Revista chilena de radiologa

Rev. chil. radiol. v.9 n.2 Santiago 2003

Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 2, ao 2003;93-103.

ERRORES NEURORRADIOLOGICOS FRECUENTES EN TC Y RM

Dra. Patricia Orellana P. Hospital Clnico J. J. Aguirre Universidad de Chile Abstract: A retrospective revision was performed on most frequently seen anatomic variants of scalp, brain and intracranial cerebrospinal fluid (CST) spaces that could be misunderstood as pathological findings leading to further complex and useless research. In most examples, the anatomic variants are only visible in CT and in other cases exclusively in MR images. The purpose of this revision is to find out the most frequent variants observed in CT and RM images in order to obtain a more exact diagnosis and avoid unnecessary further examinations that only increase the health costs of our patients. Keywords: Artifacts, Brain anatomical variation, Brain CT, Brain MR. Resumen: Se presenta una revisin de las variantes anatmicas normales ms frecuentes de ver en crneo, cerebro y espacios de lquido cefalorraqudeo, que pueden ser malinterpretadas como hallazgos patolgicos llevando a la realizacin de estudios ms complejos e innecesarios. En la mayora de los ejemplos, las variantes anatmicas son solo visibles en TC y en otros casos son exclusivas de RM. El propsito de esta revisin es conocer las variantes ms frecuentemente observadas en imgenes de RM y TC con el fin de obtener un diagnstico acertado evitando la realizacin de estudios posteriores innecesarios que solo llevan a aumentar los costos en salud de nuestros pacientes. Palabras claves: Artefactos, variaciones anatmicas de cerebro, TC de cerebro, RM de cerebro. Introduccin

Variaciones normales del crneo, cerebro y espacios con lquido cefalorraqudeo ocasionalmente pueden producir hallazgos confusos en tomografa computada (TC) y resonancia magntica (RM). Por otra parte deficiencias tcnicas en los exmenes, como por ejemplo asimetras de posicin, falta de contraste en los cortes inferiores al polgono de Willis, etc., pueden determinar imgenes fcilmente confundibles con patologa. Debemos familiarizarnos con las variantes normales y ser cuidadosos con la calidad tcnica de los exmenes que informamos. De sta manera estaremos evitando el sobrediagnstico y disminuyendo la realizacin de exmenes innecesarios y de alto costo que solo llevan a aumentar la ansiedad de nuestros pacientes y sus gastos en salud. Revisaremos aquellas variantes normales as como algunas deficiencias tcnicas que pueden ser fuentes frecuentes de error principalmente en TC. I. SISTEMA VENTRICULAR Ia. Asimetra ventricular: La asimetra de los ventrculos laterales es un hallazgo comn, con el izquierdo habitualmente ms grande que el derecho, y abombamiento del septum pellucidum hacia la cavidad ms pequea (ley de Pascal). No debe confundirse con monoventriculomegalia por obstruccin, aunque esta entidad en etapa incipiente puede producir signos similares. El elemento que nos ayuda a definir que la asimetra es una variante anatmica y no una alteracin patolgica, es que habitualmente en la condicin de variante los cuernos temporales son de igual tamao e incluso en ocasiones el contralateral esta ms dilatado (Figura 1).

Figura 1. TC corte axial con contraste. Asimetra ventricular.

Ib. Coartacin Ventricular: Este hallazgo ocurre habitualmente en los cuernos frontales y occipitales y se debe a aproximacin o fusin de las paredes ependimarias. Puede dar la falsa apariencia de efecto de masa (Figura 2).

Figura 2. RM corte axial secuencia T1 sin contraste Coartacin ventricular (flechas).

Ic. Ependimitis granularis: Es una variante de la normalidad mal llamada ependimitis granularis ya que el trmino "itis" tiene una connotacin patolgica. Corresponde solo a una hiperintensidad en RM en secuencias con TR largo, que rodea la pared de los ventrculos especialmente las partes anterolaterales de los cuernos frontales. Representa un cierto grado de edema intersticial crnico que llevara a gliosis segn algunas hiptesis. Usualmente es bilateral y simtrico pero en las astas anteriores puede ser asimtrico y malinterpretarse como lesiones desmielinizantes (esclerosis mltiple). Se diferencia de esta entidad en que habitualmente esta patologa es prevalente en personas jvenes con edades entre los 20 y 30 aos a diferencia de la ependimitis granularis que aumenta con el envejecimiento (Figura 3).

