LAPORAN JAGA IGD 27 AGUSTUS 2013

PPDS jaga : dr. Bima Dokter Jaga : dr. Yuni Koas Jaga : Finidya dan Nidya

DAFTAR PASIEN

Tn. Yusak, 31 th Hepatoma Tn. Kusmani, 67 th

Melena + DM NHL pro kemoterapi SIDA +anemia normokrom normositer+|observasi kejang Observasi febris + atralgia

Tn. Ambot, 38 th

Tn. Amri, 28 th
Ny. Herna, 35 th Ny. Sukiyem, 46 th

Susp typhoid fever

SIDA +hiperglikemia

Tn. Onday,

IDENTITAS
Nama

: Tn. Amri Usia : 28 th Alamat : Jl. Keramat Sawah Jakarta Pusat Agama : Islam Pekerjaan : swasta Status perkawinan : Belum menikah

DATA DASAR
Anamnesis

: Autoanamnesis Keluhan utama :

Kejang selama 15 menit pada pagi hari SMRS

RPS :
Pasien rujukan dari RSCM dengan diagnosa SIDA, pasien dirujuk karena tempat di RSCM penuh. Pasien sudah terdiagnosa SIDA sejak 1 thn yll. Pasien mengalami kejang pada pagi hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga pasien saat pasien kejang, pasien tidak sadar, dengan mata mendelik ke atas, tangan mengepal serta tangan dan kaki kaku, kejang dirasakan selama 15 menit. Kejang dialami pasien baru pertama kali.

3 bulan terakhir pasien mengaku lemas dan pusing, demam yang hilang timbul terutama pada malam hari. Diare (+) ampas (-), lendir darah (-). 1 tahun yang lalu pasien terdiagnosa SIDA, namun tidak mengkonsumsi ARV. Awalnya 1 tahun yang lalu pasien mengalami keluhan kemerahan pada kulit terutama pada punggung. Nafsu makan pasien dirasakan menurun) dan pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 14 kg (awalnya 50 kg sekarang 36 kg. Pasien sering mengeluh sariawan sehingga sakit setiap kali makan, mual dan batuk tidak berdahak

Riwayat kebiasaan: Merokok sejak usia 10 tahun. Seks bebas (+) Riwayat obat-obatan (-) Riwayat alkohol (-) Riwayat pemakaian tato (-)

RPD : Alergi (-) Hipertensi (-) DM (-)

RPK Alergi (-) Hipertensi (-) DM (-) Tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki gejala serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
KU/

KS : Tampak sakit sedang / compos mentis Tanda-Tanda Vital : Tensi 110/70 mmHg Nadi 78x/menit Nafas 20x/menit Suhu 37.1 C BB/TB : 36 Kg/ 160 cm (BMI=14 underweight)

 Kepala

: Normosefal Mata : Konjungtiva anemis +/+ sklera ikterik -/ THT : Normotia, liang telinga lapang, sekret -/- . Hidung simetris, sekret -/-, deviasi (-). Mukosa mulut lembab, sianosis (-), lidah terdapat bercak warna putih(+) Leher : Tidak ada pembesaran KGB

 Dada

: simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-) gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronchi -/
Abdomen

: Cekung, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),

Hepar dan lien : tidak teraba pembesaran

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2, turgor cukup, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap : Hb 7.0 g/dl (13 18) Ht 20% (40 52) Eritrosit 2,6 juta/Ul (4.3 6.0) Leukosit 3200/uL (4.800 10.800) Trombosit 260.000/uL (150.000 400.000) MCV 80 fL (80-96) MCH 28 pg (27-32) MCHC 34 g/dL (32-36)

Pemeriksaan penunjang
Kimia Klinik:
Ureum 58 mg/dL (20-50) Kreatinin 1,2 mg/dL (0,5-1,5)

GDS 95 mg/dL (<140)

Na 139 mmol/l (135-147) Kalium 3,0 mmol/l (3,5-5)

Cl 97 mmol/l(95-105)
Anti HIV : reaktif

Pemeriksaan penunjang

CT scan kepala Multipel vasogenik edema di bangsal ganglia, temporoparietal kiri dan temporooksipital kanan, lobus parietal kanan, pons mesensefalon kiri dan serebelum kiri ( tidak tampak jelas masa) yang menyebabkan penyempitan ventrikel lateral kiri dan ventrikel III Sinusitis maksilaris kiri

RINGKASAN

Pasien, laki-laki, 28 tahun, rujukan dari RSCM dengan diagnosa SIDA. Pasien sudah terdiagnosa SIDA sejak 1 tahun yll. Pasien mengalami kejang pada pagi hari SMRS, tidak sadar, mata mendelik ke atas, tangan mengepal serta tangan dan kaki kaku, kejang dirasakan selama 15 menit.

