Neurologie I

CUPRINS
CAP.I EXAMENUL CLINIC I FUNCIONAL AL UNUI BOLNAV NEUROLOGIC.................................................4 I.1 Examenul atitudinii ............................................................................................................................................................4 I.1.1. n sindroamele piramidale .........................................................................................................................................4 I.1.2. n sindroamele extrapiramidale ................................................................................................................................4 I.2 Examenul echilibrului ........................................................................................................................................................4 I.3 Examenul motricitii (voluntar i involuntar) ............................................................................................................7 I.1.1. Motricitatea voluntar ...............................................................................................................................................7 I.1.2. Motricitatea involuntar ............................................................................................................................................7 I.4 Examenul tonusului muscular i al troficitii .................................................................................................................8 I.5 Examenul sensibilitii .....................................................................................................................................................10 I.6 Examenul reflexelor .........................................................................................................................................................14 I.7 Examenul coordonrii......................................................................................................................................................17 I.8 Examenul tulburrilor de limbaj i comunicare............................................................................................................18 I.9 Examenul funciilor nervoase superioare.......................................................................................................................19 CAP.II SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL SI NEURON MOTOR PERIFERIC .............................20 II.1 Sindromul de neuron motor central ..............................................................................................................................20 II.2 Sindromul de neuron motor periferic ...........................................................................................................................23 II.3 Principii de tratament.....................................................................................................................................................24 II.4 Sindromul extrapiramidal..............................................................................................................................................24 CAP.III PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI.........................................................................................................26 III.1 Obiectivele i principiile recuperrii nervilor periferice............................................................................................27 III.2 Recuperarea n sindromul motor are n vedere urmtoarele obiective:...................................................................27 III.3 Recuperarea n sindromul senzitiv...............................................................................................................................30 III.4 Recuperarea sindromului vasculo - nutritiv. ..............................................................................................................30 III.5 Principiile .......................................................................................................................................................................31 CAP.IV PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR.................................................................................32 IV.1 Plexul cervical ................................................................................................................................................................32 IV.1.1. Paralizia de plex brahial........................................................................................................................................34 IV.1.2. Paralizia de nerv circumflex .................................................................................................................................42 IV.1.3. Paralizia de nerv radial .........................................................................................................................................44 IV.1.4. Paralizia de nerv musculocutanat ........................................................................................................................49 IV.1.5. Paralizia de nerv median.......................................................................................................................................49 IV.1.6. Paralizia de nerv cubital........................................................................................................................................53 CAP.V PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR..................................................................................57 V.1 Paralizia plexului lombar ...............................................................................................................................................59 V.2 Paralizia de nerv crural ..................................................................................................................................................60 V.3 Paralizia de nerv sciatic popliteu extern........................................................................................................................64 CAP.VI BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................................................................69

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

CAP.I EXAMENUL CLINIC I FUNCIONAL AL UNUI BOLNAV NEUROLOGIC

I.1 EXAMENUL ATITUDINII Atitudinea unui bolnav neurologic ne poate ajuta de multe ori n precizarea diagnosticului. I.1.1. N SINDROAMELE PIRAMIDALE - atitudinea este dictat de paralizie i modificrile de tonus muscular. n hemiplegia flasc - membrele paralizate sunt inerte, iar bolnavul nu mic dect membrele de partea sntoas. n faza spastic, atitudinea este dictat de hipertonia de tip piramidal care predomin la membrul superior pe flexori, iar la membrul inferior pe extensori. n acest caz membrul superior este cu braul n uoar abducie, antebraul flectat pe bra cu uoar pronaie, iar pumnul i degetele flectate peste police. Membrul inferior este n extensie, adducie, rotaie intern, cu piciorul n flexie plantar, degetele flectate cu excepia halucelui care poate fi uneori n extensie pronunat (semnul Babinski spontan). La fa se observ o asimetrie facial cu tergerea pliurilor i anurilor din jumtatea inferioar a hemifaciesului de partea paraliziei i devierea gurii de partea sntoas (paralizie facial de tip central). n leziunile protuberaniale, paralizia facial este de partea leziunii, altern fa de cea a membrelor i intereseaz ntreaga hemifa (paralizie facial de tip periferic). n paraplegia spastic - hipertonia de tip piramidal duce la extensia puternic a membrelor inferioare. n leziunile masive ale mduvei, cnd se permanentizeaz reflexul de automatism medular de tripl flexie (piciorul flectat pe gamb, gamba pe coaps, coapsa pe abdomen) atunci paraplegia este n flexie. Maladia Little - prezint o atitudine de contractur intens a musculaturii membrelor inferioare cu adducia, rotaia intern i semiflexia coapselor pe bazin, semiflexia gambelor pe coaps precum i hiperflexia plantar a piciorului. I.1.2. N SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE - atitudinea este determinat de micrile involuntare i modificrile de tonus muscular. n boala Parkinson, din cauza hipertoniei de tip extrapiramidal care este generalizat (cu predominen uor pe flexori), bolnavul are o atitudine rigid, corpul uor anteflectat, capul, antebraele, genunchii uor flectai, ceea ce d aspectul de "semn de ntrebare". Faciesul este inexpresiv, privirea fix, clipitul foarte rar; apar tremurturi ale membrelor, brbiei i limbii. n coree - bolnavul este animat continuu de micri involuntare brute i dezordonate care dau o instabilitate n atitudine, diverse grimase i gesturi bizare. n leziunile nervilor periferici - atitudinea este dat de paralizia care este limitat la un grup muscular inervat de nervul sau rdcina respectiv ( n paralizia de nerv radial atitudinea este de "mn n gt de lebd", n cea de nerv cubital de "grif cubital", n sindromul Aran-Duchenne "mn simian", n monoplegia brahial membrul superior atrn inert pe lng corp, umrul este cobort, "picior balant " n paralizia de nerv sciatic popliteu extern etc. I.2 EXAMENUL ECHILIBRULUI Staiunea vertical - echilibrul static se realizeaz prin aciunea antigravitaional a unor grupe musculare ale trunchiului n raport cu poziia capului n spaiu. Aceasta rezult dintr-o activitate coordonat a sistemului nervos central cu diferite sisteme i aparate: sistemul vestibular, sensibilitatea profund contient i incotient, sistemul extrapiramidal i analizatorul vizual. Lezarea acestor formaiuni determin tulburri de echilibru astfel:
4

Neurologie I

n sindromul vestibular - cnd leziunea este grav, staiunea vertical nu este posibil. Orice schimbare a poziiei capului duce la senzaii neplcute, ameeli, greuri i chiar vrsturi. Dac leziunea este mai uoar, bolnavul menine ortostatismul, cu membrele inferioare deprtate i cu tendina de cdere de aceeai parte cu leziunea - cnd aceasta este distructiv i de partea opus - cnd leziunea este iritativ. Tulburrile se accentueaz cu ochii nchii. Tulburrile de echilibru de tip cerebelos - se ntlnesc n leziuni ale cerebelului i cilor cerebeloase. Ortostatismul nu este posibil n formele accentuate. n leziuni mai uoare staiunea este posibil dar cu baz mare de susinere, echilibrul este instabil, bolnavul prezint oscilaii ale corpului. n leziuni cerebeloase unilaterale, bolnavul tinde s cad de partea leziunii iar n leziuni ale vermisului, cderea se face n plan antero-posterior. nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru ca n tabes sau sindromul vestibular. n tabes - cnd tulburrile sunt accentuate, meninerea echilibrului static nu este posibil. Dac leziunea permite staiunea vertical, tabeticul st cu picioarele deprtate i -i controleaz cu privirea membrele inferioare. Este suficient ca acesta s priveasc n alt parte sau s nchid ochii ca si piard imediat echilibrul. Tulburrile de echilibru de tip tabetic se ntlnesc n tabes i n alte afeciuni cu lezarea cilor sensibilitii profunde contiente: polinevrite i poliradiculonevrite pseudotabetice, boala Friedreich, scleroze combinate, tabes combinat. Tulburri de echilibru pot fi ntlnite i n leziuni ale sistemului extrapiramidal respectiv n boala Parkinson unde bolnavul prezint antepulsii sau retropulsii, determinate de hipertonia (contractura) muchilor abdominali sau lombari. n acest moment pentru a nu-i pierde echilibrul bolnavul este nevoit s fac civa pai n direcia respectiv. PROBA ROMBERG se aeaz bolnavul n poziie vertical, cu picioarele apropiate, cu vrfurile i clcele lipite. Dac bolnavul menine aceast poziie cu ochii deschii, se trece la examinarea echilibrului static cu ochii nchii (proba Romberg). n caz de leziuni ale cilor sensibilitii profunde contiente (tabes) sau leziuni vestibulare, bolnavul nu poate menine aceast poziie cu ochii nchii, iar proba Romberg este pozitiv. Rombergul tabetic, apare imediat ce bolnavul a nchis ochii, acesta oscileaz i cade brusc. Cderea se face indiferent, n orice parte i nu este influenat de modificrile de poziie ale capului. Rombergul vestibular, apare lent, este tardiv, bolnavul tinde s cad de partea leziunii (latero-pulsie). Modificri ale poziiei capului duc la modificarea sensului cderii; n sindromul vestibular stng, cderea se face spre stnga cnd bolnavul privete nainte; dac rotim capul cu 900 spre stnga, bolnavul cade pe spate. n sindromul vestibular central cderea nu este obligatorie de partea leziunii, iar modificrile poziiei capului nu duc la modificarea sensului cderii. n leziuni uoare, tabetice i vestibulare proba Romberg se poate sensibiliza - Romberg sensibilizat. Cerem bolnavului s stea cu un picior naintea celuilalt sau ntr-un singur picior, cu ochii nchii. n leziunile cerebeloase, nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru. Aceast prob nu se va cerceta la bolnavii cu deficit motor la membrele inferioare, deficit care nu permite meninerea n bune condiii a echilibrului static cu ochii deschii!

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

A. ECHILIBRUL DINAMIC (EXAMENUL MERSULUI) Mersul este un act complex, n efectuarea cruia particip mai muli factori: calea piramidal, sistemul extrapiramidal, sistemul vestibular, sensibilitatea profund, sistemul muscular. Lezarea unuia dintre ei duce la o tulburare de mers caracteristic. n sindroamele piramidale : Bolnavul cu hemiplegie spastic are mersul cosit: duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc. Acest fapt este determinat pe de o parte de hipertonia muscular care predomin pe extensori la membrul inferior i pe de alt parte prin aceea c bolnavul nu flecteaz piciorul i nici gamba, ceea ce face ca membrul inferior s par mai lung. n paraplegia spastic - mersul este ncet, greoi, eapn (spastic). Bolnavul detaeaz cu greu piciorul de pe sol, nu flecteaz piciorul i genunchii din cauza hipertoniei musculare a extensorilor membrului inferior. Uneori mersul este imposibil, bolnavul fiind imobilizat la pat. n maladia Little - hipertonia la membrele inferioare duce la o poziie caracteristic cu genunchii semiflecai i addui fa n fa, coapsele n rotaie intern i adducie. Mersul este "forfecat" genunchii se freac n mers, piciorul racleaz solul. n paralizia nervului sciatic popliteu extern - mersul este stepat din cauza paraliziei muchior din loja antero-extern a gambei, piciorul cade balant, bolnavul trebuie s flecteze mult gamba pe coaps i coapsa pe bazin pentru a nu atinge solul cu vrful degetelor. Acest tip de mers se mai ntlnete n amiotrofia Charchot-Marie, polinevrite, poliradiculonevrite. n leziunile extrapiramidale - tulburrile de mers apar datorit modificrilor de tonus i micrilor involuntare. n boala Parkinson - mersul este dificil, cu pai mici, corpul rigid i uor aplecat nainte dnd impresia c bolnavul fuge dup centrul su de greutate. Acesta nu se poate opri brusc ci mai face civa pai. Micrile de asociaie ale membrelor superioare lipsesc. n anumite situaii (spaim, furie, etc.), acesta, care n mod obinuit este bradikinetic; fuge, urc repede o scar, face micri rapide ale membrelor superioare ("kinezie paradoxal"). n timpul mersului se pot observa antero-retro sau lateropulsii, determinate de contarcii musculare pe anumite grupe de muchi. n coree - datorit micrilor involuntare, brute, ilogice, dezordonate, mersul este dansant, opit. n sindromul vestibular - bolnavul deviaz n mers de partea leziunii, tulburrile se accentueaz cu ochii nchii. n formele grave mersul este imposibil. n tabes - mersul este caracteristic talonat. Bolnavul prezint o dimensionare greit a micrilor, ridic membrul inferior mai sus i-l fixeaz pe sol cu clciul; el se controleaz cu privirea "merge cu ochii" - nchiderea ochilor accentund mult tulburrile, mersul devenind imposibil. n sindromul cerebelos - mersul este cu baza de susinere lrgit, nesigur, mers pe dou crri, n zig-zag, ebrios cu membrele superioare deprtate de corp. Bolnavul oscileaz, se clatin cnd pe o parte cnd pe alta, titubeaz. n miopatia primitiv - mersul este legnat (de ra) din cauza atrofiilor musculare localizate la nivelul centurii pelvine i musculaturii lombare. n stadiile avansate a bolii mersul este pe vrfuri (mers galinaceu) din cauza retraciei tendonului achilian. Leziuni care intereseaz n acelai timp calea piramidal i cile cerebeloase, cum ar fi scleroza multipl, duc la un mers nesigur, cu baza de susinere lrgit, spastic mers cerebelo-spasmodic. n sindromul pseudobulbar unde ntlnim i leziuni piramudale i extrapiramidale mersul se face cu pai mici, ncet-ezitant bolnavul desprinde cu greu piciorul de pe sol. n boala Friedreich unde este o asociere ntre un sindrom piramidal, un sindrom cerebelos i un sindrom tabetic, bolnavul merge greu, nesigur, cu picioarele deprtate, taloneaz: tulburrile de mers se accentueaz cu ochii nchii.

Neurologie I

I.3 EXAMENUL MOTRICITII (VOLUNTAR I

INVOLUNTAR)
I.1.1. MOTRICITATEA VOLUNTAR Micrile voluntare sunt micri pe care le execut individul n mod contient. Efectuarea micrii necesit doi neuroni: motoneuronul central (celula Betz din scoara cerebral), motoneuronul periferic (cornul anterior medular) i organul efector (muchiul). Activitatea celor doi neuroni este modulat pentru ca micarea s fie continu i reglat prin mecanisme de control sau de feedback, exercitate de mai multe formaiuni nervoase ale sistemului nervos: cerebelul, formaiuni ale sensibilitii profunde contiente, formaiuni vestibulare, vizuale, formaiunea reticulat. Un loc aparte l ocup sistemul extrapiramidal (nucleii striai) avnd un rol important n: micarea automat, tonusul muscular, inhibarea micrilor involuntare care pot parazita micarea voluntar. Paralizia este o tulburare a motricitii voluntare care poate s survin sub aspect cantitativ prin reducerea parametrilor micrii for, amplitudine, vitez. Pentru a diagnostica paralizia se elimin nti factorul durere, redoare, anchiloz. n examinarea forei musculare folosim scala 0 5; bolnavul va fi rugat s efectueze activ diferite micri. Dac fora muscular este sczut total avem de-a face cu o plegie, iar dac este sczut parial este parez. Probe care pun n eviden deficitul paretic: 1. Pentru membrele superioare: - Proba braelor ntinse ( anteduse la 900). De partea afectat cade mai repede braul, mna sau numai degetele. 2. Pentru membrele inferioare: - Proba Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal va avea membrele inferioare n tripl flexie, fiind rugat s le menin - membrul paretic va cdea primul de partea n care exist un deficit piramidal. - Proba Barre: aezm bolnavul n decubit ventral cu gambele flectate n unghi drept pe coaps. O leziune piramidal uoar face ca gamba respectiv s oscileze, apoi s cad dup un timp oarecare n raport cu intensitatea leziunii. n mod normal meninerea gambelor este posibil aproximativ 10 minute. - Proba Vasilescu: cerem bolnavului aflat n decubit dorsal s flecteze rapid membrele inferioare. De partea unde exist un deficit, membrul inferior va rmne n urm. n funcie de distribuia paraliziei la nivelul membrelor se ntlnesc urmtorii termeni: monoplegie /monoparez = este interesat un singur membru; hemiplegie/hemiparez = sunt interesate dou membre de aceeai parte; paraplegie/paraparez = sunt afectate membrele inferioare; tetraplegie/tetraparez = toate cele patru membre sunt afectate. I.1.2. MOTRICITATEA INVOLUNTAR Micrile involuntate (diskineziile) sunt micri anormale ce apar independent de voina bolnavului. Dup aspectul lor pot fi clasificate astfel: 1. Tremurturi (tremor) sunt micri involuntare ce deplaseaz segmentul afectat n jurul axului su de echilibru. Clinic se cunosc: a) tremor fiziologic cauzat de oboseal, emoii, frig etc. i dispare odat cu dispariia cauzei; b) tremor extrapiramidal din boala Parkinson, apare n repaus i dispare n micrile voluntare, este lent 4-5 cicli/sec. i este exagerat de emoii, oboseal etc. Iniial apare la police i degetele minii, este ritmic i se manifest astfel: la mn - "numratul banilor", la picior micarea de pendulare, la cap micri de afirmaie/negaie; c) tremorul cerebelos este intenional, apare n timpul micrilor voluntare i se evideniaz prin probele "indice-nas", "clci-genunchi", cu o frecven de 8-12 cicli/sec; d) tremor esenial se motenete ereditar;
7

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

e) tremorul din intoxicaii alcool, cofein, tabagism, avnd frecvena de 8-12 cicli/sec. 2. Micri coreice sunt micri involuntare nsoite de hipotonie care apar spontan, sunt ample, neregulate, dezordonate, localizate la fa, trunchi i membre. Sunt accentuate de micri voluntare, de emoii, de stri de concentrare i dispar n somn. Apar n leziuni de neostriat iar micrile mpiedic mbrcarea, scrisul, alimentarea etc. aa cum se ntmpl n coreea acut Sydenham, coreea gravidic, encefalopatiile infantile etc. 3. Micri atetozice sunt micri lente, neregulate, aritmice de amplitudine mic predominnd la membrele superioare distal (degete) cu aspect tentacular, bizar. Sunt exagerate de emoii, diminu n repaus, dispar n somn i uneori pot fi oprite voluntar. Apar n bolile: encefalopatia infantil, leziuni ale sistemului extrapiramidal, n accidente vasculare cerebrale (AVC) etc. 4. Miocloniile sunt contracii musculare brute involuntare care schieaz cu sau fr deplasarea segmentului; ntlnite la membre, fa. Persist i n somn i apar n encefalopatii, tumori, demielinizri. 5. Fasciculaiile sunt contracii scurte, aritmice, limitate la un fascicul de muchi, nu deplaseaz segmentul, se vd pe sub piele. Apar n leziunea, iritarea neuronului motor periferic din cornul anterior medular. Se ntlnete n: poliomielita anterioar cronic, polinevrite, scleroza lateral amiotrofic, compresii medulare. 6. Ticurile sunt micri contiente, stereotipe ce imit unele gesturi obinuite, au caracter intenional sau pot fi ntrziate voluntar. Se produc intermitent i dispar n somn, apar la persoanele cu stare psihic particular - fobii, oboseal, dezechilibru psihic. Au localizare variabil iar ca exemplu este boala ticurilor ( Gilles de la Toutette) la copii. 7. Convulsiile sunt contracii brute, intermitente, involuntare ce duc la deplasri ale segmentelor sau imobilizarea acestora. Sunt de dou tipuri: tonice, cu imobilizarea segmentelor ca n: tetanos, tetanie, epilepsie; clonice, rapide i ritmice, care scad n intensiate i frecven pn la dispariie. Apar n epilepsie, spasmofilie, intoxicaii cu strinin, plumb, alcool. Sincineziile sau micrile asociate sunt micri involuntare asociate micrilor voluntare. Patologic apar n leziuni ale cii piramidale sub form de micri involuntare la membrele paralizate concomitent cu alte micri. Sincineziile sunt: globale, de imitaie i de coordonare. I.4 EXAMENUL TONUSULUI MUSCULAR I AL TROFICITII Tonusul muscular este o stare de contracie involuntar permanent a muchiului n repaus, avnd la baz reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic, controlat la rndul su de scoara cerebral, cerebel, nucleii bazali i sistemul vestibular. 1. Tonusul de repaus se examineaz prin aprecierea consistenei muchiului, a extensibilitii i a rezistenei la micri pasive. Pentru consisten se palpeaz comparativ aceleai grupe musculare, simetric pe ambele pri. Extensibilitatea este cea mai mare lungime atins de muchi prin ntindere comparativ de o parte i de cealalt iar rezistena la micri pasive se testeaz mobiliznd de mai multe ori i cu viteze variabile un segment de membru n raport cu segmentul adiacent meninut fix (de exemplu bra-antebra). 2. Tonusul postural este declanat de nevoia meninerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitaional n ortosattism). Tonusul postural se studiaz prin cercetarea unor reflexe cum ar fi: Reflexele tonice cervicale (RTC): - extensia capului provoac extensia membrelor superioare i flexia membrelor inferioare i invers (RTC simetrice), iar rotaia capului provoac extensia membrelor spre care se ndreapt mentorul i flexia celor de partea opus (RTC asimetrice). Aceste reflexe sunt vizibile n special la copii n primii ani de via i la cei aduli cu leziuni cerebrale; Reaciile de adaptare postural care se examineaz clinic prin mai multe probe: - subiectul n ortosatism, se mpinge n piept n direcia dinainte-napoi iar n mod normal apare o tensiune la nivelul tendonului gambierului anterior; - proba poziiei ghemuite (n genuflexiune): n mod normal cele dou plante decoleaz de pe sol trase de tricepsul sural;
8

