Tanggal Revisi: 17 Mei 2013

Tanggal Mulai Berlaku: 11 Sept. 2008

F50-04.01.00.002

Rangkap dua isian asli

Diisi lengkap

FORMULIR
PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM MAGISTER (S2)

PROGRAM STUDI: *)
1. MANAJEMEN
2. AGRONOMI
3. ILMU ADMINISTRASI
4. AGRIBISNIS
5. ILMU HUKUM
6. ILMU EKONOMI
7. MATEMATIKA
8. BIOLOGI
9. ILMU LINGUISTIK

10. TEKNOLOGI AGROINDUSTRI

*) Lingkari nomor Program Studi yang dipilih

PROGRAM DOKTOR (S3): *)

1. ILMU ADMINISTRASI
2. ILMU HUKUM

PASCASARJANA UNIVERSITAS JEMBER

./.

Tanggal Revisi: .. Tanggal Mulai Berlaku :

Tanggal Revisi: 17 Mei 2013
Tanggal Mulai Berlaku: 11 Sept. 2008

F50-04.01.00.002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER- PROGRAM PASCASARJANA

JL. KALIMANTAN 37 KAMPUS TEGALBOTO JEMBER 68121

TLP. (0331) 323567 (Hunting), 339322, 330224, Ext. 326 Fax : (0331) 339322, 321818

1. ILMU ADMINISTRASI (S3)

PROGRAM STUDI: *)
5. ILMU ADMINISTRASI (S2)

9.

2. ILMU HUKUM (S3)

6. AGRIBISNIS (S2)

10. BIOLOGI (S2)

3. MANAJEMEN (S2)

7. ILMU HUKUM (S2)

11. ILMU LINGUISTIK (S2)

4. AGRONOMI (S2)

8. ILMU EKONOMI (S2)

12. TEKNOLOGI AGROINDUSTRI (S2)

MATEMATIKA (S2)

*) Lingkari nomor Program Studi yang dipilih

TAHUN AKADEMIK ......../......

SYARAT DAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN

1. PROGRAM MAGISTER (S-2)
a. Biaya pendaftaran sebesar Rp 500.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah). Biaya yang
sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali.
b. Memiliki Ijazah Sarjana (S-1) bidang ilmu yang sesuai atau berkaitan dengan program
pendidikan S-2 yang akan diikuti.
c. Mempunyai kemampuan akademik yang cukup: IPK S-1 6,25 pada skala 0 10 atau
2,75 pada skala 0 4 dan dipandang mampu untuk menempuh pendidikan S-2.
d. Mendapatkan rekomendasi dari 2 (dua) orang dosen, sedapat mungkin dosen Pembimbing
Akademik sewaktu S-1. Apabila tidak mungkin, rekomendasi dapat diberikan oleh orang
lain yang berwenang atau dari atasan yang berwenang bagi yang sudah bekerja.
2. PROGRAM DOKTOR (S-3)
a. Biaya pendaftaran sebesar Rp 750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah). Biaya
yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali.
b. Memiliki Ijazah Magister (S-2) bidang ilmu yang sesuai atau berkaitan dengan program
pendidikan S-3 yang akan diikuti. Ijazah S-2 (Magister) berasal dari PTN/PTS yang
terakreditasi minimal dengan nilai B (Copy SK dari BAN PT dilampirkan).
c. Mempunyai kemampuan akademik yang cukup: IPK S-2 3.25 dan dipandang mampu
untuk menempuh pendidikan S-3.
d. Mendapatkan rekomendasi dari 3 (tiga) orang dosen yang berjabatan Guru Besar dan
bergelar Doktor, sedapat mungkin dari dosen Pembimbing Akademik sewaktu S-2. Apabila
tidak mungkin, rekomendasi dapat diberikan oleh orang lain yang berwenang atau dari
atasan yang berwenang bagi yang sudah bekerja.
e. Melampirkan:
Biodata tambahan terutama mencakup rincian pengalaman dalam bidang penelitian
dan penulisan artikel ilmiah dalam jurnal/prosiding (5 tahun terakhir)
Draft proposal penelitian terkait Disertasi S3 minimal mencakup latar belakang,
masalah, tujuan, landasan teori utama, metodologi penelitian
3. Mengajukan proyeksi keinginan yang antara lain berisi:
alasan mengikuti pendidikan Program Magister (S-2) atau pendidikan Program Doktor (S3-)
harapan yang diinginkan dari pendidikan Program Magister (S-2) atau pendidikan Program
Doktor (S-3)
rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan pendidikan Program Magister (S-2)
atau pendidikan Program Doktor (S-3)
4. Berbadan sehat dengan bukti keterangan kesehatan dari dokter.
5. Mendapatkan surat tugas atau surat ijin dari instansinya yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas pokok pada instansinya selama masa studi.
6. Phasfoto terbaru berwarna ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 4 (empat)
lembar.
7. Semua butir isian dalam lamaran harus diisi (tidak boleh dibiarkan kosong atau diisi dengan
tanda --).
8. Lamaran disampaikan kepada:
*) Sekretariat Pascasarjana Universitas Jember
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember 68121
Telepon: (0331) 339322, 323567
Fax : (0331) 339322, 321818