3 bulan terakhir pasien mengaku lemas dan pusing, demam yang hilang timbul pada terutama pada malam hari. Diare (+) ampas (-), lendir darah (-). 1 tahun yang lalu kemerahan pada kulit terutama pada punggung. Nafsu makan menurun disertai penurunan berat badan sebesar 14 kg. Pasien sering sariawan sehingga sakit setiap kali makan, mual dan batuk tidak berdahak

RINGKASAN

PF: Mata : Konjungtiva anemis +/+ Mulut : kandidiasis oral (+) Darah Lengkap : Hb 7.0 g/dl (13 18) Ht 20% (40 52) Eritrosit 2,6 juta/Ul (4.3 6.0) Leukosit 3200/uL (4.800 10.800)

Kimia klinik Ureum 58 mg/dL (20-50) Kalium 3,0 mmol/l (3,5-5) Anti HIV : reaktif

RINGKASAN

CT scan kepala
Multipel vasogenik edema di bangsal ganglia, temporoparietal kiri dan temporooksipital kanan, lobus parietal kanan, pons mesensefalon kiri dan serebelum kiri ( tidak tampak jelas masa) yang menyebabkan penyempitan ventrikel lateral kiri dan ventrikel III Sinusitis maksilaris kiri

DAFTAR MASALAH
SIDA

stadium III - IV Observasi kejang ec SOL

dd/ imbalance electrolit

Batuk

kronik Suspek TB Anemia normokrom normositer

PENGKAJIAN

SIDA stadium III - IV

Anamnesa :

penurunan berat badan 1> 10% Diare yang tidak diketahui penyebabnya Demam berkepanjangan > 1 bulan Riwayat Kemerahan pada kulit Candidiasis oral Batuk > 1 bulan Kejang

Pemeriksaan fisik : Mulut : kandidiasis oral (+) Anti HIV : reaktif Dx : rongent thorax, CD4, Imunologi, SGPT, SGOT, pemeriksaan swab Rx : ARV Mycostatin drop 3 x 1

PENGKAJIAN
Observasi

kejang ec SOL

dd/ imbalance electrolit Anamnesa : kejang, pasien tidak sadar, dengan mata mendelik ke atas, tangan mengepal serta tangan dan kaki kaku, kejang dirasakan selama 15 menit. Pemeriksaan fisik: -

Pemeriksaan CT scan menyebabkan penyempitan ventrikel lateral kiri dan ventrikel III akibat multipel vasogenik edema di bangsal ganglia, temporoparietal kiri dan temporooksipital kanan, lobus parietal kanan, pons mesensefalon kiri dan serebelum kiri

Dx: cek toxoplasma, cek elektrolit Tx: konsul neurologi

PENGKAJIAN
Batuk

kronik suspek TB

Anamnesa : Batuk > 3 bulan Demam lama Penurunan berat badan Dx : kultur BTA, rongent thorax, mantoux Rx OAT Lini pertama

PENGKAJIAN
Anemia

normokrom normositer

Anamnesa :
Anemia penyakit kronik Anemia krn intake kurang

Pf:
Hb 7.0 g/dl (13 18) MCV 80 fL (80-96) MCH 28 pg (27-32) MCHC 34 g/dL (32-36

Dx: Gambaran darah tepi

RENCANA TATALAKSANA
Rencana

Diagnostik Darah Rutin Cek BTA, MO kultur resisten CD4, IgG IgM CMV, IgG IgM Toxoplasma, Rontgent thorax

RENCANA TATALAKSANA

Rencana Edukasi Menginformasikan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit, komplikasi, dan pengobatan Melaksanakan pengobatan secara disiplin Menyarankan untuk mempunyai PMO Pola hidup sehat

Rencana Terapeutik
IVFD

Cliniimix 20 tpm + asering 10 tpm Inj ceftriaxon 1 x 2 gr Inj omeprazole 1 x 40 mg Cernefit dalam 100 cc NaCl 0.9% 100cc habis dalam 1 jam Paracetamol 3 x 500 mg (jika perlu) ARV OAT

Tatalaksana :
IVFD

Cliniimix 20 tpm + asering 10 tpm Inj ceftriaxon 1 x 2 gr Inj omeprazole 1 x 40 mg Cernefit dalam 100 cc NaCl 0.9% 100cc habis dalam 1 jam Paracetamol 3 x 500 mg (jika perlu) ARV OAT

 Prognosis

: Quo ad vitam : Dubia Quo ad functionam : Dubia ad malam Quo ad sanationam : Dubia ad malam

TERIMA KASIH

ARV