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obesidad

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135
CONSENSO
 
Miguel A. Rubio, Jordi Salas-Salvadó, Montserrat Barbany, Basilio Moreno, Javier Aranceta, DiegoBellido, Vicente Blay, Rafaelle Carraro, Xavier Formiguera, Marius Foz, Pedro Luis de Pablos, Pedro PabloGarcía-Luna, José Luis Griera, Martín López de la Torre, José Alfredo Martínez, Xavier Remesar, JavierTebar, José Vidal
Correspondencia: Miguel A. Rubio Hererra. Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario San Carlos. c/ Martín Lagos s/n, 28040-Madrid. E-mail: mrubio.hcsc@salud.madrid.org 
Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepesoy la obesidad y el establecimiento de criteriosde intervención terapéutica
Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica multifac-torial fruto de la interacción entre genotipo y am-biente. Esta enfermedad afecta a un gran porcen-taje de la población de países desarrollados comoel nuestro, abarcando todas las edades, sexos y con-diciones sociales. La prevalencia de la obesidad haaumentado y continúa incrementándose de formaalarmante en nuestra sociedad, así como en paísesde economía en transición, adquiriendo proporcio-nes epidémicas.La obesidad aumenta sustancialmente no sóloel riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovas-cular, sino también ciertos tipos de cáncer y otrasenfermedades altamente prevalentes
1-3
, de tal ma-nera que ha convertido a la obesidad en la segun-da causa de mortalidad prematura y evitable, des-pués del tabaco
4,5
. Los pacientes con obesidad mór-bida presentan también un aumento de la morta-lidad total
6,7
y sufren una gran estigmatización so-cial y discriminación, ya que esta condición mór-bida muchas veces no es considerada como unaverdadera enfermedad. El coste económico queimplica la obesidad, según el estudio DELPHI, seha estimado en unos 2.500 millones de euros anua-les (actualizado a 2002), lo que supone casi el 7%del gasto sanitario
8
.Tras los recientes avances en el conocimiento deesta enfermedad, el presente Consenso SEEDO2007 pretende poner al día las bases para a) poderidentificar y evaluar fácilmente al paciente que pre-senta sobrepeso y obesidad, b) proveer al médico,al personal sanitario e instituciones de salud públi-ca de unas pautas basadas en la evidencia para laevaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesi-dad, y c) estimular a los proveedores y gestores desalud para que se comprometan en el cuidado delos pacientes que presentan obesidad y el costo querepresenta.
Etiología
Hay cierto consenso en considerar de forma inde-pendiente aquellos tipos de obesidad que tienen unorigen genético y que se asocian a problemas de desa-rrollo físico e intelectual, ya que la causa está esta-blecida, ya sea por alteraciones pleiotrópicas domi-nantes (síndrome de Prader Willi), autosómicas re-cesivas (síndrome de Bardet-Biedl) o ligadas al cro-mosoma X (síndrome de Wilson-Turner). Tambiénexiste consenso en considerar de un modo particu-lar la obesidad derivada de causas endocrinológicasconocidas, como son algunos casos de hipogonadis-mo o hipercortisolismo (síndrome de Cushing). Sinembargo, en la mayor parte de pacientes que de-sarrollan obesidad es difícil establecer una única
Expertos que han aportado enmiendas al documento: Antonio Alastrué, Mariá Alemany, José Antonio Fernández, AndreuPalou, Catalina Picó.
 