Figura 3. RM corte axial secuencia FLAIR Ependimitis granularis visible como zona hiperintensa periventricular.

Id. Calcificacin de Plexos Coroideos: Los plexos coroideos calcifican relativamente temprano. Las ms comunes son aquellas de los ventrculos laterales a nivel de los trgonos. Sin embargo, tambin pueden calcificar los plexos coroideos del cuarto ventrculo y sus recesos laterales no debiendo confundirse con tumores o sangre en la TC. Las calcificaciones de los plexos en el foramen de Monro no debieran confundirse con quistes coloideos o neurocisticercosis calcificada (Figura 4). Los que calcifican con menor frecuencia son aquellos de los cuernos temporales y pueden confundirse con calcificaciones intraparenquimatosas.

Figura 4 a,b. TC sin contraste en fosa posterior. Calcificacin del plexo coroideo. a: En cuarto ventrculo (flecha). b: En recesos laterales del cuarto ventrculo (flecha).

Ie. Quistes de los Plexos Coroideos: Lo ms comn es que los glomus de los plexos coroideos situados en los trgonos de los ventrculos laterales calcifiquen pero ocasionalmente pueden formarse quistes en su interior. Estos quistes corresponden a xantogranulomas compuestos por microquistes neuroepiteliales que habitualmente calcifican en la periferia y que no captan el medio de contraste. Hay que destacar que son hiperintensos en el estudio de difusin por RM. No deben ser errneamente diagnosticados como papilomas de los plexos coroideos (Figura 5).

Figura 5. RM secuencia T1 con Gadolinio. Quistes del plexo coroideo (flechas).

If. Cavum del Septi Pellucidi y Cavum Vergae: El cavum del septi pellucidi (SP) es una coleccin de lquido cefaloraquideo (LCR) entre las dos hojas del SP anterior a los formenes de Monro. Est presente en la mayora de los fetos, en el 80% de los nios de trmino y en el 2 a 3% de los adultos. La porcin del cavum que se extiende posteriormente a las columnas del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir aspecto de quistes cuando sus mrgenes laterales biconvexos se separan ms de un centmetro. Si alcanzan dimensiones importantes, pueden comprimir estructuras vecinas y estrechar los agujeros de Monro con el consiguiente hidrocfalo (Figura 6).

Figura 6 a,b. a: TC con contraste. Cavum del Septi Pellucidi (flecha). b: TC sin contraste. Cavum Vergae (flecha).

Ig. Cavum del Velo Interpsito: El velo interpsito es un repliegue de la piamadre entre el techo del tercer ventrculo y los frnices. El espacio subaracnoideo entre las hojas piales se conoce como cisterna del velo interpsito y contiene a las arterias coroideas posteromediales y las venas cerebrales internas. Cuando esta cisterna es grande se le denomina cavum del velo interpsito (Figura 7).

Figura 7. TC sin contraste. Cavum del Velo Interpsito (flecha).

II. ESPACIO SUBARACNOIDEO IIa. Quistes Aracnoidales: Corresponden a dilataciones focales del espacio subaracnoideo y estn contenidos en una duplicacin de la aracnoides. No estn en comunicacin con este espacio, y lo habitual es que no ejerzan efecto de masa, aunque se asocian a remodelacin del hueso vecino. Carecen de significado patolgico y su densidad en TC as como su seal en RM es idntica al LCR. La ubicacin ms frecuente es en las fosas medias en los polos anteriores de los lbulos temporales, donde pueden alcanzar grandes dimensiones. Sin embargo, lo ms importante de destacar es que se pueden localizar en cualquier lugar como por ejemplo, en las cisternas, en la convexidad frontal alta, etc, donde podemos confundirlos con otra patologa (Figura 8).

Figura 8. TC sin contraste. Quiste aracnoidal frontal (Q).

