Manejo del trauma cervical en Servicio de Urgencia

Diego Garca-Huidobro M. Residente Programa Medicina Familiar-Adultos

Presentacin

Epidemiologa.
Anatoma cervical. Manejo general. Caso Clnico 1. Caso Clnico 2. Caso Clnico 3.

Epidemiologa
En EEUU anualmente ocurren 40 lesiones de columna espinal por cada milln de habitantes. En series de trauma cerrado lesiones cervicales ocurren entre 1-6%. De todos los traumas abiertos, trauma penetrante cervical corresponde 5-10%. En general:
Trauma cerrado: lesiones de va area y columna cervical. Trauma abierto: las lesiones vasculares.
Gibbs M, Jones A. Cervical Spine Injury: A State-Of-The-Art Approach To Assessment And Management. Emerg Med Pract 2001; 3 (10): 1-24. Asensio JA, Valenziano CP, Falcone RE, et al. Management of penetrating neck injuries. The controversy surrounding zone II injuries. Surg Clin North Am 1991;71 (2): 267-96.

Presentacin
Epidemiologa.

Anatoma cervical.
Manejo general. Caso Clnico 1. Caso Clnico 2. Caso Clnico 3.

Anatoma

Anatoma
Submentoniano Submandibular Anterior Carotdeo

Posterior

Muscular

Anatoma
Mentn Zona 3 ngulo Mandibular Zona 2 Cartlago Cricoides Zona 1 Borde Esternal

Anatoma

Anatoma
Nervios Cervicales Cadena simptica cervical

Ducto torxico Pulmones Esfago Venas Yugulares Interna, Externa, Anterior, Subclavia, Braquioceflica Trquea Timo Nervio vago Arteria Subclavia, Cartida y Vertebral

Anatoma

Laringe

Tiroides Paratiroides N. Recurrente Larngeo Trquea

Anatoma

Anatoma

Anatoma

Anatoma

Anatoma

Nervio Hipogloso

Anatoma

Presentacin
Epidemiologa. Anatoma cervical.

Manejo general.
Caso Clnico 1. Caso Clnico 2. Caso Clnico 3.

Manejo General
Paciente estable v/s inestable. ABCDE. Maniobras diagnsticas fciles y simples:
Hablar, toser, tragar. Movilizar extremidades.

Completo examen fsico: ABC.

Manejo General

Schaider J, Bailitz J. Neck trauma: Don`t put your neck on the line. Emerg Med Pract 2003; 5 (7): 1-28.

Manejo General
Laboratorio Bsico:
Rx cervical y trax. Hemoglobina o hematocrito. Clasificacin sangunea. GSV y lactato.

Presentacin
Epidemiologa. Anatoma cervical. Manejo general.

Caso Clnico 1.
Caso Clnico 2. Caso Clnico 3.

Caso Clnico 1
Paciente de 26 aos es trado al SU por herida penetrante por arma blanca en el cuello.

Caso Clnico 1
Cul es manejo?

Caso Clnico 1
Cul es manejo?

ABC

Caso Clnico 1
Cundo intubar a un paciente con herida penetrante cervical?

Caso Clnico 1
Cundo intubar a un paciente con herida penetrante cervical?
Distress respiratorio agudo. Obstruccin de va area con sangre o secreciones. Enfisema subcutneo extenso. Desviacin de la trquea. Hematoma de expansin rpida. Compromiso de conciencia. Mnimo compromiso de va area (cambios en la voz). Estada prolongada dentro o fuera del SU (rayos). Edema progresivo del cuello.
Eggen JT, Jorden RC. Airway management, penetrating neck trauma. J Emerg Med 1993;11 (4): 381-5.

Caso Clnico 1
Cul es la mejor forma para controlar la va area?
Intubacin orotraqueal. Intubacin nasotraqueal. Intubacin traqueal directa. Cricotirotoma.

Caso Clnico 1

Caso Clnico 1
Cmo controlar el sangrado? Comprimir. Intentar clampear el vaso sangrante.

