LEMBAR PERSETUJUAN

Referat dengan Judul Carpal Tunnel Syndrome Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah di RSUP Fatmawati periode 21 Juni 2010 - 27 agustus 2010

Jakarta, Agustus 2010

(dr.Luthfi Gatam, Sp.OT (K) Spine)

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat dan salam senantiasa penulis junjungkan ke hadirat Nabi Muhammad SAW. Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pengajar di SMF bedah khususnya dr. Luthfi Gatam, Sp.OT (K) spine, atas bimbingan dan perhatian selama berlangsungnya pendidikan di kepaniteraan klinik ini, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan bagi kelompok-kelompok selanjutnya. Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain. Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7).

Jakarta, 25 July 2010

Penyusun

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................................... 1 KATA PENGANTAR....................................................................................................... 2 DAFTAR ISI.................................................................................................................. 3 BAB I........................................................................................................................... 4 Pendahuluan............................................................................................................... 4 BAB II.......................................................................................................................... 6 PEMBAHASAN............................................................................................................. 6 I. Anatomi dan fisiologi tangan................................................................................6 II. Sindrom Terowongan Karpal................................................................................ 9

A. Definisi...................................................................................................9 B. Epidemiologi........................................................................................10 C. Etiologi ................................................................................................10 D. Factor predisposisi10,14-16,28-30......................................................12 E. Patogenesis dan patofisiologi..............................................................13 F. Gejala klinis..........................................................................................15 G. Klasifikasi ............................................................................................16 H. Diagnosis.............................................................................................16 I. Diagnosis Banding23............................................................................19 J. Tatalaksana...........................................................................................19 K. Prognosis ............................................................................................24
Daftar pustaka.......................................................................................................... 25

BAB I Pendahuluan Entrapment neuropathy atau kompresi saraf sangat penting karena dapat menyebabkan masalah kecacatan klinis, khususnya pada pasien dengan predisposisi resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu. Neuropati ini disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf tunggal pada lokasi yang spesifik, seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan fibroosseous, atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa. Yang paling sering adalah nervus medianus yang mengalami entrapment pada pergelangan tangan sehingga disebut sindrom terowongan karpal atau Carpal Tunnel Syndrome ( CTS). CTS adalah salah satu dari kondisi ortopedik yang paling sering, dengan estimasi insidens hampir 1% tiap-tiap tahun pada USA, yang membuat hampir 2.8 juta kasus baru per tahun dan pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada tangan. Insidens keseluruhannya bervariasi antara 0.125% sampai 5.8% populasi, tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei. Pada lengan, nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi entrapment yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS) dan sindrom terowongan radial ( RTS). Entrapment neuropathy lain yang telah dikenali pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial, nervus interosea anterior, nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator), nervus ulnaris pada dasar palmar ( kanal Guyon), cabang kutaneus palmaris nervus medianus, dan berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik neurogenik). Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula menyebabkan entrapmen nervus supraskapula.1 Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi aspekaspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini. Masih didiskusikan tentang mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada follow-up, dan penanganan yang paling sesuai. Metode-Metode elektromiografik dan radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari kompresi saraf.
4

Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling sering yakni CTS. Didiskusikan pertimbangan anatomis, evaluasi pasien, indikasi untuk penanganan konservatif dan intervensi bedah, hasil, dan penyulit. 1

BAB II PEMBAHASAN I. Anatomi dan fisiologi tangan Terowongan Karpal terletak di pergelangan tangan. Kerangkanya dibentuk oleh 8 buah tulang karpal yang tersusun atas dua deret. Deretan proksimal terdiri dari (lateral ke medial) tulang Navikulare, Lunatum, Trikwetrum dan Pisiformis. Deretan distal terdiri dari (lateral ke medial) tulang Trapesium (Multangulum mayus), Trapezoidum (Mulatangulum minus), Kapitatum dan Hamatum. Di bagian proksimal tulang-tulang karpal ini bersendi dengan bagian distal tulang radius dan tulang ulna, sedangkan distal dari deretan distal bersendi dengan tulang tulang meta karpal. Deretan proksimal dengan distal berhubungan melalui sendi - sendi midkarpal. Tulang tulang karpal ini melengkung dengan bagian konkaf menghadap ke arah volar. Persendian yang banyak ini menyebabkan bermacam-macam pergerakan pergelangan, terutama sendi radiokarpal dan sendi midkarpal. Disamping itu, ligamen yang menghubungkan masing-masing sendi juga banyak mempengaruhi posisi tulang-tulang tersebut.2,3,4,5,6