IIb. Megacisterna Magna: La cisterna Magna es el espacio subaracnoideo entre el bulbo y la superficie inferior del cerebelo. Puede variar en tamao llegando a ser muy grande y denominarse megacisterna magna. Puede tener prolongaciones alares alrededor de uno o ambos hemisferios cerebelosos. Es importante no confundirlo con un quiste aracnoidal del cual se diferencia porque no produce efecto de masa sobre las estructuras vecinas y adems en su interior pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz cerebelosa (Figura 9).

Figura 9. TC sin contraste. Mega Cisterna Magna (flecha).

IIc. Espacio subaracnoideo de la convexidad: En el 2% de los adultos de edad media puede encontrarse un espacio subaracnoideo prominente en la convexidad cerebral alta que nos puede conducir errneamente al diagnstico de atrofia cerebral. Debemos analizar cuidadosamente los surcos corticales vecinos que habitualmente tienen una amplitud normal aun cuando en ocasiones podemos encontrar un cierto aplanamiento de la superficie cerebral. Los planos sagital y coronal habitualmente muestran un volumen cerebral normal asociado a un espacio subaracnoideo de la convexidad amplio (Figura 10).

Figura 10. RM secuencia T2 coronal. Espacio subaracnoideo de la convexidad (E).

IId. Medio de contraste subaracnoideo: El Lipiodol (Francia) y el Pantopaque (USA) son medios de contraste yodados oleosos de alta densidad que se usaron hasta la dcada de los 80 para estudios mielogrficos. Con ellos terminado el procedimiento se aspiraba el contraste utilizado, pero habitualmente no se lograba hacerlo en su totalidad. La reabsorcin de este producto es muy lenta, aproximadamente 1 cc por ao, por lo que sus residuos diseminados en el espacio subaracnoideo es posible verlos aos despus. Cuando los estudios mielogrficos eran cervicales o torcicos ocasionalmente el medio de contraste poda alcanzar el subaracnoideo enceflico. En la TC se observan como gotas de alta densidad (mayor densidad que el calcio) distribuidas en los espacios subaracnoideos y habitualmente producen artefactos en "spray". No deben confundirse con calcificaciones; cuando exista duda lo ms fcil es ajustar la ventana a la densidad del hueso y veremos que las gotas de Lipiodol mantienen una densidad mayor que las estructuras seas (Figura 11).

Figura 11. TC con contraste. Lipiodol subaracnoideo visibles como imgenes puntiformes hiperdensas.

IIe. Atrofia difusa: Es habitual que en pacientes con prdida de volumen cerebral aumente la amplitud del espacio subaracnoideo, lo que es evidente en las regiones bifrontales por la posicin de decbito al momento de realizar el examen. No debe confundirse este hallazgo con la presencia de higromas o colecciones subdurales crnicas. En el caso de atrofia los surcos son amplios y el LCR se profundiza en los surcos. En el caso de colecciones subdurales habitualmente hay aplanamiento de las circunvoluciones y los surcos son menos amplios (Figura 12).

Figura 12. TC sin contraste. Higromas (E) Obsrvese que los surcos de la convexidad son de tamao normal.

III. ALTERACIONES DENSITOMETRICAS IIIa. Volumen parcial: Cada vez que encontramos alteraciones densitomtricas en el parnquima debemos analizar los cortes que estn inmediatamente por encima y por debajo de la zona en cuestin con el fin de descartar que exista volumen parcial con estructuras vecinas. Es frecuente que crestas seas del techo orbitario (Figura 13) o de los peascos aparezcan como zonas hiperdensas en el parnquima adyacente. Si no es posible aclarar que la imagen que observamos corresponde a volumen parcial, lo ms indicado es examinar la zona en cuestin en el plano coronal. Tambin es frecuente que la punta de los cuernos occipitales se vean como reas de hipodensidad por volumen parcial con el parnquima vecino (Figura 14).

Figura 13. TC sin contraste. Volumen parcial dado por techo orbitario (flecha).

Figura 14: TC con contraste. Volumen parcial de cuerno occipital izquierdo (flecha).

