LEMBAR KOMENTAR PENGKAJI

Kesimpulan Pengkajian Dengan Catatan

: LAIK ETIK/ TIDAK : ....................................................................................... ........................................................................................ .........................................................................................

Telah diperiksa dan disetujui tanggal : ........................................................................................ Nama Tanda Tangan : ........................................................................................ : ........................................................................................

LEMBAR ISIAN KOMISI KELAIKAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KKPEK) FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA 1. Para Peneliti (Nama, title ditulis lengkap) Peneliti Utama : Yorinta Putri Kenisa Peneliti Lain : 1-. 2-. 3-. Multisenter: 2. Judul Penelitian Mulut 3. Jelaskan manfaat penelitian tersebut terhadap pengembangan ilmu dan atau pelayanan kesehatan dan penderita : a. Tujuan Penelitian: Mengetahui pengaruh pemberian salep ekstrak kopi robusta secara topikal terhadap kecepatan proses regenerasi pada luka di mukosa rongga mulut marmut jantan (Cavia cobaya). b. Manfaat Penelitian : Memperoleh informasi ilmiah mengenai pengaruh pemberian salep ekstrak kopi robusta terhadap kecepatan proses regenerasi pada luka di mukosa rongga mulut marmut jantan (Cavia cobaya). c. Alasan/ motivasi dilakukan penelitian tersebut: Bahan alami telah banyak dipakai sebagai obat penyembuh luka, salah satunya adalah kopi robusta. Penelitian lain telah membuktikan serbuk kopi robusta dapat mempercepat penyembuhan luka pada tikus yang diinsisi serta pada pasien luka bakar. Namun pemakaian salep ekstrak kopi robusta terhadap luka mukosa mulut belum ada laporan. Penulis tertarik untuk meneliti dan mengetahui khasiat salep kopi robusta terhadap kecepatan proses regenerasi pada luka rongga mulut secara in vivo dan konsentrasi efektif yang dapat mempercepat proses penyembuhan luka tersebut. Ya Tidak

: Pengaruh Pemberian Salep Ekstrak Kopi Robusta (Coffea

canephora) terhadap Kecepatan Proses Regenerasi pada Luka di Mukosa Rongga

d. Tempat Penelitian: Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. 4. a. Subyek Penelitian: Penderita b. Usia subyek penelitian : Balita 0-4 th Keterangan: 5. Perkiraan lama perilaku terhadap subyek penelitian: Tiga hari. 6. Masalah etik yang mungkin dihadapi: Cara memberikan perlakuan pada binatang coba dan pengambilan spesimen dari bagian tubuh tertentu hewan coba. 7. Apabila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan pernah dilakukan? 8. Prosedur penelitian (frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan dilakukan, asodis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi, atau tindakan lain): Kelompok hewan coba diberi perlakuan sayatan pada mukosa labial bawah sepanjang 10 mm dan sedalam 2 mm. Kelompok perlakuan kemudian diberi salep ekstrak kopi dengan tiga konsentrasi berbeda menggunakan cottonbud setiap dua kali sehari sampai pada hari ketiga, sedangkan kelompok kontrol diirigasi akuades steril. Semua hewan coba dimatikan pada hari keempat dalam tabung kaca yang telah diberi larutan eter 10 % kemudian ditutup rapat sampai mati dan diambil bagian mukosa labial bawah untuk pembuatan sediaan HPA. Setelah itu semua hewan coba dikubur. 9. Untuk mencapai asas keadilan, jelaskan cara bagaimana memilih dan memperlakukan subyek penelitian. Sampel dipilih menurut kriteria tertentu seperti marmut jenis kelamin jantan, usia 2-3 bulan, berat 200-300 gram, sehat, dan memungkinkan untuk dijadikan Anak-anak 5-14 th

Non Penderita Remaja 15-24 th Dewasa 25-44 th

Hewan Manula >45 th

sampel. Marmut diadaptasi selama 1 minggu dalam kandang berukuran 50 x 70 x 50 cm sebagai kandang. Tiap kandang diisi dengan jumlah yang sama (3-5 marmut). Alas kandang diberi sekam setebal 2 cm dan diganti setiap 2 hari sekali. Minuman diberikan dalam botol 300 ml yang dilengkapi pipa kecil dan diisi air matang. Makanan diberikan dengan cara diletakkan dalam wadah kecil dan diberikan setiap pagi, siang, dan malam. 10. Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subyek penelitian yang beresiko vulnerable (seperti misalnya bila subyek penelitian tersebut: bayi, anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental, pasien tidak sadar, nara pidana, mahasiswa kedokteran, dsb). 11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subyek. Bila tidak diminta Informed Consent berilah alasan yang kuat, mengapa? -

12. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subyek penelitian. 13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan pribadi antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti: Dokter-Penderita Lain-lain: Teman 14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter/dokter-dokter yang bertanggung jawab terhadap diagnosis perawatannya. Bila menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya. 15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada: Guru-Murid Majikan-Anak buah

16. Apakah pasien dibebani sebagian atau seluruh biaya penelitian? Ya 17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat diganti apabila ada gejala-gejala efek samping? Ya, sebanyak jumlah subyek yang dibutuhkan 18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia apakah subyek diasuransikan? Ya Surabaya, 2011 17 Juni

Tidak

Tidak

Tidak

Peneliti Utama,

Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing I

(Yorinta Putri Kenisa) NIM. 020810160

(Prof.Dr.Istiati, drg.,SU.) NIP. 195005261978022001

Mengetahui: Ketua Departemen Biologi Oral Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga

(Dr. Theresia Indah Budhy S.,drg.,M.Kes.) NIP. 196106071987032005