Pada permukaan volar pergelangan tangan terdapat penebalan fasi yang disebut fleksor retinakulum dan terdiri dari 2 lapisan fasia yaitu ligamen karpi palmaris (volaris) dan ligamen karpi transversum. Ligamen karpi palmaris (volaris) berjalan melintang dari prosesus stiloideus tulang ulnaris ke prosesus stiloeideus tulang radius .7,8,9
6

Ligamen karpi transversum menutupi lengkungan tulang-tulang karpal pada permukaan palmar sehingga membentuk Terowongan Karpal. Pada sisi ulnar ligamen ini melekat pada tulang pisiformis dan pengait tulang hamatum, sedangkan di sisi radial melekat pada tuberositas tulang naviculare dan trapesium .8,9

Pada orang dewasa ukuran terowongan ini dapat dilalui satu jari. Luas penampang tersempit lebih kurang 2,5 cm dan panjangnya lebih kurang 916 mm. Dalam terowongan ini terdapat 10 struktur yaitu n.Medianus, fleksor polisis longus untuk ibu jari dan 8 tendo fleksor digitorum masing-masing dua setiap jari (superficial dan profunda). Pada potongan melintang pergelangan tangan melalui terowongan karpal, terlihat n.Medianus terletak langsung di bawah ligamen karpi transversum dan di puncak semua tendo-tendo fleksor9,10,11,12. N.Medianus terbentuk dari fasikulus lateralis asal radiks C5, C6, C7 dan fasikulus medialis asal radiks C8 dan Th1. Setelah memberi cabang pada otot-otot lengan bawah untuk berbagai gerakan lengan jari-jari tangan, di bawah ligamen karpi tranversum, n.Medianus bercabang dua, yang lateral (motorik) mempersarafi abduktor polisis brevis, fleksor polisis brevis, oponen dan otot lumbrikalis ke satu dan ke dua, sedangkan cabang sensorik mempersarafi bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan setengah lateral jari ke 4 serta di bagian dorsal hanya bagian distal ujung-ujung jari tersebut. Kulit telapak tangan bagian tengah agak ke radial dipersarafi cabang kutaneus palmaris yang berasal dari n.Medianus juga, tapi dipercabangkan sebelum memasuki terowongan karpal, sehingga pada sindroma terowongan karpal, daerah ini tidak mengalami gangguan 13,14,15,16,17.

Selain dari yang telah disebutkan diatas, kadang-kadang terdapat variasi anatomis, misalnya variasi letak cabang n.Medianus, anomali persarafan otot-otot intrinsik tangan (Martin-Gruber anastomosis) sehingga otot-otot mendapat persarafan kembar. Disamping itu ada lagi variasi anatomis berupa otot-otot aberant atau arteri Medianus yang persisten. Variasi-variasi anatomis ini perlu diingat, sebab dapat mempengaruhi Karpal9,16. Secara histologi n.Medianus terdiri dari juluran protoplasma neuron yang disebut akson. Akson ini diselubungi oleh sel Schwan, dan diantara 2 sel Schwan terdapat celah yang disebut nodus Ranvier. Serabut saraf yang berdiameter kecil merupakan akson tidak bermielin, beberapa akson diselubungi satu sel Schawn. Serabut saraf ini memiliki kecepatan hantar saraf rendah; untuk menyampaikan impuls suhu dan nyeri. Serabut saraf yang berdiameter besar diselubungi serangkaian sel Schawn. Serabut saraf ini memiliki kecepatan hantar saraf tinggi yang berguna untuk menyampaikan impuls motorik dan propioseptif18. Masing masing serabut saraf ini dibungkus oleh lapisan endoneurium yang merupakan jaringan ikat longgar. Beberapa kelompok saraf dalam endoneurium bergabung lagi dalam fasikulus yang dilapisi jaringan ikat padat perineurium. Jaringan ikat ini terdiri dai anyaman kolagen dan serabut elastik yang berfungsi melindungi saraf dari peregangan dan menghambat difusi, berperan juga sebagai sawar darah saraf (blood nerve barier) sehingga dapat mempertahankan tekanan intra fasikuler. Pada lapisan terluar terdapat jaringan ikat longgar epineurium yang berperan mengatasi tekanan pada saraf18. N.Medianus di daerah pergelangan tangan mendapat darah dari cabang arteri nutrien sisi ulnar, proksimal ligamen karpitransversum, dan cabang arteri arkus palmaris superfisialis distal ligamen karpitransversum 9,18. Menurut Blunt, tepat dalam terowongan karpal, n.Medianus terletak di daerah yang relatif avaskuler, sehingga di tempat ini n.Medianus peka terhadap gangguan 9,18. penilaian pada pemeriksaan Sindroma Terowongan

