipe campuran. 2. Makronodular Sirosisi makronodul ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, mengandung nodul yang besarnya bervariasi, terdapat nodul besar didalamnya, daerah luas dengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim. 3. Campuran Memperlihatkan gambaran mikro dan makronodul.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 14

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

B. Secara fungsional sirosis hepar terbagi menjadi : 1. Sirosis hati kompensata. Sering disebut sebagai Laten sirosis hati. Pada stadium kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening. 2. Sirosis hati dekompensata. Dikenal dengan Active Sirosis hati, pada stadium ini gejala-gejala sudah jelas, misalnya : asites, edema dan ikterus. C. Klasifikasi sirosis hati menurut Child-Pugh Skor/ parameter Bilirubin (mg %) Albumin (mg %) Protrombin time (quick %) Asites 0 Min-sedang (+)-(++) Hepatic encepalopathy Tidak ada Stadium 1 dan 2 Satdium 3 dan 4 (+++) 1 < 2,0 >3.5 >70 2 2-<3 2,8-<3,5 40-<70 3 >3,0 <2,8 <40

Grade (CHILD) A B C

Nilai 5-6 7-9 10-15

Prognosis 10-15 % 30% >60%

Manifestasi klinis Gejala yang timbul tergantung pada tingkat berat sirosis hati yang terjadi. SirosisHati dibagi dalam tiga tingkatan yakni Sirosis Hati yang paling rendah Child A, Child B, hingga pada sirosis hati

yang paling berat yakni Child C.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 15

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Gejala yang biasa dialami penderita sirosis dari yang paling ringan yakni lemah tidak nafsu makan, hingga yang

paling berat yakni bengkak pada perut, tungkai, dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik pada tubuh penderita terdapat palmar eritem, spider nevi.

Gambar 6. Palmar eritem

Gambar 7. Spider Navi

Beberarapa tanda dan gejala sirosis hepatis yang paling umum adalah : 1. Kulit yang menguning (ikterik) yang disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darah 2. Asites, edem pada tungkai 3. Kelelahan 4. Kelemahan 5. Kehilangan nafsu makan 6. Gatal 7. Mudah memar (terjadi akibat penurunan produksi faktor pembekuan darah oleh sel hepar) Pada keadaan sirosis hati lanjut, terjadi pemecahan protein otot. Asam amino rantai panjang (AARC) yang trdiri dari alin, leusin, dan isoleusin digunakan sebagai sumber energi dan untuk metabolisme amino. Komplikasi 1. Edema dan Asites 2. Spontaneus Bacterialis Peritonitis (SBP) 3. Pecahnya varises oesophagus 4. Hepatic encephalopati 5. Hepatorenal syndrome 6. Hepatopulmonary syndrome Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013 Page 16

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

7. Hypersplenisme 8. Hepatocelluler carsinoma (HCC) Diagnosis Kriteria Diagnostik sirosis hepar menurut Haryono- Subandini, dignosis sirosisi hepar ditegakkan apabila terdapat 5 atau lebih dari manifestasi berikut: Hepatoseluller Sklera ikterik Spider navi (talangiektasis) Ginecomastia Atropi testis Palmar eritema

Hipertensi porta Varises oesofagus Splenomegali Kolateral dinding perut Ascites Hemoroid (Guntur, 2006)

Pemeriksaan Diagnostik a. Ultrasonografi Abdomen : Teknik pemeriksaan : Tidak memerlukan persiapan khusus. Penderita diperiksa dalam posisi tidur terlentang dan miring ke kiri 45 sampai 90 derajat terhadap tempat tidur pemeriksaan. Napas dalam diikuti menahan napas, dapat membantu dan mempermudah pemeriksaan. Yang dinilai : Ukuran : pengukuran besar hepar dilakukan dengan mengukur hepar dibeberapa tempat antara lain : o Linea aksilaris anterior tidak melebihi 15 cm, tebal tidak melebihi 9 cm. o Linea medialis tidak melebihi 10 cm, tebal tidak melebihi 5 cm. Parenkim hepar : heterogen, kasar

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 17

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Permukaan : tidak rata Tepi : tumpul Vaskularisasi : sukar diikuti, terlihat berkelok-kelok dengan kaliber kecil.