Tanggal Revisi: .. Tanggal Mulai Berlaku :

Tanggal Revisi: 17 Mei 2013
Tanggal Mulai Berlaku: 11 Sept. 2008

F50-04.01.00.002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER- PROGRAM PASCASARJANA

JL. KALIMANTAN 37 KAMPUS TEGALBOTO JEMBER 68121
TLP. (0331) 323567 (Hunting), 339322, 330224, Ext. 326 Fax : (0331) 339322, 321818

1. ILMU ADMINISTRASI (S3)

PROGRAM STUDI: *)
5. ILMU ADMINISTRASI (S2)

9.

2. ILMU HUKUM (S3)

6. AGRIBISNIS (S2)

10. BIOLOGI (S2)

3. MANAJEMEN (S2)

7. ILMU HUKUM (S2)

11. ILMU LINGUISTIK (S2)

4. AGRONOMI (S2)

8. ILMU EKONOMI (S2)

12. TEKNOLOGI AGROINDUSTRI (S2)

MATEMATIKA (S2)

*) Lingkari nomor Program Studi yang dipilih

TAHUN AKADEMIK ......./.......

LAMPIRAN FORMULIR KELENGKAPAN PENDAFTARAN

(Harap diberi Nomor dan disusun sesuai dengan urutan berikut):
1.

Formulir lamaran calon mahasiswa

2.

Bukti pembayaran biaya pendaftaran

3.

Salinan ijazah Sarjana dan/atau Magister yang telah disahkan

4.

Salinan transkrip akademik Sarjana dan/atau Magister yang telah disahkan

5.

Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon

6.

Daftar Riwayat Hidup (curriculum vitae)

7.

Khusus Program Doktor (S3) dilampiri informasi pengalaman penelitian dan penulisan
artikel ilmiah (5 tahun terakhir)

8.

Surat pernyataan pelamar/calon mahasiswa

9.

Surat ijin dari Instansi/lembaga tempat bekerja

10.

Surat keterangan jaminan pembayaran studi dari instansi atau surat pernyataan
kesanggupan biaya sendiri (bermaterai Rp. 6.000,-)

11.

Surat keterangan sehat dari dokter

12.

Menyertakan foto terbaru berwarna ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 4
(empat) lembar.

FORMULIR LAMARAN INI DAPAT DIPERBANYAK/ FOTOCOPY

Tanggal Revisi: 17 Mei 2013

Tanggal Mulai Berlaku: 11 Sept. 2008

F50-04.01.00.002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER- PASCASARJANA

JL. KALIMANTAN 37 KAMPUS TEGALBOTO JEMBER 68121

TLP. (0331) 323567 (HUNTING), 339322, 330224, EXT. 326 FAX : (0331) 339322, 321818

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK ../..
1. Nomor urut:
(diisi oleh panitia)

Diisi dengan huruf balok warna hitam

2. Program Studi
Tempelkan pasfoto
Ukuran 4 cm x 6 cm
(difoto dalam waktu 6 bulan
terakhir)

3. Sumber Biaya:

BPPS
Instansi

Isikan tanda X dalam

kotak yang sesuai

Mandiri
Lainnya:
4. Nama lengkap:
5. NIP/Yayasan:

6. Ijasah Perguruan tinggi yang sudah diperoleh

6.1 Program Sarjana/Program Doktor*)
Nama PT (jangan disingkat): ...............................................................................................................
6.2 Fakultas: .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
6.3 Jurusan:.......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
6.4 Program Studi: ............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

7. Lamaran kepada Program Pascasarjana PT Lain untuk Tahun Akademik ........../.......

7.1 Program Magister/Program Doktor*) Program Studi : .....................................................................