Persarafan tangan diurus oleh n.Radialis, n.Medianus dan n.Ulnaris. Dari ketiga saraf ini hanya n.Medianus yang melewati terowongan Karpal, sehingga pada Sindroma Terowongan Karpal menimbulkan gangguan fungsi n.Medianus dari terowongan karpal ke distal, walaupun rasa nyeri kadangkadang dapat dirasakan sampai ke arah proksimal di leher tempat n.Medianus berasal. Selain fungsi motoris dan sensoris, n.Medianus juga merupakan saraf simpatis, sehingga ketiga fungsi ini dapat terganggu pada Sindroma Terowongan Karpal 8,9,10,12,19. II. Sindrom Terowongan Karpal A. Definisi Sindroma Terowongan Karpal (CTS) merupakan entrapment neuropathy atau kompresi terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum 9 .Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia9, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy
20 .

CTS

pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal. CTS spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah CTS diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938 9. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut 21. Setiap perubahan yang
9

mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus21. B. Epidemiologi Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan menderita penyakit ini daripada pria dominan
9,20,23 9,20,23-27 9,23

. Wanita lebih banyak

. Umumnya pada keadaan awal bersifat

unilalateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang . Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah 20,24,26,27. Prevalensi CTS bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita CTS setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik 1. Pada populasi Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah CTS 9. C. Etiologi Setiap keadaan yang menyebabkan kompresi pada n.Medianus di terowongan karpal dapat menjadi etiologi Sindroma Terowongan Karpal ini, antara lain: 1. Keadaan yang mengurangi luas terowongan karpal misalnya kelainan anatomis bawaan, patah tulang atau kalus setelah patah tulang, akromegali osteofit, eksostosis tulang, perkapuran dll yang dapat mempengaruhi . struktur pergelangan tangan. Tersering terjadi penebalan fleksor retinakulum misalnya karena proses radang seperti pada arthritis rematoid
9,16,19,28,31-34

2. Keadaan yang menyebabkan isi terowongan berlebihan. Misalnya terdapat otot aberant dalam terowongan, atau terjadi trombosis pada arteri Medianus yang persistent. Proses yang berlebihan ialah radang seperti tersering menyebabkan tenosinovitis non isi terowongan yang dapat spesifik

menyebabkan penebalan dan fibrosis sinovium. Tuberkulosis, histoplasmosis,

10

tophi gout, neoplasma / neurinoma atau ganglion juga pernah dilaporkan

9,10,16,19,31,32,33

3. Penyakit sistemik lainnya misalnya kegemukan, kehamilan, menopause, miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon yang mengakibatkan penimbunan lemak atau cairan yang juga menimbulkan sembab dalam terowongan9,10,16,19,31,32,33. 4. Ellis dkk mengatakan defisiensi vitamin B6 ( Pyridoxin) memegang peranan sebagai penyebab Sindroma Terowongan Karpal. Tetapi penulis lain banyak yang tidak setuju pada pendapat ini9,18. 5. Pada Sindroma Terowongan Karpal akut, biasanya disebabkan oleh trauma (fraktur/dislokasi) pergelangan tangan. Dapat juga karena infeksi pergelangan atau lengan bawah. Perdarahan spontan, trombosis dll. Seluruhnya dapat mengakibatkan peninggian tekanan dalam terowongan karpal dan menekan n.Medianus31,32,38. 6. Selain itu mungkin ada faktor lain yang belum terungkap yang menjadi etiologi Sindroma Terowongan Karpal ini, sehingga sering kita sebut Sindroma Terowongan Karpal idiopatik17,20,32. Sindrom ini terutama pada penderita lanjut usia.35 Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK Pada kasus yang lain etiologinya adalah
26 2,3,5,8,10,12,14.

Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN ( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang.

Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

11

Metabolik: amiloidosis, gout. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.

Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,

skleroderma, lupus eritematosus sistemik. Degeneratif: osteoartritis. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan. D. Factor predisposisi10,14-16,28-30 Diabetes, dicurigai karena keadaan ini menyebabkan hipoperfusi dan hipoksia jaringan sehingga mempercepat progresifitas pembengkakan dan pembentukan jaringan ikat. Penyakit paru obstruktif kronik, asma, emfisema dan bronchitis kronik diduga karena terdapat penurunan suplai oksigen. Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun yang abnormal seperti pada SLE, rheumatoid atrhritis dan hipotiroid juga menimbulkan inflamasi di terowongan karpal. Gangguan pada otot, jaringan ikat dan tulang seperti arthritis, gout, amyloidosis, akromegali juga meningkatkan resiko Sindroma Terowongan Karpal. Trauma dan riwayat operasi pada tangan walaupun sudah lama juga berperan. Struktur yang abnormal, baik pada tangan, pergelangan atau lengan. Gangguan fungsi ginjal yang memerlukan hemodialisis sering menimbulkan penimbunan protein pada terowongan karpal yang disebut 2 mikroglobulin. Hubungan dengan Pekerjaan
12

Berbagai pekerjaan yang banyak menggunakan tangan dalam jangka waktu lama, sering dihubungkan dengan terjadinya sindroma terowongan karpal. Pekerjaan yang dimaksud umumnya menggunakan kombinasi antara kekuatan dan pengulangan gerakan yang sama pada jari-jari dan tangan, selama periode waktu yang lama. Sindroma terowongan karpal dapat pula tercetus akibat paparan terhadap getaran/vibrasi (misalnya pekerjaan pengeboran), atau akibat kesalahan posisi tangan yang tidak ergonomis (misalnya pekerjaan dengan komputer), yang terjadi dalam jangka waktu lama. Beberapa jenis pekerjaan yang dapat menjadi faktor risiko tercetusnya sindroma terowongan karpal antara lain : pengemasan bahan makanan, pengecoran atau pengeboran, penggergajian, perakitan mesin, pekerja pos, dokter gigi dan/atau teknisi gigi, pekerjaan dengan komputer, dekorator, produksi pakaian jadi, pekerjaan kayu (bertukang), dan lain-lain. E. Patogenesis dan patofisiologi Ada beberapa teori yang diajukan, umumnya para ahli berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskuler sangat berperan dalam terjadinya Sindroma Terowongan Karpal ini. Sebagian besar Sindroma Terowongan Karpal terjadi perlahan-lahan (kronis). Pada jaringan pelindung tendon yaitu tenosynovium membengkak, dicurigai karena cairan synovial yang berfungsi melindungi dan melumasi tendon tertimbun, terjadi juga penebalan fleksor retinakulum. Kedua keadaan ini akan menekan n.Medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama pada n.Medianus akan menyebabkan tekanan intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. Kongesti ini lama-lama akan mengganggu nutrisi intrafasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang akan merusak endotel, menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini dapat menerangkan keluhan yang sering pada Sindroma Terowongan Karpal yaitu berupa rasa nyeri dan sembab terutama malam atau pagi hari, yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-gerakan atau diurut, mungkin karena perbaikan dari gangguan vaskuler ini 9.

13

Bila keadaan berlanjut terjadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf. Selanjutnya saraf menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat sehingga fungsi n.Medianus akan terganggu9,10,. Pada Sindroma Terowongan Karpal yang akut, terjadi kompresi yang melebihi tekanan perfusi kapiler, sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf. Saraf menjadi iskemik, terjadi peninggian tekanan fasikuler yang juga akan memperberat keadaan iskemik ini9.

