SHOCK ANAFILACTICO: FISIOPATOLOGIA, RECONOCIMIENTOY TRATAMIENTO
ISABEL CRISTINA CASAS QUIROGA, Ft1. INTRODUCCION
El shock anafiláctico se define como una hipersensibilidad sistémica tipo I que ocurre enindividuos con características inmunológicas especiales y que resulta enmanifestaciones mucocutaneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner enriesgo la vida.
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Las reacciones anafilácticas fueron descritas por primera vez en el año 1902 por Portiery Richet cuando trabajaron con perros para la producir anticuerpos contra el veneno deanémonas marinas, este grupo de investigadores ganó el premio Nobel de medicina yfisiología en 1.913 por ser los pioneros en este tipo de investigaciones.Las reacciones anafilácticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversascausas, de entre las más comunes se encuentran el consumo de alimentos ymedicamentos, la utilización de productos como el látex y las reacciones a terapiasinmunológicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan enshock anafiláctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante delcuadro.
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El termino ANAFILAXIS se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos de losanticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilización previa al alergeno, lo queproduce inmoglobulinas específicas para el antígeno; la exposición posterior al alergenogenera la reacción anafiláctica. Muchos de los cuadros de anafilaxis suceden, sinembargo, sin antecedentes de exposición previa a algún alergeno.
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Las reaccionas ANAFILACTOIDEAS o PSEUDOANAFILACTICAS generan un cuadroclínico similar pero ellas no están mediadas por el sistema inmunológico; a pesar de elloen el contexto clínico de la urgencia medica el manejo es similar.
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Los signos y síntomas del shock anafiláctico pueden dividirse en cuatro categorías:reacciones mucocutaneas, respiratorias, cardiovasculares y gastrointestinales. Lospacientes que presentan reacciones que van mas allá de las manifestacionesmucocutaneas se consideran en compromiso severo; desafortunadamente en algunospacientes pueden presentarse reacciones cardiovasculares y/o respiratorias antes deque se presenten las manifestaciones cutáneas.
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El tratamiento de primera línea en el shock anafiláctico es la administración deadrenalina; existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado quetengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los signos y síntomas.
TABLA 1. CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ANAFILACTICASSISTEMA COMPROMETIDO SIGNOS Y SINTOMAS
Mocucotaneo
•
Urticaria
•
Angioedema
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Prurito
•
Enrojecimiento
•
ConjuntivitisRespiratorio
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Disnea
•
Laringoespasmo
•
Estridor
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Sibilancias
•
Rinorrea
•
TosCardiovascular
•
Hipotensión
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Vasodilatación con hipovolemia secundaria
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Aumento de la permeabilidad capilar que lleva a perdida devolumen intravascular
•
Taquicardia
•
Bradicardia
•
Dolor torácico
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SíncopeGastrointestinales
•
Nausea
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Vómito
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Disfagia
•
Diarrea
•
Cólicos abdominales
2. EPIDEMIOLOGIA
El shock anafiláctico no se considera un evento que deba ser reportado a lasautoridades de salud, por lo tanto no existen estadísticas nacionales que permitanestablecer la incidencia y prevalencia de este cuadro clínico en nuestro país. Estosumado a la ausencia de claridad del personal de salud para realizar un diagnósticopreciso dificulta la recolección de datos que permitan establecer la frecuencia yseveridad de las reacciones anafilácticas; además de ello muchas de los pacientespresentan reacciones menores y nunca consultan a los servicios de salud por lo tantoexiste un subregistro importante respecto a la incidencia del shock anafiláctico.A pesar de ello, es conocido el hecho de que el tipo de dieta juega un papel importanteen el desarrollo del shock anafiláctico, ya que se han introducido nuevas sustanciasalergénicas dentro de los hábitos alimenticios de la población, entre ellos el maní y susderivados.
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3. FISIOPATOLOGIA
Las reacciones anafilácticas y el shock anafiláctico resultan como consecuencia de laliberación de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), así como demoléculas derivadas del metabolismo del acido araquidonico (prostaglandinas yleucotrienos).
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Las reacciones anafilácticas ocurren después de una nueva exposición a un antígenopara el que un individuo ha producido un anticuerpo especifico IgE.Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shockanafiláctico; La mayoría de los signos y síntomas en las reacciones anafilácticas seatribuyen a la unión de la histamina con sus receptores.De otro lado, la estimulación de los receptores H
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se asocia con la producción deprurito, rinorrea, taquicardia y broncoespasmo y la estimulación de los receptores H
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participa en la aparición de cefalea, edema e hipotensión.Como se menciono previamente, existen otros mediadores involucrados de maneraimportante en la fisiopatología del shock anafiláctico, entre ellos se encuentran losmetabolitos del acido araquidonico incluyendo las protaglandinas, principalmente laprostaglandina D
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y los leucotrienos (C
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). La prostaglandina D
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interviene en eldesarrollo del broncoespasmo y la vaso dilatación.
4. DIAGNOSTICO DEL SHOCK ANAFILACTICO
El diagnóstico del shock anafiláctico en el evento agudo es, sin duda, completamenteclínico y se debe iniciar con una historia clínica breve y dirigida ya que el tratamientodebe ser administrado de manera inmediata.La historia clínica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar episodios previosde atopia o anafilaxis e ingesta de alimentos especiales, nuevos medicamentos y/opicaduras y mordeduras de insectos.El diagnostico preciso de shock anafiláctico resulta en ocasiones confuso debido a lavariedad de presentaciones clínicas del mismo, además de la existencia de otrascondiciones clínicas que se asemejan al cuadro anafiláctico como son los eventosvasovagales, mastocitosis, arritmias cardiacas, envenenamiento por mordedura deserpiente, ataques de pánico y convulsiones.
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La evaluación debe enfocarse hacia la identificación de manifestaciones que pongan enriesgo la vida del paciente, esto incluye la evaluación del estado respiratorio ycardiovascular prestando especial atención a los signos y síntomas que sugierancompromiso de la vía aérea para prevenir el colapso cardiovascular y el parocardiorespiratorio.
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El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alergeno también es importanteya que las reacciones anafilácticas usualmente ocurren minutos después de laexposición al agente disparador. En el shock anafiláctico inducido por alimentos puedepresentarse un lapso de tiempo de 4 – 6 horas entre la ingesta y la aparición de lossíntomas, el cual se atribuye al proceso de digestión del elemento alergénico.
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Las personas con antecedentes de enfermedad asmática pueden estar mas expuestasa desarrollar reacciones anafilácticas, sin embargo, el asma no es reconocida como unfactor predisponerte del shock anafiláctico, aunque si puede ser un elemento predictorde la severidad del cuadro clínico.
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