Neurologie I

Reflexul de postur reprezint contracia ce survine ntr-un muchi dup oprirea unei micri pasive a acestuia. Tendina de revenire n poziia iniial produce o contracie ce nu determin micare ci numai cretera tonusului muscular. Starea tonusului se modific n raport cu sediul leziunii: o leziune care intereseaz arcul reflex tonigen cile i centrii supramedulari cu aciune ntritoare asupra tonusului muscular duce la scderea tonusului muscular hipotonie muscular. Cnd leziunea intereseaz centrii i cile cu aciune moderatoare, se produce eliberarea arcului reflex tonigen i consecutiv creterea tonusului muscular hipertonie muscular. Hipotoniile apar prin: 1. Lezarea arcului reflex fie pe componenta aferent fie pe cea eferent sau a efectorului (muchiul). a) leziunea componentei aferente se ntlnete n: polinevrite, poliradiculonevrite, tabes; b) leziunea componentei eferente ca n: leziuni ale rdcinii, trunchiului, plexurilor, nervilor (sindrom de neuron motor periferic etc.); c) leziunea muchiului striat n: distrofii musculare, paralizii, n hipokaliemii etc. 2. Leziuni ale cerebelului i a neostriatului etc.; 3. Leziuni acute ale neuronului motor central ca de exemplu ocul cerebral sau diaschizis dup accidente vasculare cerebrale (AVC) i ocul medular dup traumatisme medulare. Hipertoniile se cunosc mai multe tipuri: 1. Contractura piramidal sau spasticitatea ce apare n leziunile cii piramidale. Mobiliznd pasiv o articulaie cu o anumit vitez se constat o rezisten pe arcul micrii (fenomenul lamei de briceag) care cedeaz la continuarea micrii. Spasticitatea este elastic i distribuit pe anumii muchi la un membru (de exemplu la hemiplegici pe flexori la membrul superior i pe extensori la membrul inferior). Contractura piramidal se nsoete de exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, clonus al rotulei i piciorului, diminuarea reflexelor cutanate abdominale i prezena semnului Babinschi precum i apariia sincineziilor. Semnul Babinschi se pune n eviden astfel: prin exitarea zonei plantare antero-laterale, se realizeaz extensia halucelui cu abducia degetelor = pozitiv. Sincineziile se prezint sub trei aspecte: globale, de coordonare i de imitaie. a) Sincineziile globale constau n micri de flexie a membrului superior i extensie a celui inferior de partea afectat, ce apar n timpul unui efort (ridicarea din decubit n eznd), strnut, tuse, cscat. b) Sincineziile de coordonare sunt micri involuntare ce apar ntr-un grup muscular cu ocazia micrilor voluntare ale altor grupe cu care are legturi funcionale; de exemplu flexia voluntar a gambei pe coaps poate determina flexia piciorului pe gamb, micare care nu se poate face izolat, n mod voluntar fenomenul Strumpell). La membrul superior, ridicarea voluntar a braului de partea afectat poate determina extensia i abducia degetelor fenomenul Souques. c) Sincineziile de imitaie se traduc prin reproducerea involuntar la nivelul membrelor hipertonice a micrilor voluntare executate de partea sntoas. De exemplu dac bolnavul flecteaz gamba pe coaps pe partea sntoas, aceeai micare apare i de partea bolnav, unde n mod voluntar nu poate face micare. Spasticitatea diminueaz n somn i sub anestezie general i este exagerat de micri voluntare, la stimuli cutanai i viscerali, la emoii, infecii etc. 2. Rigiditatea apare n sindromul extrapiramidal. Rigiditatea este dispus uniform pe flexori i extensori. La mobilizarea pasiv, rigiditatea cedeaz sacadat (fenomenul roii dinate) sau apare plasticitatea (fenomenul "evii de plumb"). Proba lui Noica pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior concomitent cu mobilizarea pasiv a pumnului de aceeai parte, acesta blocndu-se la un moment dat, semn care evideniaz rigiditatea ca n boala Parkinson. 3. Alte tipuri de hipertonii sunt torticolisul adic contractura sterno-cleido-mastoidianului cu rotaia capului i spasmul de torsiune al musculaturii lombare cu rsucirea trunchiului. Troficitatea muscular este meninut de celula neuronului motor periferic a crui suferin duce la atrofie muscular - amiotrofie. Atrofia muscular se manifest clinic prin diminuarea de volum a muchiului cu dispariia reliefului i deformarea regiunii respective. Examenul troficitii
9

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

musculare se face prin inspecie, comparnd regiunile atrofiate cu cele sntoase. La membre ne vom folosi de msurtori cu banda metric a circumferinelor diverselor segmente de membre la diferite niveluri i se compar cu partea sntoas. Atrofiile musculare pot fi determinate de leziunea neuronului motor periferic (atrofii neurogene) cum se ntmpl n poliomielit sau prin leziuni primitive ale muchiului (miopatii primitive) cum este distrofia muscular tip Duchenne. I.5 EXAMENUL SENSIBILITII

Fig. 1 TRUS DE EXAMEN NEUROLOGIC FORMAT DIN: A. B. C. D. E. Wartenberg Pinwheel pentru testarea sensibilitii discriminative Babinski Hammer ciocnel pentru testarea semnului Babinski Taylor Hammer - ciocnel pentru testarea ROT Buck Hammer pentrru testarea ROT E. Diapazoane pentru testarea sensibilitii profunde, osoase

Sensibilitatea se mparte n dou categorii: subiectiv i obiectiv. Sensibilitatea subiectiv este cea pe care o descrie bolnavul. Tulburrile de sensibilitate subiectiv se traduc prin senzaii anormale, neplcute, dureroase. n examenul acesteia se va ine cont de: caracterul senzaiilor, intensitatea lor, dac sunt continui sau intermitente, localizarea lor i ali factori asociai (reacii motorii, vasculare). Din cadrul acestor tulburri fac parte paresteziile i durerile. Paresteziile (disesteziile) sunt senzaii anormale percepute de bolnav, ca: amoreli, nepturi, furnicturi i se ntlnesc n leziuni ale nervilor periferici (nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite), n perioada de debut a leziunilor nervoase, n leziuni medulare (n faza incipient), n scleroza multipl, n nevroze, arterite obliterante. Durerea este o senzaie neplcut, penibil i reprezint un simptom important n stabilirea diagnosticului de sediu al leziunii. Dup localizare, durerea poate fi de: tip nevralgic, (pe traiectul unui nerv), dureri radiculare, polinevritice, cordonale, talamice, viscerale i cefaleea. Dup modul de apariie, durerile sunt spontane cnd apar de la sine i provocate prin anumite manevre (compresiunea maselor musculare i a nervilor, manevre de elongaie). Nevralgia este durerea pe traiectul unui nerv. Denumirea nevralgiei este n raport cu nervul n teritoriul cruia se localizeaz durerea cum ar fi : nevralgie intercostal, sciatic, facial etc. Nevralgiile pot fi ca unicul simptom sau se pot asocia cu tulburri motorii, abolirea reflexelor osteotendinoase, atrofii musculare, tulburri de sensibilitate obiectiv - cnd vorbim de o nevrit. Cauzalgia este o varietate a nevralgiei n care durerea se percepe ca o senzaie de arsur; cel mai frecvent se ntlnete n afeciunile traumatice ale nervilor: median (regiunea palmar), sciatic (regiunea plantar) i trigemen (regiunea feei). Durerea este continu, insuportabil, iradiind spre rdcina membrului, se calmeaz la comprese reci i se accentueaz cu atingerea regiunii respective, diverse
10

Neurologie I

micri, emoii. Cauzalgia se poate nsoi de tulburri trofice: pielea devine uned, lucioas, cald, roie. Aceasta se datorete unei leziuni a fibrelor vegetative acolate fibrelor senzitivo-motorii ale acestor nervi. Durerile radiculare se propag de-a lungul unui nerv de la rdcin ctre periferie, urmnd teritoriul dermatoamelor (la membre de-a lungul membrului, la trunchi n centur). Unele dureri cum sunt cele de sciatic, se accentueaz prin manevre de elongaie. Manevra Lasegue se face o flexie pe abdomen a membrului inferior cu genunchiul extins. n sciatic, durerea se accentueaz mult prin aceast manevr. Manevra Bonnet flexia gambei pe coaps, urmat de o abducie brusc a coapsei produce o durere vie. Durerile polinevritice apar ca senzaii mai mult sau mai puin penibile, localizate n membre cu maximum de intensitate la bra i gambe i sunt accentuate de palparea maselor musculare i a nervilor. Durerile cordonale sunt determinate de leziuni ale fascicolului spino-talamic din mduv i trunchiul cerebral. Ele se prezint ca dureri cu un caracter surd, neprecis, sunt nsoite de diverse parestezii i apar pe teritoriul tulburrilor obiective de sensibilitate. Faptul c uneori sediul leziunii este deprtat de teritoriul unde se propag durerea, duce la erori de diagnostic. Durerea talamic are un caracter special, apare n jumtatea corpului opus leziunii, de cele mai multe ori la membrul superior. Durerile sunt spontane, cu caracter cauzalgic i se nsoesc de hiperpatie accentuat: orice exitant dureros aplicat pe tegumentul minii declaneaz o senzaie insuportabil, care difuzeaz de-a lungul membrului i mai ales ctre rdcina lui. Durerea este accentuat de stri afective plcute sau neplcute. Este rezistent la tratamentul medicamentos; originea ei este n talamus i apare frecvent n accidentele vasculare cerebrale. Sensibilitatea obiectiv - formele de sensibiliate care se testeaz sunt: exterocepriv, proprioceptiv i epicritic. Sensibilitatea exteroceptiv este de mai multe feluri: dureroas, tactil i termic. a) sensibilitatea dureroas se testeaz astfel: cu un ac se neap simetric tegumentul bolnavului avnd ochii nchii, dup care el trebuie s identifice locul nepturii; b) sensibilitatea tactil se procedeaz la fel, numai c se folosete un tampon de vat; c) sensibilitatea termic se examineaz folosind dou eprubete, una cald i una rece. Aceast sensibilitate se testeaz fie pe dermatoame (cnd leziunea este la nivelul mduvei sau a rdcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor periferici cnd sunt afectai acetia (pentru c cele dou zone de pe tegument nu corespund ci numai se pot intersecta). Sensibilitatea proprioceptiv (profund) receptorii sunt situai la nivelul tendoanelor, muchilor, articulaiilor. Se mparte n: 1. kinestezic - se examineaz astfel: bolnavului cu ochii nchii i se imprim micri n diverse articulaii iar bolnavul va fi ntrebat de poziia n spaiu a segmentului mobilizat; 2. vibratorie un diapazon este pus pe eminenele osoase: tibie, maleole, clavicule; pacientul va afirma dac simte vibraii. Sensibilitatea epicritic (sintetic, difereniat) Simul discriminrii tactile i dureroase reprezint capacitatea de a diferenia dou excitaii tactile i dureroase la diferite distane. Normal diferena la degete este de 2-4 mm, la palm 1 cm, partea dorsal a trunchiului 3-4 cm.
Tabel 1 EVALUARE SENSIBILITATE DISCRIMINATIV
Preluat din articolul: CHIRURGIA DEGETELOR MAINII - Tehnici de reconstrucie n amputaii autori: Conf. univ. dr. Marius Costa dr. GeorgeCiprian Pribac, dr. Andreas Bajzat, Asis. univ. dr. Mihaela Oltean

*2 PD (two-point discrimination) - acesta masoara distanta dintre doua ace la care pacientul poate determina diferenta dintre a fi atins de unul sau doua ace. Acele pot fi plasate simplu (static) sau lovite de deget (in miscare)

11

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Fig. 2 ROAT DINAT (Pinwheel) - pentru testarea sensibilitii discriminative1

9 Simul localizrii tactile i dureroase (topognozie) cu ochii nchii bolnavul arat locul unde a avut loc Excitaia tactil sau dureroas. Absena acestui sim se numete atopognozie. 9 Simul dermolexic const n recunoaterea unei cifre sau litere scrise n palm. 9 Simul stereognozic const n recunoaterea cu ochii nchii a unui obiect pus n mn dup forma, mrimea, consistena, natura materialului, greutatea sa. Absena se numete astereognozie. Modificri ale sensibilitii 9 Hiperestezia este perceperea exagerat a excitaiilor exteroceptive. 9 Hipoestezia este perceperea diminuat a excitaiilor exteroceptive. 9 Anestezia este lipsa perceperii. Topografia tulburrilor de sensibilitate este determinat de sediul leziunii i are o valoare de localizare a procesului patologic. Din punct de vedere topografic distingem: 9 tipul nevritic; 9 radicular; 9 polinevritic; 9 paraplegic; 9 tipul Brown-Sequard; 9 tipul hemiplegic; 9 tipul isteric. Tipul nevritic tulburrile de sensibilitate prin interesarea izolat a unui nerv se caracterizeaz prin abolirea sensibilitii n teritoriul de distribuie a nervului respectiv (median, cubital, radial, sciatic, crural etc.). Tipul radicular se traduce prin tulburri de sensibilitate dispuse n benzi longitudinale la membre i transversale pentru trunchi. Ele corespund distribuiei metamerice a sensibilitii urmnd dermatoamele. Prin dermatom se nelege regiunea cutanat inervat de o pereche de rdcini, ce vin de la un segment medular corespunztor. Tipul polinevritic tulburrile de sensibilitate cuprind membrele ctre extremitile distale i se accentueaz cu ct ne apropiem de vrful degetelor. Tulburrile sunt bilaterale, simetrice, intereseaz toate modalitile de sensibilitate i n special cea superficial. Cnd tulburrile de sensibilitate profund sunt pe primul plan polinevrita ia aspectul pseudotabetic. Tipul paraplegic este realizat printr-o leziune medular (compresiune medular, mielit transvers etc.). Tulburrile de sensibiliate nsoesc de obicei o paraplegie sau o tetraplegie (dac leziunea este deasupra lui D2). Limita superioar a tulburrior de sensibilitate corespunde limitei superioare a leziunii. n compresiunile medulare, determinarea sediului leziunii medulare n raport cu coloana vertebral se face innd seama de faptul c n regiunea cervical i dorsal superioar la numrul vertebrei trebuie adugat 1 n regiunea dorsal inferioar 2, rdcinile lombare nasc la nivelul celei de-a XI i a XII vertebr dorsal iar rdcinile sacrate la I-a I a II-a vertebr lobar. Tulburrile interseaz toate modalitile de sensibilitate: deseori cnd compresiunea este marcat, anestezia este incomplet sau disociat n diverse moduri.
12

Neurologie I

Tipul Brown- Sequard apare n hemiseciunea medular. Se caracterizeaz clinic prin sindrom neurologic determinat de leziuni ale fibrelor lungi senzitive (fasciculele Goll i Burdach) i motorii (fasciculul piramidal) de aceeai parte cu leziunea i tulburrile sensibilitii superficiale (termic i dureroas) de partea opus leziunii. n raport cu sediul leziunii ntlnim urmtoarele simptome, de aceeai parte cu leziunea: o hemiplegie (leziune deasupra lui C5) sau o monoplegie crural (sub D2) cu toate semnele caracteristice unui sindrom piramidal; tulburri de sensibilitate profund i hiperemie cu paralizia vasomotorie marcat pentru gamb i picior datorit leziunii centrilor vasomotori centromedulari iar de partea opus leziunii o anestezie superficial interesnd sensibilitatea termic i dureroas. Sensibilitatea tactil poate fi interesat sau nu. Cnd hemiseciunea interseaz i cornul posterior, gsim de aceeai parte cu leziunea o band de anestezie superficial. La nivelul umflturilor cervicale i lombare se asociaz i un sindrom de neuron motor central, de aceeai parte cu leziunea, prin interesarea cornului anterior medular la nivelul respectiv. Tipul hemiplegic (hemianestezia) este consecina unei leziuni unilaterale ce intereseaz cile sensibilitii de la nivelul mduvei cervicale superioare pn la scoara cerebral parietal. - Leziunile unilaterale medulare n segmentul cervical superior mbrac aspectul sindromului Brown-Sequard. - Leziunile trunchiului cerebral conduc la hemianestezii opuse cu tulbrri de sensibilitate ale feei de aceeai parte cu leziunea (sindromul senzitiv altern) n sindroamele bulbare i protuberaniale inferioare (prin atingerea trigemenului). n sindroamele protuberaniale nalte i pedunculare, tulburrile de sensibilitate sunt de partea opus leziunii, att pentru corp ct i pentru fa. Leziunile laterale ale trunchiului cerebral determin hemianestezia opus cu disociaie tabeic. Aici tulburrile de sensibilitate sunt asociate cu o leziune piamidal (HEMIEGIE) de aceai parte, n plus gsim tulburi de sensibilitate a feei, care lipsesc n leziunile medulare cu excepia primelor segmente cervicale. - Leziunile talamice determin o hemianestezie opus cu interesarea n mai mare msur a sensibilitii profunde contiente. Sindromul se asociaz de obicei cu dureri mari n membrele opuse, cu fenomene cerebeloase, extrapiramidale, discret hemiparez i hemianopsie opus. - Leziunile parietale pot da o hemihipoestezie opus interesnd n primul rnd sensibilitatea profund i tactil discriminativ. Tulburrile de sensibilitate se limiteaz adesea la un segment i se nsoesc de criza jacksonian senzitiv, topografia lor fiind n raport cu teritoriul cortical interesat: pot interesa deasemeni stereognozia, discriminarea tactil. Cnd leziunea este n cortexul parietal stng sindromul se poate asocia cu afazie sau apraxie. - Tipul isteric - ntlnim tulburri de sensibilitate cu topografie ce nu corespunde niciuneia din cele descrise mai sus. Acestea sunt de obicei n manet la membre, alteori cuprind o jumtate de corp, mbrcnd aspectul hemiplegic sau paraplegic avnd ns limite variate de la un examen la altul, nu gsim semne clinice obiective la examenul neurologic, iar de cele mai multe ori gsim cauza care a provocat inhibiia parial cortical. Exist dou tipuri de disociaii senzitive ntlnite n diferite entiti patologice: a) disociaia de tip seringomielic care apare tipic n seringomielie (cavitate n mduva spinrii) caracterizat prin: pstrarea sensibilitii profunde i abolirea sensibilitii termice i dureroase (termo-algic). Disociaia de tip tabetic (sifilis stadiul III) n care este abolit sensibilitatea profund i pstrat sensibilitatea exteroceptiv (superficial).