IIIb. Artefactos protuberanciales: La fosa posterior es altamente ruidosa en TC por los numerosos artefactos de "endurecimiento del rayo". En la protuberancia aparecen imgenes hipodensas lineales transversales, que no respetan lmites anatmicos y que corresponden a artefactos provocados por los peascos. No deben confundirse con infartos troncales, y se diferencian de las lesiones isqumicas en que estas producen hipodensidades centrales o parasagitales con su eje mayor en sentido antero-posterior (Figura 15 a). IIIc. Hipodensidad Temporal: Las regiones tmporobasales tambin aparecen normalmente ruidosas por artefactos de endurecimiento del rayo. Se ven zonas de hipodensidad irregular que pueden confundirse con contusin en pacientes con TEC o con lesiones gliomatosas de bajo grado. Se diferencian por la falta de efecto de masa y porque habitualmente son visibles en un solo corte. Cuando persisten las dudas los cortes coronales pueden ayudar (Figura 15 b).

Figura 15 a,b. a: TC con contraste artefactos lineales hipodensos que cruzan la protuberancia. b: TC con contraste que muestra reas hipodensas temporal izquierda (flechas).

IIId. Calcificaciones durales: Con bastante frecuencia pueden verse calcificaciones de origen dural. Las ms comunes son en la hoz cerebral, en el tentorio y en las paredes de los senos venosos, especialmente en los senos sigmoideos. No deben confundirse con calcificaciones patolgicas (Figura 16).

Figura 16. TC sin contraste. Calcificacin dural (flecha).

IIIe. Tractos corticoespinales: En los estudios de RM de pacientes adultos pueden verse pequeos focos de hiperintensidad en secuencias T2, en el brazo posterior de las cpsulas internas y que en la TC se representan como zonas de hipodensidad. Este hallazgo normal se debe a la presencia de fibras relativamente menos mielinizadas y

corresponden a los tractos parietopontinos o los tractos piramidales. No deben ser confundidos con infartos lacunares. No se ven en secuencias T1 ni DP. Focos similares pueden verse en la esclerosis lateral amiotrfica por degeneracin de los tractos corticoespinales, pero en T1 y en densidad protnica sern visibles, adems de haber un cuadro clnico concordante (Figura 17).

Figura 17. RM secuencia FLAIR. Tractos corticoespinales (flecha gruesa). Se destaca adems hiperintensidades periventriculares (flechas delgadas).

IIIf. Ncleo Rojo: El ncleo rojo es una estructura que normalmente se ve en RM, sin embargo, en el plano sagital lo podemos malinterpretar como patologa si es que desconocemos su ubicacin exacta. Normalmente se observa como una zona ovalada hipointensa en T1 en la base del pednculo cerebral de lmites bien definidos (Figura 18).

Figura 18. RM secuencia T1 corte sagital. Ncleo rojo (flecha blanca).Se destaca adems cisterna del velo interposito (flecha negra) y cisterna magna (C).

IIIg. Espacios perivasculares de Virchow Robin (VR): Estos espacios son extensiones perivasculares de la piamadre que acompaan a las arterias perforantes del cerebro. Su localizacin habitual son los extremos laterales de la comisura blanca anterior pero tambin pueden encontrarse en la sustancia blanca de ambos hemisferios, en el mesencfalo lateral y en las cpsulas externas. Miden normalmente entre 3 y 5 mm pero pueden alcanzar los 15 mm o ms y confundirse con lesiones lacunares o quistes cerebrales. Se ven a cualquier edad pero son ms frecuentes en pacientes mayores. Caractersticamente tienen densidad de LCR en la TC y seal idntica al LCR en todas las secuencias de RM (Figuras 19 y 20).

Figura 19. RM secuencia T1. Espacio de Virchow Robin (flecha).

Figura 20. RM secuencia T2. Espacios de Virchow Robin en pednculos cerebrales (flecha).

IV. MEDIO DE CONTRASTE IVa. Pseudoaneurismas: La bifurcacin carotdea puede ser confundida con una dilatacin aneurismtica ya que a este nivel la cartida tiene un dimetro mayor que los vasos que origina. Cuando exista la duda lo ms til es hacer cortes del polgono en el plano coronal. Otra zona de difcil interpretacin es la trifurcacin de la arteria cerebral media donde la conjuncin de vasos puede simular un aneurisma. Tambin hay que mencionar que el tubrculo selar y el plano esfenoidal pueden simular un aneurisma del complejo comunicante anterior por volumen parcial (Figura 21).