causa, ya que la obesidad se debe a la interacciónentre genes y ambiente. De hecho, hasta octubre de2005 (última fecha disponible), sólo se han descri-to 176 casos de obesidad debidos a mutuaciones ge-néticas puntuales, correspondientes a 11 genes (Ta-bla 1), mientras que otros 426 estudios han encon-trado asociaciones positivas entre indicadores deobesidad con 127 genes candidatos
9
. Los genes can-didatos, presentes en todos los cromosomas a ex-cepción del Y, hacen referencia a su efecto sobre elpeso corporal, la adiposidad, la distribución de lagrasa, la ingestión de nutrientes, las señales orexí-genas y saciantes, el gasto energético, la termogéne-sis inducida por la dieta, la actividad física y las co-morbilidades, entre otros. La lista de candidatos escreciente año tras año y sería imposible describir eneste documento todos los genes implicados en losdiferentes aspectos de la obesidad. La versión elec-trónica del mapa genético de la obesidad y los enla-ces más relevantes pueden consultarse en la páginaweb:
http://obesitygene.pbrc.edu
.La creciente prevalencia de obesidad no puedeser atribuida directamente a cambios acontecidosen el componente genético, aunque variantes ge-néticas que permanecieron “silenciosas” puedenahora manifestarse debido a la alta disponibilidadde energía (mayor tamaño de las raciones, alimen-tos con alta densidad energética) y por el alto se-dentarismo que existe en las sociedades desarrolla-das y en transición. Aunque existen diferencias in-terindividuales en la respuesta a diversas interven-ciones dietéticas o de ejercicio físico, se han lleva-do a cabo escasos intentos para establecer diferen-cias en función del genotipo
10
. Asumiendo las limi-taciones que impone el desconocimiento de buenaparte de las piezas del rompecabezas, vamos a es-bozar una visión esquemática de los principales fac-tores que pueden intervenir en la aparición de laobesidad esencial.El desequilibrio del balance energético puede serdebido a una falta de control en la ingesta o en elgasto energético, a fallos en la regulación de las re-servas lipídicas o a desajustes en la distribución denutrientes entre los tejidos
11
. La obtención de ener-gía de los alimentos se regula por mecanismos neu-roendocrinos, puesto que la fase cefálica de la di-gestión está en buena parte dirigida por la activi-dad de neuropéptidos hipotalámicos, como el neu-ropéptido Y (NPY), o la Agrp (
Agouti Related Pro- tein 
), que juntamente con factores gastrointestina-les (como la ghrelina) que actúan a nivel hipotalá-mico, promueven la sensación de apetito que fa-vorece la ingesta de nutrientes
12
. El acto de comergenera otras señales gastrointestinales, que en elhipotálamo originan sensación de saciedad. Estalimitación de la ingesta de energía es mediada esen-cialmente por la colecistoquinina (CCK), el pépti-do análogo al glucagón (GLP-1), el PYY y la lepti-na, que actúan en el hipotálamo contrarrestandolas señales de la ghrelina, NPY y Agrp, juntamen-te con otros péptidos hipotalámicos como el CARTy las melanocortinas que actúan sobre receptoresespecíficos del hipotálamo lateral, que a su vez se-grega las orexinas (o hipocretinas) que tambiénpromueven el apetito. Hay que destacar que unbuen número de casos de obesidad (cerca del 5%)se han podido atribuir a los polimorfismos del re-ceptor MC4
9
.En la parte opuesta de la balanza encontramoslos mecanismos implicados en la pérdida de ener-gía, en forma de calor. Esta pérdida procede de latermogénesis, que en humanos se activa al aumen-tar la tasa metabólica basal, inducida por la acciónde nutrientes y hormonas. Los roedores y otrosmamíferos disponen de un tejido especializado,el tejido adiposo marrón, que contiene una grandotación de mitocondrias que contienen una pro-teína (UCP1, de
uncoupled protein 1
) que permitedesacoplar el metabolismo oxidativo de la gene-ración de ATP. La activación (frío, exceso de in-gesta) o inhibición (ayuno, gestación) de la activi-dad UCP1 permite a estos animales ajustar la li-beración de calor. En los humanos, salvo en el pe-
136Rubio y cols.
Rev Esp Obes 2007; 5 (3): 135-175 
Tabla 1.
Casos de obesidad humana debidos a mutuaciones puntuales
Gen ProductoLocalizacióncandidatocromosoma
LEPLeptina7q31.3LEPRReceptor de leptina1p31POMCProopiomelanocortina2p23.3PCSK1Prohormona convertasa-15q15-q21CRHR1Receptor-1 de CRH17q12-q22CRHR2Receptor-2 de CRH7p14.3MCR3Receptor-3 de melanocortina20q13.2-q13.3MCR4Receptor-4 de melanocortina18q22GPR24
G-protein-coupled receptor 24 
(receptor 1 de la hormonaconcentradora de melanina)22q13.2SIM1
Single minded homologue-1
6q16.3-q21NTRK2Receptor 2 de tirosín-quinasaneurotrófica9q22.1
 
