MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (MINI-CEX)

VITILIGO

Dosen Pembimbing :

dr. Heryanto Syamsudin, Sp.KK

Disusun oleh :

Nusa Purnawan Putra (08-031)

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA PERIODE 26 AGUSTUS 2013 21 SEPTEMBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : VITILIGO

I.

IDENTITAS
No. RM Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : 423991 : Tn. J : 38 tahun : Laki-laki : Jalan Kebantenan, Gg. Ayam, RT 002 RW 03, Semper Timur, Jakarta Utara No. Telepon Agama Suku Status Menikah Jumlah Anak Pendidikan Terakhir Pekerjaan : 085714320154 : Islam : Jawa : Menikah : 3 (tiga) anak (berumur 5 tahun, 7 tahun, 9 tahun) : SMA : Pegawai Bengkel

II. ANAMNESIS
Anamnesis secara : Autoanamnesis Tanggal Pemeriksaan : 6 September 2013 Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta

Keluhan Utama Bercak putih di kedua tangan, kedua kaki, dan di sekitar dada kanan pasien sebelah atas sejak 6 bulan sebelum berobat ke rumah sakit.

Keluhan Tambahan Tidak ada keluhan tambahan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Seorang pasien, pria 38 tahun, datang ke Poli Kulit dan Kelamin RS Pelabuhan Jakarta dengan keluhan utama terdapat bercak putih di kedua tangan, kedua kaki, dan di sekitar dada kanan pasien sebelah atas sejak 6 bulan sebelum berobat ke rumah sakit.

NUSA PURNAWAN PUTRA - FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : VITILIGO

Pada awalnya, bercak putih muncul di punggung tangan kanan diikuti pada punggung tangan kiri, yang kemudian bercak tersebut juga terdapat di kedua punggung kaki diikuti di sekitar dada kanan bagian atas. Pasien mengatakan bercak tersebut berwarna putih seperti susu, pada awalnya hanya berupa bintik putih yang kemudian semakin melebar, terdiri dari beberapa bercak yang menyebar terutama di kedua tangan dan kaki. Pasien juga mengatakan bercak tersebut tidak terasa gatal dan tidak terasa nyeri. Selain itu pasien mengatakan tidak terdapat rasa kebas atau baal pada bercak tersebut. Untuk mengobati keluhan tersebut, pasien menyangkal sudah berobat ke dokter sebelumnya dan pasien menyangkal telah mengobati dengan obat ataupun salep yang dibeli oleh pasien sendiri. Pasien menyangkal bercak tersebut bertambah lebar pada keadaan tertentu saja. Pasien juga menyangkal adanya keluhan lain selain keluhan bercak putih tersebut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit Tiroid, serta Diabetes Melitus. Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma terhadap pajanan bahan kimia. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat. Pasien menyangkal adanya riwayat penggunaan obat dalam jangka lama.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien mengatakan Ibu kandungnya mengalami keluhan seperti yang dialami pasien. Pasien juga mengatakan Ibu kandungnya mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Pasien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya di rumah kontrakan di daerah Semper. Pasien mengaku hubungan pasien dengan istri dan anak baik, namun pasien mengatakan seringkali stres akibat keterbatasan dalam ekonomi keluarga. Pasien bekerja sebagai pegawai bengkel menghidupi ketiga anaknya yang masih bersekolah dan istrinya yang hanya bekerja sebagai tukang cuci.

NUSA PURNAWAN PUTRA - FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : VITILIGO

Pasien mengatakan dalam menjaga kebersihan dirinya, pasien mandi sebanyak 2 kali sehari, dengan pakaian kerja yang biasanya diganti setiap 2 hari sekali. Di rumah, pasien mengaku kebersihan lingkungan baik itu di dalam maupun di lingkungan rumah dalam kondisi baik. Di tempat bekerja, pasien mengatakan hubungan pasien dengan pekerja lain baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Baik : Composmentis

Status Generalis Kepala : Rambut Mata Hidung Mulut Leher KGB : tidak ada kelainan Kelenjar tiroid : tidak ada kelainan Thoraks Ekstremitas : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Status Dermatologis 1. REGIO MANUS DEXTRA ET SINISTRA EFLORESENSI LOKASI PENYEBARAN SUSUNAN : Makula hipopigmentasi : Manus dextra et sinistra : Regional : Tidak teratur

NUSA PURNAWAN PUTRA - FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : VITILIGO

BENTUK UKURAN BATAS TEPI BAGIAN TENGAH PERMUKAAN

: Bulat : Milier Lentikuler : Sirkumskrip : Teratur, tidak aktif : Tenang, tidak menonjol : Datar

