LAPORAN KASUS

Stroke pada Anak

Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

PENDAHULUAN Stroke pada anak cukup jarang, namun penting dikenali karena komplikasi dan diagnosis bandingnya yang luas. Diagnosis stroke pada anak cukup sulit karena gejalanya yang non spesifik. Penelitian menunjukkan keterlambatan diagnosis sejak onset gejala sampai dengan 35-72 jam.1 Kajian pada 50 anak dengan stroke iskemik akut menunjukkan bahwa 64% pasien tidak mendapatkan konsultasi dokter saraf anak yang memadai, dan 39% pasien tidak menjalani pemeriksaan pencitraan (CT Scan atau MRI) yang seharusnya.2 Stroke pada anak penting dibahas karena memiliki faktor risiko dan gambaran klinis yang berbeda dengan stroke pada dewasa.3 Kajian pustaka ini menelaah bukti-bukti ilmiah terkini tentang patofisiologi, faktor risiko, gambaran klinis, terapi, dan prognosis pada stroke onset

anak-anak. Telaah dilakukan melalui pelacakan pustaka pada Pubmed database dengan kata kunci stroke dan children dengan memberikan batasan pada pustaka berbahasa Inggris dan dapat diakses secara penuh. ILUSTRASI KASUS Kasus pertama. Seorang anak laki-laki 4 tahun dengan kelemahan anggota gerak kanan akut dirujuk dokter umum setelah 48 jam onset serangan. Hasil CT scan menunjukkan infark subkortikal lobus parietal kiri, dengan konfirmasi MRI dan MRI DWI (Diffusion Weight Imaging) (Gambar 1a,1b, dan 1c). Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dalam batas normal, CRP negatif, ANA negatif, dan laboratorium kimia darah pun normal. Konsultasi ke bagian Kardiologi dan hasil pemeriksaan echocardiografi normal. Pemeriksaan transcranial Doppler memperlihatkan hasil normal. Pasien

mendapat antiplatelet (asam asetilsalisilat 1 mg/kgBB/hari), neuroprotektan, dan tindakan fisioterapi. Setelah 2 minggu pengobatan dan rehabilitasi medis, pasien dapat kembali berjalan tanpa bantuan dengan sedikit spastisitas. Kasus kedua, seorang anak laki-laki 11 bulan, dengan kelemahan anggota gerak kanan pasca demam tinggi dan penurunan kesadaran. Pasien dirujuk dari RSUD di Jawa Tengah bagian selatan. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap normal. Pemeriksaan serologi menunjukkan infeksi HSV 2 (IgM positif ). Pemeriksaan ANA, CRP, dan kimia darah dalam batas normal. CT Scan menunjukkan atrofi serebri dan infark subkortikal lobus parietal kiri (gambar 2). Pasien mendapatkan antiplatelet dan tindakan rehabilitasi. Pasca perawatan 3 minggu kelemahan membaik, dan pasien dipulangkan.

