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Infeccion Urinaria

Infeccion Urinaria

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on Jun 26, 2009
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C
 APÍTULO
42
429
Introducción
Las infecciones urinarias son las infecciones bacteria-nas más frecuentes en la población anciana. Su preva-lencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimien-to produce una alteración de los mecanismos defensivosfrentealainfeccn.Aestotenemosqueunirelhechodeque este grupo de población tiene una elevada comorbi-lidad,siendofrecuentelainstrumentaciónylahospitaliza-ción, lo que aumenta la nosocomialidad. Las manifesta-ciones clínicas son a menudo menos específicas, depresentación más grave y de peor pronóstico. Su mane- joesmáscomplicado,puestoqueelenvejecimientollevaconsigo una disminución del aclaramiento de los antimi-crobianos,loqueproduceunaumentodeefectossecun-darios. Además, hay que destacar el creciente aumentode resistencias bacterianas a los antibióticos.
Epidemiología y etiología
 Vías de infección
Ascendente.
Es la vía más frecuente. La coloni-zación periuretral y del vestíbulo vaginal es lafuente de donde proceden los gérmenes. Laexistencia de sondas, traumatismos o éstasisurinario produce una migración de las bacteriaspor la uretra, lo que conduce a una colonizacióny multiplicación vesical pudiendo alcanzar elriñón. Esto es particularmente frecuente en elcaso de existir un reflujo vesicoureteral. Elhecho de que la uretra en la mujer sea máscorta que en varones y exista menor distanciaentre meato uretral y ano, explica que las infec-ciones urinarias sean más frecuentes en el sexofemenino, apoyando la importancia de esta vía.
Hematógena.
Generalmente como consecuen-cia de una sepsis, siendo poco común en lasinfecciones urinarias en ancianos.
Por contigüidad.
A través de las manos del per-sonal y de equipos instrumentales contaminados.En varones la a ascendente (1) no explica lamayoría de las ITU (infecciones del tracto urinario),puesto que el meato uretral está lejos del periné y delano y la uretra masculina es mucho más larga que lade la mujer. En hombres las otras vías de infecciónadquieren más importancia, siendo muy frecuente queexista un mecanismo múltiple. Por este motivo, engeneral, las ITU en varones son consideradas compli-cadas, al estar implicadas en su origen alteracionesestructurales del tracto urinario.
Factores predisponentes
1.
ITU recurrente en mujeres:
Postmenopausia
:Ausencia de estrógenos.ITU en periodo premenopáusico.Estado no secretor.Aumento de factores de riesgo de ITUasociados a incontinencia, cistocele y au-mento del residuo postmiccional.
Edad avanzada
:Sondaje.Incontinencia urinaria.Uso de antibióticos.Incapacidad funcional.2.
Ancianos:
Disminución de la respuesta inmunológica
relacionada con la edad.
Alteración de las defensas naturales
: dismi-nución del grosor de la piel, aclorhidria gás-trica, disminución del aclarado mucociliar,atrofia de mucosa vaginal y uretral, hipertro-fia prostática, disfunción esfinteriana.
Comorbilidad:
como diabetes o demenciaavanzada (riesgo de aspiración).
Instrumentación y nosocomialidad 
.
Fármacos:
como antibióticos o esteroidesque favorecen la infección.3.
ITU complicada:
Obstrucción
: HBP (hipertrofia benigna depróstata), estenosis ureteral, tumores, litia-sis, estenosis pielocalicial, divertículos,quistes renales.
Cuerpos extraños
: sondaje urinario, tubo denefrostomía, estenosis ureteral.
INFECCIÓN URINARIA
Manuel Antón JiménezRaquel Esteban SáizRaquel Ortés Gómez
 