2. REGIO PEDIS DEXTRA ET SINISTRA EFLORESENSI LOKASI PENYEBARAN SUSUNAN BENTUK UKURAN BATAS TEPI BAGIAN TENGAH PERMUKAAN : Makula hipopigmentasi : Pedis dextra et sinistra : Regional : Tidak teratur : Bulat : Milier Lentikuler - Numular : Sirkumskrip : Teratur, tidak aktif : Tenang, tidak menonjol : Datar

NUSA PURNAWAN PUTRA - FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : VITILIGO

3. REGIO THORAKS DEXTRA EFLORESENSI LOKASI PENYEBARAN SUSUNAN BENTUK UKURAN BATAS TEPI BAGIAN TENGAH PERMUKAAN : Makula hipopigmentasi : Regio Thoraks Dextra : Regional : Tidak teratur : Bulat : Milier - Lentikuler - Numular - Plakat : Sirkumskrip : Teratur, tidak aktif : Tenang, tidak menonjol : Datar

NUSA PURNAWAN PUTRA - FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : VITILIGO

IV. RESUME
Dari anamnesis, seorang pasien, laki-laki, 38 tahun, datang berobat dengan keluhan utama terdapat bercak putih di kedua tangan, kedua kaki, dan di sekitar dada kanan pasien sebelah atas sejak 6 bulan sebelum berobat ke rumah sakit. Pada awalnya, bercak putih muncul di tangan kanan kemudian diikuti pada tangan kiri, kedua kaki dan di sekitar dada kanan bagian atas. Bercak tersebut berwarna putih seperti susu, pada awalnya hanya berupa bintik putih, kemudian semakin melebar, terdiri dari beberapa bercak yang menyebar terutama di kedua tangan dan kaki. Pasien mengatakan Ibu kandung pasien pernah mengalami keluhan seperti yang pasien rasakan. Ibu kandung pasien juga memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus. Walaupun hubungan dengan istri dan anak baik, namun pasien mengaku seringkali stres akibat keterbatasan ekonomi dalam keluarga. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan pada regio manus dextra et sinistra, tampak efloresensi makula hipopigmentasi, penyebaran regional, susunan tidak teratur, bentuk bulat, ukuran milier hingga lentikuler, batas sirkumskrip, tepi teratur, tidak aktif, bagian tengah tenang, tidak menonjol, permukaan datar. Pada regio pedis dextra et sinistra, tampak efloresensi makula hipopigmentasi, penyebaran regional, susunan tidak teratur, bentuk bulat, ukuran milier, lentikular, hingga numular, batas sirkumskrip, tepi teratur, tidak aktif, bagian tengah tenang, tidak menonjol, permukaan datar. Pada regio thoraks dextra, tampak efloresensi makula hipopigmentasi, penyebaran regional, susunan tidak teratur, bentuk bulat, ukuran milier, lentikular, numular, hingga plakat, batas sirkumskrip, tepi teratur, tidak aktif, bagian tengah tenang, tidak menonjol, permukaan datar.

V. RENCANA PEMERIKSAAN Pemeriksaan Sinar Wood Pemeriksaan Biopsi/histopatologi Pemeriksaan Gula Darah Puasa dan Gula Darah Post Prandial

NUSA PURNAWAN PUTRA - FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : VITILIGO

VI. DIAGNOSA
DIAGNOSA KERJA Vitiligo DIAGNOSA BANDING Pitiriasis Versikolor Morbus Hansen

VII. PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA FOTOKEMOTERAPI (PUVA) Methoxalen 20 mg sebelum dilakukan pemaparan dengan sinar Ultraviolet-A (dosis awal 4 Joule, dapat ditingkatkan 2-3 Joule hingga lesi menjadi warna merah muda). Lamanya pemaparan pada awal pengobatan yaitu selama 5 menit, berikutnya dapat ditambah 5 menit hingga terdapat eritema ringan. Maksimal pemaparan 30 menit. PUVA dilakukan selama 1-2 kali /minggu, tidak dilakukan 2 hari berturut-turut. Lamanya pengobatan PUVA maksimal 3 tahun, tetapi jika dalam waktu 6 bulan tidak ada respon, pengobatan dihentikan. NON MEDIKAMENTOSA Menghindari stres Menghindari trauma Menggunakan tabir surya

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Quo ad sanantionam : dubia ad bonam

NUSA PURNAWAN PUTRA - FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : VITILIGO

NUSA PURNAWAN PUTRA 0861050031

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
NUSA PURNAWAN PUTRA - FAKULTAS KEDOKTERAN UKI