13

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

I.6 EXAMENUL REFLEXELOR

A Fig. 3 DIVERSE CIOCNELE PENTRU REFLEXE

A. Taylor Hammer B. Buck Neurological Hammer B C. Queen's Square Hammer (Babinski Hammer)

Reflexul reprezint o form de activitate nnscut a organismului care se realizeaz prin intermediul sistemului nervos i const dintr-un rspuns motor sau secretor la un stimul adecvat. Substratul fiziologic const din arcul reflex care este format din minimum doi neuroni (reflexe monosinaptice): unul senzitiv i unul motor. De exemplu reflexul miotatic este monosinaptic. Unele arcuri reflexe au neuroni intercalai ntre neuronul senzitiv i cel motor (reflexe polisinaptice). Reflexele pot fi: 1. Superfeciale (cutanate); 2. Osteotendinoase (ROT); 3. De postur; 4. Patologice. 1. Reflexele superficiale (cutanate) constau n contracii involuntare ale unui muchi sau grup muscular, provocate prin Excitaia tegumentului. Acestea pot fi: Reflexul corneean (V;VIII); Reflexul velopalatin (IX; X); Reflexul faringian (IX; X); Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se exit tegumentul de la nivelul eminenei tenare iar n mod patologic se obine contracia muchilor brbiei homolateral. Acesta poate fi prezent n stare normal la vrstnici iar n mod patologic se ntlnete n sindromul pseudobulbar i n scleroza lateral amiotrofic; Reflexul palmar cutanat (C8 D1) se comprim puternic tegumentul din regiunea pisiformului; ca rspuns se produce contracia palmarului cutanat cu apariia pliurilor cutanate transversale pe eminena hipotenar. Reflexul cutanat abdominal: - superior D6, D7 se obine exitnd tegumentul sub rebordul costal; - mijlociu D8, D9 exitarea tegumentului la nivelul ombilicului; - inferior D10, D12 Excitaia deasupra plicii inghinale. Se exit tegumentele dinspre lateral spre median, iar reacia de rspuns const ntr-o contracie a musculaturii abdominale corespunztoare. Reflexul cutanat plantar (S1,S2) se stimuleaz cu un ac marginea extern a plantei de la clci spre degete i reacia const ntr-o flexie plantar a degetelor i contracia fasciei lata. O leziune piramidal determin modificarea profund a acestui reflex, rspunsul fiind extensia degetului mare. Acesta este un semn deosebit pentru semiologia cii piramidale i se numete semnul Babinski. n raport
14

Neurologie I

cu intensitatea leziunii cii piramidale, semnul Babinski se poate nsoi de abducia degetelor n evantai sau de un reflex de tripl flexie. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski) poate fi obinut i prin alte manevre: fricionarea puternic a crestei tibiei, mergnd de sus n jos (manevra Oppenheim); compresia puternic a maselor musculare din regiunea posterioar a gambei manevra Gordon); ciupitea puternic a tendonului Achile manevra Schaeffer; flexia puternic a degetelor piciorului manevra Grigorescu; Reflexele cremasteriene (L1,L2) exitarea tegumentului la nivelul feei supero-interne a coapsei va declana ridicarea testiculului unilateral; Reflexul fesier (S1) Excitaia pe linie vertical a tegumentului din regiunea fesier i subfesier duce la contracia muchiului mare fesier; Reflexul anal extern (S3) Excitaia cu vat a tegumentelor din apropierea anusului, are ca rspuns o contracie a sfincterului anal. Tabel 2 REFLEXE SPECIFICE CUTANATE Denumirea reflexului Reflexul palmar Reflexul cutanat abdominal superior Reflexul cutanat abdominal mijlociu Reflexul cutanat abdominal inferior Reflexul cremasterian Locul de aplicare a excitantului Presiunea tegumentului la nivelul pisiformului Excitaia tegumentului abdomenului pe o linie paralel cu rebordul costal Excitaia tegumentului abdomenului pe o linie orizontal n dreptul ombilicului Excitaia tegumentului abdomenului n poriunea inferioar Excitaia tegumentului n regiunea superioar i intern a coapsei Rspunsul (normal = negativ, patologic = pozitiv) Contracia flexorului cubital a carpului Contracia muchilor abdominali n poriunea superioar Contracia muchilor abdominali n poriunea mijlocie Contracia muchilor abdominali Contracia muchiului cremaster cu ridicarea testiculului Normal flexia degetelor. n leziunile piramidale semnnul Babinski (extensia tonic a degetullui mare) Contracia muchiului mare fesier Contracia sfincterului anal Localizarea C8 D1 D6 D7

D8 D9

D10 D11 L1 L2

Excitaia tegumentului Reflexul cutanat plantar extern plantei pe marginea extern Reflexul fesier Reflexul anal Excitaia tegumentului regiunii fesiere Excitaia tegumentului marginii anusului

L5 S1

S1 S1

2. Reflexele osteotendinoase Cercetarea reflexelor osteotendinoase se face cu ajutorul unui ciocan de reflexe n form de L sau T. Se percut tendonul i ca rspuns se produce o contracie a muchiului respectiv

15

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Tabel 3 REFLEXE OSTEOTENDINOASE Denumirea reflexului Reflexul stiloradial Reflexul bicipital Reflexul tricipital Reflexul cubitopronator Reflexul mediopubian Locul de aplicare a exitantului Percuia apofizei stiloide radiale Percuia tendonului inferior al bicepsului Percuia tendonului tricepsului supraolecranian Percuia apofizei stiloide a cubitusului Percuia simfizei pubiene Percuia tendonului rotulian Percuia condilului intern al femurului Percuia tendonului Achile Percuia plantei n scobitur Percuia feei dorsale a piciorului n regiunea cuboidian Percuia interliniei articulare digitiplantare Rspunsul (normal = negativ, patologic = pozitiv) Contracia muchiului lung supinator; Flexia antebraului pe bra Contracia bicepsului brahial; Flexia antebraului pe bra Extensia antebraului pe bra prin contracia muchiului triceps Pronaia antebraului Contracia muchilor abdominali i abductorilor coapselor Contracia cvadricepsului cu extensia gambei pe coaps Contracia abductorilor coapsei Contracia tricepsului sural cu flexia plantar a piciorului Contracia tricepsului sural cu flexia plantar a piciorului n leziuni piramidale duce la flexia ultimelor 4 degete n leziuni piramidale duce la flexia ultimelor 4 degete Localizarea C5 C6 C5 C6 C7 C8 C7-C8-D1 D8-D12-L1-L2

Reflexul rotulian Reflexul tibio-femural posterior Reflexul achilian Reflexul medioplantar Reflexul cuboidian (Bechterew-Mendel) Reflexul Rossolino

L2-L3-L4 L2-L3-L4 S1 S2 S1 S2 S1 S1

Simbolurile reprezint nivelele medulare sau ale rdcinilor arcului reflex respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor cum ar fi: - exagerarea sau hiper-reflectivitatea n: leziunile cilor piramidale n care apare i o form particular, clonusul rotulei sau al piciorului care este o succesiune de micri trepidante. Hiper-reflectivitatea mai apare n: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, copii pn la vrsta de 1-2 ani; - diminuarea sau abolirea ROT, apare n leziuni ce afecteaz NMP cum ar fi n cornul anterior medular (polimielita), rdcinile (hernia de disc), plexurile nervoase (compresia lor) nervi (traumatisme, compresii). 3. Reflexele de postur - sunt generale. Bolnavul n ortostatism fiind mpins napoi provoac contracia musculaturii extensoare a membrelor inferioare i muchilor abdominali, iar mpingerea
16

Neurologie I

nainte, contracia flexorilor membrelor inferioare. Exagerarea reflexelor de postur apare n leziunea sistemului extrapiramidal. 4. Reflexe patologice - n afar de modificrile reflexe descrise n leziunile piramidale, apar o serie de reflexe patologice. La membrul superior: 1. Semnul Hoffman se apuc vrful mediusului ntre dou degete i se exercit o brusc ciupire asupra ultimei falange, astfel ca degetele bolnavului s scape dintre degetele examinatorului. n leziunile piramidale se produce o flexie reflex a ultimei falange a policelui. 2. Reflexul palmo-mentonier apare n leziunile superioare ale cii piramidale, n leziunile asociate piramido-extrapiramidale, ateroscleroza cerebral la vrstnici. Se zgrie cu un ac regiunea tenar i se observ contracii ale mentonului. La membrele inferioare: 1. Semnul Babinski evideniat prin excitarea cu un obiect ascuit a marginii externe a plantei de la clci la degete, duce la extensia halucelui asociat uneori cu rsfirarea degetelor. 2. Semnul Rossolimo (reflex tendinos S1) percuia interliniei articulare digito-plantare determin flexia plantar a ultimelor 4 degete, n leziunile piramidale. 3. Semnul Bechterew Mendel (reflex osos S1) percuia cuboidului duce n leziunile piramidale la flexia plantar a ultimelor 4 degete. 4. Clonusul piciorului i a rotulei reprezint expresia exagerrii patologice a reflexului de ntindere i const ntr-un rspuns mutiplu, n secuse clonice, la extinderea brusc a tendonului achilian (clonusul plantar) prin dorsiflexia piciorului, respctiv prin micarea pasiv brusc de coborre a rotulei i meninerea ei n aceast poziie aprnd astfel o serie de contracii ale cvadricepsului (clonusul rotulian) 5. Reflexele de automatism medular sunt reflexe patologice i apar n leziuni grave ale NMC. Se disting: 9 Reflexul de scurtare (de tripl flexie) exitarea prii dorsale a piciorului sau flexia puternic a degetelor (manevra Pierre-Marie-Saint) de la picior determin o tripl flexie a membrului inferior respectiv. Zona reflexogen este mai larg i variaz n raport cu nlimea leziunii. n compresiunile medulare, limita superioar de la care aplicarea exitantului mai determin producerea reflexului de automatism medular, corespunde limitei inferioare a leziunii medulare. n leziunile medulare bilaterale accentuate, reflexul de scurtare se permanentizeaz ducnd la paraplegie n flexie. 9 Reflexul de mas este un reflex de tripl flexie nsoit de miciune, defecaie i transpiraie n urma aplicrii de excitaii dereroase cutanate (ciupirea tegumentului), la bolnavii cu leziuni medulare grave n faza de automatism medular accentuat. Reflexul este datorat difuziunii exitaiei att n neuronii somatici ct i n cei vegetativi. 9 Reflexul de alungire (de extensie) este ntlnit mai rar i const ntr-o extensie a membrului inferior, la aplicarea unei excitaii la nivelul coapsei sau abdomenului. Reflexul de extensie ncruciat const ntr-o extensie a membrului inferior opus celui la care se aplic Excitaia i la care se realizeaz scurtarea. I.7 EXAMENUL COORDONRII Coordonarea micrii este o combinaie a unor elemente ce const n: 9 Gradarea precis a forei I vitezei; 9 Pstrarea direciei; 9 Existena unui moment precis de ncepere i terminare a micrii; 9 Existena sinergiei ntre contracia diferiilor muchi care particip la efectuarea micrii. Tulburrile de coordonare apar n leziuni ale cilor sensibilitii profunde (proprioceptive) contiente, ale cilor cerebeloase, n leziuni cerebrale n zona frontal, temporal etc. Aceste tulburri de coordonare se numesc ATAXII. Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloas se face dac pacientul nu are deficit motor important. Dintre acestea amintim:

17

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

1. Hipermetria care se caracterizeaz printr-o amplitudine exagerat a micrii ce devine mai aparent cnd aciunea este executat mai rapid. Probe de evideniere: Proba indice-nas bolnavul depete inta i atinge cu bruschee obrazul; Proba prehensiunii mna este deschis exagerat cnd bolnavul vrea s prind un obiect; Proba clci genunchi cu aceeai interpretare ca prima prob; Proba mersului flexia coapsei este mai ampl de partea sindromului cerebelos i n consecin piciorul este ridicat prea sus i apoi lovit puternic de sol. 2. Asimetria se cere bolnavului s ridice membrele superioare i s le opreasc brusc n poziie orizontal; intrarea tardiv n aciune a antagonitilor face ca de partea sindromului cerebelos mna s se ridice mai sus. 3. Proba Holmes Steward la flexia antebraului pacientului contrat de examinator, acesta elibereaz brusc antebraul pacientului, pumnul izbind umrul sau toracele acestuia n cazul unui sindrom cerebelos. 4. Adiadocokinezia pierderea ndemnrii de a executa rapid micri voluntare succesive cum sunt: 9 Testul marionetelor constnd n alternarea rapid a micrilor de pronaie-supinaie ale minilor; 9 Proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului. 5. Asinergia - n ortostatism se evideniaz prin proba aplecrii pe spate. La individul sntos n timpul aplecrii pe spate se flecteaz sinergic genunchii, echilibrul pstrndu-se, iar la carebelos lipsa acestei sinergii duce la cderea pe spate. Mersul - n ataxia cerebeloas se face n zig-zag. 1. Astazia - n ortostatism cerebelosul st cu picioarele deprtate braele n abducie i prezint oscilaii n toate direciile. 2. Tremorul cerebelos. I.8 EXAMENUL TULBURRILOR DE LIMBAJ I COMUNICARE Centrul limbajului este situat pentru dreptaci n emisferul stng lobul temporal (emisferul dominant). Limbajul este alctuit din patru funcii: 9 vorbirea; 9 nelegerea sau comprehensiunea auditorie; 9 citirea; 9 scrierea. Afectarea limbajului se numete afazie i pentru fiecare din funciile componente ia urmtoarele denumiri: 9 alexie bolnavul nu descifreaz scrisul; 9 agrafie bolnavul nu poate s scrie; 9 dizartrie bolnavul nu poate pronuna, articula cuvinte; 9 surditate verbal (incomprehensiune auditorie) bolnavul nu nelege cuvintele auzite. n esen sunt urmtoarele tipuri de afazie: 1. Afazia senzorial (Wernicke), fluent, caracterizat prin neelegerea ordinii cuvintelor vorbite adic surditate verbal, agrafie, tulburri de calcul, desen, uitarea noiunilor profesionale dar fr dizartrie; 2. Afazie motorie (Broca, non fluent) const n tulburarea exprimrii orale sau grafice, deci cu dizartrie i agrafie dar cu comprehensiunea auditorie a cuvintelor conservate; 3. Afazie global conine elemente din cele dou descrise anterior. 9 9 9 9

18

Neurologie I

I.9 EXAMENUL FUNCIILOR NERVOASE SUPERIOARE APRAXIA Reprezint o tulburare n executarea unor aciuni sau gesturi la un individ ale crui aparate efectorii ale aciunii sunt intacte i care posed o cunoatere deplin a actului ce trebuie ndeplinit. Spre exemplu: nu pot realiza inelul dublu sau n opt sau dac i cerem bolnavului s-i sufle nasul, el nu reuete s execute gestul la ordin, dar l poate realiza corect i spontan cnd are guturai (apraxia ideomotorie). Exist i alte tipuri de apraxii: 9 Apraxia ideatorie const n incapacitatea de a stabili lanul aciunii pentru gesturile complexe (de ex. aprinderea unui chibrit); 9 Apraxia constructiv - figurile simple geometrice nu pot fi realizate; 9 Apraxia mbrcrii are intensiti variate, probele mai dificile pun n eviden deficitul practic (de ex, efectuarea nodului la cravat). Apraxiile apar n leziuni ale lobului parietal, ntlnite la urmtoarele boli: AVC, ateroscleroza cerebral, demen senil. AGNOZIA Reprezint o tulburare de recunoatere senzorial n absena deficitelor senzitivo-senzoriale i a tulburrilor psihice, de tip confuzie, demen. Exist mai multe aspecte ale agnoziilor cum sunt: 9 Agnozia tactil sau astereognozia = imposibilitatea de a recunoate i denumi un obiect palpat cu ochii nchii; 9 Agnozia vizual - vedere bun dar deficit de recunoatere vizual; 9 Agnozia spaial - mai frecvent este indiferena pentru un hemispaiu vizual, de obicei stng i uneori i fa de stimuli auditivi i tactili din aceeai regiune (stng) de exemplu ca la hemiplegici (pe partea hemiplegic) 9 Agnozia corporal sau asomatognozia, se manifest ca o tulburare de recunoatere a segmentelor corporale, bolnavii nu-i recunosc membrele, declar c le lipsesc, nu au contiina lor, le atribuie altor persoane, neag realitatea paraliziei ( anosognozie). Au senzaia de modificare a formei sau volumului membrelor de partea afectat. Agnozia apare frecvent n demene senile, traumatisme craniocerebrale i n leziuni parietale ale emisferului drept. Agnozia, i apraxia reprezint tulburri ale funciilor nervoase superioare aflate la intersecia neurologico-psihiatric. Examenul funciilor de autongrijire (ADL-urile), examenul deglutiiei, a funciilor sfincteriene, vor fi amintite n cadrul tratamentului kinetoterapeutic a diferitelor boli neurologice.

19

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

CAP.II SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL SI NEURON MOTOR PERIFERIC

II.1 SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Fig. 4 CREIERUL EMISFERUL DREPT (ASPECT LATERAL) - arii Date anatomice: Calea piramidal i are originea n cortexul cerebral. a) Aria motorie primar: - este situat n girusul precentral (cmp 4) i pe faa intern a emisferului, anterior de anul central (Rolando); - este format din cortex agranular, i din celule piramidale gigante Betz; - dispoziia neuronal are un pattern caracteristic (homuculus motor) situat cu membrele inferioare i sfincterele pe faa intern a emisferului iar trunchiul, membrele superioare i capul pe faa extern, rsturnat; - reprezentarea diverselor segmente este direct proporional cu fineea micrilor executate; - la acest nivel se gsesc centrii pentru execuia micrilor voluntare leziunile la acest nivel interesnd motricitatea voluntar i mai ales micrile de finee; b) Aria motorie secundar: - este situat la baza fisurii centrale (cmpurile 40, 43); - nu exist un pattern al micrii; - este specific pentru micri asociate automate, micri faciale din expresia emoional, reglarea tonusului muscular atonie n caz de leziune; c) Aria premotorie: - se afl n cmpul 6 (faa lateral i intern a emisferului cerebral); - suplimentar n condiiile lezrii cmpului 4, dar iniiaz acte motorii complexe ntr-o anumit succesiune, dar micrile iniiate la acest nivel sunt mult mai grosolane; - realizarea unor atitudini posturale importante n micrile de rotaie ale capului i corpului;
20

Neurologie I

d) Aria motorie suplimentar - este situat pe faa intern a emisferului; - poate iniia micri voluntare grosolane n leziunile ariei primare; e) Aria somatosenzitiv primar (cmp 3, 1, 2) i secundar (5, 7): - are rolul de a controla transmiterea impulsurilor extero- i proprioceptive la nivel medular, realiznd o selecie a informaiilor n funcie de importana lor i nlturnd zgomotul de fond;

Fig. 5 CREIERUL EMISFERUL DREPT (polul frontal la stnga) Caracteristica neuronului piramidal este plasticitatea sa deosebit, adic capacitatea de ai modula continuu activitatea, n funcie de influxurile aferente. Conexiunile sale multiple cu celelalte arii corticale, n special cu ariile somato-senzitive i cu cele extrapiramidale, permit adaptarea continu a comenzilor motorii la necesitile de moment ale organismului. Fascicolul piramidal este format din dou tipuri de fibre: - groase (numr mai redus) cu rol de comand n execuia micrilor precise i de finee ale membrelor; - subiri, mai numeroase, cu conducere lent, care mediaz micrile globale i de reglaj ale tonusului muscular (ele provin din ariile extrapiramidale i motorii suplimentale). Fibrele merg prin coroana radiat ctre capsula intern. Aceast formaiune are form de unghi cu deschiderea extern i are: - un bra anterior situat ntre capul nucleului caudat (intern) i globulus palidus (extern); - un bra posterior situat ntre talamus plus corpul nucleului caudat (intern) i globus palidus (extern). Fascicolul corticonuclear destinat nucleilor motori ai nervilor cranieni este situat n genunchiul capsulei interne. Fibrele cortico-spinale sunt situate n braul posterior apoi fascicolul coboar n piciorul pedunculului cerebral, fiind situat n cele 3/5 centrale ale formaiunii. Intern, se gsesc fibrele corticoponto-cerebeloase cu rol n controlul micrii. La nivelul punii fibrele fascicolului piramidal se disperseaz printre nucleii pontici i fibrele pontice transverse, fiind situat n partea anterioar a punii. La intrarea n bulb se regrupeaz ntr-un fascicol unic ce d natere piramidelor bulbare. n traiectul de-a lungul trunchiului cerebral se epuizeaz fascicolul sau fibrele cortico-nucleare. Fibrele cortico-spinale ajunse la treimea inferioar a bulbului, se ncrucieaz n proporie de 70 90% trecnd n cordonul lateral medular de partea opus (decusaia piramidal). Decusaia se face pe
21

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

pachete de fibre, primele ncrucindu-se cele pentru mebrul superior, apoi cele pentru trunchi i membrele inferioare. n mduv tractul cortico-spinal lateral este situat anterior de cornul posterior i intern fa de fascicolul spino-cerebelor posterior. Fibrele sale inerveaz preponderent musculatura extremitilor i sunt de trei tipuri: 9 Scurte, destinate membrelor superioare i centurii scapulare (50%); 9 Medii, pentru musculatura toracic (20%); 9 Lungii, pentru centura pelvin i membrele inferioare (30%). Fibrele cortoco-spinale, ncruciate la nivelul bulbului, se mpart n dou grupe: 9 un grup mai numeros care formeaz tractul cortico-spinal anterior situat lng fisura median, n dreptul fiecrui segment medular o parte din aceste fibre se ncrucieaz pe linia median i trec de partea opus, terminndu-se n motoneuronii pentru musculatura parietal i a jgheaburilor vertebrale (musculatura axial extensoare); 9 un grup mai mic de fibre rmn de aceeai parte; Deci musculatura parietal i extensoare, cu rol antigravitaional, primete fibre cortico-spinale, directe i ncruciate, din ambele emisfere cerebrale, n timp ce musculatura membrelor are comand unilateral din emisferul cerebral opus. Fibrele cortico-nucleare destinate nucleilor motori din trunchiul cerebral au origine cortical mai restrns, sunt situate n genunchiul capsulei interne i se termin bilateral pe interneuronii nucleilor motori ai nervilor cranieni. Fibrele bilateral sunt destinate acelor nuclei motori ce nu pot comanda o activitate muscular unilateral (musculatura laringelui, faringelui, masticatorie, lingual, musculatura extrinsec ocular). Au inervaie unilateral: 9 nucleul motor al trigemenului, pentru muchii ptericoidieni; 9 nucleul facial interior (orbicularul buzei); 9 nucleul hipoglosului. Sindromul const clinic n: 9 paralizie: hemiplegie dac leziunea intereseaz encefalul, tetraparaplegie dac intereseaz mduva; 9 tonus crescut: hipertonie piramidal = spasticitate; (excepie: leziunea instalat acut (AVC, traumatisme) cnd n faza incipient exist hipotonie muscular (flasticitate = diaschizis, dureaz de la cteva ore la 12 - 16 sptmni apoi spasticitate pe flexori la MS i extensori la MI; 9 ROT exagerate, vii: reflexele abdominale i cremasteriene abolite, reflexul Babinbski, Hoffman prezente; 9 n leziunile medulare apar reflexe de automatism medular (reflexul de tripl flexie la MI), (reflexul de extensie ncruciat: acelai stimul declaneaz o extensie a membrului inferior opus cu tripla flexie i adducia coapselor); 9 sincineziile involuntare, apar la nivelul musculaturii paralizate concomitent cu unele micri voluntare ale musculaturii intacte: o globale: orice efort declaneaz micri ale musculaturii paralizate; o de imitaie: micrile efectuate cu membrul sntos determin micri de partea paralizat; o de coordonare: contracia de partea paralizat determin contraciile altor muchi sinergici; Sindromul piramidal apare n urmtoarele boli ce afecteaz encefalul i mduva: 9 accidente vasculare cerebrale( AVC); 9 tumori, abcese; 9 traumatisme cranio-cerebrale i vertebro-medulare; 9 procese inflamatorii: encefalite, mielite (inflamaia mduvei), scleroza lateral amiotrofic, scleroza n plci; 9 encefalopatii anoxice la natere: paralizia infantil cerebral.