Gambar 1 Hasil CT scan dan MRI stroke iskemik akut

202
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 202

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

4/3/2012 11:48:01 AM

LAPORAN KASUS
arahan anak memiliki faktor risiko malformasi vaskuler. Pada 30% kasus stroke anak tidak menunjukkan faktor risiko yang jelas.10 Penelitian menunjukkan bahwa anomali anatomi jantung pada kasus stroke anak adalah 2-3 kali lipat populasi pada umumnya.11 Penyakit jantung kongenital bertanggung jawab pada 1/3 kasus stroke iskemik pada anak. Di antara penyakit jantung kongenital, penyakit jantung kongenital sianotik dengan right to left shunt memiliki risiko tertinggi. Hal ini karena derajat hipoksemia yang lebih berat, sianosis, dan polisitemia sekunder. Pada pasien yang menjalani operasi, masa perioperasi sangat berisiko untuk serangan stroke; hal tersebut karena makin besarnya risiko hipoperfusi serebral oleh indeks kardiak yang rendah dan aritmia kordis.12 Faktor lain yang harus dipertimbangkan sebagai faktor risiko stroke adalah endokarditis bakterial dengan embolisme septik.13 Penyakit sickle cell merupakan salah satu penyebab stroke yang umum pada anak. Insidensi penyakit sickle cell adalah 0,13% pada bayi kurang dari 1 tahun, dan meningkat sampai dengan 1% pada anak 2-5 tahun. Insidensi stroke pada penderita penyakit sickle cell adalah 280 kali lipat dibanding populasi umum.14 Stroke pada penyakit sickle cell terjadi karena vaskulopati pada bagian distal arteri carotis interna, dan bagian proksimal arteri cerebri media dan arteri cerebri anterior.15 Salah satu penyebab lain stroke pada anak adalah penyakit Moyamoya (bahasa Jepang yang berarti kabut asap), merujuk pada gambaran cabang kolateral arteri pada arteriografi. Penyakit Moyamoya ditandai oleh stenosis yang bersifat kronik dan progresif pada bagian distal arteri karotis interna, dan bagian proksimal arteri cerebri media, anterior, dan posterior(16). Data epidemiologi menunjukkan angka insidensi 3 per 100.000 per tahun dengan rasio perempuan dan laki-laki 1:8. Rata-rata usia onset adalah antara 2-7 tahun, dan hemiparesis merupakan gejala yang paling umum dijumpai. Salah satu modalitas terapi penyakit Moyamoya adalah pembedahan revaskularisasi.17 Kondisi protrombik dijumpai pada >50% kasus stroke iskemik akut pada anak-anak; yang paling umum dijumpai adalah defisiensi protein C, S, atau antitrombin III. Faktor lain yang juga umum ditemukan pada kasus stroke iskemik pada anak-anak adalah hiperhomosisteinemia dan kadar lipoprotein A yang tinggi.18,19 Stroke Hemoragik pada Anak Kasus stroke hemoragik pada anak meliputi perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Kajian retrospektif menunjukkan bahwa penyebab utama stroke hemoragik pada anak adalah malformasi arteriovenosa, penyakit hematologis (misalnya: trombositopenia), tumor otak, dan hemangioma cavernosa. Insidensi stroke hemoragik pada anak adalah 1,1 per 100.000 anak. (20) Penyebab tersering adalah malformasi arteriovenosa dan aneurisma cerebral. Pada kasus dengan trombositopenia, 71% kasus perdarahan intraserebral terjadi pada saat angka trombosit <10.000/mm3.21,22 Manifestasi Klinis Manifestasi gejala stroke anak seringkali tidak spesifik; stroke harus dicurigai pada perubahan klinis neurologis yang akut. Pada usia neonatal, kejang merupakan gejala yang paling umum terjadi. Kajian Zimmer dkk23 menemukan bahwa kejang merupakan proporsi terbesar (45%) gejala stroke pada anak < 1 tahun. Pada anak dengan usia yang lebih tua, gejala defisit neurologis fokal (mis., hemiparesis) lebih umum dijumpai. Semakin usia bertambah, presentasi gejala stroke semakin mirip dewasa (hemiparesis, penurunan kesadaran, dan lesi saraf kranial).24 Teknologi Diagnosis Penggunaan teknologi diagnostik pencitraan (imaging) pada populasi anak-anak tidak semudah pada populasi dewasa. Pencitraan CT Scan dan MRI merupakan baku emas untuk diagnosis patologi stroke. Penggunaan MRI lebih terbatas akibat kesulitan teknis pada anak-anak. Ultrasonografi kranial bermanfaat pada neonatus untuk menilai adanya perdarahan intraventrikular.25 Doppler transkranial (TCD) bermanfaat untuk menilai adanya stenosis pada kelompok anak-anak dengan penyakit sickle cell.26 Diagnosis baku emas untuk suatu keadaan arteriopati adalah dengan MRA (Magnetic Resonance Angiography), namun penggunaannya terbatas akibat kesulitan teknis pada populasi anak-anak.27 Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, CRP, ANA, protein C, protein S, dan echocardiografi seharusnya dilakukan pada semua populasi stroke anak. Foramen ovale yang paten dijumpai sampai dengan 4 kali lipat pada populasi stroke anak-anak.28