Selanjutnya terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan edema yang menimbulkan terganggunya sawar darah saraf dan selanjutnya merusak saraf tersebut. Pengaruh mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan invaginasi nodus Ranvier dan demieliminasi setempat sehingga konduksi saraf terganggu. Selainnya dari faktor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan lain yang membuat kerusakan pada n.Medianus dalam terowongan karpal 9,36. Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah: 1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia, pembentukan edema pada ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis, 2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada menurunnya hantaran saraf dan iskemia, 3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang menyebabkan kerusakan saraf setempat. Teori ini dapat tumpang-tindih,
14

contohnya., suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera setempat disebabkan karena tekanan mekanis. F. Gejala klinis Untuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal kita harus mengetahui tanda dan gejalanya. Keluhan timbul berangsur-angsur, dan yang spesifik ialah:
o

rasa nyeri di tangan pada malam atau pagi hari. Penderita sering terbangun karena nyeri ini. Penderita biasanya berusaha sendiri mengatasi keluhannya misalnya dengan meninggikan letak tangannya, menggerak-gerakkan tangannya ataupun mengurutnya, ternyata dengan gerakan-gerakan itu keluhannya dapat mereda bahkan hilang. Keluhan juga berkurang jika pergelangan tangan banyak beristirahat dan sebaliknya keluhan menghebat pada pergerakan - pergerakan yang menyebabkan tekanan intrakanal meningkat. Lama - kelamaan keluhan ini makin sering dan makin berat bahkan dapat menetap pada siang dan malam hari2,3,4,5,6,7,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,23,31,32,35,37,38. rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari. Biasanya pada jari jempol, telunjuk, tengah dan manis. Kadang tidak dapat dirasakan dengan pasti jari mana yang terkena atau dirasakan gangguan pada semua jari. Dapat pula terasa gangguan pada beberapa jari saja, misalnya jari ke 3 dan 4, tetapi tidak pernah keluhan timbul hanya pada jari kelingking saja, hal ini sesuai dengan distribusi dari n.Medianus2,3,4,6,7,8,14,16,17,19,20,23,24,31,35,37,38,43,46.

rasa nyeri kadang dapat terasa sampai ke lengan atas bahkan leher, tetapi rasa kebas, kesemutan dan baal hanya terbatas pada daerah distal pergelangan tangan saja2,4,6,8,9,14,16,17,20,24,38. bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama pada pagi hari dan terdapat perbaikan setelah beraktifitas, walau kadang tidak terlihat jelas tetapi dirasakan penderita4,14,17,20,42,45. gerakan jari - jemari kurang terampil misalnya waktu menyulam, menulis atau memungut benda kecil. Kadang pasien sering tidak sadar menjatuhkan benda
15

yang dipegangnya. Bila terjadi pada anak - anak maka akan terlihat bahwa anak tersebut saja
o

bermain .

hanya yang

dengan makin

mengunakan lama semakin

jari

dan juga

ke

2,3,4,9,13,17,19,20,31,32,46

otot

telapak

tangan

menciut

sering

dikeluhkan6,14,15,16,17,19,20,31,35,38,46,49 G. Klasifikasi Klasifikasi Sindroma Terowongan Karpal 0 Asymptomatic w Median nerve pathology: does not need treatment, need prophylactic work modification. 1A Subclinical Median nerve irritability: Phalen's or Tinel's sign positive, no motor/sensory deficit, normal NCS. does not need treatment, need prophylactic work modification. 1B Mild CTS: brief numbness, tingling, wrist pain at night or with repetitive use or sustained griping. No motor/sensory deficit. Symptoms disappear with treatment or underlying disorder corrected or with modification of activity. Benefit from conservative treatment. 1C Moderate CTS: frequent symptoms. Signs of Median nerve irritability. Mild sensory loss, 2 no motor weakness. NCS abnormal. Moderate severe CTS: frequent symptoms. Sensory deficit present. May have motor deficit. NCS abnormal. EMG reduced recruitment of MUAP, no fibrillation. Splinting 3 usually reduce symptoms. Good chance of respond to surgical decompression. Severe CTS: continuous symptoms. Sensory and motor deficit. Median nerve sensory & motor conduction abnormal. Denervation on EMG. Splinting may help. Surgery : recovery is slow & incomplete. H. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal pada keluhan -keluhan tersebut, maka diperlukan pemeriksaan fungsi motorik, sensorik dan otonom pada tangan. Untuk itu dapat dilakukan beberapa pemeriksaan dan tes provokasi untuk mempertajam diagnosis.