Dapat terlihat area hiperekoik dan hipoekoik tidak merata pada parenkim hepar sebagai akibat adanya fibrosis (Sidharta, 2006).

b. Scan/ biopsy hati : mendeteksi infiltrat lemak, fibrosis dan kerusakan jaringan hati. c. Kolesistografi/ kolangiografi : memperlihatkan penyakit duktus biliaris yang mungkin sebagai faktor predisposisi d. Esofagoskopi : dapat melihat adannya varises esofagus e. Portografi transhepatic percutaneus : memperlihatkan sirkulasi sistem porta f. Pemeriksaan laboratorium : bilirubin serum, AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH, alkalin fosfatase, albumin serum, globulin, darah lengkap, masa protrombin, fibrinogen, BUN, amonia serum, glukosa serum, urobilinogen urin, urobilinogen fekal. Penatalaksanaan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 18

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Pengobatan sirosis hepar pada prinsipnya berupa : 1. Simptomatis 2. Supportif, yaiut : a. Istirahat yang cukup b. Pengaturan makanan yang siembang : protein 1gr/kgBB/hari, vitamin c. Pengobatan berdasarkan etiologi. Pada sirosisi hepar akibat infeksi virus hepatitis C atau B dapat diberikan IFN (interferon). Strategi terapi berupa : Terapi kombinasi IFN dengan ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit (3 kali seminggu) dan RIB 1000-2000 mg perhari diberikan dalam jangka waktu 24-48 minggu. Terapi induksi interferon yaitu interferon diberikan dengan dosisi yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit (3 kali seminggu) selama 48 minggu dengan atau tanpa kombinasi dengan RIB. Terapi dasar interferon setiap hari : dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai virus /HCV RNA negatif diserum dan jaringan hati. 2.4 ASITES Definisi Adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Asites dapat disebabkan oleh berbagai penyakit. Pada dasarnya penimbunan cairan dirongga peritoneum dapat terjadi melalui 2 mekanisme dasar yakni transudasi dan eksudasi. Asites yang berhubungan dengan sirosis hepatis dan hipertensi porta adalah salah satu contoh penimbunan cairan di rongga peritonem yang terjadi melalui proses transudasi (Hirlan 2007).

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 19

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Patofisiologi Sirosis hati Hipertensi Porta Vasodilatasi arteriola splanknicus

Tekanan intrakapiler dan koefisiensi filtrasi meningkat Pembentukan cairan limfe lebih besar dari pada aliran balik

Volume efektif darah arteri menurun

Aktifasi ADH, sistem simpatis, RAAS

Terbentuk ASITES Gambar 9. Skema patofisiologi Asites Diagnosis

Retensi air dan garam

Asites lanjut amat mudah dikenali. Pada pemeriksaan akan nampak perut membuncit seperti perut katak, umbilikus seolah bergerak ke arah kaudal mendekati simpisis os pubis. Sering dijumpai hernia umbulikalis akibat tekanan intraabdomen yang meningkta. Pada perkusi pekak samping meningkat dan terjadi shifting dullnes. Asites yang masih sedikit belum menunjukkan tanda-tanda fisis yang nyata. Diperlukan cara pemeriksaan khusus misalnya denga pudle sign untuk menentukan asites. Pemeriksaan penunjang yang dapat memberikan informasi untuk mendeteksi asites adalah unltrasosnografi. Untuk menegakkkan diagnosis asites, ultrasonografi

mempunyai ketelitian yang tinggi (Hirlan 2007). Dikenal adanya : Cairan transudat, kumpulan cairan disekeliling usus, dijumpai pada kegagalan hepar/ sirosisi hepatis, gagal ginjal dengan syndroma nefrotik, dekom kordis, hipoproteinemia.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 20

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Cairan eksudat, kumpulan cairan dengan septa atau eko internal, dapat dijumpai pada penyakit unfeksi, perdarahan, malignansi peritoneum, atau metastase peritoneum (Sidharta, 2006)