22

Neurologie I

II.2 SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC Neuronul motor periferic este situat n cornul anterior al substanei cenuii din mduva spinrii i n nucleii motori ai nervilor cranieni situai n trunchiul cerebral. Sunt dou tipuri de neuroni motori: (pentru musculatura extrafuzorial0 i (pentru fusul neuromuscular). Asupra neuronului acioneaz direct: - fibrele anulospirale ce vehiculeaz informaii proprioceptive din placa ecuatorial a fusului neuromuscular; - colaterale ale fibrelor lungi din cordoanele posterioare (suport al arcului reflex miotatic); - bucla Renshaw cu efect inhibitor; - motoneuronul central din calea piramidal. Motoneuronul primete aferene tonice din: - substana reticulat; - cerebel; - fibrele rubrale; - nucleii vestibulari; - formaiuni extrapiramidale (inclusiv zonele motorii ) La nivelul cornului anterior neuronii i sunt grupai n mai muli nuclei corespunztori grupelor musculare pe care le inerveaz. Astfel exist: 9 un nucleu antero-median ce inerveaz musculatura paravertebral extensoare i musculatura trunchiului; 9 un nucleu lateral ventral pentru centuri i muchii braului (coapsei); 9 un nucleu lateral dorsal pentru antebra (gamb); 9 un nucleu ventro-latero-dorsal pentru muchii minii (piciorului). Grupul nucleilor anteriori sunt pentru muchii flexori iar a celor posteriori pentru muchii extensori. Axonii fiecrui grup de celule motorii prsesc mduva prin rdcina anterioar care traverseaz spaiul subdural i se altur rdcinii posterioare formnd trunchiul comun al nervului spinal (care este un nerv mixt). El prsete canalul rahidian prin gaura de conjugare. Aceast poriune a nervului spinal este lezat n diverse procese patologice osteoarticulare (HDL, spondilartroz, fracturi). Dup ieirea din canalul rahidian, nervul d un ram posterior care se distribuie musculaturii erectoare a trunchiului (antigravitaional) i tegumentului adiacent i un alt ram anterior care n regiunea cervical, lombar i sacrat formeaz trunchiurile primare ale plexurilor, iar n regiunea dorsal formeaz nervii intercostali. Un neuron motor periferic mpreun cu fibrele musculare pe care le inerveaz formeaz o unitate neuromotorie. Numrul fibrelor musculare este invers proporional cu gradul de precizie al micrilor executate de muchiul respectiv. Unitatea motorie implic: 9 neuronul motor; 9 placa neuromuscular (sinapsa); 9 fibra muscular. Clinic principalul simptom l constituie deficitul motor care este global i intereseaz att micrile voluntare ct i pe cele automate, sincinetice i reflexe (neuronul alfa motor este calea motorie final pentru toate tipurile de micare). Scderea forei musculare intereseaz de obicei un grup muscular fiind mai restrns dect n leziuni de neuron motor central. Se apreciaz fora i amplitudinea micrilor voluntare, cu i fr rezisten, dup scala 0-5. Paralizia se asociaz, de obicei, cu hipotonie muscular prin lezarea concomitent a neuronului alfa i gama (neuronul alfa reprezint calea efectorie final a buclei gama). Hipotonia se evideniaz prin palparea maselor musculare i prin micri pasive care evideniaz rezisten minim i amplitudine crescut a micrilor la care se adaug posturi anormale. Excepie face contractura postparalitic n paralizia facial periferic. Modificarea reflexelor osteotendinoase n sensul diminurii sau abolirii datorit ntreruperii cilor efectorii (explicarea reflexului miotatic).
23

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Atrofiile musculare intereseaz teritoriul muchiului inervat de fibrele lezate. Sunt importante i se instaleaz la dou trei sptmni dup debutul paraliziei. Se pot asocia i alte tulburri trofice interesnd pielea, fanerele, esutul celular subcutanat, articulaiile (apar astfel ulcere trofice, artropatii). Se caracterizeaz prin: 9 paralizie: ce cuprinde un teritoriu muscular limitat la nervul, rdcina sau segmentul medular lezat; 9 hipotonie muscular: intereseaz grupele musculaturii paralizate (paralizie flasc); 9 atrofie; 9 ROT diminuate / abolite deoarece este ntrerupt calea eferent a arcului reflex; 9 fasciculaii musculare: frecvent ntlnite n scleroza lateral amiotrof; 9 modificri ale EEG. II.3 PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul neuropatiilor periferice are obiective mai puine dect cel al leziunilor SNC. n neuropatiile periferice obiectivul principal este creterea forei musculare i refacerea sensibilitii n special la mn dac nervul conine fibre senzitive. Se stabilete de la nceput gradul de denervare muscular prin diagnostic electric i electromiografic. Dac denervarea este mare se aplic electrstimulrile cu cureni de joas frecven n pant. Kinetoterapia dispune de tehnici i elemnte de facilitare neuroproprioceptiv. Aceste elemente sunt exteroceptive (stimuleaz receptorii tegumentari), deci aplicate pe tegumentele supradiacente muchiului denervat (atingeri uoare, contactul manual, contacte scurte cu ghea, periaj etc.) i proprioceptive (stimularea receptorilor din articulaii, tendoane, muchi). Aplicarea elementelor proprioceptive sunt foarte eficiente i n special ntinderile rapide (strechul rapid) la care se pot aduga o rezisten pentru a crete racolarea de ct mai multe uniti motorii. Alte elmente proprioceptive sunt: tapotajul pe corpul muscular, vibraiile etc. Trebuie tonifiat i musculatura nvecinat musculaturii paralizate, bazndu-ne pe teoria iradierii excitaiilor la muchii paralizai folosind diagonalele Kabat. Kinetoterapeutul trebuie s observe momentul cnd apare oboseala muchiului denervat antrenat pentru a ntrerupe exerciiul. Nu trebuie aplicate excesiv elemntele de facilitare (n general de 2-3 ori) deoarece apare adaptarea, respectiv scderea exitabilitii. Indiferent de gradul de denervare muscular, chiar total (F = 0), trebuie aplicate strech-uri (ntinderi) i orice fel de stimulare pentru a menine troficitatea muchiului astfel ca inervaia ce se dezvolt ulterior s gseasc muchiul (efectorul) viabil, trofic i nu retracturat (sclerozat). Dac exist FM = 3 se folosesc ex cu rezisten. n afara edinelor de terapie, segmentele paralizate trebuie posturate n poziii funcionale, fiind necesare uneori atele, orteze pentru a preveni retractura muchilor paralizai. II.4 SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL La execuia unei micri active se combin trei parametri: 1. stabilirea micrii este conferit de raportul existent n timpul micrii ntre tonusul muchilor agoniti i antagoniti ce intervin n micare; 2. viteza de execuie este imprimat de raportul existent la nceputul i la sfritul micrii ntre tensiunea fibrelor musculare i a fusurilor musculare; 3. direcia i precizia traiectoriei balistice a actului motor este dat de 1, 2, 3 sub control extrapiramidal. Sistemul piramidal intervine n iniierea i oprirea micrii, el avnd un control voluntar asupra actului motor, integrarea celor 3 sisteme, piramidal, extrapiramidal i cerebelos fcndu-se la nivelul cortexului frontal motor. Ca mediatori sunt: dopamina, acetilcolina (n raport direct proporional) i serotonina
24

Neurologie I

Raportul patologic al acetor mediatori poate genera urmtoarele situaii: 1. sindromul hiperton-hipokinetic: secreie de dopamin sczut i creterea de acetilcolin cum se ntlnete n Parkinson; 2. sindromul hipoton-hiperkinetic: creterea dopaminei i scderea acetilcolinei cum se ntlnete n coree. Indicaiile de tratament n Parkinson sunt: exerciiile trebuie echilibrate, cu pauze de odihn astfel nct pacinetul s nu ajung la faza de oboseal. Se recomand edine scurte. Exerciiile de relaxare, balansri uoare, tehnice, ritmice care stimuleaz aparatul vestibular n vederea obinerii relaxrii generalizate a musculaturii corpului. Exerciiile respiratorii sunt efectuate pentru creterea mobilitii toracice i diafragmatice, respiraii adnci i lente ducnd la scderea rigiditii, FNP: contracie relaxare, stretch-ul pasiv prelungit. Diagonalele Kabat ale extremitilor i trunchiului sunt eficiente, ele folosind rotaia, componente care tipic este pierdut n boala Parkinson, echilibrul mbuntit prin stabilizarea ritmic, alimentaia din poziia eznd corect, micrile faciale executate n faa oglinzii pentru stimularea feed-back-ului vizual, zilnic se efectueaz exerciii de echilibru din ortostatism, stopri, schimbri de direcie. Pentru sindromul hipoton-hiperkinetic programul de recuperare se va orienta pe ntrirea musculaturii hipotone, obinerea unei stabiliti adecvate i antrenarea coordonrii.

25

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

CAP.III PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI

Paralizia nervilor periferici se prezint clinic ca un sindrom de neuron motor periferic, asociat cu tulburri senzitive i vegetative, a crui particulariti variaz n raport cu topografia leziuni. n general, simptomatologia neuronului motor periferic este alctuit dintr-o paralizie limitat la un grup musculat, inervat de segmentul neuronului motor periferic lezat, hipotonie muscular i atrofie musculare, areflexie i modificri electrice pn la reacie de degenerescen.

Fig. 6 RELAIA DINTRE REGIUNILE MDUVEI SPINRII - REGIUNILE COLOANEI VERTEBRALE I DINTRE ORIGINEA RDCINILOR NERVILOR RAHIDIENI I LOCUL LOR DE EMERGENT LA NIVELUL GURILOR DE CONJUGARE CORESPUNZTOARE

26

Neurologie I

Fig. 7 DERMATOAMELE ZONELE DE INERVAIE SENZITIV CORESPNZTORE RDCINILOR SENZITIVE ALE NERVILOR RAHIDIENI III.1 OBIECTIVELE I PRINCIPIILE RECUPERRII NERVILOR

PERIFERICE
n recuperarea neuropatiilor periferice trebuie s vizm cele trei sindroame: sindromul motor; sindromul senzitiv; sindromul vasculo-trofic.

III.1.1. RECUPERAREA N SINDROMUL MOTOR ARE N VEDERE URMTOARELE OBIECTIVE: 1. Evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicioase, deoarece paralizia unor grupe musculare determin dezechilibrul forelor aplicate asupra unui segment; cnd musculatura intact (antagonist) duce la deviaii, retracturi musculare, el nsele cauze ale unor disfuncionaliti. Reapariia inervrii agonitilor va gsi segmentul cu deficit anatomo-funcional i pe antagoniti, ceea ce va ntrzia sau chiar compromite o recuperare funcional eficient. 9 Posturrile sunt tehnicile de elecie pentru realizarea acestui obiectiv, dar nu cu mijloace improvizate ci prin atele simple sau mulate din material plastic, prin orteze simple sau dinamice, prin benzi adezive corectoare. Posturrile corectoare se menin permanent n afara perioadelor de recuperare activ;

27

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

9 Masajul i tehnicile asociate acestuia aplicat difereniat pentru musculatua paralizat (tonifiant) i pe cea integr (de ntreinere) combinat cu aplicaii termoterapeutice i ntinderea musculaturii antagoniste pentru a preveni retraciile musculare; 9 Ultrasunete la zona de tranziie muchi-tendon pentru prevenirea retraciilor; 2. Evitarea atrofieii muchilor paralizai - care apare de regul n ateptarea apariiei reinervaiei spontane. Atrofia muchilor denervai este un proces sigur dar de lung durat ceea ce ne permite aplicarea unui program ce vizeaz profilaxia acestei atrofii. Activare muchilor paralizai se face prin: 9 stimulri electrice a muchilor denervai cu rolul de a prezerva glicogenul muscular i activitatea ATP, mpiedicnd catabolismul proteinelor musculare; 9 mpiedic pierderea potasiului din muchi; 9 dup stimulare electric crete semnificativ fluxul sangvin; 9 se utilizeaz cureni cu pant lin de intensitate mic i electrozi bipolari plasai la capetele muchiului; 9 segmentul paralizat se plaseaz astfel nct s se evite contraciile contragravitaiei iar muchiul s fie relaxat; 9 manevre kinetoterapeutice (ntindere muscular pentru declanarea strech-reflexului (stimuleaz fusurile neuromusculare cu facilitarea contraciei n agonist i relaxarea antagonistului i sunt necesare 4-5 serii a cte 8-10 ntinderi pe zi), mobilizri pasive pentru meninerea imaginii kinestezice i a supleei articulare, tehnici de facilitare prin exerciii controlaterale pe membrul neafectat sau pe cel afectat, utiliznd toate posibilitile de promovare proprioceptive, exteroceptive etc.). Au acelai efect ca stimularea electric dar n plus este mai economic i poate fi realizat uor chiar i n familie dup un instructaj prealabil. Asocierea unui scurt masaj cu ghea pe muchiul denervat (3-5 minute) crete capacitatea de contracie muscular. 9 masajul terapeutic executat rapid i tonic, crete fluxul venolimfatic local. 3. Creterea forei fibrelor musculare restante sntoase. Deoarece n majoritatea cazurilor, lezarea nervului nu afecteaz toate fasciculele sau fibrele din structura muchiului, inervaia putndu-se conserva la unele dintre ele. Raportul dintre numrul fibrelor musculare compromise i numrul celor cu inervaie conservat va determina i gradul de paralizie a respectivului muchi. Se vor folosi: 9 stimularea electric care este mai eficient n deficitele pariale reapariia micrilor dup 34 sptmni de stimulare constituie o ncurajare pentru pacient n continuarea terapiei 9 n timpul stimulrii pacientul trebuie s urmreasc vizual i s execute mental i contient micarea n scopul de ai reforma imaginea motorie a zonei paralizate. 9 mobilizri pasive i pasivo-active: 9 pe baza reflexului de ntindere se dezvolt controlul individual al muchiului; 9 tehnica este urmtoarea: se ntinde repede muchiul iar la captul excursiei se foreaz puin alungirea apoi se readuce lent i bine direcionat segmentul la poziia de scurtare muscular; 9 se repet de mai multe ori aceste mobilizri, solicitndu-se continuu verbal toat atenia pacientului astfel nct s urmreasc micarea i s ncerce s participe la ea; 9 uneori dup ntindere, cnd se scurteaz muchiul se poate simi o tensiune n tendon aceasta arat integritatea motoneuronului periferic; 9 se asociaz excitaii mecanice ale pielii de deasupra muchiului (ciupiri, friciuni, masaj cu ghea) care ntresc efectul stimulator al reflexului de ntindere. Tehnica se bazeaz pe regula care spune c "pielea i muchiul sunt integrate din punct de vedere funcional, astfel c muchiul este excitat de un stimul venind din dermatomul su" este un rspuns gama-motoneuronic; 9 trebuie mpiedicat orice tentativ de a executa micarea cu sinergitii; 9 n general, mobilizrile se execut pe uscat pentru o mai bun supraveghere, n condiii speciale, se pot face n ap cald care ofer avantajul de calmare a durerilor, relaxare a antagonitilor i facilitare a micrilor; 9 mobilizrile active i active cu rezisten:
28

Neurologie I

9 sunt utilizate cnd este posibil micarea segmentului dac se exclude fora gravitaional; 9 micrile active au rolul de a facilita creterea amplitudinii micrilor segmentului paralizat; 9 exerciiile izometrice cresc fora muscular; 9 reprezint o faz dificil a recuperrii putnd apare incoordonri i dezechilibre musculare; 9 solicitarea muchilor se face gradat (o rezisten crescut poate solicita sinergitii i fixatorii, fiind deci ineficient pentru muchiul afectat); 9 tehnicile de facilitare neuromuscular i proprioceptiv: 9 urmresc o cretere a excitabilitii motoneuronilor alfa din cornul anterior medular prin stimularea aferenelor proprioceptive. Se pot folosi mai multe metode: 9 reflexoterapia, respectiv creterea excitaiilor senzitivo-senzoriale ctre mduv prin: ntinderea muchiului ce determin excitarea fusurilor neuromusculare i corpusculilor Golgi din tendon; reflexul de flexie pentru facilitarea contraciei flexorilor membrului inferior prin manevra Bechterew (flexia pasiv puternic a halucelui determin flexia membrului inferior); reflexele de postur dinj poziia ortostatic - se imprim brute mpingeri pacientului care caut s se redreseze (reflexe de rectitudine); mobilizarea simpl articular excit proprioceptorii tendinoi i articulari; excitaia pielii de deasupra muchiului. ntre aceste manevre se pot executa micri de flexie activ; 9 iradierea excitaiei de la grupe de motoneuroni adiaceni: exerciii pentru stimularea alfamotoneuronilor pentru cvadriceps solicitm pacientului o dorsiflexie intens a piciorului deoarece celulele motorii pentru tibialul anterior sunt situate aproape de cele pentru cvadriceps -; se prefer micrile cu contrarezisten aplicat manual pentru o stimulare eficient; (alte exerciii facilitarea extensiei cotului prin abducia i extensia braului i a pumnului), micarea cu rezisten simetric de partea opus segmentului lezat faciliteaz stimularea alfamotoneuronilor spinali; 9 inducia succesiv = o contracie maxim voluntar a unui antagonist determin facilitarea agonistului: exerciii pentru stimularea flexorilor pumnului se face o extensie maxim a pumnului dup care se ncearc flexie fr pauz (tehnica alternrii antagonitilor); aceasta se bazeaz pe legea induciei succesive a lui Sherington care arat c imediat dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mult mrit; 9 scheme de reeducare Kabat a demonstrat c n activitatea normal muchii lucreaz n cadrul unor scheme prefigurate n spiral i diagonal fa de axul vertical al corpului. La aceste scheme iau parte mai multe grupe musculare i stimulnd activitatea la un grup se pot antrena micri i la celelalte grupe musculare. Rezultatele obinute cu aceast metod sunt mult mai rapide; 9 terapia ocupaional - este una dintre metodele cele mai bune pentru refacerea imaginii kinestezice i ntrirea capacitii funcionale a muchiului. n afara faptului c solicit contracia muscular dorit are i avantajul de a nu plictisi pacientul. Completeaz n ultimul timp metodele i tehnicile de acionare specifice kinetoterapiei. Prin aceast metod se asigur; ameliorarea micrii articulare, forei musculare i coordonrii n cadrul restabilirii unor stereotipuri dinamice, obinuirea pacientului pentru a se ajuta singur n vederea reinseriei sociale i profesionale, evaluarea necesitii de a reajusta unele obiecte utilitare, evaluarea capacitii de munc restante; 4. Refacerea imaginii kinestezice. Este un obiectiv cu att mai important cu ct segmentul paralizat a fost supus i unei imobilizri gipsate de durat. Tehnicile de lucru sunt cele menionate anterior dar trebuie s se acorde atenie telerecepiei vizuale. 5. Creterea forei i rezistenei musculare pe msur ce se produce reinervarea pentru ca pacientul s se apropie ct mai mult de performanele motorii anterioare accidentului. Tehnicile i exerciiile utilizate sunt tot cele menionate anterior. 6. Rectigare coordonrii i abilitii ca etap final a refacerii complete utiliznd alturi de exerciile menionate i terapia ocupaional care va asigura mai ales pentru membrul superior ntreaga capacitate de autoservire ca i pe cea profesional. Coordonarea micrilor este un proces complex care implic integritatea cilor motorii i senzitive. Din punct de vedere motor implic un control voliional i
29

