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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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C
APÍTULO
X
Pielonefritis aguda
Nancy Yomayusa, MDCoordinadora de NefrologíaJefe del Departamento de Investigación BásicaClínica Reina SofíaHernando Altahona, MDDirector Científico, Clínica Reina SofíaBogotá
DEFINICIÓN
L
a pielonefritis aguda (PA) se define comoel proceso infeccioso que afecta la pelvis yel parénquima renal y que se refleja en un cua-dro clínico caracterizado por dolor lumbar, fie-bre y bacteriuria. El espectro de presentaciónclínica es muy amplio, concordante con la seve-ridad de la enfermedad, la cual puede cursar como infección localizada o evolucionar a unainfección severa con los signos clásicos de res-puesta inflamatoria sistémica o shock séptico.
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA
Proceso infeccioso que ocurre en pacientessin alteraciones anatómicas o funcionales deltracto urinario.
PIELONEFRITIS COMPLICADA
Se considera pielonefritis complicada todocuadro infeccioso que ocurre en pacientes conalteraciones estructurales o funcionales delaparato urinario, tales como litiasis, malforma-ciones congénitas, quistes, neoplasias, este-nosis, catéteres ureterales. También están in-cluidas otras condiciones como diabetes, insu-ficiencia renal crónica, neutropenia, trasplante,embarazo, edad avanzada y antecedentes deinmunosupresión farmacológica. Los pacien-tes con tales características tienen mayor ries-go de infección, falla del tratamiento y resisten-cia a los antibióticos. La pielonefritis en loshombres con un foco prostático, así como lapielonefritis recurrente, se consideran infec-ciones complicadas.
EPIDEMIOLOGÍA
La PA es uno de los cuadros clínicos más fre-cuentes en los servicios de urgencias, respon-sable de 3-5% de las consultas. En general lamortalidad asociada es baja, excepto en loscasos de sepsis de origen urinario o shockséptico. Los factores de riesgo asociados conpielonefritis aguda más relevantes son la co-existencia de patología urológica, como litia-sis, y reflujo vesicoureteral. La litiasis urinariapredispone a pielonefritis, no sólo por el efec-to obstructivo y por la contribución al flujo re-trógrado, sino por su capacidad de convertir-se en un reservorio de bacterias.
 
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CAPÍTULO X: PIELONEFRITIS AGUDA
Otros factores de riesgo importantes son lasalteraciones neurológicas como la vejiga neu-rogénica, los efectos nocivos del embarazosobre el peristaltismo, así como patologíassubyacentes como la diabetes. La presenciade un catéter uretral aumenta el riesgo de in-fección de las vías urinarias en 5% por día,porque facilita el ascenso bacteriano a la pel-vis y al parénquima del riñón.
ETIOLOGÍA
La PA es causada en 80% de casos por la
Escherichia coli 
pielonefritogénica o uropató-gena, caracterizada por tener determinantesespecíficos de virulencia que le permiten infec-tar el tracto urinario superior. En los últimosaños se han descrito en diversas partes delmundo cepas de
E. coli 
y de
Klebsiella spp
resistentes, con capacidad de producir beta-lactamasas de espectro ampliado.En general la etiología de la PA puede variar de acuerdo a las características de los pacien-tes y sus factores de riesgo. Los pacientescon antecedente de antibióticos previos por cursos prolongados se infectan principalmen-te por enterobacterias multiresistentes,
Pseu-domonas aeruginosa, Enterococcus spp
y
Candida spp.
Los pacientes con antecedentede cirugía o de instrumentación de la vía uri-naria están predispuestos a infecciones por 
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epi-dermidis, Morganella spp., Providencia spp.
ybacilos Gramnegativos no fermentadores di-ferentes de
P. aeruginosa
, como
 Acinetobacter spp
o
Stenotrophomonas maltophilia.
 