1. Pemeriksaan fisik

16

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah 9,23 : Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerakgerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer . Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari
1

dipertemukan dengan ujung jari

lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa Bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

17

Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa. Pemeriksaan fungsi otonom . Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa CTS.

2. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan rongent, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI 4,8,20,49,51,52,53 Dapat membantu mengetahui kondisi dalam terowongan karpal. Tapi karena biaya pemeriksaan canggih ini cukup mahal, pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu saja sebelum tindakan operasi. 3. Pemeriksaan neurofisiologi3,4,5,6,7,17,20,21,23,34,36,40,46,50,54 Dengan melakukan pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat dinilai fungsi motoris dan sensoris suatu saraf. Bila terdapat gangguan setempat pada satu saraf, dapat ditentukan dimana lokasi gangguan (lesi) tersebut. Banyak teknik pemeriksaan EMG yang diajukan untuk pemeriksaan Sindroma Terowongan Karpal. Antara lain dengan membandingkan pemeriksaan EMG konvensional, kecepatan hantar saraf (KHS) dan masa laten distal (MLD) motoris dan sensoris n.Medianus dengan n.Ulnaris, atau dengan n.Medianus sisi yang lainnya. Hanya bila dibandingkan dengan n.Medianus sisi lainnya kadang-kadang sukar dinilai, karena Sindroma Terowongan Karpal cenderung bilateral. Saat ini pemeriksaan EMG yang dianggap paling sensitif adalah dengan membandingkan KHS dan MLD sensoris n.Medianus yang melewati terowongan karpal dengan cabang kutaneus palmaris (cabang n.Medianus yang tidak melewati terowongan karpal). Pada keadaan normal
18

perbedaan KHS dan MLD sensoris kedua saraf ini kecil. Pada Sindroma Terowongan Karpal terlihat perbedaan yang meningkat. (perbedaan MLD sensoris > 0,5 mili detik, perbedaan MLD motoris > 1,5 mili detik). Menurut Chein-Wei Chong dkk, pemeriksaan dengan cara ini sensitifitasnya sangat tinggi. 4. Pemeriksaan laboratorium1,5,8,12,13 Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap. I. Diagnosis Banding23 1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang hila leher diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Oistribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. 2. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah. 3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. 4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah. J. Tatalaksana Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu terapi pada STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
19

1. Terapi langsung terhadap STK a. Terapi konservatif.

9,23.

1. Istirahatkan pergelangan tangan. 2. Obat anti inflamasi non steroid. 3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. 4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.23, 27 5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika. 6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan 9. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar
9,24.

7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan

b. Terapi operatif

20

Tindakan operasi pada CTS disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Tindakan operatif dilakukan bila1,3,4,6,17,20,35,37,62:
o o o o o

keluhan keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita. atrofi otot-otot thenar. pemeriksaan EMG yang jelek (Sindroma Terowongan Karpal berat). terapi konservatif tanpa ada perbaikan. Sindroma Terowongan Karpal akut dengan gejala yang hebat/berat.

Operasi dapat dilakukan dengan cara konvensional atau endoskopi. 1. teknik konvensional Dengan konvensional yang dilakukan sebagai berikut 4,6,9,20,32,35,37,5 0 :

Operasi dilakukan dengan anestesi lokal, tapi bila dicurigai harus melakukan eksplorasi yang agak lama sebaiknya pakai anestesi umum. Sebelumnya dipasang bendungan (tourniquet) untuk mengurangi perdarahan. Ligamen karpi-transversum dipotong lebih kurang 3 cm distal lipat pergelangan tangan di sisi ulnar. Isi terowongan dibersihkan dari proses desak ruang. Mungkin perlu dilakukan tenosinovektomi dan pada keadaan tertentu disertai suatu internal neurolisis. Pada waktu operasi harus berhati-hati jangan sampai memotong cabang rekuren n.Medianus atau struktur lainnya.