Penatalaksanaan Pengobatan asites transudat sebaiknya dilakukan secara komprehensif, meliputi : 1. Tirah baring Tirah baring dapat memperbaiki efektifitas diuretika, pada pasien asites transudat tang berhubungan dengan hipertensi porta. Perbaikan efek diuretik tersebut berhubungan dengan perbaikan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus akibat tirah baring. Tirah baring akan mengakibatkan aktifitas simpatis dan sistem renin-angiotensin aldosteron menurun. Yang dimaksud tirah baribng disini bukan istirahat total di tempat tidur sepanjang hari, tetapi tidur terlentangkaki sedikit diangkat selama beberapa jam setelah minm obat diuretika. 2. Diet Diet rendah garam ringan sampai sedang dapat membantu diuresisi. Konsumsi garam (NaCl) perhari sebaiknya dibatasi hingga 40-60 meq/hari. Hiponatremi ringan bukan merupakan kontraindikasi untuk memberikan diet rendah garam, mengingat hiponatremi pada pasien asites transudat bersifat relatif. 3. Diuretika Diuretika yang dianjurkan adalah diuretika yang bekerja sebagai antialdosteron, misalnya spironolakton. Diuretika ini merupakan diuretika hemat kalium, bekerja di tubulas distal dan menahan reabsorbsi Na. Dosis yang dianjurkan adalah antara 100-600 mg/hari. Diuretik loop sering dibutuhkan sebagaiterapi kombinasi. Namun pada sirosis hepar karena mekanisme utama reabsorbsi air dan natrium adalah hiperaldosteronisme, diuretik loop menjadi kurang efektif. 4. Terapi parasentesis Parasentesisi sebenarnya merupakan cara pengobatan asites yang tergolong kuna namun memiliki banyak kegunaa. Untuk setiap liter cairan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 21

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

asites yang dikeluarkan sebaiknya diikuti dengan substitusi albumin parenteral sebanyak 6-8 gram. Setelah parasentesis sebaiknya terapi

konvensional tetap diberikan. Parasentesis sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan sirosis dengan Child-Plug C, kecuali asites tersebut refrakter. 5. Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari Asites sebagai komplikasi penyakit-penyakit yang dapat diobati, dengan menyembuhkan penyakit yang mendasari akan dapat

menghilangkan asites (Hirlan 2007).

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 22

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 ANAMNESIS 3.1.1 Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan No. CM Tanggal Masuk : Tn. Mardi : 47 Tahun : Laki-Laki : Lamper Mijen 04/06 Semarang Selatan : Islam : Buruh Bangunan : 170964 : 17 Agustus 2013

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan anaknya pada tanggal 20 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB di Bangsal Yudhistira Bed 1.2. 3.1.2 Keluhan Utama : Muntah darah 3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang : 8 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut sebalah kanan atas yang kadang sampai menjalar ke ulu hati. Nyeri dirasakan hilang timbul sepanjang harinya. Nyeri perut tidak berkurang dengan makan. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntahan berupa makanan yang dimakan oleh pasien. 6 bulan sebelum masuk rumah sakit keluhan tersebut semakin memberat. Pasien mengeluh nafsu makan semakin berkurang dan tubuhnya semakin bertambah kurus namun perut semakin membesar. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut bertambah besar pada seluruh bagian perut. Pasien merasakan perut begah dan terasa penuh. Jika diraba perut terasa tegang, namun keluhan perut membesar ini tidak sampai membuat pasien sesak atau kesulitan bernafas. Apabila diisi dengan makanan atau minuman dalam jumlah sedikit cepat merasa kenyang. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya. Nyeri dirasakan didaerah ulu hati dan terkadang menjalar sampai ke perut bagian kanan. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 23