Caso Clnico 1
Cmo controlar el sangrado? Comprimir. Intentar clampear el vaso sangrante. y si la lesin es muy profunda y sangra activamente? Comprimir. Intentar clampear el vaso sangrante.

Caso Clnico 1
Si hay una hemorragia incontrolable: Aportar volumen agresiva o mnimamente?

Caso Clnico 1
Si hay una hemorragia incontrolable: Aportar volumen agresiva o mnimamente?

Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. NEJM 1994;331 (17): 1105-9.

Caso Clnico 1
Sacar o no sacar el cuchillo?

Caso Clnico 1
Sacar o no sacar el cuchillo?

NO!!!

Caso Clnico 1

Caso Clnico 1
En pacientes con lesiones penetrantes: todos a pabelln?

Caso Clnico 1
En pacientes con lesiones penetrantes: todos a pabelln?
ERC: 160 pacientes. P: heridas penetrantes cervicales. I : tratamiento no-selectivo. C: tratamiento selectivo. O: Duracin de hospitalizacin, complicaciones y mortalidad.

Diferencias NS.
Golueke PJ, Goldstein AS, Sclafani SJ, et al. Routine versus selective exploration of penetrating neck injuries: a randomized prospective study. J Trauma 1984 Dec;24(12):1010-4.

Caso Clnico 1

Schaider J, Bailitz J. Neck trauma: Don`t put your neck on the line. Emerg Med Pract 2003; 5 (7): 1-28.

Caso Clnico 1

Preguntas? Comentarios?

Presentacin
Epidemiologa. Anatoma cervical. Manejo general. Caso 1:Trauma penetrante cervical.

Caso Clnico 2.
Caso Clnico 3.

Caso Clnico 2
Llamada del SAMU: Dr . tengo una mujer sana de 26 aos que sufri un accidente automovilstico. Se encuentra estable, con signos vitales dentro de rangos normales e inmovilizada. No tiene alteraciones al examen fsico, excepto una extensa lesin contusa en la mejilla derecha. Examen neurolgico sin alteraciones, GCS 15. OK, trigala.

Caso Clnico 2
Manejo?

Caso Clnico 2
Manejo?

ABCDE

Caso Clnico 2
Manejo?

ABCDE

Embarazo?

Caso Clnico 2
Dado que tiene una extensa herida contusa en la regin de la mejilla derecha... Tiene ms riesgo de lesin cervical?

Caso Clnico 2
Dado que tiene una extensa herida contusa en la regin de la mejilla derecha... Tiene ms riesgo de lesin cervical?

NO!!

William J, Jehle D, Cottington E, et al. Head, facial, and clavicular trauma as a predictor of cervical-spine injury. Ann Emerg Med 1992;21:719-22.

Caso Clnico 2
Tomar o no tomar Rx cervical?

Caso Clnico 2
Tomar o no tomar Rx cervical?

Hoffman JR, Mower W, Wolfson A, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. NEJM 2000; 343: 94-9.

Caso Clnico 2
Tomar o no tomar Rx cervical?

Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286(15):1841-8.

Caso Clnico 2
Bueno, entonces que regla elegir?

Stiell I. G., Clement C. M., McKnight R. D., Brison R., Schull M. J., et al. The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. NEJM 2003; 349:2510-8.

Caso Clnico 2
Ok, en el caso que pidiera una Rx Qu proyecciones necesito?

Caso Clnico 2
Ok, en el caso que pidiera una Rx Qu proyecciones necesito?

AP. Lateral. Odontoides con boca abierta.

Oblicuas? Rx en flexo-extensin?

Caso Clnico 2
Qu mirar en las Rx cervicales?
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Gibbs M, Jones A. Cervical Spine Injury: A State-Of-The-Art Approach To Assessment And Management. Emerg Med Pract 2001; 3 (10): 1-24.

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2
Cundo debo realizar un TAC o una RM?

