PRESENTASI KASUS

KOLIK BILIER e.c Susp KOLELITIASIS

Pembimbing Dr. Kamal Agung Wijayana, Sp.B Oleh Wisnu Satria A.K

K1A004034

IDENTITAS
Nama Umur Jenis kelamin No. CM Agama Alamat

Pekerjaan Masuk RSMS

: : : : : : :

Ny. S 64 tahun Perempuan 044722 Islam Ibu Rumah Tangga

Wiradadi RT/RW 2/2, kec. Sukoraja, Bms.

: 18 Maret 2009

ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
A.

B. C.

Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas (hilang timbul) sejak 1,5 bulan yang lalu. Keluhan tambahan : mual dan muntah Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS Purwokerto dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1,5 bulan yang hilang timbul, yang dirasakan semakin lama semakin meningkat.

Rasa nyeri timbul secara perlahan lahan, dan timbul selama 30 menit. Rasa merongkol pada perut kanan atas jika ditekan akan terasa nyeri. Nyeri seperti diremas-remas dan menyebar pada daerah punggung bagian tengah lalu ke pundak kanan. Nyeri timbul biasanya setelah pasien makan-makanan yang mengandung lemak dan goreng-gorengan. Nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh, tetapi nyeri biasanya bertambah berat bila pasien menarik nafas yang dalam.

Pasien mengeluh perutnya terasa mual dan muntah. Rasa mual muncul hampir bersamaan dengan keluhan rasa merongkol di perut kanan atas kurang lebih 1,5 bulan yang lalu. Rasa mual tidak dipengaruhi oleh bau makanan, obat-obatan atau zat-zat tertentu . Rasa mual itu timbul begitu saja dan hilang atau berkurang dengan minum obat maag. Beberapa kali pasien mengkonsumsi obat maag untuk mengurangi mualnya tetapi lama-lama keluhan mualnya tidak hilang sehingga pasien berhenti minum obat tersebut.

Kemudian pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun karena rasa mualnya yang sering timbul tanpa sebab yang jelas. Nafsu makan menurun timbul 2 minggu belakangan ini. Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas dan cepat lelah kurang lebih 1 bulan belakangan ini, walaupun pasien tidak sedang melakukan kerja berat. Badan pasien terasa tidak bertenaga, otot-otot badan pegal-pegal.

Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak seperti goreng-gorengan, daging, santan. pasien tidak merokok dan suka minum-minuman keras. Pasien mengaku tidak pernah mengalami suhu badan yang meningkat belakangan ini. Pasien juga mengaku berat badannya tidak pernah menurun drastis beberapa bulan terakhir ini. Pasien mengaku BAK normal, warna kuning jernih tidak keruh, tidak pernah mengeluhkan BAK berwarna kuning kecoklatcoklatan seperti teh, tidak disertai rasa nyeri pada waktu kencing dan tidak ada nyeri pada pinggang.

Setiap buang air besar normal, feses tidak pernah berwarna pucat seperti dempul, berwarna hitam atau bercampur darah dan lendir. Pasien tidak pernah mengeluh badannya gatal-gatal terutama pada bagian kaki, yang dirasakan menetap yang tidak dipengaruhi oleh makanan dan udara.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal Riwayat penyakit kuning disangkal Riwayat gangguan buang air kecil disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat Kencing manis disangkal
D.
E.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran

: Compos mentis Vital Sign : TD: 120/70 mm/Hg N : 80 x/menit RR : 18 x/menit S : 36,7 TB : 156 cm BMI : 28,7 BB : 70 kg Keadaan Gizi : overweight

Status Generalisata
Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup. Kepala : Simetris, normal, rambut hitam disertai uban, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3mm/3mm, ada reflek cahaya pada kedua mata, arcus senilis tidak ada. Hidung : Bentuk normal, tidak ada discharge, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak ada stomatitis. Gigi : Gigi lengkap, caries dentis pada molar dan premolar kanan Telinga : Simetris, tidak ada discharge, pendengaran normal. Leher : Trakea terletak di tengah, kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak membesar

Pemeriksaan Thorax Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tampak di ICS V 1 jari medial LMC sinistra. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial LMC sinistra. tidak kuat angkat. Perkusi : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra. Batas kanan atas ICS II LPS dekstra. Batas kiri bawah ICS V 1 jari medial LMC sinistra. Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstra. Auskultasi: S1 > S2 reguler, Murmur tidak ada, Gallop tidak ada.

Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada. Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru. Auskultasi: Suara dasar: vesikuler kanan dan kiri. Suara tambahan: ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut tidak membuncit, simetris, darm countor tidak ada, darm steifung tidak

Aus

ada, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak masa. : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (+) regio hipokondriaka kanan dan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak ada, tidak teraba massa, ballotement tidak ada, bulitidak teraba. Murphy Sign (+).

buli

Perkusi :Timpani diseluruh kuadran abdomen, nyeri ketok sudut costovertebra tidak ada.

Pemeriksaan Extremitas

Reflek :

Superior kanan : Udem tidak ada, sianosis tidak ada, tonus otot cukup. Superior kiri : Udem tidak ada, sianosis tidak ada, tonus otot cukup. Inferior kanan : Udem tidak ada, sianosis tidak ada, tonus otot cukup. Inferior kiri : Udem tidak ada, sianosis tidak ada, tonus otot cukup.

Ektremitas superior : RF : +/+ normal, RP : -/Ektremitas inferior : RF : +/+ normal, RP : -/-

Status Lokalis
Regio Hipokondriaka dextra : Inspeksi: Tidak terlihat benjolan, sikatriks (-), jejas (-), hematom (-). Palpasi : Murphy Sign (+), tidak teraba massa.

RESUME
Anamnesis

Pasien perempuan umur 64 tahun, ibu rumah tangga. Nyeri kolik bilier, timbul sejak 1,5 bulan yang lalu Mual dan muntah dirasakan sejak 1,5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan muncul secara perlahanlahan, selama 30 menit. Nyeri menyebar pada daerah punggung bagian tengah lalu ke pundak kanan.

Nyeri biasanya bertambah berat bila pasien menarik nafas yang dalam. Rasa mual itu timbul begitu saja dan hilang atau berkurang dengan minum obat maag. Nafsu makan menurun timbul 2 minggu belakangan ini. Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak. BAK pasien normal, tidak pernah berwarna spt teh. BAB normal, tidak pernah berwarna pucat(dempul), hitam, berdarah, dan lendir. Pasien tidak mengeluh badannya sering gatalgatal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign

: TD: 120/70 mm/Hg N : 80 x/menit RR : 18 x/menit S : 36,7 TB : 156 cm BMI : 28,7 BB : 70 kg Keadaan Gizi : overweight Status Generalisata : dbn

Status Lokalis
Regio Hipokondriaka dextra : Inspeksi: Tidak terlihat benjolan, sikatriks (-), jejas (-), hematom (-). Palpasi : Murphy Sign (+), tidak teraba massa.

DIAGNOSA KERJA
Kolik Bilier et causa Susp. Kolelitiasis

DIAGNOSA BANDING
Koledokolitiasis

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan radiologi

2. Pemeriksaan Laboratorium

Foto Polos Abdomen Ultrasonografi (USG) Kolesistografi

Darah : Hemoglobin, hematokrit, Angka Leukosit, Angka Trombosit, Angka Eritrosit, Hitung Jenis Leukosit, Elektrolit Darah, Faal Ginjal. 3. EKG

Foto Polos abdomen pada kolelitiasis

PENATALAKSANAAN
Operatif : Kolesistektomi terbuka

Kolesistektomi laparoskopi ESWL (Elektrosyok Wave Litotripsi) Disolusi kontak / medis Edukasi : Menghindari atau mengurangi makanan berlemak

Menjaga berat badan Diet rendah kolesterol

PROGNOSIS Ad vitam : Ad sanam : Fungsional :

Ad bonam Ad bonam Ad bonam