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bahwa BAK berwarna seperti teh dengan frekuensi 4-5 kali per hari. Rasa nyeri ketika BAK disangkal oleh pasien. 2 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri perut semakin bertambah berat. Nyeri dirasakan di ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus dirasakan pasien sepanjang hari. Keluhan ini tidak membaik atau memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri juga disertai dengan mual yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari dan muntah yang biasanya terjadi setelah makan. Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah darah. Muntah darah terjadi 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah berwarna kecoklatan, timbul secara spontan dan tanpa didahului dengan mual. Pasien muntah darah sebanyak 4 kali, dengan banyaknya 1 gelas belimbing tiap kali muntah. Pasien muntah walaupun dalam keadaan tidak makan maupun minum. Saat di rumah sakit pasien sudah tidak muntah darah, namun masih merasakan nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk. BAK berwarna seperti teh, pasien belum BAB selama 4 hari. Keluhan demam sebelumnya (-), perdarahan pada gusi (-), BAB hitam (-), rambut rontok (-), nafsu makan turun (+), badan lemas (+).

3.1.4

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal. Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal Riwayat transfusi darah disangkal Riwayat mengkomsumsi Jamu disangkal. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal. Riwayat penggunaan narkoba suntik disangkal

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 24

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

3.1.5

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti ini. Riwayat Hipertensi dikeluarga disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat sakit kuning pada keluarga disangkal

3.1.6

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien punya kebiasaan merokok sejak remaja, menghabiskan 2 bungkus rokok/hari. Pasien Tinggal dirumah dengan istri dan 2 anaknya. Pasien sebagai kepala keluarga dengan mata pencaharian buruh bangunan. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh pasien. Pasien berobat dengan bantuan dana dari pemerintah. Kesan Sosial Ekonomi : Kurang

3.2

Pemeriksaan Fisik Tanggal 20 Agustus 2013 jam 14.00 WIB di Bangsal Yudhistira Bed 1.3. Status Present Jenis Kelamin Usia Berat Badan Panjang Badan Tanda Vital Tekanan Darah Nadi : 120 /70 mmHg : 126 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama pada keempat ekstremitas. Suhu Frekuensi Nafas Pemeriksaan Fisik : 36.0 C (aksila) : 20 x / menit : Laki-Laki : 47 Tahun : 53 kg : 162 cm

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 25

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Keadaan umum : Komposmentis, status gizi baik, BMI = 20.3 (Normoweight) Kepala Rambut Mata : Mesocephal : Hitam, tidak mudah dicabut. : Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya pupil (N). Telinga Hidung Leher : Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak. : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-) : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)

Tenggorokan Faring

Mukosa Bukal : Warna merah muda, hiperemis (-) Lidah Uvula Tonsil Ukuran Warna Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-), spider naevi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Stem fremitus kanan dan kiri simetris : Sonor pada paru kanan dan kiri : Suara nafas dasar : vesikuler Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak : T 1- T1 : Hiperemis (-) : Dalam batas normal : Di tengah, dalam batas normal

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 26

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga ke V, 2 cm kelateral linea mid clavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi Batas atas Pinggang Batas kiri Batas kanan Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi

: :ICS II linea parasternalis kiri :ICS III linea parasternalis kiri :ICS VI 2 cm ke lateral linea midclavicularis kiri :ICS VI linea sternalis kanan :Reguler, Suara jantung murni, gallop (-), bising Jantung (-)

: Tampak cembung, venektasi (-), caput medusa (-) : Peristaltic (+) normal : Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+), shifting dullnes (+) Hepar : liver span dektra 10 cm, sinistra 4 cm Lien : traube space redup

Palpasi

: Tegang, nyeri tekan (+) , turgor normal, massa (-) Hepar : sulit dinilai Lien : teraba schuffner 2

Genitalia Ekstremitas

: Laki-laki, tidak ada kelainan

Pemeriksaan Akral dingin Reflek fisiologis Reflek patologis Sianosis Petekhie Gerakan Kekuatan

Superior Inferior -/+/+ (N) -/-/-/Bebas 5/5 -/+/+ (N) -/-/-/Bebas 5/5

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 27

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Turgor kulit

Cukup

Cukup

Status Neurologik GCS 15 , E4M6V5

3.3

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 17 Agustus 2013) HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu : 198 mg/dL Globulin Albumin Protein total Bilirubin direct Bilirubin total Ureum Creatinin : 2,8 g/dl : 2,8 mg/dl : 5,6 mg/dl () (N) () () () : 3,4 g/dL : 13,50 % : 7,3 /uL () () (N)