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

reflex al agonitilor, sinergitilor, fixatorilor i antagonitilor. Din punct de vedere senzitiv este necesar integritatea cilor sensibilitii extero-proprioceptive i a stereognoziei. Recuperarea coordonrii se face concomitent cu cea a forei musculare. Exist o serie de factori care cresc incoordonarea micrilor i ar trebui evitai: durerea, oboseala muscular, emoia, exerciiile cu eforturi crescute ce depesc pragul de coordonare, pauzele mari ntre exerciii. III.1.2. RECUPERAREA N SINDROMUL SENZITIV Problema a fost abordat ca obiectiv deosebit al recuperrii. Sensibilitatea pierdut trebuie recuperat pentru c de multe ori poate creea un handicap mai important chiar dect paralizia. Prima care se reface este sensibilitatea dureroas (neptura cu acul), apoi cea tactil (testarea cu tamponul de vat), iar sensibilitatea termic reapare n final mai nti pentru rece apoi pentru cald. Dup refacerea sensibilitii protopatice se redobndete stereognozia. nainte de a rencepe reeducarea propriu - zis a sensibilitii, scopul principal al recuperrii n perioada de anestezie total a segmentului respectiv este de a preveni lezarea acestuia. Aceasta poate surveni din neatenia pacientului (expunerea la frig, atingerea obiectelor fierbini) sau a kinetoterapeutului (aplicri de parafin, electroterapie, etc.). Luarea tuturor msurilor de a pstra intact segmentul paralizat reprezint parte integrant a procesului de recuperarii. Exist cteva reguli n reeducarea sensibilitii. 1. Indiferent de stimularea executat pentru reeducare, ea va fi fcut mai nti sub privirea pacientului, pentru ca apoi, la stimulri similare, acestuia s i se acopere ochii. 2. edina de reeducare nu dureaz mai mult de 5-10 minute, dar se repet n timpul zilei. Un obiect trebuie recunoscut n max. 60 de sec., apoi obiectul este schimbat. 3. Progresia n ceea ce privete stimulul aplicat const n aceea c se pleac de la un stimul intens, grosolan, greu, aspru spre unul fin, mic, uor. De asemenea pentru reeducarea propriocepiei i kinesteziei se pornete de la articulaiile mari spre cele mici. 4. n cazul unui deficit senzitiv unilateral, stimularea simultan ( acelai tip de stimul n aceeai zon ), simetric asigur o mai rapid reeducare senzitiv - mai ales n ex. pentru refacerea stereognoziei, stimularea bilateral simetric (cu ochii acoperii) este deosebit de util. n ordine, reeducarea sensibilitii se ncepe cu antrenarea sensibilitii la presiune-durere a propriocepiei i kinesteziei; se continu cu sensibilitatea termic (nti la rece, apoi la cald). Cnd exist semne ale unui nceput de refacere pentru recepia elementar, se introduc n paralel ex. stereognozice. Vor fi oferite pentru recunoatere obiecte uzuale binecunoscute, apoi treptat, obiecte mai deosebite, sau confecionate special pentru reeducarea sensibilitii. Cea mai mare parte a programului de reeducare senzitiv este ocupat cu ex. stereognozice: obinerea unui progres n aceast direcie va determina trecerea la un sistem de reeducare mai complex i anume ncorporarea funciei motorii n cortexul antrenamentului senzitiv. Acest gen de ex. sunt copiate dup activitatea zilnic obinuit (apucarea unui obiect de pe mas, scoarea obiectelor dintr-o cutie sau dintr-un sertar, nvrtirea unor robinete, butoane, rsfoirea unei cri etc.) Reinervarea senzitiv se poate face aberant, asfel nct pacientul va simi stimulul senzitiv ntr-o alt zon dect cea exitat. Aceast deficien de reinervare poate fi reeducat cu rbdare att din partea K ct i din partea pacientului. Se procedeaz astfel: K exit un punct pe piele, iar pacientul cu ochii nchii, precizeaz unde a simit Excitaia i natura acesteia (atingere sau neptur). Deschide apoi ochii i i privete locul unde K exit din nou. Dup aceea nchide din nou ochii, iar K exit acelai loc -se repet de 3-4 ori Excitaia pe acelai loc; cu aceeai tehnic sunt exitate apoi i alte puncte. Treptat, pacientul i va reface "harta sensibilitii" teritoriului afectat, realiznd un nou corespondent ntre locul exitaiei i recepia cortical. III.1.3. RECUPERAREA SINDROMULUI VASCULO - NUTRITIV. Leziunile de nervi periferici, sunt nsoite de tulburri circulatorii periferice: staz arteriocapilar, edem, hipotrofia i atrofia pielii, fanerelor, esutului subcutanat, muchilor.
30

Neurologie I

n cazul paraliziilor unde exist tulburri de sensibilitate sunt contraindicate toate procedeele electroterapice, ca i cele termoterapice - pentru evitarea apariiei arsurilor. Se utilizeaz pe segmentul paralizat urmtoarele: 1. Mobilizri articulare care amelioreaz pe lng mobilitatea articular i circulaia i troficitatea segmentelor. Putem aduga aici i gimnastica Burger pentru stimularea circulaiei periferice. 2. Poziionrile antideclive, feele elastice pentru evitarea edemului i protejarea circulaiei periferice. 3. Masajul cu ulei cldu. 4. Bile cldue cu vrtejuri de ap 20 - 30 min. de 1 - 2 ori pe zi. 5. Mofetele pariale -30 min. de 2 ori pe zi sau "bile cu O2". 6. Bile pariale de CO2 la 360 C (iniial, sczndu - se temperatura la 33 -340 C cu o durat de 20 30 min. 7. Hidroterapia alternant. 8. Terapia pneumatic de tipul angiomatului pentru prevenirea edemului i a stazei. 9. Terapia reflex. Mentinerea igienii pielii i unghiilor, evitarea obiectelor tioase sau ascuite, evitarea frigului i n general al oricrui factor fizic sau chimic care ar putea traumatiza esuturile segmentului respectiv. III.2 PRINCIPIILE 1. Tratamentul kinetoterapeutic va fi nceput precoce (pe ct posibil dup intervenia chirurgical) sau n timpul imobilizrii. 2. Se va respecta principiul progresivitii lente pentru a se putea dezvolta controlul contient al unitilor motorii. 3. Poziia pacientului i a segmentului interesat trebuie s asigure maximum de relaxare muscular i posibiliti de vizualizare a segmentului mobilizat. 4. S nu existe dureri n articulaia mobilizat, pentru c durerea interfereaz informaiile proprioceptive; mobilizarea poate ncepe cnd exist cel puin 300 micare articular indolor. 5. n perioada de paralizie se pune accent pe: ntinderile de scurt durat (stretch-reflexul0, stimularea electric (cureni stimulo-motori), masaj, poziionarea corect i corectiv a segmentului.

31

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

CAP.IV PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR

Exist 31 perechi de nervi rahidieni: 8 cervicali; 12 toracali; 5 lombari; 5 sacrai; 1 coccigian. Ramurile cervicale, lombare i sacro-coccigiene formeaz 4 plexuri: cervical; brahial; lombar; sacrat. IV.1 PLEXUL CERVICAL

Fig. 8 PLEXUL CERVICAL - schem

32

Neurologie I

Fig. 9 DERMATOAMELE CAPULUI I GTULUI Este format din ramurile anterioare a primelor 4 rdcini cervicale. Din punct de vedere motor asigur inervaia muchilor: 9 marele i micul drept anterior al gtului; 9 dreptul lateral; 9 lungul gtului; 9 muchii scaleni. Aciunea acostor muchi este de flexie i nclinare lateral a capului i gtului. Rdcina C3 C5 formeaz nervul frenic pentru hemidiafragmul corespunztor. Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia zonei antero-laterale a gtului. Rdcinile posterioare ale primelor 4 rdcini asigur inervaia motorie pentru muchii: 9 marele i micul posterior; 9 marele i micul oblic al capului; 9 musculatura cervico-nucal. Aciunea lor este de extensie, nclinare lateral i rotaie. Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia tegumentului din zona cervico-nucal i a celui occipital pn la vertex Nervul Arnold. Clinic leziune primelor 4 rdcini cervicale determin: limitarea micrii de flexie, extensie, rotaie i nclinare lateral a capului i gtului; amiotrofii; tulburrile de sensibilitate sunt n regiunea antero-lateral cervical i occipital. Nevralgia Arnold determin: 9 dureri occipito-nucale cu iradieri spre vertex; 9 se pot asocia fenomene vegetative importante spasme vasculare (cefalee pulsatil, vertij, acufene, tulburri de vedere); 9 presiunea regiunii nucale determin accentuarea durerii (la 2 cm. infero-laterali de protuberana occipital extern). Etiopatogenie, cervicartroza, artrita reumatoid, TBC osos, spondilite microbiene, traumatismele coloanei cervicale.

33

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

IV.1.1.

PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL

Fig. 10 PLEXUL BRAHIAL - schem

Fig. 11 AXILA DISECIE PLEXUL BRAHIAL N PACHETUL VASCULONERVOS

34

Neurologie I

Fig. 12-14 INERVAIA SENZITIV A MEMRULUI SUPERIOR

35

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Fig. 13 INERVAIA CUTANAT A MINII - VEDERE PALMAR

Fig. 14 INERVAIA CUTANAT A MINII - VEDERE DORSAL

36

Neurologie I

Fig. 15 DERNATOAMELE MEMBRULUI SUPERIOR - VEDERE ANTERIOAR

Fig. 16 DERNATOAMELE MEMBRULUI SUPERIOR - VEDERE POSTERIOAR Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale ultimelor 4 perechi de nervi cervicali i prima dorsal, la care se adaug filete de la C4 i D2. Prin unirea rdcinii anterioare C5, C6 cu un filet din C7 se formeaz trunchiul primar superior. Rdcina C7 formeaz trunchiul primar mijlociu. Rdcina C8 D1 formeaz trunchiul primar inferior. Secundar, fiecare din aceste trunchiuri primare se divid n dou ramuri, una anterioar i una posterioar, a cror anastomoz formeaz trei trunchiuri secundare: 9 Antero-extern, format din reunirea ramurilor anterioare superioare i mijlocii a trunchiului primar superior (se formeaz nervul musculocutanat i ramul extern al nervului median);
37

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

9 Antero-intern, care urmeaz ramurile anterioare inferioare ale trunchiului primar inferior (se formeaz ramul intern al nervului median, nervul brahial cutanat intern i accesor i nervul cubital); 9 Trunchiul secundar posterior, format din reunirea ramurilor posterioare a celor trei trunchiuri primare (iau natere radialul i circumflexul); Din plexul brahial se desprind o serie de ramuri terminale i un numr de colaterale. Tabel 4 FORMAREA PLEXULUI BRAHIAL Nivel medular C4 C5 C6 C7 C8 D1 D2 Trunchiuri primare filete Superior Mijlociu Inferior filete Anterior Posterior Anterior Posterior Anterior Posterior Trunchiri secundare Antero-extern Nervi Musculocutanat Ram ext. MEDIAN Ram int. MEDIAN Brahial cutanat intern i accesor CUBITAL RADIAL CIRCUMFLEX

Antero-intern

Posterior

Din plexul brahial se desprin numeroase ramuri colaterale care se distribuie muchilor centurii scapulare: 9 nervul mare dinat asigur fixarea omoplatului, bascularea i ridicarea umrului; 9 nervii pectorali realizeaz ridicarea umrului, adducia i anteducia braului; 9 nervul romboidului i unghiularului asigur fixarea omoplatului; 9 nervul supra i substapularului realizeaz abducia i rotaia extern a braului, respectiv adducia i rotaia intern i retroducia braului; 9 nervul toraco-dorsal realizeaz retroducia, adducie i rotaie intern. Etiologie Se descriu trei tipuri etiologice: paraliziile traumatice, paraliziile medicale i cele obstetricale. 1. Paraliziile traumatice, apar dup un traumatism direct sau mai frecvent n urma unui traumatism indirect. a) Traumatismele directe sunt consecutive unor plgi supraclaviculare, prin glonte sau instrumente tioase i intereseaz i mai frecvent trunchiul superior i mijlociu. Plgile supraclaviculare lezeaz trunchiurile secundare i ramurile lor. Plexul poate fi lezat n cazul unei intervenii chirurgicale pentru flegmoane, tumori, adenopatii latero-cervicale sau axilare. Un tip special este paralizia consecutiv compresiunii prelungite n regiunea axilar, prin crj (paralizia crjelor), ce afecteaz n special trunchiul secundar posterior radio-circumflex paralizia fiind mai frecvent n domeniul nervului radial. b) Traumatismele indirecte sunt consecutive unei fracturi de clavicul, luxaii ale umrului ce determin o paralizie de tip Duchene-Erb, de tip superior. Majoritatea cazurilor paraliziile se pot produce prin elongarea sau smulgerea rdcinilor. Traumatismele care coboar brusc umrul lezeaz rdcinile superioare. Ridicarea brusc a braului cu abducie exercit o tensiune pe C8 D1. n accidente grave se produce o paralizie total de plex brahial.

38

Neurologie I

Fig. 17 PARALIZIE POSTTRAUMATIC DE PLEX BRAHIAL STNG 2. Paraliziile medicale, pot fi determinate de diferite infecii i intoxicaii. Un tip special de paralizie n constituie paralizia de plex brahial postterapic, n care simptomele predomin pe plexul brahial superior, cu dureri scapulare, paralizia deltoidului, bicepsului i marelui dinat. Se mai pot ntlni paralizii prin compresiuni la nivelul gtului sau axilei, prin gue anormal dezvoltate, adenopatii, T.B.C. sau cancere, boala lui Hodgkin, tumori ale gtului sau anevrisme, precum i n cancerul de vrf de plmn. Paralizia mai poate fi determinat de coasta cervcal prin compresiune. Tulburrile sunt unilaterale constnd dintr-un sindrom radicular algic, C7, C8, D1 (tulburri motorii cu amiotrofii, dureri i tulburri de sensibilitate obiectiv) asociate cu tulburri circulatorii (diminuarea sau absena pulsului, modificri oscilometrice). 3. Paraliziile obstetricale, se ntlnesc la nou nscut, fiind provocate prin traumatisme n timpul naterii. O traciune puternic determin ruperea rdcinilor i chiar smulgerea lor din inseria de pe mduv. Paralizia plexului brahial poate prezenta 4 tipuri topoclinice: - tipul total; - tipul superior (Duchenne - Erb); - tipul mijlociu (Remak); - tipul inferior (Dejerine - Klumpke). 1. Tipul total (lezarea ntregului plex) - se aracterizeaz prin paralizia ntregului membru superior. Aspect clinic: - membrul superior este: flasc, hipoton, atrn pe lng corp, imobil; - reflexele osteo-tendinoase sunt abolite; - tulburrile de sensibilitate intereseaz ntregul membru; - n timp se instaleaz tulburrile vasculo-trofice cu: amiotrofii, subierea pielii, edeme distale, hiperhidroz, coloraia violacee a tegumentului (algoneurodistrofia relfex sau sindromul umr-mn). 2. Tipul superioru este cel mai frecvent ntlnit i determin paralizia muchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator; precum i pareza: supraspinosului, subspinosului, marelui dinat, marelui dorsal, romboidului, subscapularului, marelui i micului pectoral
39

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

(parial) i a tricepsului. Aspect clinic: - umrul este ridicat datorit trapezului (inervat de ramul spinal al accesorului) i hipoton, braul este rotat intern, antebraul pronat; la umr nu se poate face nici o micare, dect cea de ridicare efectuat de trapez; - este afectat flexia antebraului pe bra; - sunt abolite reflexele bicipital i stilo-radial; - atrofiile intereseaz musculatura centurii scapulare i loja anterioar a braului; - tulburrile de sensibilitate intereseaz regiunea extern a braului i antebraului. 3. Tipul mijlociu se evideniaz prin paralizia tricepsului, ptratului i rotundului pronator, extensorilor lungi ai minii i degetelor, atitudinea fiind de flexie a antebraului i minii. Aspect clinic: - deficitul motor intereseaz extensia antebraului, extensia minii i a primei falange; - este abolit reflexul tricipital; - tulburrile de sensibilitate sunt minime i intereseaz faa extern a minii; - amiotrofii prezente n loja posterioar a braului i antebraului. 4. Tipul inferior determin paralizia flexorilor degetelor, muchilor intrinseci, muchilor tenari i hipotenari. Aspect clinic: - aspectul caracteristic e de "mn n grif (medio-cubital)", cu policele n acelai plan cu restul degetelor (mna simian sau de maimu) (extensia primei falange i flexia celorlalte dou); - deficitul motor intereseaz micarea de flexie a pumnului, adducia i abducia policelui, adducia i abducia degetelor, extensia falangei a doua i a treia; - reflexul cubito- pronator este abolit; - tulburrile de sensibilitate intereseaz faa palmar a minii i marginea intern (cubital a antebraului); - amiotrofiile se gsesc n regiunea anterioar a antebraului i la muchii mici ai minii; - tulburri vasomotorii i sudorale. n cazul paraliziei nervilor periferici, ntlnim trei situaii: neurotmesisul (lezarea nervului n totalitate), axonotmesis (interesarea axonului) i neuropraxia (compresiunea nervului). Neurotmesisul beneficiaz mai nti de intervenie chirurgical pentru sutura nervului, apoi de tratament kinetoterapeutic, n timp ce celelalte dou forme sunt de apanajul tratamentului recuperator. Prognosticul Depinde de etiologia i forma clinic. Paraliziile traumatice, n general, i n special prin elongaie au un prognostic mai sever, dnd un grad sever de invaliditate. n paralizia total de plex brahial, incapacitatea de munc este de 70-80%. Cea mai sever este forma de tip inferior, iar n cazul celor obstetricale copilul poate rmne cu infirmitate permanent. Tratamentul Medicamentos: const n aplicarea de vitamine din grupul B, stricnin, vitamina E, fofsobion pentru tulburrile trofice. Kinetoterapeutic: Programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice Dup efectuarea unui examen clinic i funcional atent care va cuprinde: date somatoantropometrice, goniometrie, testing muscular; n funcie de care se va stabili diagnosticul funcional, ne vom structura programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice. Etapizarea: 1. Etapa I va fi reprezentat fie de intervenia chirurgical, cu repaus n poziie funcional (n cazul traumatismelor deschise), sau de poziionare corectiv, n cazul traumatismelor nchise.
40

