DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama lengkap

: _____________________________________________

2. NIP atau yang lain

: _____________________________________________

3. Satminkal

: _____________________________________________

(isi dengan instansi tempat kerja sebagai pegawai tetap)

4. Tempat/tanggal lahir

: _____________________________________________

5. Agama

: _____________________________________________

6. Jenis kelamin

: _____________________________________________

7. Pangkat /Golongan/

: _____________________________________________

terhitung mulai tanggal _____________________________________________

8. Jabatan : Struktural

: _____________________________________________

Akademik : _____________________________________________
9. Alamat kantor

: _____________________________________________
_____________________________________________

10. No. Telp/Faks

: _____________________________________________

11. e-mail

: _____________________________________________

12. Alamat rumah

: _____________________________________________
_____________________________________________

13. No. Telp/Faks

: _____________________________________________

14. e-mail

: _____________________________________________

15. Pendidikan yang pernah diikuti :

Jenjang

Bidang

Perguruan Tinggi

Tahun
Masuk

Tahun
Lulus

S1
S2
Profesi
Spesialis
16. Nilai TOEFL / IELTS

:______________________________________________

17. Tahun

:______________________________________________

18. Judul Skripsi

: _____________________________________________

Program Studi Magister Gizi Masyarakat PPs-UNDIP Semarang

________________________________________________________________
________________________________________________________________
19. Pembimbing I

: _____________________________________________

20. Pembimbing II

: _____________________________________________

21. Judul penelitian terakhir (tahun) :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
22. Karya terpenting (tahun) :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
23. Penghargaan dalam bidang ilmu/profesi/pendidikan/seminar (tahun)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
24. Pengalaman mengajar (bagi Dosen)
No.

Nama Mata Kuliah

Jenjang*

SKS

*) Keterangan : D3 / S1 / S2

25. Daftar karya ilmiah yang ditulis dalam tiga tahun terakhir :
No.

Judul Tulisan

Program Studi Magister Gizi Masyarakat PPs-UNDIP Semarang

Tahun

Diterbitkan sebagai:*

*) Diisi dengan : buku, artikel dalam jurnal, hasil penelitian, makalah yang disajikan dalam event
tertentu (sebutkan).

26. Pengalaman membimbing mahasiswa S1 dalam 5 tahun terakhir

No

Nama
Mahasiswa

Program
Studi

Judul Skripsi

Perguruan
Tinggi

Tahun
Keterangan
Mulai Akhir

27. Kursus / Pelatihan yang pernah diikuti dalam 5 tahun terakhir, khususnya dalam
bidang Bahasa Inggris dan Komputer
No

Jenis Pelatihan

Penyelenggara

Program Studi Magister Gizi Masyarakat PPs-UNDIP Semarang

Lokasi

Asal Biaya

28. Seminar / Lokakarya / Widyakarya yang pernah diikuti dalam 5 tahun terakhir
No.

Nama Kegiatan

Peran sebagai

Lokasi

29. Pengalaman Organisasi

No.

Nama Organisasi

Tahun

Jabatan

30. Pengalaman Kepemimpinan

No

Jabatan

Nama Kegiatan

Program Studi Magister Gizi Masyarakat PPs-UNDIP Semarang

Nama Organisasi
Penyelenggara

Tahun

31. Penghargaan / Beasiswa yang pernah diterima

No.

Nama Penghargaan/Beasiswa

Tahun

Instansi Pemberi

., .
Yang mengisi

NIP.

Program Studi Magister Gizi Masyarakat PPs-UNDIP Semarang

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
Alamat
Instansi

:
:

..
..

..
..
..

Menyatakan bahwa bersedia menanggung semua biaya pendidikan sesuai dengan

ketentuan dari Program Studi Magister Gizi Masyarakat Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro Semarang apabila saya diterima.
Demikian pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar dan sehat dalam
rangka keterikatan saya sebagai mahasiswa Program Studi Magister Gizi Masyarakat
Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Semarang.

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(.)

Program Studi Magister Gizi Masyarakat PPs-UNDIP Semarang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
Alamat

:
:

..
..

Instansi

..
..
..

Menyatakan bahwa belum pernah dikeluarkan (Drop Out) dari Perguruan Tinggi lain
untuk jenjang Pendidikan Strata II (Pascasarjana).
Demikian pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar dan sehat dalam
rangka keterikatan saya sebagai mahasiswa Program Studi Magister Gizi Masyarakat
Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Semarang.

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(.)

Program Studi Magister Gizi Masyarakat PPs-UNDIP Semarang