7.2 Perguruan Tinggi: .......................................................................................................................

8. Perguruan Tinggi/ Instansi Asal Pelamar
8.1 PTN (Nama PT/Fakultas/Jurusan):

...............................................................................................

.........................................................................................................................................................
8.2 PTS (Kopertis I-XII/Nama PT/Fakultas/Jurusan): ............................................................................
.........................................................................................................................................................
8.3 Instansi lain (Dep/Ditjen Badan/Satuan Induk/Satuan Kerja): ..........................................................
........................................................................................................................................................
8.4 Belum/Tidak Bekerja: ...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
9. Program Pascasarjana yang pernah diikuti tetapi tidak selesai
9.1

Nama PT Penyelenggara: ............................................................................................................

.........................................................................................................................................................
9.2 Program/Bidang Studi:
.........................................................................................................................................................
9.3 Lama (bulan): ............................................................................................................................
9.4 Tahun : .....................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

Tanggal- 1Mulai
Berlaku: 11 Sept. 2008

Tanggal Revisi: 17 Mei 2013

F50-04.01.00.003

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER- PASCASARJANA

JL. KALIMANTAN 37 KAMPUS TEGALBOTO JEMBER 68121

TLP. (0331) 323567 (HUNTING), 339322, 330224, EXT. 326 FAX : (0331) 339322, 321818

DATA PELAMAR/CALON MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK/
(1).

Nama Lengkap dan gelar:

........................................................................... .

(2).

Jenis Kelamin:

........................................................................... .

(3).

Tempat Tanggal Lahir:

........................................................................... .

(4).

Agama:

........................................................................... .

(5).

Warga Negara:

1. WNI

2. WNA

(6).

Status Perkawinan:

1. Menikah

2. Belum Menikah

(7).

Nama Suami/Istri:

........................................................................... .

(8).

Jumlah Saudara:

........................................................................... .

(9).

Alamat di Jember:

........................................................................... .

3. Janda

4. Duda

(10). Kota ...Kabupaten .. Provinsi ... Kode Pos ..

Nomor Telepon .HP..Fax . E-Mail .
(11). Alamat Asal:

........................................................................... .

(12). Kota ...Kabupaten .. Provinsi ... Kode Pos ..

Nomor Telepon .HP..Fax . E-Mail .
(13). Pekerjaan:

........................................................................... .

(14). Instansi:

........................................................................... .

(15). NIP/KARPEG:

........................................................................... .

(16). Alamat Kantor:

........................................................................... .

(17). Kota ...Kabupaten .. Provinsi ... Kode Pos ..

Nomor Telepon .HP..Fax . E-Mail .
(18). Pendidikan di dalam dan di luar negeri
SD

Nama di Ijazah
Nama Sekolah
Tahun Lulus

SMP

Nama di Ijazah
Nama Sekolah
Tahun Lulus

Tanggal Revisi: 17 Mei 2013

Tanggal Mulai Berlaku: 11 Sept. 2008

F50-04.01.00.003

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER- PASCASARJANA

JL. KALIMANTAN 37 KAMPUS TEGALBOTO JEMBER 68121

TLP. (0331) 323567 (HUNTING), 339322, 330224, EXT. 326 FAX : (0331) 339322, 321818

SMA

Nama di Ijazah
Nama Sekolah
Tahun Lulus

S1

Nama di Ijazah
Nama Sekolah
Program Studi/
Jurusan
Tahun Lulus
IPK

S2

Nama di Ijazah
Nama Sekolah
Program Studi/
Jurusan
Tahun Lulus
IPK

(19). Biaya Studi:

1. Biaya sendiri

2. Beasiswa

3. Biaya Orangtua

Bila dibiayai oleh orangtua, maka isilah no. 20-24

(20). Nama Orang tua:

..............................................................................