Neurologie I

n aceast etap, tratamentul kinetoterapeutic se va adresa segmentelor neafectate, respectiv membrului superior opus sau integru. 2. Etapa a II-a este perioada dup ndeprtarea aparatului gipsat i nceperea tratamentului de recuperare prorpiu-zis, a crei durat poate varia de la 1 la 3 luni, pn ce muchii ajung la F1. 3. Etapa a III-a - ncepe n momentul n care muchii au for 1 pn ajung la F3. 4. Etapa a IV-a este reprezentat de perioada n care muchii afectai recupereaz, pe ct posibil, toat fora muscular. Obiectivele tratamentului kientoterapeutic vor fi adaptate specific n funcie de tipul de parez sau paralizie, etapa de tratament i evoluia recuperrii. Obiective generale: 1. Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale; 2. Meninerea troficitii musculaturii flasce; 3. Meninerea mobilitii articulare; 4. Prevenirea i tratarea tulburrilor vasculo-trofice; 5. Educarea - reeducarea musculaturii paralizate; 6. Rectigarea funcionalitii i abilitii; 7. Educarea - reeducarea sensibilitii; 8. Meninerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate; 9. Obinerea unei stri fizice i psihice favorabile. Tehnici, procedee, i metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse: Posturri prin: a) orteze pentru umr-cot-mn n poziii funcionale (nu antalgice) i anume: umr (abducie 60-900; flexie 450); cot (flexie 90 - 1000); antebra (n pronaie uoar de 100 ); pumn (extensie 30-450); police (n semiflexie, abducie, i uoar rotaie); degete (n flexie MCF 600; IFP 250; IFD 300; de la index la degetul mic flexia va crete cu cte 50). b) posturri alternante active libere pe care le realizeaz pacientul cu ms sntos. Aplicaii de cldur. Hidro-kineto-terapia -mobilizri pasive i autopasive n ap cald. Masaj tonifiant al ntregii musculaturi interesate folosind toate procedeele i tehnicile cunoscute. Mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor membrului superior (degete, pumn, cot, umr, scapul) n toate planurile i axele normale, pe toat amplitudinea normal. Manevre de ntindere pasiv a musculaturii paralizate ("strech-reflexul"). Electroterapia - folosirea curenilor stimulo-motori. Scripetoterapia - mobilizri autopasive. Tehnici de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv - se va ncepe cu: "iniierea ritmic"(IR), "contraciile repetate "(CR), "micarea activ de relaxare-opunere"(MARO); trecndu-se apoi la "inversarea lent"(IL), "inversarea lent cu opunere"(ILO), "izometria alternant" (IzA), "secvenialitatea pentru ntrire"(S). Aceste tehnici se execut fie analitic, pe grupe musculare, fie n scheme de integrare motorie (diagonale Kabat). Diagonalele Kabat, efectuate pasiv pentru membrul superior afectat i cu rezisten pe membrul superior sntos. Exerciii "imaginative", n care pacientul -i imagineaz concentrativ o anumit micare, care practic nu poate fi executat datorit paraliziei musculaturii respective. Exerciii pentru celelalte segmete (cap i gt, trunchi, membre inferioare), efectuate n faa oglinzii. Exerciii de respiraie liber i asociate cu micri ale membrelor superioare i membrelor inferioare. Exerciii cu obiecte i aparate portative. Exerciii la aparate. Exerciii pentru reeducarea sensibilitii, a stereognoziei. Pe msur ce apar contracii musculare, semn al reapariiei reinervrii, se introduc:
41

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Exerciii pasivo-active , apoi active asistate urmate de exerciii active fr gravitaie apoi antigravitaionale. Exerciii pentru educarea - reeducarea prizelor i a poziionrii minii n toate planurile i la diferite distane de corp pentru executarea diferitelor activiti. Exerciii pentru educarea - reeducarea activitii combinate a celor dou mini. Terapia ocupaional. edina de kinetoterapie va fi structurat astfel: 1. Partea introductiv ce va fi alctuit din exerciii de nclzire a tuturor segmentelor i a ntregului organism; efectuate n faa oglinzii cu autocontrol vizual timp de 8-10 min. Se va ncepe cu capul i gtul, apoi se va continua cu nembrele superioare, trunchiul i se va ncheia cu membrele inferioare 2. Partea fundamental care se adreseaz segmentului interesat; avnd o durat variabil n funcie de particularitile individuale, va ncepe cu nclzirea musculaturii paralizate (cldur local, electroterapie, masaj), urmat de manevre de ntindere pasiv a musculaturii (strech-reflexul) repetate pn la obinerea contraciei musculare (n general 4-5 ntinderi), utilizarea elementelor facilitatorii (periaj, calup cu ghea), mobilizri pasive ale segmentelor paralizate i active ale celor integre apoi micri active cu rezisten, tehnicile de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv (IL, ILO, MARO, CR, IzA, S) pe diagonalele Kabat la nceput unilateral apoi bilateral asimetric i simetric, exerciii pentru reeducarea sensibilitii, exerciii imaginative, exerciii cu obiecte i aparate portative, educarea prizelor. 3. Partea de ncheiere care va folosi exerciii de revenire a organismului la parametrii funcionali normali i const din mers nsoit de miscri ale membrelor superioare asociate cu exerciii de respiraie i exerciii de respiraie libere - 8-10 min. Not: n cazul n care avem de-a face cu un bolnav cardiac; naintea edinei de recuperare se va nregistra T.A. i frecvena cardiac; precum i dup terminarea acesteia iar contraciile izometrice vor fi contraindicate. IV.1.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX Nervul circumflex are originea n trunchiul secundar posterior (primete filete din rdcina C5 C6). Etiologie Mononeuropatia troncular a nervului circumflex, de obicei traumatic (prin luxaia capului humeral i fracturi de col chirurgical al humerusului). Mai poate fi produs prin: compresiunea prin crje, nevrite virale, toxice. Inervaia motorie: muchiul mic rotund ce realizeaz rotaia extern a braului i muchiul deltoid ce este abductor, flexor al braului (ridic braul pn la orizontal) i extensor. Inervaia senzitiv - tegumentul antero-extern al umrului. Clinic Atitudinea de umr czut "n epolet", braul flasc i balant. Nu se poate face ridicarea cu abducie a braului. Tulburrile de sensibilitate la nivelul regiunii antero-externe a umrului "n rachet". Evoluie Funcionalitatea umrului revine n 4-6 sptmni cnd nu mai este necesar rotaia extern a braului pentru iniierea abduciei (se creaz un nou stereotip de comand i micare). n paraliziile definitive incapacitatea pentru membrul superior activ este de 25-40%. Tratament Principiul de baz este folosirea micrilor trucate, prin substituia micrilor absente, de ctre muchii integri.
42

Neurologie I

n momentul n care reapare controlul motor n segmentul interesat micrile vor fi executate de ctre muchii afectai deoarece organismul nu permite dou scheme de micare, de acelai gen, n acelai timp. Recuperarea se execut cu pacientul n decubit dorsal cu braul n rotaie extern maxim iar kinetoterapeutul va susine braul (sau este susinut prin ching), dup care ncepe reeducarea propriuzis. n cazul neuropraxiei (ntreruperea funcional a conducerii nervoase ) i n cazul axonotmesisului (lezarea parial a nervului), cnd exist reale sperane de recuperare funcional, programul de reeducare de va adresa direct muchiului deltoid, avnd ca obiective: - Evitarea cderii umrului (umr n epolet), prin atrofia muchiului deltoid, care se realizeaz prin meninerea braului cu o ching trecut pe sub cot. - Evitarea instalrii retraciei capsulo-ligamentare (umr blocat) prin poziionarea n abducie a braului (cu o pern sub axil); ca i prin executarea de micri pasive pe toat amplitudinea posibil. - Evitarea ridicrii umrului prin contracia trapezului, micare absolut inutil i care creeaz un stereotip fals de micare cu efecte negative n reeducarea micrilor corecte din articulaia scapulo humeral. n lucru analitic asupra musculaturii interesate terapeutul se opune tendinei de ridicare a umrului i va ajuta pacientul s contientizeze ordinea corect de intrare n aciune a muchilor: biceps brahial i triceps, pectoralul, dinatul; braul se menine n rotaie extern maxim. Antrenarea propriu - zis a muchiului deltoid se realizeaz prin: posturarea n poziie funcional (abducie); exerciii controlaterale de promovare a activitii acestui muchi; exerciii din cadrul tehnicilor de facilitare: inversarea lent (I L), contraciile repetate (CR), secvenialitatea pentru ntrire (S) i apoi micarea activ de relaxare - opunere (RO); - introducerea activitii deltoidului n schemele Kabat pentru promovarea flexiei, abduciei i extensiei. Iniial se urmrete promovarea unei singure componente ca n diagonala D2F (flexie-adducierotaie extern) i n D1E (extensie-adducie-rotaie intern), fcndu-se trecerea la D1F (flexie-abducierotaie extern) i D2E (extensie-abducie-rotaie intern); - exerciii analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului crora li se sporete gradul de dificultate, pe msur ce se dobndete un plus de for; - hidro-kineto-terapia utiliznd la nceput capacitatea de facilitare a apei i apoi rezistena opus de aceasta; - masaj stimulator a muchiului deltoid; - electroterapia(cureni stimulo-motori); - exerciii imaginative (pentru micrile de abducie, flexie i extensie a umrului); - exerciii cu obiecte i aparate portative i la aparate; - scripetoterapia (mobilizri autopasive) i suspensoterapia; - terapia ocupaional. Integrarea deltoidului refcut total sau parial n lanurile kinetice nchis i deschis ale membrului superior respectiv precum i rectigarea micrii controlate i a abilitii - este un obiectiv foarte important. Pe perioada de recuperare a muchiului deltoid programul kinetic va cuprinde i exerciii pentru: - mobilitatea i tonifierea global a umrului; - mobilitatea i tonifierea coloanei cervicale; - mobilizarea celorlalte articulaii ale membrului respectiv. n cazul n care paralizia este rezultatul ntreruperii totale a conducerii nervoase (neurotmesis ), se va urmri antrenarea musculaturii accesoare, deci a micrilor de abducie-flexie-extensie a braului; aceast suplinire fiind educat i nicidecum neglijat, nefiind considerat o micare trucat. Flexia fiind promovat prin antrenarea brahialului anterior, a bicepsului i a marelui pectoral; extensia de marele 43

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

dorsal i marele rotund iar abducia va fi promovat cu oarecare grad de trucaj prin: activarea supraspinosului (braul fiind n prealabil rotat extern de subspinos) ajutat de capetele lungi ale bicepsuluii tricepsului iar de la 70 de grade i de marele pectoral prin fibrele sale claviculare, iar depirea orizontalei o va realiza dinatul anterior prin ascensionarea omoplatului. Programul de exerciii presupune i o reeducare funcional kinetic. n anumite situaii chiar cnd leziunea circumflexului este reversibil dup un anumit timp se poate opta pentru un program de obinere rapid a micrilor din umr i nu de reantrenare a deltoidului. n momentul n care se produce o reinervare a deltoidului progresul realizat prin promovarea suplinirilor diminu, drept dovad c organismul nu permite existena a dou scheme de micare de acelai gen i-n acelai timp. Reeducarea sensibilitii se realizeaz aa cum este descris n examinarea sensibilitii (vezi examenul bolnavului neurologic). Terapia ocupaional: 9 este foarte important n recuperarea minii marcnd o etap n reintegrarea socio-profesional; 9 n unele servicii de kinetoterapie exist departamente speciale pentru terapia ocupaional; 9 se aplic nc din faza paraliziei i se amplific pe msura reinervrii; 9 ntr-o prim faz este necesar utilizarea ortezelor active pentru executarea anumitor micri; 9 exist particulariti ale terapiei ocupaionale n funcie de nervul paralizat; 9 activiti recomandate n paralizia de nerv circumflex sunt: lustruitul mobilei, tersul geamului, frmntarea i rularea aluatului, IV.1.3. PARALIZIA DE NERV RADIAL

Fig. 18 NERVUL RADIAL TRAIECT Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior, primind filete de la C5-C6-C7-C8.-T1. Traiectul nervului: din vrful axilei unde este situat posterior de pachetul vasculo-nervos trece n loja posterioar a braului, n anul de torsiune al humerusului (dinuntru n afar), ajunge n anul bicipital extern unde se divide n dou ramuri: anterioar senzitiv i posterioar motorie.
44

Neurologie I

Fig. 19 NERVUL RADIAL - INERVAIE SENZITIV CUTANAT Etiologie Cauzelel paraliziei radiale sunt: traumatismele, compresiunile, intoxicaiile i infeciile. Prin poziia sa relativ superficial, radialul este expus traumatismelor (fracturi de humerus sau radius), compresiunea asupra radialului poate fi determinar prin purtarea de crje, prin anevrisme sau tumori axiale, includerea nervului ntr-un calus, prin sprijinirea capului pe bra n timpul somnului, mai ales dup ingerarea de alcool (paralizia de duminic diminea, sau paralizia "de weekend"). Radialulu poate fi lezat la nivelul capului radiusului n procese patologice locale, inflamaii ale burselor tendinoase, lipoame. Se descriu paralizii de nerv radial dup poziii ndelungate incomode, cu o compresiune pe nerv, pe masa de operaie n timpul narcozei. ntoxicaia saturnin provoac uneori o nevrit radial bilateral, respectnd lungul supinator. Injeciile locale n regiunea posterioar a braului, aplicarea n timp ndelungat a unui garou pot constitui factori iatrogeni n determinarea paraliziei radiale. Nevrita radial se observ cteodat dup vaccino- i seroterapie (antitetanic), unele infecii (sifilis, viroz, poliartrit reumatoid) pot determina mai rar paralizii ale radialului. Paralizii de radial mai pot aprea n tumori nervoase situate periferic sau n metastaze. Cauza cea mai frecvent a paraliziei, este cea traumatic. O paralizie total apare n cazul leziunilor de la nivelul axilei iar leziunile la nivel distal determin paralizii pariale, astfel: - n 1/3 medie a braului, vor fi respectai muchii triceps i anconeu (extensia braului fiind posibil); - n 1/3 inferioar a braului, rmne intact i lungul supinator; - la nivelul gtului radiusului se poate executa i extensia pumnului. De la nivelul axilei nervul radial se aeaz dorsal de pachetul vasculo-nervos al axilei, trece n loja posterioar a braului unde se aeaz n anul de torsiune al humerusului, pe care -l strbate dinuntru nafar i dinapoi nainte i ajunge n anul bicipital. Radialul este nerv motor pentru muchii: triceps brahial, anconeu, lungul supinator, scurtul supinator, primul i al doilea radial, cubitalul posterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, al inelarului, scurt i lung extensor al policelui, lungul abductor al policelui. Ca nerv senzitiv asigur inervaia feei posterioare a braului, antebraului i minii; dar se suprapune cu inervaia senzitiv a altor nervi periferici; zona inervat n exclusivitate de radial este "tabachera anatomic".
45

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Acest nerv conine puine fibre vegetative; de aceea tulburrile vasculo-trofice sunt rare n acest gen de paralizie. Aspectul clinic: - atitudine de "mn n gt de lebd" cu antebraul uor flectat pe bra, mna n hiperflexie i pronaie, degetele uor flectate, police n adducie i uor flectat.

Fig. 20 MN N GT DE LEBD PARALIZIA DE NERV RADIAL Deficitul motor intereseaz: - extensia antebraului pe bra, flexia dorsal a minii, extensia primei falange, abducia cu extensia minii i supinaia. Mai sunt diminuate: flexia antebraului pe bra datorit interesrii lungului supinator i flexia degetelor, deoarece poziia util de flexie a minii este cu pumnul n extensie. Teste diagnostice: - pacientul nu poate face: testul jurmntului, testul salutului militar, testul de evideniere a tendonului extensorilor (prin hiperextensia degetelor), testul viputii. Reflexele interesate sunt: tricipital i stilo-radial. Amiotrofiile intereseaz loja posterioar a braului i antebraului i lungul supinator. Tulburrile de sensibilitate sunt reduse i prezente pe faa dorsal a policelui, marginea radial a minii. Mna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de "micri trucate", care pe de o parte nu trebuie s ncurce diagnosticul, iar pe de alt parte trebuie evitate cu grij n timpul reeducrii motorii. n leziunile definitive ele sunt promovate, putnd reprezenta o soluie de supliere. Micrile trucate sunt: dup flexia puternic a pumnului i minii, relaxarea poate da impresia extensiei pumnului (dei extensorii sunt paralizai). Dispariia acestei micri trucate este un prim semn c a nceput reinervarea. Un alt prim semn este vizualizarea sau palparea pe partea dorsal a pumnului, a extensorilor cnd mna apuc un obiect de pe mas; extensia n MCF (meta-carpo-falangiene) se poate realiza datorit interosoilor. Dac cerem pacientului s extind MCF, vom observa de fapt o flexie datorat contraciei muchilor intrinseci (interosoii) pentru a realiza extensia. Dac meninem MCF aproape extinse i solicitm extensia degetelor, observm c ea se produce din articulaiile IF (datorit interosoilor), dar n acelai timp MCF se flecteaz. Aceast extensie a degetelor cu flectarea MCF este o alt micare trucat. Cel mai precoce semn al apariiei reinervrii este dispariia micrii trucate. dei scurtul i lungul extensor al policelui sunt paralizai, totui pacientul poate executa extensia ultimei falange (micare trucat), dar numai cnd policele este abdus i puin flectat. Explicaie: scurtul abductor i scurtul flexor al policelui au o inserie n expansiunea extensorilor. Dispariia acestui "trucaj" este primul semn c lungul extensor al policelui ncepe s fie reinervat. Prognostic Este n raport cu cauza, intensitatea i vechimea leziunii. Examenul electric, importana atrofiilor musculare i prezena tulburrilor de sensibilitate ne arat intensitatea atingerii nervului. Vindecarea este rapid n paraliziile toxice. Paraliziile prin compresiuni sunt mai puin grave i au o durat medie de 2-3
46

Neurologie I

luni. Formele definitive, antreneaz o impoten considerabil, prin imposibilitatea extensiei minii i a prehensiunii ducnd la o incapacitate de 50% pentru mna activ. Fiind sinergic n prehensiunea minii se apreciaz refacerea prin acest test. Cnd se reface cubitalul posterior i extensorul comun al degetelor, prehensiunea ajunge la 60-70% din normal. Tratament n caz de compresiuni se va suprima factorul cauzal, reducerea rapid a luxaiei umrului, fracturii humerusului sau eliberarea nervului cnd este nglobat ntr-un calus. Dac paralizia este definitiv, aa cum se ntmpl dup unele traumatisme grave, se recomand purtarea unei proteze care mpiedic alungirea extensorilor paralizai i face posibil prehensiunea, meninnd mna n extensie. Uneori se poate face o intervenie chirurgical cu implantaii tendinoase pentru recuperarea parial a miniil. Tratamentul medicamentos const din administrarea de vitamine din grupul B, fosfobion, stricnin n doze crescnd (4-6 mmg / 24 ore). Dup efectuarea unui examen clinic i funcional atent care va cuprinde: date somatoantropometrice, goniometrie, testing muscular; n funcie de care se va stabili diagnosticul funcional; ne vom structura programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice. Principii de tratament kinetoterapeutic: 9 n faza de paralizie se pune accent pe micrile pasive cu amplitudine maxim permis de articulaie, iar la captul excursiei se face 2-3 ntinderi; 9 membrul superior va fi poziionat cu antebraul n semipronaie i mna sprijinit pe mas cu marginea cubital pentru a facilita extensia degetelor i minii i supinaia antebraului; 9 n aceeai faz kinetoterapeutul va menine pumnul pacientului cu o mn n extensie iar cu cealalt pacientul va efectua exerciii de flexie continu sau intermitent a degetelor, etc.; Reeducarea neuromotorie propriu-zis: 9 n momentul reinervrii se lucreaz cu fiecare muchi n parte: 9 brahioradialul (lungul supinator) poziia este cu antebraul n semipronaie, se cere bolnavului ridicarea pumnului de pe mas, apoi se flecteaz cotul (activ, apoi cu rezisten); 9 primul i al doilea radial (extensorii minii) kinetoterapeutul susine mna i pacientul execut extensia cu abducia pumnului (liber, activ, cu rezisten); din aceast poziie de extensie cu abducie se execut micri de deschidere a pumnului (stimulare a sinergitilor); cu pumnul n extensie maxim se execut contracii izometrice ale lungului supinator; cu antebraul n semipronaie i pumnul extins se execut flexia pumnului urmat de extensia lui fr pauz ntre repetri (micarea de ntindere pentru stimularea proprioceptiv); 9 cubitalul posterior se antreneaz micarea de extensie cu adducia pumnului i flexia primei falange a auricularului urmat de abducia lui; 9 extensor comun degete mna cu palma sprijinit pe mas, degetele flectate se va ncerca abducia i hiperextensia degetelor; mna sntoas menine n extensie pumnul afectat i se fac extensii ale degetelor; cnd se ncep exerciiile cu rezisten se va lucra pe falanga proximal, apoi a II-a i a III-a; activitatea sinergic este de abducie i adducie a degetelor care se fac iniial liber, apoi cu rezisten; 9 lungul i scurtul extensor police poziia de plecare este cu extensia primei falange i flexia falangei a doua; se efectueaz extensia falangei distale; cu antebraul sprijinit pe mas n semipronaie se fac micri de extensie a policelui din articulaia carpometacarpian, din MCF i IF; pens n "O" police index; 9 abductor lung al policelui se execut aceleai micri dar cu policele n abducie; abducie contrarezistenei police-police; mna cu faa dorsal pe mas, se execut abducia policelui, mna cu palma pe mas, se ridic aceasta cu toate articulaiile n extensie (pumn, degete, police) meninndu-se paralel cu masa (se stimuleaz toi extensorii stimulai de radial). Tehnici, procedee i metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse. - Posturare n poziie funcional, folosind "orteza pentru mna czut".
47

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Aplicaii de cldur. Hidro-kineto-terapia (mobilizri pasive i autopasive n ap cald). Masaj tonifiant al ntregii musculaturi flasce folosind toate procedeele i tehnicile cunoscute. Manevre de ntindere pasiv a musculaturii paralizate de scurt durat pentru declanarea contraciei musculare ("strech-reflexul"). - Exerciii analitice n ordinea: triceps i anconeu, lungul supinator, primul i al doilea radial, scurtul supinator, cubitalul posterior, extensorii comuni ai degetelor, extensorii lung i scurt ai policelui, ca i lungul abductor al policelui. - Electroterapia - folosirea curenilor stimulo-motori. - Scripetoterapia - mobilizri autopasive. - Tehnici de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv ca: IL, CR, S; mrind n acelai timp efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibraii, atingerea cu calupul de ghea, periajul etc.) - Mobilizarea ntregului membru superior pe schemele D1E i D2E. - Exerciii de tip controlateral pentru promovarea extensorilor cotului, pumnului, degetelor. - Exerciii pentru celelalte segmente (cap i gt, trunchi, membre inferioare), efectuate n faa oglinzii. - Exerciii de respiraie liber i asociate cu micri ale membrelor superioare i membrelor inferioare. - Exerciii cu obiecte i aparate portative. - Exerciii la aparate. - Exerciii pentru educarea-reeducarea sensibilitii, a stereognoziei. Pe msur ce apar contracii musculare, semn al reapariiei reinervrii, se introduc: - exerciii pasivo-active, apoi active asistate urmate de exerciii active fr gravitaie apoi antigravitaionale. - Exerciii pentru educarea-reeducarea prizelor i a poziionrii minii n toate planurile i la diferite distane de corp pentru executarea diverselor activiti. - Exerciii pentru educarea-reeducarea activitii combinate a celor dou mini. - Terapia ocupaional: se folosesc orteze pentru meninerea extensiei degetelor (dei se limiteaz folosirea maxim a minii i pumnului). n primele dou sptmni se execut activiti uoare. Se va urmri ca fora arcurilor ortezei s nu depeasc fora flexorilor degetelor, deoarece pacientul va i tentat s foloseasc compensator flexia pumnului i ulterior va fi greu de corectat acest stereotip format (flexie pumn i apoi flexie degete). n primele sptmni se recomand: mpletitul, tricotaj, modelaje din argil, lucrul cu rzboiul (se lucreaz n aa fel nct gravitaia s ajute extensia), croitorie, goblen, grdinrit, construcie, etc. Dup reinervare se renun la ortez i se folosesc micri n care flexia degetelor este urmat de extensie (jocul de dame, cu piese magnetice i plac vertical, vopsit cu pensula). Ritmul de refacere a nervului radial este de 1mm/zi; iar timpul de recuperare n caz de paralizie este de aproximativ 1an i 6 luni.

