PRESENTASI KASUS

BATU EMPEDU

Disusun Oleh : Wisnu Satria A.K K1A004034

Pembimbing : Dr. Kamal Agung Wijayana, Sp.B

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO 2009

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul

BATU EMPEDU
Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh : Wisnu Satria A.K K1A004034

Pada tanggal :

2009

Mengetahui, Dokter Pembimbing :

Dr. Kamal Agung Wijayana, Sp.B

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahi robbil alamin segala puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat rahmat dan anugerah-Nya kepada kita sehingga presentasi kasus dengan judul : BATU EMPEDU, dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ujian di SMF BEDAH. Penulis yakin dalam penulisan presentasi kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh sebab itu penulis mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan yang akan datang. Tak lupa penulis mengucapkan banyak tarima kasih kepada: 1. 2. 3. dr. Kamal Agung Wijayana Sp B selaku dokter spesialis bedah RSMS dan pembimbing presentasi kasus ini. dokter- dokter Sp B selaku dokter spesialis Bedah RSMS. Rekan Co-Assisten Bedah atas semangat dan dorongan serta bantuannya. Akhirnya penulis berharap semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Purwokerto, April 2009

Penyusun

PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk No. CM : Ny. R. : 64 tahun : Perempuan : Wiradadi RT/RW 2/2, kec. Sukoraja, Banyumas. : Islam : Ibu Rumah Tangga : 18 Maret 2009 : 047060

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) A. Keluhan Utama B. Keluhan Tambahan : Nyeri perut kanan atas (hilang timbul) sejak 1,5 bulan yang lalu. : Mual, muntah C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS Purwokerto dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1,5 bulan yang hilang timbul, yang dirasakan semakin lama semakin meningkat. Rasa nyeri timbul secara perlahan lahan, dan timbul selama 30 menit. Rasa merongkol pada perut kanan atas jika ditekan akan terasa nyeri. Nyeri seperti diremas-remas dan menyebar pada daerah punggung bagian tengah lalu ke pundak kanan. Nyeri timbul biasanya setelah pasien makan-makanan yang mengandung lemak dan goreng-gorengan. Nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh, tetapi nyeri biasanya bertambah berat bila pasien menarik nafas yang dalam. Pasien mengeluh perutnya terasa mual dan muntah. Rasa mual muncul hampir bersamaan dengan keluhan rasa merongkol di perut kanan atas kurang lebih 1,5 bulan yang lalu. Rasa mual tidak dipengaruhi oleh bau makanan, obatobatan atau zat-zat tertentu . Rasa mual itu timbul begitu saja dan hilang atau berkurang dengan minum obat maag. Beberapa kali pasien mengkonsumsi obat

maag untuk mengurangi mualnya tetapi lama-lama keluhan mualnya tidak hilang sehingga pasien berhenti minum obat tersebut. Kemudian pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun karena rasa mualnya yang sering timbul tanpa sebab yang jelas. Nafsu makan menurun timbul 2 minggu belakangan ini. Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas dan cepat lelah kurang lebih 1 bulan belakangan ini, walaupun pasien tidak sedang melakukan kerja berat. Badan pasien terasa tidak bertenaga, otot-otot badan pegal-pegal. Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak seperti goreng-gorengan, daging, santan. pasien tidak merokok dan suka minumminuman keras. Pasien mengaku tidak pernah mengalami suhu badan yang meningkat belakangan ini. Pasien juga mengaku berat badannya tidak pernah menurun drastis beberapa bulan terakhir ini. Pasien mengaku BAK normal dan lancar, warna kuning jernih tidak keruh, tidak pernah mengeluhkan BAK berwarna kuning kecoklat-coklatan seperti teh, tidak disertai rasa nyeri pada waktu kencing dan tidak ada nyeri pada pinggang. Pasien tidak pernah mengeluhkan keluar butir-butir pasir saat BAK. Setiap buang air besar normal, feses tidak pernah berwarna pucat seperti dempul, berwarna hitam atau bercampur darah dan lendir. menetap yang tidak dipengaruhi oleh makanan dan udara. D. Riwayat Penyakit Dahulu sama. : Pasien tidak pernah mengeluh badannya gatal-gatal terutama pada bagian kaki, yang dirasakan

Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal Riwayat penyakit kuning disangkal Riwayat gangguan buang air kecil disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat Kencing manis disangkal : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang

E. Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Sedang : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan A. Status Generalis - Kulit - Kepala - Muka - Mata : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, sianosis, turgor cukup. : Simetris, normal, rambut hitam disertai uban, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : Simetris, tidak ada jejas : Konjungtiva anemis tidak ada , sklera ikterik tidak ada, pupil isokor 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya pada kedua mata, arcus senilis tidak ada. - Hidung - Mulut/Gigi - Telinga : Deviasi septum tidak ada, discharge tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada : Bibir sianosis tidak ada, lidah kotor tidak ada, stomatitis tidak ada, carries tidak ada : Simetris, discharge tidak ada tidak : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 36,7 C : 18 x/menit

Pemeriksaan Leher - Inspeksi - Palpasi : Deviasi trakea tidak ada : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Pemeriksaan Thorax - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tak kuat angkat : Batas atas kiri Batas atas kanan : ICS II LMC sinsitra : ICS II LPS dextra 7

Batas bawah kiri Auskultasi - Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ICS V LMC sinistra

Batas bawah kanan : ICS IV LPS dextra : S1 > S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

: Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak tidak ada : Sonor kedua lapang paru : Suara dasar: vesikuler kanan dan kiri Suara tambahan : Rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

- Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Perut countor tidak tidak membuncit, ada, darm simetris, steifung darm tidak

ada, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak masa. Auskultasi Palpasi : Terdengar suara bising usus : terdapat nyeri tekan regio hipokondriaka kanan dan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak ada, tidak teraba massa, ballotemen tidak ada, buli-buli tidak teraba. Terdapat Murphy Sign. Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen, nyeri ketok sudut costovertebra tidak ada. - Pemeriksaan Ekstremitas Superior dan Inferior Oedem Sianosis Tonus Reflek : tidak ada : tidak ada : cukup : Reflek fisiologis normal, reflek patologis tidak ada 8

B. Status Lokalis Regio Hipokondriaka dextra : IV. Inspeksi : Tidak terlihat benjolan, sikatriks tidak ada, jejas tidak ada, hematom tidak ada. Palpasi : Terdapat Murphy Sign, tidak teraba massa.

RESUME A. Anamnesis - Pasien perempuan umur 64 tahun, ibu rumah tangga. - Nyeri kolik bilier, timbul sejak 1,5 bulan yang lalu - Mual dan muntah dirasakan sejak 1,5 bulan yang lalu. - Nyeri dirasakan muncul secara perlahan-lahan, selama 30 menit. - Nyeri menyebar pada daerah punggung bagian tengah lalu ke pundak kanan. - Nyeri biasanya bertambah berat bila pasien menarik nafas yang dalam. - Rasa mual itu timbul begitu saja dan hilang atau berkurang dengan minum obat maag. - Nafsu makan menurun timbul 2 minggu belakangan ini. - Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak. - BAK pasien normal, tidak pernah berwarna spt teh. BAB normal, tidak pernah berwarna pucat(dempul), hitam, berdarah, dan lendir. - Pasien tidak mengeluh badannya sering gatal-gatal B. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Sedang : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Keadaan Gizi : overweight 9 : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 36,7 C : 18 x/menit

Status Generalisata : Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Perut countor tidak tidak membuncit, ada, darm simetris, steifung darm tidak

ada, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak masa. Auskultasi Palpasi : Bising usus (+) normal : Nyeri tekan (+) regio hipokondriaka kanan dan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak ada, tidak teraba massa, ballotemen (-), buli-buli tidak teraba. Murphy Sign (+). Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen, nyeri ketok sudut costovertebra tidak ada. Status Lokalis Regio Hipokondriaka dextra : Inspeksi Palpasi : Tidak terlihat benjolan, sikatriks (-), jejas (-), hematom (-). : Murphy Sign (+), tidak teraba massa.

V.

DIAGNOSA KERJA Kolik Bilier et causa Susp. Kolelitiasis

VI.

DIAGNOSIS BANDING 1. Kolik ureter dextra

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium : a. Darah Hemoglobin Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit 10

Hitung Jenis Leukosit Elektrolit Darah Ureum darah Kreatinin darah Gula darah sewaktu

2. Pemeriksaan radiologi Foto Polos Abdomen Ultrasonografi (USG) Kolesistografi

3. EKG VIII. PENATALAKSANAAN Operasi : Kolesistektomi terbuka Kolesistektomi laparoskopi ESWL (Elektrosyok Wave Litotripsi) Disolusi kontak / medis - Edukasi : Menghindari atau mengurangi makanan berlemak Menjaga berat badan Diet rendah kolesterol IX. PROGNOSIS : Ad vitam Ad sanam Fungsional : : : Ad bonam Ad bonam Ad bonam

11