Gambar 2 Hasil CT Scan infark sub kortikal post herpes encephalitis PEMBAHASAN Definisi Stroke pada anak didefinisikan sebagai manifestasi klinis dan radiologi stroke, dengan bukti radiologis infark atau perdarahan serebral.4 Stroke pada anak dapat dikategorikan menjadi (1) stroke neonatal yang meliputi stroke prenatal, perinatal, dan neonatal (sampai dengan bulan pertama kehidupan), dan (2) stroke non-neonatal atau stroke anak (di atas usia 1 tahun).5 Epidemiologi Insidensi stroke pada anak berkisar antara 2-8 per 100.000 (sampai dengan usia 14 tahun) per tahun.6 Stroke neonatal memiliki insidensi 10-18 per 100.000 per kelahiran hidup.7 Data tersebut sangat mungkin lebih rendah daripada kondisi sesungguhnya karena gambaran klinis stroke anak yang non-spesifik. Angka rekurensi cukup tinggi dan dapat mencapai 20%, bahkan pada kasus dengan faktor risiko multipel, angka rekurensi mencapai 42%.8 Penelitian International Pediatric Stroke Study memperlihatkan bahwa anak laki-laki secara bermakna lebih sering terkena stroke. Pada stroke neonatal, 61% pasien ialah anak laki-laki (p=0,011), dan pada stroke anak, 59% pasien adalah laki-laki (p=0,002).9 Etiologi dan Faktor Risiko Faktor risiko stroke anak berbeda dengan faktor risiko stroke pada dewasa. Pada pasien dewasa, faktor risiko vaskuler (hipertensi, diabetes, merokok, dislipidemia) dapat ditemukan secara jelas. Stroke iskemik pada anak memiliki faktor risiko arteriopati, penyakit sickle cell, atau penyakit jantung kongenital. Stroke perd-

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

203
4/3/2012 11:48:03 AM

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 203

LAPORAN KASUS
Tata Laksana Berbeda dengan populasi dewasa, uji klinik acak terapi stroke pada anak sangat terbatas.29 Tata laksana lebih bersifat umum untuk menstabilkan kondisi hemodinamik, suplementasi oksigen, dan pengendalian suhu. Pengendalian suhu merupakan hal yang sangat penting; berbagai penelitian mengonfirmasi bahwa kondisi demam pada stroke iskemik akut secara bermakna meningkatkan kematian, kecacatan, dan lama rawat inap.30 Manfaat antiplatelet dan antikoagulan belum terbukti
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gabis LV, Yangala R, Lenn NJ. Time lag to diagnosis of stroke in children. Pediatrics. 2002;110:924-8. McGlennan C, Ganesan V. Delays in investigation and management of acute arterial ischaemic stroke in children. Dev Med Child Neurol. 2008;50:537-40. Goodman S, Pavlakis S. Pediatric and newborn stroke. Curr Treat Options Neurol. 2008;10:431-9 Bernard TJ, Goldenberg NA. Pediatric arterial ischemic stroke. Pediatr Clin North Am. 2008;55:323-38. Molofsky WJ. Managing stroke in children. Pediatr Ann. 2006;35:379-84. Jordan LC. Assessment and treatment of stroke in children. Curr Treat Options Neurol. 2008;10:399-409. Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, Deveber G, et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke. 2008;39:2644-91. 8. 9. Lanthier S, Carmant L, David M, Larbrisseau A, de Veber G. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology. 2000;54:371-8. Golomb MR, Fullerton HJ, Nowak-Gottl U, deVeber G. Male predominance in childhood ischemic stroke: findings from the International Pediatric Stroke Study. Stroke. 2009;40:52-7.

secara nyata pada populasi anak-anak. Rekomendasi AHA (American Heart Association) menyarankan penggunaan heparin berat molekul rendah atau asam asetilsalisilat (1 mg/kg/\hari) sampai etiologi stroke iskemik pada anak ditetapkan.31,32 Sebuah penelitian prospektif menunjukkan bahwa efektivitas heparin berat molekul rendah dan asam asetilsalisilat tidak berbeda bermakna dalam pencegahan stroke sekunder.33 Penggunaan terapi trombolisis pada populasi anak-anak masih sangat terbatas dalam bentuk laporan

kasus.34 SIMPULAN Stroke pada anak-anak berbeda dengan stroke pada populasi dewasa. Etiologinya sangat berbeda, dan tindakan diagnosis yang dilakukan sering lebih mendalam untuk mencari etiologi. Tidak ada terapi standar yang didasarkan pada suatu kajian sistematis atau uji klinik acak. Rekomendasi terapi merupakan konsensus para pakar yang merupakan ekstrapolasi dari rekomendasi terapi stroke populasi dewasa.