Caso Clnico 2
Cundo debo realizar un TAC o una RM?
TAC Cuando se identifica una lesin. En pacientes que no se puede lograr una buena tcnica de Rx. En pacientes con compromiso de conciencia. En pacientes con dolor persistente o alteracin al examen fsico a pesar de Rx normales. RM Evaluacin de dficits neurolgicos compatibles con lesin medular o de raz nerviosa. Deterioro de la funcin neurolgica. Sospecha de lesin de ligamentos.

Gibbs M, Jones A. Cervical Spine Injury: A State-Of-The-Art Approach To Assessment And Management. Emerg Med Pract 2001; 3 (10): 1-24.

Caso Clnico 2

Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, Cheng JD, Bankey PE. Magnetic resonance imaging in combination with helical computed tomography provides a safe and efficient method of cervical spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma. Jan 2006;60(1):171-177.

Caso Clnico 2
Alguna indicacin especial?corticoides?

Caso Clnico 2
Alguna indicacin especial?corticoides? Histricamente se han probado tratamientos con naloxona, ganglisidos, nimodipino, ciruga descompresiva. Metilprednisolona ha sido el tratamiento ms estudiado, y por sus resultados en los 90`s considerado como gold standard para el tratamiento de lesiones espinales agudas.
Sayer F, Kronvall E, Nilsson O. Methylprednisolone treatment in acute spinal cord injury: the myth challenged through a structured analysis of published literature. Spine J 2006; 6: 33543.

Caso Clnico 2
NACIS I (1979)
Pacientes Intervencin Comparacin Comparacin Sensibilidad Movilizacin NS. NS. 330 MP 100 mg MP 1000 mg

NACIS II (1985)
487 MP 30mg/kg + 5.4 mg/kg/h x 23h naloxona placebo 6m, NS 1a. 6m, 1a.

NACIS III (1991)

499 MP 30mg/kg + 5.4 mg/kg/h x 23h MP 30mg/kg + 5.4 mg/kg/h x 47h MP 30mg/kg + infusin. NS 6s, 6m, 1a (p= 0.053) MP + infusin = MP24

Bracken MB, Shepard MJ, Hellenbrand KG, et al. Methylprednisolone and neurological function 1 year after spinal cord injury. Results of the National Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurosurg1985;63(5):704-13. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Jr., et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurosurg 1992;76(1):23-31. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1-year follow up. Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized controlled trial. J Neurosurg 1998;89(5):699-706.

Caso Clnico 2
ERC: 106 pacientes antes de las 12 horas: MP (bolo+MPev x 23h), nimodipino, ambos, placebo. Evaluacin neurolgica al inicio y al ao. En ambos grupos hubo beneficio, pero sin diferencias entre s. Mayor tasa de complicaciones en pacientes con MP.
Pointillart V, Petitjean ME,Wiart L, et al. Pharmacological therapy of spinal cord injury during the acute phase. Spinal Cord 2000;38:716.

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2
Preguntas, comentarios?

Presentacin
Epidemiologa. Anatoma cervical. Manejo general. Caso 1: Trauma penetrante cervical. Caso 2: Trauma columna cervical.

Caso Clnico 3.

Caso Clnico 3
Paciente hombre de 44 aos es trado por ambulancia porque familiar lo encontr ahorcado con vida en su domicilio. Equipo de rescate refiere haberlo encontrado comprometido de conciencia, hipotnico, sin movilizacin de las extremidades, relajado de esfnteres. Signos vitales FC: 48`x, PA: 72/34, SatO2: 57% hipoventilando. Intubaron, O2, inmovilizaron la columna cervical y administraron 1500cc SF y 2mg adrenalina.

Caso Clnico 3
Al ingreso: paciente inconsciente, intubado, PA 94/62, FC 73`x, SatO2: 92% FiO2 100%.

Diagnstico? Manejo inicial?

Caso Clnico 3
Qu complicaciones podra presentar este paciente?

Caso Clnico 3
Preguntas o comentarios?

Presentacin
Epidemiologa. Anatoma cervical. Manejo general. Caso 1:Trauma penetrante cervical. Caso 2:Trauma columna cervical. Caso 3: Trauma cervical 2 a estrangulacin.

Presentacin
Comentarios, Preguntas Finales?

Eso es todo amigos!!!!