Metabólicos
: diabetes mellitus, fracaso renal,trasplante renal, riñón esponjoso medular.
Funcional 
: vejiga neurógena, reflujo vesi-coureteral.
Otros
: instrumentación, conducto ileal.
Reinfección y recidiva
1.
Recidiva
: recurrencia de la infección urinaria porel mismo microorganismo con una separación en eltiempo inferior a seis semanas.Causas:Tratamientos cortos.Tratamientos antibióticos inadecuados.Anomalía renal subyacente (litiasis, obstrucción,prostatitis crónica.)2.
Reinfección
: infección urinaria recurrente por unmicroorganismo diferente o el mismo con una separa-ción superior a seis semanas.No requieren estudio urológico, excepto mujeresque presenten pielonefritis o infección por Proteus (seha de descartar litiasis).
Microbiología
E. coli continúa siendo la especie más frecuente-mente aislada en las infecciones urinarias a cualquieredad, incluidos los ancianos. Sin embargo, en estosúltimos aumenta la frecuencia de ITU producida porgérmenes distintos, como Proteus mirabilis, Klebsiellapneumoniae, Citrobacter, Serratia, Providencia, Mor-ganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo,Streptococcus del grupo B, Enterococcus, Pseudo-monas aeruginosa o Candida.Según la procedencia del paciente, el espectro deespecies aisladas varía. En pacientes procedentes dela comunidad E. coli y Staphylococcus coagulasanegativo son más frecuentemente aislados. Proteusmirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, K. stuartii sonmás frecuentes en instituciones que en la comunidad,aunque E. coli continúa siendo el organismo máscomún en mujeres. En unidades hospitalarias agudasson más frecuentemente identificados patógenosnosocomiales, como P. aeruginosa, Enterococcusspp, Candida spp y enterobacterias no E. coli.En ancianos aumenta la frecuencia de infeccionespolimicrobianas y, a menudo, producidas por gérme-nes resistentes a los antibióticos convencionales.
Bacteriuria asintomática
Bacteriuria
: presencia de bacterias en la orina.
Bacteriuria significativa
: hallazgo de un númerode bacterias que indique que existe una ITU yno sólo la pequeña contaminación que puedeproducirse al obtener la muestra: 100.000UFC/ml (>100 en mujeres jóvenes sintomáticas;cualquier recuento obtenido de puncnsuprapúbica; >1000 en varones sintomáticos).
Piuria
: presencia de leucocitos en la orina ( 10leucocitos/mm
3
en el examen microscópico omás de un leuc/campo en el sedimento). Indicarespuesta inflamatoria del tracto urinario.
Piuria estéril 
: piuria que no se acompaña debacteriuria. Aparece en ITU producida pormicroorganismos no detectados en el urocultivomediante las técnicas habituales o en procesosinflamatorios no infecciosos del tracto urinario.
Bacteriuria asintomática
: bacteriuria significativa(en mujeres, dos muestras consecutivas conmás de 100.000 UFC/ml; en varones, una solamuestra con más de 100.000 UFC/ml; en por-tadores de sonda urinaria, una sola muestracon más de 100 UFC/ml) con o sin piuria enausencia de síntomas urinarios.La incidencia de bacteriuria asintomática aumentacon la edad, y es más común en ancianos con limita-ciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancia-nos institucionalizados no portadores de sonda vesicaly en un 100% de los pacientes sondados.La presencia de piuria no siempre es indicativo deinfección. Por ejemplo, en pacientes institucionaliza-dos, el 90% de los pacientes con bacteriuria asin-tomática tienen piuria, y un 30% de los que no tienenbacteriuria asintomática también la tienen.
Factores de riesgo de bacteriuria asintomática
:Vejiga neurógena y otras patologías neurológicas.Diabetes mellitus.Estancia prolongada en residencia.Patologías obstructivas como HBP en el varón.Cambios hormonales en la mujer.Macroalbuminuria.IMC (índice de masa corporal) bajo.Historia de ITU en el año anterior.Incontinencia esfinteriana.Instrumentación del tracto urinario.E. coli es el germen más frecuentemente aislado yparece que las cepas obtenidas de pacientes con bac-teriuria asintomática tendrían menos factores de virulen-cia que las aisladas de pacientes con ITU sintomática.Labacteriuriaasintomáticalohabríaquetratarlaenpacientes que van a ser sometidos a procedimientosinstrumentales genitourinarios. No se recomienda sutratamiento al realizar un sondaje urinario. La presenciade bacteriuria asintomática en ancianos, incluidos losdiabéticos, no predice la aparición de ITU sintomática niun aumento de mortalidad. El tratamiento de la bacte-riuria asintomática no reduce el riesgo de desarrollaruna infección sintomática en el futuro, y sí contribuye aun aumento de las resistencias a antimicrobianos.
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TRATADO
de
GERIATRÍA
para residentes
 