10. Pavlakis SG, Levinson K. Arterial ischemic stroke: common risk factors in newborns and children. Stroke. 2009;40:S79-81. 11. Wu LA, Malouf JF, Dearani JA, Hagler DJ, Reeder GS, Petty G, et al. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: current understanding and management options. Arch Intern Med. 2004;164:2502. 12. Chan AK, deVeber G, Gruenwald C, Yager J, Massicotte MP. Cardiopulmonary bypass and arterial ischemic stroke in infants and children. Prog Pediatr Cardiol. 2005;21:117-21. 13. Venkatesan C, Wainwright MS. Pediatric endocarditis and stroke: a single-center retrospective review of seven cases. Pediatr Neurol. 2008;38:243-7. 14. Earley CJ, Kittner SJ, Feeser BR, Gardner J, Epstein A, Wozniak MA, et al. Stroke in children and sickle-cell disease: Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. Neurology. 1998;51:169-76. 15. Adams RJ. Stroke prevention and treatment in sickle cell disease. Arch Neurol. 2001;58:565-8. 16. Kuroda S, Houkin K. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives. Lancet Neurol. 2008;7:1056-66. 17. Sebire G, Fullerton H, Riou E, deVeber G. Toward the definition of cerebral arteriopathies of childhood. Curr Opin Pediatr. 2004;16:617-22. 18. Grabowski EF, Buonanno FS, Krishnamoorthy K. Prothrombotic risk factors in the evaluation and management of perinatal stroke. Semin Perinatol. 2007;31:243-9. 19. Haywood S, Liesner R, Pindora S, Ganesan V. Thrombophilia and first arterial ischaemic stroke: a systematic review. Arch Dis Child. 2005;90:402-5. 20. Jordan LC, Hillis AE. Hemorrhagic stroke in children. Pediatr Neurol. 2007;36:73-80. 21. Jordan LC, Johnston SC, Wu YW, Sidney S, Fullerton HJ. The importance of cerebral aneurysms in childhood hemorrhagic stroke: a population based study. Stroke. 2009;40:400-5. 22. Meyer-Heim AD, Boltshauser E. Spontaneous intracranial haemorrhage in children: aetiology, presentation and outcome. Brain Dev. 2003;25:416-21. 23. Zimmer JA, Garg BP, Williams LS, Golomb MR. Age-related variation in presenting signs of childhood arterial ischemic stroke. Pediatr Neurol. 2007;37:171-5. 24. Chadehumbe MA, Khatri O, Khoury JC, Alwell K, Szaflarski JP, Broderick JP, et al. Seizures are common in the acute setting of childhood stroke: a population-based study. J Child Neurol. 2009;24:9-12. 25. Gauzzi LD, Tavares EC, Xavier CC, Corra FF. Use of posterior fontanelle in the ultrasound diagnosis of intraventricular/periventricular hemorrhage. J Pediatr (Rio J). 2008;84:503-8. 26. Deane CR, Goss D, ODriscoll S, Mellor S, Pohl KR, Dick MC, et al. Transcranial Doppler scanning and the assessment of stroke risk in children with HbSC [corrected] disease. Arch Dis Child. 2008;93:138-41. 27. Matta AP, Galvo KR, Oliveira BS. Cerebrovascular disorders in childhood: etiology, clinical presentation, and neuroimaging findings in a case series study. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64:181-5. 28. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med. 1988;318:1148-52. 29. DeVeber G. In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: the UK and Chest guidelines. Lancet Neurol. 2005;4:432-6. 30. Greer DM, Funk SE, Reaven NL, Ouzounelli M, Uman GC. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis. Stroke. 2008;39:3029-35. 31. Massicotte P, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest. 2008;133:887S968S. 32. DeVeber G, Kirkham F. Guidelines for the treatment and prevention of stroke in children. Lancet Neurol. 2008;7:983-5. 33. Strter R, Kurnik K, Heller C, Schobess R, Luigs P, Nowak-Gttl U. Aspirin versus low-dose low-molecular-weight heparin: antithrombotic therapy in pediatric ischemic stroke patients: a prospective follow-up study. Stroke 2001;32:2554-8. 34. Ganesan V. Thrombolysis in paediatric arterial ischaemic stroke. Dev Med Child Neurol. 2009;51:90-1.

204
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 204

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

4/3/2012 11:48:05 AM