: 125 x10/uL ()

: 0,51 mg/dl (N) : 1,10 mg/dl : 50,9 mg/dL () : 0,8 mg/dL (N)

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 28

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Asam urat Kolesterol Totral Trigliserid SGOT SGPT Natrium Kalium Calsium

: 3,3 mg/dl : 59 mg/dL : 54 mg/dL : 26 U/L : 19 U/L

(N) (N) (N) (N) (N)

: 132,0 mmol/L() : 5,20 mmol/L (N) : 1.15 mmol/L (N)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 19 Agustus 2013 HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit : 4,7 g/dL : 16,30 % : 4,0 /uL : 81 x10/uL () () (N) ()

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 Agustus 2013

HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit IMUNOLOGI HbSAg : Positif : 4,2 g/dL : 14,20 % : 1,4 /uL : 43 x10/uL () () (N) ()

2. Pemeriksaan EKG (Tanggal 18 Agustus 2013)

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 29

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Kesan : Normo Sinus Rithm 3. Pemeriksaan Radiologi a. Ultrasonografi Abdomen (Tanggal 20 Agustus 2013)

Interpretasi : HEPAR ukuran mengecil, ekogenitas parenkim inhomogen, tepi tidak rata, tak tampat nodul, V. Porta dan V. Hepatica tak melebar. Duktus biliaris intra-ekstra hepatal tidak melebar. VESIKA FELEA tak membesar, dinding menebal, tak tampak batu LIEN ukuran membesar, parenkim homogen, V. Lienalis tak melebar, tak tampak nodul. PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar. GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa. GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa. AORTA tak tampak melebar Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013 Page 30

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

tak tampak pembesaran noduli dan facies paraaorta. VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa. Tak tampak efusi pleura Tampak cairan bebas intraabdominalis

Kesan : Gambaran sirosis hepar (Late stage) Penebalan dinding vesuka felea (curiga e.c ascites) Splenomegali Ascites Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen di atas

3.4

DIAGNOSIS Sirosis Hepatis Splenomegali e.c hepatitis B virus dengan komplikasi Ascites dan

3.5

PENATALAKSANAAN A. MEDIAKMENTOSA Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr Inj. Ranitidin 3xI amp Inj. Ondancetron 2x Iamp Inj. Kalnex 3x500 mg Albumin 100 cc 20% (Premedikasi Furosemid) Paracetamol 3x500 mg p.o Omeprazol 2x I p.o Curcuma 3x I p.o Biocurol 2x I p.o

B. NON MEDIKAMENTOSA Tirah baring Minum obat teratur

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 31

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen pada Pasien dengan Sirosis Hepatis dan Ascites Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Terapi nutrisi : diet rendah protein (1 gr/kgBB/hari)

Program : Koreksi albumin apabila < 3,5 mg/dl diberikan Albumin 100 cc 20 % dengan premedikasi furosemid. 3.6. PROGNOSIS Ad vitam : ad malam Ad functionam : ad malam Ad sanactionam : ad malam

DAFTAR PUSTAKA 1. Griffith., Wong., Antonio., Kennedy., Woodhard. Diagnostic Imaging Ultrasound. Salt Lake City. Utah. AMYRIS; 2007. 2. Guyton., Hall. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.2000 3. Hirlan. Asites. Ilmu Penyakit Dalam Jilid Edisi IV Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007. 4. Price A. Sylvia, Wilson M. Lorraine. Patofisiologi. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. 5. Rasad, S, 2011, Radiologi Diagnostik, Edisi Kedua, Jakarta : Badan Penerbit FKUI 6. Sidharta H., Atlas Ultrasonografi Abdomen dan Beberapa Organ Penting. Edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; Gaya Baru; 2006. 7. Sutadi. Sirosis Hati. Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007.

INTERNET 1. Anatomy of the Liver, Available at

http://biology.about.com/od/humananatomybiology/a/anatomybrain.htm accessed 16 May 2011 2. Informasi tentang Sirosis Hati dalam http://www.medicastore.com

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 05 Agustus-31 Agustus 2013

Page 32