21

Setelah operasi selesai dipasang bidai dengan pergelangan sedikit dorsofleksi untuk mencegah prolaps tendo otot fleksor ataupun n.Medianus sendiri melalui bekas irisan ligamen karpi transversum. Sendisendi kecil sudah harus mulai digerakgerakan segera setelah operasi, kemudian baru dilatih pergerakan pergelangan secara bertahap. Harus dijaga jangan sampai timbul edema atau jaringan parut. Diusahakan agar posisi tangan lebih tinggi dari jantung dan waktu tidur jangan diganjal dengan bantal agar tetap di tempat yang lebih tinggi. Selama dua minggu pertama tidak diperkenankan mengangkat benda berat. Setelah tindakan operasi tetap diberikan terapi tambahan vitamin kombinasi golongan B (neurotropik) untuk mempercepat perbaikan metabolisme saraf. 2. teknik endoskopik Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf karpal lebih baik dioperasi secara terbuka
14. 8,12,14.

Beberapa penyebab

CATS seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan

22

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK 9. Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau mencegah kekambuhannya antara lain: Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. Batasi gerakan tangan yang repetitif. Istirahatkan tangan secara periodik. Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat. Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur. Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya CTS seperti9 : trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa, myxedema akibat hipotiroid, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.

23

Kegagalan / Komplikasi Operasi: o Gagal membebaskan ligamen karpi transversum secara lengkap/adekuat. o Terjadi edema dan jaringan parut, sehingga kompresi n.Medianus terulang lagi. o Prolaps isi terowongan di tempat irisan ligamen karpi transversum, karena bidai terlalu cepat dilepas atau menggerakkan pergelangan terlalu cepat / maksimal. o Timbul kekakuan sendi karena terjadi perlengketan perlengketan. o Infeksi pasca operasi. o Komplikasi tidak langsung karena pemasangan tourniquet yang terlalu lama/keras, sehingga menimbulkan neuropati (pressure neuropathy) pada n.Radialis. K. Prognosis Pada kasus-kasus

yang

ringan

umumnya

dengan

terapi

konservatif,

prognosisnya baik. Prognosis operatif juga baik. Tapi karena terapi operasi dilakukan hanya pada kasus yang berat atau sudah lama diderita, penyembuhannya terjadi bertahap. Hasil yang paling cepat dirasakan ialah menghilangnya rasa nyeri, lalu diikuti perbaikan sensibilitas, terakhir baru perbaikan motorik dan otot-otot yang atrofi mulai membesar lagi. Proses ini dapat berlangsung sampai 18 bulan. Bila terapi operasi tidak memberikan perbaikan mungkin 9,16:
o o

salah diagnosis (jebakan terjadi di tempat yang lebih proksimal) n.Medianus telah rusak sama sekali
o

timbul Sindroma Terowongan Karpal yang baru karena komplikasi operasi

misalnya edema/perlengketan. Pengobatan konservatif ataupun operatif pada Sindroma Terowongan Karpal kadang-kadang dapat kambuh sehingga kedua terapi ini perlu diulang kembali. Paul Cotton meneliti 60 kasus Sindroma Terowongan Karpal pasca operatif selama 5,5 tahun di Universitas Negeri Fakultas Kedokteran Buffalo New York. Dia menemukan 30% dari kasus timbul keluhan kembali. Keluhan mulai dirasakan rata-rata setelah 2 tahun operasi, walaupun hanya 1 penderita yang harus mengalami operasi ulang 9,18.