(21). Alamat Orang tua:

..............................................................................

(22). Pendidikan Orang tua:

1. Tidak tamat SD

2. Tamat SD

3. Tamat SLTP

4. Tamat SLTA

5. Diploma

6. Sarjana Muda

7. Sarjana

8. Magister

9. Doktor

1. PNS

2. ABRI

3. POLRI

4. Pensiunan

5. Pegawai Swasta

6. Wiraswasta

1. < 500.000

2. 500.000 1 juta

3. 1 juta 2 juta

4. 2 juta 3 juta

5. 3 juta 5 juta

6. > 5 juta

(23). Pekerjaan Orang tua:

(24). Penghasilan Orang tua/

Sendiri:

..............., ..................................
Tanda Tangan Pelamar

.
2

Tanggal Revisi: 17 Mei 2013

Tanggal Mulai Berlaku: 11 Sept. 2008

F50-04.01.00.004

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER- PROGRAM PASCASARJANA

JL. KALIMANTAN 37 KAMPUS TEGALBOTO JEMBER 68121

TLP. (0331) 323567 (HUNTING), 339322, 330224, EXT. 326 FAX : (0331) 339322, 321818

REKOMENDASI AKADEMIK
RAHASIA

(Mohon dimasukkan dalam amplop)

Dibuat rangkap dua untuk dua orang pemberi rekomendasi

1. Nama Lengkap Pelamar:

...........................................................................................

2. Bidang Studi/Program Studi (S1):

...........................................................................................

3. Bidang Studi/Program Studi (S2):

...........................................................................................

4. Mengenal Pelamar sebagai:

(a)
(b)
(c)
(d)

bawahan
mahasiswa
kolega
lainnya

tahun
tahun
tahun
tahun

Kualifikasi

Kurang

Bulan
Bulan
bulan
bulan

Rata-rata

Baik

Cemerlang

Kurang
Memperhatikan

Kemampuan akademik
Daya mengemukakan
pendapat secara lisan
Daya mengemukakan
pendapat secara tertulis
Daya cipta
Kemampuan kerjasama
dalam kelompok
Motivasi
1. Dalam Mengikuti Program Magister (S2)/Program Doktor (S3)*) Program Studi ............................
Tahun Akademik ................/...............
(a)

pelamar diperkirakan akan berhasil dengan memuaskan

(b)

pelamar diperkirakan cukup cakap untuk mengikuti program pendidikan

(c)

pelamar memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

2. Pemberi Rekomendasi:
(a) Nama:

..................................................................................................................

(b) Jabatan:

..................................................................................................................

(c) Instansi:

..................................................................................................................

(d) Alamat:

.
Telp. .......................... Fax.: ...................... E-mail: ....................................

., ..
Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi

*) Coret yang tidak perlu

...

Tanggal Revisi: 17 Mei 2013

Tanggal Mulai Berlaku: 11 Sept. 2008

F50-04.01.00.005

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER- PROGRAM PASCASARJANA

JL. KALIMANTAN 37 KAMPUS TEGALBOTO JEMBER 68121

TLP. (0331) 323567 (HUNTING), 339322, 330224, EXT. 326 FAX : (0331) 339322, 321818

PERNYATAAN PELAMAR/CALON MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK .../...
Yang bertandatangan di bawah ini, saya calon mahasiswa Pascasarjana Universitas Jember
program studi: ......... Strata: ..................................
dengan diketahui dan seizin atasan, saya menyatakan bahwa:
(a) semua keterangan yang saya berikan dalam formulir dan lampiran ini dibuat dengan
sebenarnya;
(b) apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku;
(c) apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati dan melaksanakan semua ketentuan/
peraturan yang berlaku di Universitas Jember dan apabila tidak, bersedia menerima
sanksi akademik;
(d) saya dibiayai/tidak dibiayai*) oleh instansi saya;
(e) apabila saya dibiayai oleh instansi, maka biaya pendidikan ditransfer langsung oleh
instansi saya ke Pascasarjana Universitas Jember.
., ......................
Mengetahui/Menyetujui:
(Dekan Fakultas/ Pimpinan Satuan Kerja Instansi)

Pelamar,
(di atas meterai Rp 6000,-)

.................................................

................................................