48

Neurologie I

IV.1.4. PARALIZIA DE NERV MUSCULOCUTANAT Nervul musculocutanat i are originea n trunchiul secundar antero-extern i primete filete din C5 C6 i C7. El este situat n loja anterioar a braului.

Fig. 21 NERVUL MUSCULOCUTANAT TRAIECT I INERVAIE SENZITIV Etiologie Paralizia este asociat, de obicei, cu leziuni de plex brahial superior. Din punct de vedere motor inerveaz muchii: coracobrahial, biceps i brahial anterior. Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia regiunii externe a braului. Clinic: 9 antebraul atrn n prelungirea braului; 9 flexia antebraului este mult diminuat; 9 atrofii i hipotonie n loja anterioar a braului. IV.1.5. PARALIZIA DE NERV MEDIAN Nervul median este format prin unirea a dou ramuri din trunchiul secundar antero-extern i cu un ram din trunchiul secundar antero-intern; primete filete de la C6 - C7 - C8 - D1. De la axil merge pe partea antero-intern a braului mpreun cu artera humeral, nervul brahial cutanat intern i nervul cubital. La antebra se aeaz ntre flexorul superficial (profund) degete i muchiul flexor propriu degete.

49

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Fig. 22 NERVUL MEDIAN - TRAIECT I INERVAIE SENZITIV LA PALM

Etiologie Paralizia nervului median poate fi cauzat de traumatisme directe, de copresiuni; leziunile n partea nalt fiind asociate frecvent cu lezarea nervului cubital. Ex. prin anevrisme ale arterei humerale, nglobarea nervului ntr-un esut cicatricial. Aceasta mai poate fi dat de compresiunea exercitat de ligamentul anterior al carpului (sindrom de "canal carpian"). n unele profesii croitori, stomatologi se pot provoca paralizii de nerv median prin compresii. Unii factori iatrogeni, cum ar fi compresia prin garou sau compresia pe marginea mesei de operaie, pot provoca paralizii. La plica cotului medianul poate fi lezat prin aciunea neurolitic a unor substane medicamentoase introduse paravenos. (clorur de calciu). Din punct de vedere motor inerveaz urmtorii muchi: rotundul pronator, ptratul pronator, marele i micul palmar, flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor (fascicolul extern) ce realizeaz flexia falangei II pe III, flexor lung al policelui, captul extern al scurtului flexor al policelui, scurt abductor al policelui, opozant al policelui, primul i al doilea lombrical (ce fac flexia primei falange cu extensia celorlalte dou). Clinic deficitul motor intereseaz: pronaia i flexia pumnului, flexia policelui, abducia acestuia i opozabilitatea lui ceea ce ne d aspectul de "mn simian". Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexia ultimelor dou falange i nici pensa bidigital police-index, police-auricular; pensa tricipital i cea de for digitopalmar. Ca urmare a acestui deficit, antebraul este n supinaie, pumnul n extensie, policele extins i abdus. n ncercarea de a face flexia pumnului i a degetelor vom observa dou atitudini tipice: - "gheara medianului", cnd indexul nu se flecteaz deloc, degetul mijlociu doar parial (fr flexia n MCF), degetele IV i V se flecteaz complet. - policele nu acoper indexul, ci rmne extins. Senzitiv inerveaz 1/2 extern a feei palmare a minii primul i al doilea deget n totalitate i 1/2 din cel de-al treilea deget. Tulburrile de sensibilitate particip la invaliditatea minii. Acestea mbrac aspectul de "cauzalgie "; bolnavul descrie o durere intens cu caracter de arsur, datorit numrului mare
50

Neurologie I

de fibre vegetative pe care le conine. Se mai ntlnesc i tulburri vasculo-trofice, durerea este exacerbat de orice micare, de modificri de temperatur, se instaleaz amiotrofii la nivelul eminenei tenare i mai rar n loja anterioar a antebraului. Tulburrile trofice accentuate determin subierea pielii, hipercheratoz i pot aprea chiar flictene i ulceraii la index i medius. Lezarea fibrelor vegetative se traduce clinic prin cauzalgie - un sindrom dureros sub form de arsuri, nsoit de tulburri vasomotorii, secretorii i trofice. Cauzalgia apare la 10-15 zile dup traumatizarea nervului, alteori sup cteva luni. Durerea are un caracter particular cu aspect de arsur, senzaia c "un fier rou arde pielea". Fenomenele dureroase se localizeaz n regiunea palmar depind teritoriul medianului. Orice excitaie aplicat pe suprafaa cutanat respectiv produce exacerbarea durerii ceea ce determin ca bolnavul s evite efectuarea de activiti obinuite de mbrcare sau alimentare. Aplicarea de comprese reci are un efect sedativ dar care produce ulceraii extinse ale pielii. Tulburrile vasomotorii i trofice care nsoesc cauzalgia constau din: piele neted, roie, cald i hipersudoraie sau dimpotriv o piele uscat i pigmentat. Unghiile cresc repede, devin friabile i ncurbate. Uneori, se instaleaz n timp fibroze periarticulare cu contracturi permanente. Cauzalgia s-ar explica printr-o dilataie a arteriorelor i o constricie a capilarelor, fenomene provocate de un reflex cu punct de plecare de la nivelul leziunii trunchiului nervos. Compresiunea arterei humerale poate suprima cauzalgia prin dilatarea capilarelor. Dei cile arcului reflec a crei iritare duce la fenomene dureroase sunt puin cunoscute, se presupune c impulsurile periferice venite de la nervul lezat creaz o stare de excitaie a neuronilor intercalari din substana cenuie, care la rndul lor dau impulsuri aferente ce produc tulburri trofice i vasomotorii. Un aspect paticular l reprezint sindromul de tunel carpian care se produce prin compresiunea nervului median prin hipertrofia ligamentului transvers al carpului, favorizat de muncile manuale (femei peste 40 ani), hipotiroidie, tenosinovite. Clinic se caracterizeaz prin: dureri i acroparestezii accentuate de flexia i extensia pumnului, amiotrofii a eminenei tenare.

Fig. 23 PARALIZIE BILATERAL DE MEDIAN PRIN COMPRESIUNEA DE CANAL CARPIAN

Reaciile electrice constau n modificri de excitabilitate ce merg pn la reacii de degenerare, n raport cu intensitatea leziunii. Teste clinice: - pensa police index se face n cioc de ra; - grataj cu primele trei degete - nu se poate efectua, nu se poate scrpina, nu poate ncheia nasturii (pentru c nu se face flexia falangelor). - nchiderea pumnului; - ncheierea nasturilor; - formarea unui cocolo de pine. Prognostic Paralizia nervului median duce la pierderea capacitii de munc n leziuni definitive pn la 40 % pentru membrul activ i 30 % pentru cellalt membru. n formele n care se asociaz leziunile nevritice cu
51

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

fenomenele de iritaia, n special cauzalgie, invaliditatea fiind de 80% - munca fiind practic imposibil. Leziunile uoare sau pariale duc la ameliorare i chiar vindecare n 2-3 luni. Diagnosticul de vindecare se pune prin proba Pitres: mna aezat cu faa palmar pe mas, poate zgria suprafaa mesei cu degeteul arttor. Refacerea se apreciaz prin revenirea scurtului flexor al policelui n 70-90 zile i scurt abductor al policelui n 72-140 zile. n general, refacerea motorie este parial; la 2 ani jumtate din cazuri ajung la for 4. Sensibilitatea revine n aceleai etape ca la cubital i este mai bun dect evoluia deficitului motor. ntre 6 luni i 2 ani are loc recuperarea complet a deficitului senzitiv. Tratamentul Medicamentos - n formele nsoite de cauzalgie se vor recomanda infiltraiile cu novocain 1% pe trunchiul nervos, tranchilizante majore, aplicarea local de pansamente umede i reci. Tratamentul kinetoterapeutic Dup efectuarea examenului clinic i funcional (somatoscopie), a goniometriei i a testingului muscular analitic, se stabilete diagnosticul funcional, apoi se structureaz programul de recuperare cu obiective, tehnici, procedee i metode folosite, asemntoare ca la paralizia de nerv radial. Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca tehnici, procedee i metode urmtoarele: - orteze pentru conservarea poziiei funcionale; - aplicaii de cldur local; - electroterapia (cureni stimulo-motori); - masajul tonifiant al musculaturii flasce i relaxator a celei contracturate; - manevre de ntindere pasiv de scurt durat; - mobilizri pasive analitice; - diagonalele Kabat n care se promoveaz activarea flexorilor; folosind diagonalele D1F i D2E; - exerciii globale ale membrelor superioare se efectueaz pe tripla flexie; - hidrokinetoterapia; - tehnici de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv: IR, CR, IL, ILO, MARO, IzA, S; - exerciii imaginative; - exerciii de respiraie liber asociate cu micri ale membrelor superioare i membrelor inferioare; - exerciii cu obiecte i aparate portative; - exerciii la aparate; - exerciii pentru educarea-reeducarea sensibilitii i stereognoziei; - scripetoterapia; - exerciii controlaterale; - terapia ocupaional, activitile uoare ncep din sptmna a II-a a IV-a, pentru corectarea pensei tripulpare (police-index-medius) se folosesc scrisul, cusutul, desenatul. Acestea sunt activiti statice care fixeaz postural cele trei degete determinnd tulburri circulatorii cu edem. Se mai fac exerciii de pens digital n "O" - n pens se prinde un inel de care se atrn diverse greuti. Dup 5 sptmni se trece la activiti de for crescut alternate cu exerciii uoare: mpletituri din nuiele, broderie, scrmnat ln, esut la rzboi, olrit, nnodat deznodat, traforaj, lucru n piele, tmplrie, dactilografie. Jocuri: ah, moar, titirez, aruncatul greutii, gol, badminton, volei. Reeducarea neutomotorie urmrete refacerea analitic a muchilor: 9 abductor scurt a policelui, mna n semipronaie, cu marginea cubital pe mas, se ncearc abducia policelui, activ apoi cu rezisten; pensa police-index n "O", contra rezistenei; 9 flexor scurt police, police cu flexie din MCF i extensie din IF, se realizeaz flexia forat a policelui ctre degetul mic; policele n abducie i opoziie fa de index, urc de la falanga proximal spre cea distal; Pe msur ce apare reinervarea se introduc exerciiile pasivo-active, apoi cele active conduse, urmate de cele active apoi active cu rezisten. Viteza de refacere a nervului median este de 1,5mm/zi. Refacerea sensibilitii se anun printr-o senzaie greu de definit: bolnavul simte c mna este din nou a lui, dei testele de sensibilitate sunt
52

Neurologie I

negative. Apar apoi furnicturile i durerile. Sensibilitatea la neptura de ac apare la 6 sptmni, la 3 luni apare sensibilitatea tactil i n final cea termic. Aproximativ ntr-un an sensibilitatea global revine la normal. IV.1.6. PARALIZIA DE NERV CUBITAL Nervul cubital i are originea n trunchiul secundar antero-intern; din rdcina C8-D1; inerveaz muchii antebraului i ai minii, fiind considerat ca nervul care comand micrile fine ale minii. Traiectul: dup un traiect axilar comun cu nervul median, artera i vena axilar, nervul perforeaz septul aponevrotic intern i trece n loja muscular a braului; ajunge n anul epitrohleo-olecranian, apoi nconjoar diafiza cubital i trece n loja anterioar a antebraului fiind situat alturi de artera cubital. La nivelul pumnului se situiaz pe faa anterioar a osului pisiform unde se mparte n dou ramuri terminale: senzitiv i motorie.

Fig. 24 NERVUL CUBITAL - TRAIECT I INERVAIEI SENZITIV

Etiologia n regiunea olecranian, cubitalul este expus compresiunilor externe. Ramura profund a cubitalului poate fi lezat la nivelul minii n unele profesii (tmplar, cizmar, sculptor, brutar). La bicicliti, prin extensia i abducia prelungit a minii, nervul se gsete comprimat ntre gidonul bicicletei i osul pisiform, ceea ce n timp, poate determina o paralizie. Poate aprea nevrita de cubital prin vibraii la muncitorii perforatori. Nervul mai poate fi expus la microtraumatisme n toate afeciunile cotului (artroza exuberant, condromatoza sinovial). n cursul strilor comatoase cubitalul poate fi comprimat n anul epitrohlean pe planul patullui. Rnirile, fracturile apofizei distale a humerusului sau a cubitalului pot cauza paralizia lui.
53

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Acest nerv inerveaz din punct de vedere motor muchii: cubitalul anterior, flexorul profund al degetelor fascicolul intern (care execut flexia falangelor distale de la degetele III, IV i V, cci pentru degetele II i III inervaia flexorului profund provine din nervul median), interosoii palmari i dorsali (care particip la flexia MCF i fac adducia respectiv abducia degetelor), lombricalii interni (III i IV), flexorul scurt- fascicolul intern - i adductorul policelui, toi muchii eminenei hipotenare (opozantul degetului mic, flexor al auricularului, adductor al auricularului). Asigur motricitatea de finee a minii. Teritoriul senzitiv: 1/2cubital a feei palmare a minii, auricularul, inelarul i 1/2mediusului i faa dorsal a minii, auricularul, inelarul i 1/2mediusului. Tulburrile vasomotorii sunt accentuate. Pielea devine uscat, secreia sudoral estesczut. Se constat o tendin la hipercheratoz. Reaciile electrice constau n modificri de excitabilitate ce merg pn la reacii de degenerare, n raport cu intensitatea leziunii. Clinic: atitudinea caracteristic este de grif cubital, datorit aciunii preponderente a extensorului comun i a flexorului comun superficial; ultimele 2 degete au prima falang extins iar celelalte dou sunt flectate, policele este abdus i extins.

Fig. 25 GRIFA CUBITAL PARALIZIA DE NERV CUBITAL

9 9 9 9 9 9
54

Deficitul motor intereseaz: flexia i adducia minii (limitate); micrile auricularului sunt complet abolite; nu se poate face pensa police-auricular; adducia policelui imposibil; adducia i abducia celorlalte degete; este diminuat flexia ultimelor dou degete;

Neurologie I

9 sunt afectate: scrisul, numratul banilor, folosirea viorii. Teste de evideniere a deficitului: 9 pensa police-auricular - nu se realizeaz; 9 evantaerea degetelor - absent; 9 gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizeaz; 9 nu se pot ncrucia degetele. Paralizia se asociaz cu tulburri trofice i vaso-motorii importante: prin atrofia lombricalilor i interosoilor, mna se subiaz i ia un aspect scheletic, se adncete primul spaiu interosos; se aplatizeaz eminena hipotenar, pielea devine uscat i subire, pot aprea ulceraii. Mna cubital poate executa unele micri trucate, care pot deruta n aprecierea corect nu numai a capacitii funcionale, ci chiar a diagnosticului. Micri trucate: Extensia IF (inter-falangianei) devine posibil (dei interosoii sunt paralizai) prin aciunea extensorului comun cnd MCF (meta-carpo-falangianele) sunt n flexie ori dac aceste articulaii se susin cu o atel sau cu cealalt mn. Abducia degetelor este abolit, dar extensorul comun poate face o uoar abducie cnd MCF sunt extinse, iar cnd se flecteaz uor apare adducia (ajustat de lungul flexor). Adducia policelui este trucat de aciunea lungului extensor i prin flectarea primei falange. Prognostic Este n raport cu forma clinic i intensitatea leziunii. Paralizia adductorului policelui constituie o invaliditate serioas. O paralizie cubital duce la o tulburare funcional cu att mai mare cu ct ghiara este mai accentuat. n formele severe capacitatea de munc este mult sczut pn la 50% pentru mna activ. Se consider o paralizie cubital pe deplin vindecat cnd mna ntins pe mas, cu degetele rsfirate, poate executa micarea de lateralitate a mediusului i micarea de zgriere a mesei cu degetul mic, fr mobilizarea minii ntregi. Prima micare care se reface este abducia degetelor iar primul semn de reinervare apare la 80 de zile cnd leziunea este joas sau la 140-170 de zile pentru leziunile de la nivelulu antebraului. Rata de regenerare este de 2,5 cm pe lun. Inial muchii se comport la nivelul de for 1 ca inergiti iar la trei sptmni (F1) ca agoniti. Dac pacientul urmeaz un program de recuperare corespunztor la 40 de zile muchii vor avea for 2, la 120 de zile for 3. Pentru o flexie MCF cu extensie IF sunt necesare 140 de zile. Revenirea complet a abduciei-adduciei degetelor se realizeaz la 150-200 de zile. Dup 2 ani 40% din funciile motorii recupereaz pn la F5, 40% pn la F4 i 20% pierdere definitiv. Din punct de vedere senzitiv apar la nceput furnicturi, dureri; sensibilitatea la neptura acului revine la 6 sptmni, senzaia tactil la 3 luni, apoi sensibilitatea pentru cald i rece. Tratament Medicamentos vitamina B1, B6, B12, stricnin. Pentru atrofiile musculare se va da glicocol, vitamina E, fosfobion, iar n cazurile mai vechi se vor asocia anabolizante. n cazul n care ghiara este accentuat i persistent se folosete orteza sau se secioneaz inseriile interosoilor pe tendoanele extenxorilor i expansiunile tendinoase care fixeaz tendoanele extensorilor de baza primei falange. Kinetoterapia Recuperarea motorie propriu-zis: 9 flexorul comun al degetelor din poziia cu pumnul n extensie se face flexia pumnului i flexia falangei distale la degetele IV V; 9 cubitalulu anterior se ncepe reeducarea pentru poziia de deviaie cubital apoi cu pumnul flectat; 9 muchii eminenei hipotenare se realizeaz flexia degetelor cu pumnul n deviaie cubital iar metacarpienele IV i V sunt susinute de kinetoterapeut; se realizeaz pensa police-auricular contrarezisten; se prinde un baston n mini, antebraul n supinaie i se trage treptat bastonul care are form de trunchi de con (subiindu-se treptat ceea ce va favoriza flexia ultimelor 2 degete); 9 adductor police se introduce un obiect ntre police i index iar bolnavul se va opune tragerii lui (obiectul va fi din ce n ce mai subire);
55

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

9 interosoii cu palma pe mas se ridic fiecare deget i se fac micri de abducie-adducie (iniial se poate ridica mna de pe mas n momentul exerciiului); se prinde un carton ntre degete i se ncearc scoaterea lui; se ncearc trecerea unui deget peste sau pe sub cel de alturi; se pun articulaiile IF n flexie i se nceac extensia rapid cu rsfirarea degetelor; 9 lombricalii palma la marginea mesei cu MCF flectate la 900 i IF n extensie, se ncearc extensia MCF; se face mna cu i apoi se extind brusc degetele; pensa digital presnd ct mai mult; micri de presiuni pe o minge Tehnici, procedee i metode folosite: - orteze pentru conservarea poziiei funcionale; - aplicaii de cldurla nivelul musculaturii flasce; - electroterapia (cureni stimulo-motori pe muchii afectai); - masajul tonifiant al musculaturii flasce i relaxator al celei contracturate; - manevre de ntindere pasiv de scurt durat, pn la obinerea unui rspuns adecvat (contracia muscular); - mobilizri pasive analitice; - diagonalele Kabat n care se promoveaz activarea flexorilor; folosind diagonalele D1F i D2E; - exerciii globale ale membrului superior - se efectueaz pe tripla flexie; - hidrokinetoterapia; - tehnici de facilitare neuro- muscular i priprioceptiv (IR, CR, IL, ILO, MARO, IzA, SI ); - exerciii imaginative ale micrilor absente; - exerciii de respiraie liber asociate cu micri ale membrelor superioare ; - exerciii cu obiecte i aparate portative; - exerciii la aparate; - exerciii pentru reeducarea sensibilitii i a stereognoziei; - scripetoterapia - mobilizri autopasive; - exerciii contralaterale; - terapia ocupaional: Se recomand: lefuitul, olritul, brodatul, dactilografierea, traforajul, cntatul la pian, alctuirea de mozaicuri, jocuri de dame cu piese de diferite dimensiuni i greuti, bandbinton i criket.