Entero-coccus spp
se aíslan especialmente en ancia-nos con hipertrofia prostática, pacientes enpostoperatorio con sonda vesical permanen-te y aquellos que han recibido profilaxis o tra-tamiento con cefalosporinas.La infección por 
Proteus spp
se observa conmayor frecuencia en ancianos, en pacientescon sonda vesical permanente y en los pacien-tes con antecedentes de litiasis por cálculoscoraliformes, debido a que este microorganis-mo tiene la capacidad de producir ureasa, unaenzima que desdobla la urea en amonio, alcali-niza la orina y favorece la precipitación de sa-les de fosfato amónico-magnésico (estruvita)y fosfato cálcico (apatita).
FISIOPATOLOGÍA
La invasión de la pelvis renal puede originar-se de manera ascendente o por vía hemató-gena desde focos infecciosos a distancia. Losmicroorganismos más frecuentemente involu-crados son:
Staphylococcus aureus
,
Pseudo-monas aeruginosa
,
Salmonella spp
,
Mycobac-teríum tuberculosis
,
Candida spp
y otras mi-cosis diseminadas.El mecanismo más frecuente en la génesisde la PA es el ascenso de los microrganismosdesde la vejiga hasta la pelvis renal a travésde los uréteres, gracias a diferentes condicio-nes favorecedoras, dependientes tanto del mi-croorganismo como del huésped, principal-mente relacionadas con los mecanismos deadherencia de los microrganismos al urotelioy la existencia de factores mecánicos, comoobstrucción del flujo urinario, trauma, reflujovesicoureteral, disfunción vesical neurogénicao la presencia de sonda vesical.
FACTORES DE DEFENSA DEL HUÉSPED
Una vez alcanzado el riñón, los microorganis-mos producen infección de la médula y papilasrenales, estructuras que resultan particular-mente sensibles debido al pH ácido, elevadaosmolaridad y escasa perfusión sanguínea.Estas condiciones interfieren con varios meca-nismos de defensa como la migración leuco-
 
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citaria, la fagocitosis y el sistema del comple-mento, y favorecen la invasión tisular por losuropatógenos. La susceptibilidad del riñón ala infección no es uniforme. Un inóculo bacte-riano pequeño es capaz de producir infecciónmedular, mientras que es preciso un númerode microorganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal.
 RESPUESTA INMUNE A LA INFECCIÓN 
Los estudios fisiopatológicos aportan eviden-cia indirecta de una respuesta inmune inespe-cífica, local y sistémica, así como de una res-puesta de tipo celular ante la colonización einvasión bacterianas, pero hasta el momentono se ha podido dilucidar su función en la pre-vención de la infección de las vías urinarias(IVU).Es indudable que la magnitud de la respuestahumoral sérica y urinaria es mayor en la pielo-nefritis que en la cistitis, dado el menor com-promiso de las células inmunoreactivas eneste último proceso.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La PA tiene un espectro clínico que oscila entrelas manifestaciones de un proceso localizado,cuyos principales síntomas son la fiebre y eldolor lumbar, hasta cuadros de sepsis o deshock séptico. Las manifestaciones clínicasmás frecuentes son fiebre, escalofrío, dolor lumbar y síntomas urinarios bajos como disuriao polaquiuria. Los cuadros de fiebre y escalo-frío intenso pueden estar asociados a episo-dios de bacteremia, la cual ocurre en 20-30%de los casos.En pacientes inmunodeprimidos, diabéticos oancianos suele tener un inicio insidioso, requi-riendo la agudeza del clínico para sospechar su instauración. Las claves clínicas más rele-vantes son la alteración del estado de concien-cia y el dolor abdominal difuso.
EVOLUCIÓN
El curso clínico de la PA puede ser controladocon cinco días de manejo adecuado. La persis-tencia de fiebre o el deterioro clínico en lassiguientes 72 horas del comienzo del trata-miento obliga a descartar las siguientes con-diciones:•Infección por un microorganismo resisten-te al tratamiento.•Absceso renal. El absceso intrarrenal corti-cal suele ser de origen hematógeno. Elagente etiológico en 90% de los casos esel
S. aureus
. El absceso corticomedular escausado por los mismos uropatógenos quehan producido la PA. El absceso perinéfricose origina en la ruptura de un absceso intra-renal al espacio perirrenal.•Patología obstructuva de las vías urinariascon pionefrosis.•Pielonefritis enfisematosa. Se caracterizapor destrucción tisular y producción de gasen el parénquima renal, particularmente enpacientes diabéticos. El tratamiento incluyedrenaje percutáneo, o nefrectomía concarácter urgente en los casos de riñón nofuncionante. Cuando hay obstrucción conriñón funcional se debe intentar tratamien-to médico y drenaje mediante nefrostomíapercutánea o catéter ureteral.•Nefritis focal aguda. Se caracteriza por eldesarrollo de infiltrado leucocitario confina-do a un lóbulo (focal) o a varios lóbulos(multifocal), constituyéndose en la altera-ción precedente a la formación de un abs-ceso. Suele observarse en pacientes dia-béticos, a menudo cursa con bacteremia yresponde con lentitud al tratamiento anti-biótico. Se detecta por ecografía y por TAC,que es la técnica de mayor sensibilidad enesta entidad.
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