ríodo de adaptación del neonato, el tejido adipo-so marrón está circunscrito a unas escasas locali-zaciones residuales y se considera que su funcio-nalidad es muy limitada. Tampoco la presencia deposibles actividades desacoplantes (UCP2 y UCP3)en otros tejidos parece que juegue un papel signi-ficativo en la termogénesis, a pesar de que su so-breexpresión en animales puede determinar unfenotipo no obeso
13
.El control del peso corporal también está condi-cionado por la actividad metabólica y, en concreto,por la dinámica de las reservas grasas del organis-mo. Así, el adipocito desempeña un papel paracri-no y endocrino que autorregula su capacidad de al-macenamiento y que interviene en el control hipo-talámico de la ingesta y en los mecanismos de uti-lización y almacenamiento de las reservas. Este te- jido, por ejemplo, segrega la leptina, una citoquinaa la que se ha atribuido la propiedad de ser la señalde las reservas energéticas y que es capaz de modu-lar la secreción de neuropéptidos que controlan laingesta, aunque sólo se han podido contabilizarunos pocos casos de humanos obesos originadospor falta de leptina o de su receptor. También se hatenido que reinterpretar el papel de la insulina, pues-to que propicia la saciedad cuando se inyecta a ni-vel ventricular, hecho que avala su papel fundamen-tal en el sistema de control del peso corporal y ha-ce que la interrelación entre este control y el meta-bolismo intermediario sea mucho más estrecha delo que se había supuesto
14
. En realidad, la situaciónes mucho más compleja, puesto que otras hormo-nas, como los esteroides, pueden jugar un papel de-terminante en la manifestación de la obesidad. Así,el cortisol regula la diferenciación del adipocito através de su propia síntesis en tejido adiposo a par-tir de cortisona. Además, los glucocorticoides pa-rece que son los efectores del incremento de pesoen situaciones de estrés y pueden interferir la ac-ción de la insulina y propiciar los depósitos de lípi-dos en el tejido adiposo
15
.Los esteroides sexuales también se han implica-do en la regulación de la adiposidad. La disminu-ción de los niveles normales de andrógenos o estró-genos se traduce generalmente en un incrementode la obesidad visceral. El almacenamiento de es-trona, de forma esterificada con ácidos grasos (aci-lestrona), y el efecto inhibidor que ejerce sobre laexpresión de la leptina, hacen presumir que estecompuesto podría desempeñar un papel en el con-trol del peso corporal
16
.Últimamente ha ido cobrando fuerza la posibili-dad de que el control del peso corporal pueda estartambién regulado por variaciones en la actividad me-tabólica de enzimas implicadas en la síntesis de lípi-dos (acetil CoA carboxilasa), oxidación de substra-tos (aconitasa) o almacenamiento de triglicéridos(glicerol-3-fosfato aciltransferasa mitocondrial)
17
.Además, se ha visto que diversas moléculas regula-doras del tejido adiposo blanco pueden ser modula-das por el estímulo de nutrientes, modificándose suactividad. Al parecer, la lipasa sensible a las hormo-nas (LSH) no es indispensable para la movilizaciónde los triacilgliceroles, puesto que la actividad lipá-sica depende de la acción de la perilipina (proteínaque recubre la vacuola de triacilgliceroles) y de unanueva lipasa, la desnutrina, que apenas se expresaen modelos animales de obesidady sí aparece, encambio, en situaciones de privación de alimento
18
.De estos últimos ejemplos se puede deducir que,si bien la actividad de estas enzimas puede deberseen última instancia a causas genéticas, dicha activi-dad puede modularse metabólicamente y, por tan-to, estaría sujeta a las interacciones con los demáselementos de control implicados en la regulacióndel peso corporal, además de por los nutrientes.También se ha barajado la posibilidad de que laobesidad pueda ser causada por infecciones vira-les. El hecho de que se hayan identificado diferen-tes virus que favorezcan el desarrollo de la obesi-dad en animales y que los humanos obesos presen-ten una mayor prevalencia de anticuerpos contrael adenovirus-36, y que éste al ser inyectado en ra-tones y pollos promueva la acumulación de grasa,ha permitido argumentar que las infecciones víri-cas pueden estar en la raíz del desarrollo de algúntipo de obesidad
19,20
.Por último, diferentes estudios epidemiológicosen humanos y otros realizados en modelos anima-les sugieren que un desequilibrio nutricional o me-tabólico en la madre durante períodos críticos deldesarrollo de las crías, incluida la etapa fetal y lalactancia, puede condicionar o programar el meta-bolismo futuro y la tendencia a padecer o no deter-minadas enfermedades en la edad adulta, entre ellasel síndrome metabólico
21
. Dichos efectos en la pro-gramación metabólica pueden ser atribuidos a cam-bios epigenéticos, es decir, alteraciones estables en
Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica137
Rev Esp Obes 2007; 5 (3) : 135-175 

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