56

Neurologie I

CAP.V

PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR

Fig. 26 DERMATOAMELE MEMBRULUI INFERIOR - vedere anterioar (stnga) i posterioar (dreapta)

Fig. 27 PLEXUL LOMBOSACRAT I COCCIGIAN - PE VIU 57

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Fig. 28 PLEXUL LOMBAR - PE VIU

Fig. 29 PLEXUL LOMBAR - SCHEMATIZAT

58

Neurologie I

V.1 PARALIZIA PLEXULUI LOMBAR Origine: - ia natere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 rdcini lombare; - prima rdcin primete un ram anastootic din rdcina T12 i d natere nervului marele i mic abdomino-genital; - a doua rdcin primete un ram anastomotic din L1 i constituie originea nervilor femuro-cutanat i genito-crural; - a treia rdcin primete ramuri anastomotice din L2 i L4 i formeaz nervul crural cel mai important trunchi; - a patra rdcin formeaz nervul obturator; Inervaie: Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inerveaz: - marele drept abdominal; - micul i marele oblic; - transversul; - piramidalul. Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia tegumentului din partea antero-inferioar a abdomenului i faa anterointern a coapsei precum i regiunea pubian. Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervaia motorie se distribuie muchiului cremaster extern iar din punct de vedere senzitiv inerveaz regiunea inghinal, regiunea genital i regiunea anterosuperioar a coapsei. Nervul obturator este un nerv motor i inerveas muchii adductori ai coapsei, muchiul drept intern (este adductor al coapsei cnd gamba este n extensie, iar cnd gamba este n flexie este flexor al gambei i rotator intern al coapsei), muchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, i menine capul femural n cavitatea cotiloid). Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia feei interne a coapsei. Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv i asigur inervaia poriunii antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezic Roth). Nervul crural este nerv motor pentru muchii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inerveaz faa antero-intern a coapsei i faa intern a gambei, asigur reflexul rotulian.

Fig. 30 INERVAIA SEGMENTAR I MICRILE MEMEBRULUI INFERIOR

Etiologia paraliziilor de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat n profunzimea muchiului psoas i protejat de acesta. - procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale); - procese inflamatorii i tumorale n micul bazin;

59

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

- exemplu - dermita livedoid - prin injectarea unor substane n regiunea fesier (bismut), ptrunderea intraarterial cu embolizarea arterei fesiere determin dermit livedoid i paralizie de plex lombar prin afectarea vascular. Clinic: - deficit motor interesnd: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coaps, adducia coapsei; - tulburri de sensibilitate pe faa anterioar i intern a coapsei i a gambei i regiunea genital; - abolirea reflexului rotulian i cremasterian; Exist sindroame iritative ale diverselor rdcini a nervului femuro-cutanat, abdomino-genital, genitocrural; V.2 PARALIZIA DE NERV CRURAL

Fig. 31 NERVII I ARTERELE COAPSEI - VEDERE ANTERIOAR

60

Neurologie I

Fig. 32 NERVUL CUTANAT FEMURAL

Fig. 33 INERVAIA CUTANAT A MEMBRULUI INFERIOR - VEDERE ANTERIOAR

61

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Fig. 34 INERVAIA CUTANAT A TLPII PICIORULUI

Crurarul este un nerv mixt constituit din unirea rdcinilor L2, L3, L4, la nivelul bazinului, ntre marginea extern a psoasului i muchiul iliac. Merge sub arcada crural, n afara vaselor i ajunge n triunghiul Scarpa unde se divide n cele 4 ramuri terminale: - nervul musculo-cutanat extern care inerveaz muchiul croitor i un ram senzitiv pentru faa extern a coapsei i intern a genunchiului; - nervul musculo-cutanat intern care inerveaz muchiul pectineu i adductor mijlociu i senzitiv regiunea antero-intern a coapsei; - nervul cvadricepsului - pentru muchiul drept anterior, vastul intern i extern i cruralul; - nervul safen intern care este de fapt o ramur senzitiv pentru faa medial i intern a gambei i regiunii anterioare a rotulei. Aciune: - muchiul psoas iliac: flexor al coapsei pe bazin; cel mai mportant ridictor al coapsei cu rol n mers; contribuie la realizarea posturii verticale; cnd ia punct fix pe femur i se contract bilateral, i realizeaz flexia trunchiului i nclinarea de aceeai parte; Aciune: - muchiul croitor: flexor al gambei pe coaps i al coapsei pe bazin; rotator extern al coapsei i intern al gambei; abductor al coapsei; Aciune: - muchiul cvadriceps; extensor al gambei pe coaps - rol decisiv n ortostatism i mers; dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin; muchiul pectineu sinergic n micarea de flexie a coapsei pe bazin i rotator extern al coapsei; Etiologie: Leziunile proximale (n interiorul bazinului): procese patologice vertebrale (traumatisme, discopatii, tumori vertebrale); tumori i abcese n micul bazin rahianestezia; dup histerectomii; inflamaia muchiului psoas; apendicele retrocecal operat; limfoame retroperitoaneale maligne; anevrismul de arter aort abdominal;
62

Neurologie I

hematomul muchiului psoas n tulburri de coagulare (hemofilii i n tratamente cronice cu anticoagulante); agiopatia diabetic sau aterosclerotic (foarte sensibil la ischemie). Leziunile distale sunt rare: lovire la nivelul arcadei crurale elongaie cu flexie i rotaia excesiv a coapsei; nglobarea n esutul cicatricial dup cura herniei inghino-crurale; traumatism prin hiperextensia oldului rar; Primele 3 ramuri terminale conin i fibre senzitive care inerveaz tegumentul coapsei din partea antero-intern. Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin i al extensiei gambei, iar pareza lui este compensat parial de tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede i determin o poziie caracteristic de genum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia i hidrartroza. Exist paralizii totale interesnd psoas-iliacul i cvadricepsul i paralizii pariale (mai frecvente), n care doar cvadricepsul este paralizat. Clinic: deficitul motor intereseaz flexia coapsei pe bazin i extensia gambei pe coaps i ca urmare ortostatismul i mersul sunt ngreuiate, bolnavul trte membrul inferior i adduce piciorul bolnav lng cel sntos, nu poate urca scrile, la cea mai mic ncercare de flexie a genunchiului cade. Deseori se poate ntlni o hidrartroz a genunchiului. Mersul napoi se face cu mult uurin, pe teren plat mersul este mai uor. Este prezent atrofia lojei antero-extern a coapsei. n poziia ortostatic bolnavul prezint tendin la genurecurvatum. Reflexul rotulian este abolit. Tulburrile se sensibilitate obiectiv se limiteaz la teritoriul senzitiv inervat, anestezia interesnd faa intern a gambei inervat de safenul intern i faa antero-extern a coapsei. Teste clinice: - cnd deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta n picioare; - flexia coapsei pe bazin contrarezisten nu se execut; - extensia gambei pe coaps concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este posibil; - proba urcatului scrilor este negativ; Prognosticul Paralizia nervului este o afeciune grav deoarece antreneaz o dificultate n meninerea poziiei ortostatice. n leziunile bilaterale a nervului crural mersul este imposibil, bolavul devine paraplegic. Bolnavul va putea presta munci doar din poziia eznd, fr deplasare. Tratamentul Medicamentos const din vitamine din complexul B. n cazul paraliziilor definitive se va aplica ortez care s suplineasc deficitul cvadricepsului n timpul mersului. Tratamentul kinetoterapeutic: 1. Etapa I perioada de imobilizare. 2. Etapa a II-a de la F0 la F1 3. Etapa a III-a de la F1 la F3 4. Etapa a IV-a de la F3 la F5+ Programul kinetic de recuperare n paralizia de nerv crural va urmri: 1. Prevenirea diformitii genu-recurvatum - complicaie a paraliziei aparatului extensor al genunchiului. n formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. n formele moderate se urmrete tonifierea ischiogambierilor. 2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeai parte cu paralizia, care apare ca o ncercare (nefuncional) de compensare. Aceste contracturi devin dureroase , afectnd mai mult mersul. Se folosete: - electroterapia(cureni stimulo-motori); - masajul tonifiant al cvadricepsului i relaxator a musculaturii posterioare al gambei i a celei lombare; - exerciii de relaxare a muchilor contracturai, - exerciii de mobilizare fr ncrcare a rahisului. 3. Pregtirea compensrilor pn la rectigarea forei musculare pierdute, prin:
63

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau crjelor, folosind gantere cu greuti crescnde precum i schemele bilaterale ale membrelor superioare din cadrul diagonalelor Kabat cu rezisten; - tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor i dorsalilor, utiliznd schemele bilaterale asimetrice ale membrelor inferioare; - tonifierea fesierilor mari i a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare neuromuscular i proprioceptiv (IL, ILO, S, IzA, SR, IA); 4. Meninerea tonusului n musculatura denervat, pentru a nu permite instalarea atrofiei, prin: - flexii pasive forate a ale genunchiului, pentru declanarea reflexului de ntindere n cvadriceps i extensii de coaps pentru promovarea strech-reflex-ului n muchiul psoas; - exerciii de flexie n coxo-femural i de extensie a genunchiului contralaterale; - aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv ca: IL, CR, SI, mrind efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibraia, atingerea cu calupul de ghea, periajul); - mobilizri ale ntregului membru inferior pe schemele Kabat D1F i D2F, cu asocierea extensiei genunchiului. 5. Creterea forei musculare pe msur ce capacitatea de contracie a muchilor interesai progreseaz. Exerciiile utilizate sunt: - exerciii pasivo-active; - exerciii active asistate; - scripetoterapia - mobilizri autopasive; - exerciii analitice pentru fiecare muchi; - exerciii izometrice; - exerciii izotonice cu rezisten progresiv. 6. Reeducarea funcional a genunchiului n cadrul lanului kinetic al membrului inferior. Se vor utiliza exerciii complexe n lan kinetic nchis, ca i exerciii de mers, cobort-urcat scri, aezat. V.3 PARALIZIA DE NERV SCIATIC POPLITEU EXTERN Plexul sacrat se formeaz prin unirea rdcinilor anterioare de la nivelul L5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale: - nervul mic sciatic; - nervul hemoroidal; - nervul ruinos intern; - nervul obturator intern; - nervul fesier superior( ce inerveaz muchiul tensor al fasciei lata); - nervul micului i mijlociului fesier; - nervul ridictor anal

64

Neurologie I

Fig. 35 NERVII OLDULUI I FESEI

.
Fig. 36 TRAIECT NERV SCIATIC

65

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Fig. 37 INERVAIE SENZITIV A NERVULUI SCIATIC

Prin aceste ramuri colaterale plexul asigur: extensia coapsei pe bazin, abducia coapsei, rotaia intern i extern acoapsei i ridicarea bazinului cu rol n mers. Contracia bilateral a marelui fesier asigur staiunea biped, iar tensorul fasciei lata are rolul de a menine rectitudinea bazinului i a corpului. Paralizia de nerv mic sciatic determin: dificultate n abducia i rotaia extern a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul i ortostatismul, bazinul e nclinat de partea bolnav iar coloana de partea opus, mersul este legnat. Cnd leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta n ortostatism. Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu anastomoze din L4 i S3. Prsete bazinul prin marea scobitur ischitiatic i ajunge la nivelul fesei unde este situat n apropierea arterei ischiatice a nervului i arterei ruinoase, ajunge n partea posterioar a coapsei iar la nivelul spaiului popliteu se mparte n nervul sciatic popliteu intern i sciatic popliteu extern. Nervul sciatic popliteu extern (SPE ) la nivelul regiunii poplitee, nconjoar capul peronierului i se mparte n 2 ramuri terminale: - nervul musculo-cutanat pentru lungul i scurtul peronier care efectueaz flexia dorsal, abducia i rotaia extern a piciorului. Senzitiv inerveaz faa dorsal a piciorului cu excepia marginii externe i a ultimei falange a degetelor. - nervul tibial anterior ce inerveaz muchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui i pediosul; care efectueaz flexia dorsal, adducia, rotaia intern a piciorului i extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern i cutanat peronier care asigur inervaia senzitiv n regiunea antero-extern a gambei. n ansamblu, SPE asigur: - extensia piciorului cu poziionarea pe clci; - extensia primei falange a degetelor; - abducia plantei, rotaia extern a acesteia i asigur bolta plantar. Aspectul clinic: - piciorul este czut, balant, rotat intern, addus; - hipotonie n loja antero-extern a gambei;
66

Neurologie I

- n mers bolnavul stepeaz, adic flecteaz exagerat gamba i coapsa datorit imposibilitii de flexie dorsal a piciorului ; - bolnavul nu poate efectua flexia dorsal a piciorului ( nu st pe clci ), ridicarea marginii externe, abducia piciorului; - nu poate bate tactul cu vrful piciorului; - apar tulburri trofice pe faa antero-extern a gambei i faa dorsal a piciorului, cu excepia marginii externe a piciorului. Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe faa posterioar a gambei i are un ram terminalnervul tibial posterior- i un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inerveaz muchii: tricepsul sural (flexor i adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor i rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muchiul plantar subire, muchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, muchii interosoi. SPI asigur: flexia plantei (ridicarea pe vrfuri), flexia, abducia i adducia degetelor,adducia plantei. Aspectul clinic: - atitudine cu picior n valgus i degete n ciocan; - deficitul motor intereseaz flexia plantar i adducia; - nu poate sta pe vrfuri, n mers se sprijin pe clci i mijlocul plantei- mers talonat-; - nu poate efectua abducia i adducia degetelor; - reflexul Achilian este abolit; - apare o durere cu caracter cauzalgic; - tulburrile vasculo-trofice sunt importante, se ntlnete atrofia lojei posterioare a gambei, piciorul este scobit, edemaiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorit interesrii filetelor vegetative. Tulburrile de sensibilitate intereseaz faa posterioar a gambei, regiunea plantar i marginea extern a feei dorsale a piciorului.

Fig. 38 PARALIZIA DE SCIATIC CU PSTRAREA INERVAIEI PE ISCHIOGAMBIERI

67

Autor: Lect. Univ. Gabriela Ochian\

Fig. 39 TULBURRI TROFICE N URMA PARALIZIEI DE SCIATIC

Programul de recuperare va urmri ca obiective, urmtoarele: 1. Prevenirea deviaiilor piciorului, mai ales cea n equin prin retractura tendonului achilian n paralizia SPE. Se va menine poziia de unghi drept al piciorului printr-o atel, mai ales noaptea, iar n cursul zilei piciorul va fi nclat cu o gheat cu carmb dur. n paralizia de SPI prbuirea bolii este regul, motiv pentru care de la nceput trebuie pus un susintor plantar. 2. Meninerea mobilitii articulare a gleznei i degetelor, mai ales n paralizia de SPE. Micrile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n articulaia genunchiului se vor repeta de cteva ori pe zi. 3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, meninerea tonusului i creterea acestuia pe msur ce se produce reinervarea prin: - aplicarea ntinderilor de scurt durat pentru declanarea contraciei musculare (4-5 ntinderi;) - folosirea tehnicilor de facilitare, IL, S, CR la nivelul membrului interesat; - exerciii imaginative pentru micrile abolite' - se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibraia, atingerea cu calupul de ghea); - exerciii contralaterale pentru promovarea induciei pozitive n musculatura paralizat; - exerciii de activare muscular n cadrul diagonalelor Kabat; - exerciii analitice pentru fiecare micare, ncepnd cu cele pasive i active asistate, apoi active i active cu rezisten progresiv, exerciii izometrice etc. 4. Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul kineticii de mers i stabilitii ortostatice. n acest scop se execut: - exerciii n lan kinetic nchis i deschis ; - ca i felurite exerciii de mers pe teren variat. n ambele tipuri de paralizii se va acorda o atenie deosebit flexiei degetelor, funcie de mare importan pentru ortostatism i mers. 5. Ortezarea invaliditii n cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se confecionaz orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului n mers). Pentru pareze este suficient aplicarea unui toc mai nalt i a unui pantof sau a unei ghete cu carmb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine suportat.

68

Neurologie I

CAP.VI BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ARSENI C., Tratatul de patologie chirurgical - vol. III, Bucureti, Ed. medical, 1988. ARSENI C. i colab., Patologie neuro-chirurgical infantil, Bucureti, Ed. Medical, 1977. ARNE L. , Bilan clinique Medicine de reeducation, Documenta Geygy, 1982; BACIU C., Semiologia clinic a aparatului locomotor, Ed. Medical, 1975. BACIU C., Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, ed Sport Turism, 1977. BANCIU M., Balneofizioterapie funcional i concepte moderne de recuperare, Timioara, 1996. BARDOT A., Reeducation en ortopedie-traumatologie, Medicine de reeducation et readaptation, Documenta Geygy, 1982. 8. DENISCHI i colab., Biomecanica, Ed. Academiei RSR, 1989. 9. HOUSA P., Reeducation en neurologie et neurochirurgie, Medicine de reeducation et readaptation, Documenta Geygy, 1982. 10. KISS I., Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-kinetice (parteaI 1985, partea a IIIa 1989), ed. Medical, 1985 i 1989. 11. MRGRIT M., MRGRIT F., Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice, Oradea, Ed. Universitii din Oradea 1997; 12. MRGRIT M., MRGRIT F., HEREDEA G., Aspecte ale recuperrii bolnavului neurologic, Oradea, Ed. Universitii din Oradea, 1998. 13. MICLU N., Sistemul nervos n diagrame, Bucureti, Ed. Medical 1986. 14. MOET D., Bazele teoretico-metodice ale exerciiului fizic n kinetoterapie (activiti motrice) note de curs, Bacu, 1995; 15. PENDEFUNDA L., Neurologie practic, Iai, Ed. Contact, 1993. 16. PRINGHEL P., Neuromuscular disordes, New-York, 1993. 17. SBENGHE T., Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, 1987; 18. SBENGHE T., Recuperarea Medical a bolnavilor la domiciliu, Bucureti, Ed. Medical, 1993. 19. SBENGHE T., Evaluarea i programul de asisten recuperatorie, Revista de Balneologie i Recuperare Medical nr. 3,4,5, 1996. 20. TELEKI, Posibiliti i limite ale kinetoterapiei n recuperarea afeciunilor sistemului locomotor, Revista de Balneologie i Recuperare Medical nr. 1,2, 1996. 21. KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE, Trataiment kinesitherapeutique aplique a une paraplegie D12, fevrier, 1997. 22. KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE, Le reeducation proprioceptive au quotidienne, mars, 1998.

69