FORMULIR...........

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN ARSIP

Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ................. tahun ............... yang
bertandatangan di bawah ini, berdasarkan persetujuan .................... telah memusnahkan
arsip sejumlah ........... sebagaimana tercantum dalam Daftar terlampir secara total
dengan cara ........................................................................................
Kepala Unit Kearsipan
Ttd.
(.....................................)
NIP ............................
Saksi-saksi
Ttd.
(..................................)
NIP ................................
Unit Kerja Bagian Pengawasan
Ttd.
(.....................................)
NIP ...............................
Unit Kerja Bagian Hukum