La prevención se realiza corrigiendo los factorespredisponentes: anomalías genitourinarias, evitandosondajes urinarios prolongados o usando sistemas dedrenaje cerrado en los sondajes cortos.
Cistitis y pielonefritis
 a. Cistitis.
Clásicamente producen disuria, urgencia mic-cional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancia-nos estos síntomas tradicionales pueden noestar presentes o ser debidos a otras causas.Sin embargo, puede aparecer dolor suprapúbi-co, disminucn del volumen de diuresis oincontinencia urinaria.
 b. Pielonefritis
(PN).Se manifiesta por fiebre, escalofríos, dolor enfosa renal y decaimiento. Estos síntomas pue-den estar alterados o ausentes en ancianos,siendo frecuente la aparición de alteración delnivel de conciencia, ausencia de fiebre o letargia.Puede aparecer un síndrome séptico caracteri-zado por alteración del estado mental, fiebre,taquicardia y taquipnea.Los pacientes con pielonefritis aguda están enriesgo de sufrir complicaciones a diferentesniveles:Sistémicas (bacteriemia, shock séptico,SDRA —síndrome del distrés respiratoriodel adulto—).Intrarrenales (PN enfisematosa, abscesorenal, pionefrosis, absceso perirrenal).Diseminadas (diseminación hematógena aendocardio, médula, meninges).La PN aguda es la causa más frecuente de bacte-riemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical,aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.
ITU asociada a sonda vesical
Hay generalmente varias razones para el sondajevesical en ancianos:1. Obstrucción urinaria, más frecuente en varones.2. Úlceras por presión grado IV que no puedenmantenerse secas.3. Incontinencia urinaria, más frecuente en muje-res.4. Control de diuresis cuando el paciente no cola-bore en la recogida de la orina.
Factores de riesgo de ITU
:
1
.
Duración del sondaje
.Siempre que sea posible es preferible usar son-daje transitorio a uno permanente. En caso deque éste fuera necesario, es preferible que duremenos de 30 días, ya que a partir del mesaumenta la tasa de ITU y además presentanbacteriuria asintomática prácticamente el 100%de los pacientes.2.
Presencia de enfermedades de base
(diabetes).3.
Incorrecciones en el cuidado de la sonda
(des-conexión del circuito cerrado).4.
Sexo femenino
.5.
Colonización ureteral 
.
Profilaxis
:1.
Previa a la colocación de la sonda
: no se hademostrado que sea eficaz en la prevención deITU e incluso parece relacionarse con la apari-ción de microorganismos multirresistentes (2).Sólo se recomienda en pacientes inmunodepri-midos y neutropénicos, trasplantados renales,cirrosis hepática, diabetes mellitus y pacientescon factores de riesgo para el desarrollo deendocarditis.
Pauta de actuación
: realización deurocultivo unos días antes del cambio de sondaadministrando el antibiótico adecuado según elmicroorganismo aislado unas horas antes de lamanipulación. La profilaxis empírica sólo podríausarse en caso de no disponer de urocultivo, yse administraría una monodosis de 3 g de fos-fomicina trometamol o bien monodosis de ami-noglicósido.2. En pacientes que van a ser sometidos a
técni-cas invasivas en tracto genitourinario
.
ITU recurrente en mujerespostmenopáusicas
Las infecciones urinarias son las infecciones bacte-rianas s frecuentes en la mujer y ocurren conmucha más frecuencia entre las ancianas que entre las jóvenes con un incremento de la frecuencia entre lasmujeres postmenopáusicas.Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfilde riesgo que refleja una transición entre la mujer joveny sana que vive en la comunidad y la anciana debilita-da e institucionalizada.
Factores de riesgo para ITU:
ausencia de estróge-nos, volumen residual, reducción del flujo urinario,cirugía urológica previa, incontinencia y cistocele. Tras la menopausia se produce una atrofia de lamucosa vaginal que se manifiesta clínicamente comosequedad vaginal, prurito, irritación y dispareunia. Además, las ITU recurrentes y la incontinencia urinariaempeoran también las condiciones postmenopáusicas.Como consecuencia del déficit estrogénico puedeaumentar el pH vaginal y reducirse la concentración delactobacillus a favor de especies de E. coli y otrasenterobacterias.La administración local de estradiol tópico hademostrado reducir las infecciones urinarias recurren-tes. Los estrógenos vía vaginal pueden atenuar la atro-
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Síndromes geriátricos.
Infección urinaria

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