24

Daftar pustaka 1. Neuropati entrapmen pada ekstremitas atas.

http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&id=76%3Aneuropatientrapmen-pada-ekstremitas-atas&option=com_content&Itemid=63 2. Dawson DM. Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J Med. 1993;329:20138 3. Carpal tunnel syndrome overview. http://www.neuroland.com/nm/ car_tunnel.htm 4. Steele M. Carpal tunnel syndrome. http://www.emedicine.com/ emerg/eMedicine - Carpal Tunnel Syndrome Article by Mark Steele, .htm 5. Carpal tunnel syndrome. http://www.arthroscopy.com/sp04000.htm 6. Katz JN, Simmons BP. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med 2002;346;23:1807-11 7. Moeliono F. Diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (carpal tunnel syndrome). Kumpulan makalah seminar ilmiah peran elektroneurodiagnosis dalam mempertajam diagnosis penyakit neurologi perifer. 2002 8. Carpal tunnel syndrome. http://www.rsi.org.uk/carpal_tunnel_syndrome.pdf 9. Moeliono F. Etiologi, diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (s.t.k) atau (carpal tunnel syndrome/cts). Neurona 1993;10:16-27 10. Carpal tunnel syndrome. http://www.adam.com/what_is_CTS.pdf 11. Carpal tunnel syndrome. http://www.arthroscopy.com/sp04000.htm 12. Barnardo J. Hands on practical advice on management of rheumatic disease: carpal tunnel syndrome. Report on the rheumatic diseases series 5. June 2004 No 3. http://www. arc.org.uk /about_arth/rdr5.htm

25

13. Leis AA, Trapani VC. Median nerve. Atlas of electromyography. Oxford University Press, New York, 2000:7-22 14. Adams RD, Victor M. Disease of the peripheral nerves. Principles of neurology 5th ed. McGraw-Hill, NewYork, 1993:1117-69 15. Mumenthaler M, Schliack H. Lesion of individual nerve in the shoulder-arm region: median nerve. Peripheral nerve lesions: diagnosis and therapy 5 th ed. Thieme Medical Publishers, New York, 1991:234-53 16. Aminoff MJ. Median neuropaties. Electromyography in clinical practice: clinical and electrodiagnostic aspect of neuromuscular disease 3 rd ed.Churchill Livingstone, New York,1998:399-421 17. Wilbourn AJ. Mononeuropathies: median neuropathies. Levin KH, Lders HO. Comprehensive clinical neurohysiology. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000:177-80 18. Moeliono F. Etiologi, diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (s.t.k) atau (carpal tunnel syndrome/cts). Neurona 1993;10:16-27 19. Malka JS. Carpal tunnel syndrome treatment. http://www.orthohelp.com/ carpal.htm 20. DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5 th ed, JB Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-559. 21. Krames Communication (booklet). Carpal Tunnel Syndrome. San Bruno (CA) : Krames Comm ; 1994: 1-7. 22. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6 th ed. New York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359 23. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3 rd ed. Lakeland (Florida) : Greenberg Graphics; 1994.p.414-419.

26

24. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6 th ed. New York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359. 25. Lindsay KW, Bone I .Neurology and Neurosurgery Illustrated. 3 rd ed. New York : Churchill Livingstone ;1997.p.435. 26. Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill ; 2000.p.599-601. 27. Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome. In : Johnson RT, Griffin JW, editors. Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis :Mosby ;1997.p.374-379. 28. Miller AL, Birdsall TC. Etiology and conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Alt Med Rev 1997;2(1):26-35 29. Fowler CJ. Electromyography and nerve conduction: carpal tunnel syndrome. Clinical neurophysiology: emg, nerve conduction and evoked potentials. Editor Oselton JW.Buttteworth-Heinemann ltd, Oxford,1995:190-5 30. Van Dijk MAJ, Reitsma JB, Fischer JC, SandersGTB. Indications for requesting laboratory tests for concurrent diseases in patients with carpal tunnel syndrome: a systematic review. Clinical Chemistry 2003;49:143744 31. Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2003;68:265-72 32. Carpal tunnel syndrome overview. http://www.neuroland.com/nm/ car_tunnel.htm 33. Carpal Tunnel Syndrome Overview. http://www.emedicinehealth.com/

articles/5013-8.asp 34. Katz JN, Simmons BP. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med

2002;346;23:1807-11 35. Steele M. Carpal tunnel syndrome. http://www.emedicine.com/ emerg/eMedicine - Carpal Tunnel Syndrome Article by Mark Steele, .htm
27

36. Barnardo J. Hands on practical advice on management of rheumatic disease: carpal tunnel syndrome. Report on the rheumatic diseases series 5. June 2004 No 3. http://www. arc.org.uk /about_arth/rdr5.htm

28