Figura 21. TC con contraste. Bifurcacin cartida interna derecha (flecha).

IVb. Elongacin del tronco basilar: En pacientes hipertensos o de edad avanzada la vasculatura se elonga y adquiere un aspecto flexuoso. La elongacin del extremo distal del tronco basilar puede simular una dilatacin aneurismtica en los cortes axiales de la TC. Nuevamente es til efectuar cortes complementarios en el plano coronal (Figura 22).

Figura 22. TC con contraste. Elongacin de la basilar (flecha gruesa) y trifurcacin de la cerebral media izquierda (flecha delgada).

IVc. Anomala venosa del desarrollo: La anomala venosa del desarrollo corresponde a una variante anatmica del desarrollo que se caracteriza por la presencia de un vaso normal en situacin intraparenquimatosa que une el sistema venoso superficial con el profundo. La imagen caracterstica es la de una vena que cruza entre la corteza y el ventrculo. No debe confundirse con malformaciones vasculares y especialmente con los angiomas venosos de los cuales a veces es muy difcil diferenciar (Figura 23).

Figura 23. TC con contraste. Anomala Venosa (flecha).

IVd. Vasos tentoriales: Normalmente existen numerosas estructuras vasculares venosas peritentoriales que pueden confundirse con malformaciones vasculares (Figura 24).

Figura 24. TC con contraste. Vasos Tentoriales (flechas).

IVe. Granulaciones de Pacchioni(6): Ocasionalmente pueden verse defectos de llene bien definidos en el interior de los senos sigmoideos, transversos y en el longitudinal. Pueden alcanzar hasta los 15 mm y tienen seal de LCR en RM y densidad lquida en la TC. Corresponden a granulaciones aracnoidales y no deben confundirse con un trombo en el interior del seno (Figuras 25, 32).

Figura 25. RM secuencia T2. Granulacin de Pacchioni (flechas).

IVf. Pseudolesin Silviana: En ocasiones las ramas distales de la arteria cerebral media pueden formar una imagen que aparenta una lesin con captacin anular de medio de contraste. Este fenmeno se observa en una sola imagen y la evaluacin cuidadosa de las adyacentes clarifica su causa (Figura 26).

Figura 26. TC con contraste. Pseudolesin Silviana (flecha).

IVg. Pseudotumor Vermiano: En TC sin y con uso de contraste puede verse una aparente masa vermiana hiperdensa en forma espontnea que simula un ependimoma o meduloblastoma. Este aspecto est determinado por un efecto visual que se produce porque la sustancia gris del vermis inferior y de las amgdalas cerebelosas se ven normalmente hiperdensas debido a estn rodeadas de estructuras hipodensas como el cuarto ventrculo, la sustancia blanca cerebelosa y la cisterna paravermiana (Figura 27).

Figura 27. TC con contraste. Pseudotumor Vermiano (flechas).

IVh. Pseudotumor del flculo: Ocasionalmente el flculo cerebeloso puede confundirse con una masa cuando se proyecta en la cisterna del ngulo pontocerebeloso por detrs del canal auditivo interno (Figura 28).

Figura 28. TC con contraste. Pseudotumor del flculo (flecha).

V. VENTANA OSEA Va. Asimetra de la fosa yugular: Frecuentemente se observa una asimetra de las fosas yugulares por predominio de una de ellas, asociadas a un seno sigmoideo ipsilateral prominente. Esta imagen puede simular un tumor de base de crneo especialmente en la TC con contraste. Debemos aprender a familiarizarnos, con los agujeros de la base del crneo y a reconocer principalmente aquellos asociados a estructuras vasculares (Figura 29 a,b).

Figura 29 a,b: a: TC sin contraste. Asimetra fosa yugular. (Y,y) b: TC con contraste. Asimetra Bulbo Yugular (Y,y).

Vb. Asimetra de los conductos auditivos internos: Los conductos auditivos internos deben ser siempre evaluados en una TC efectuada con cortes finos y tcnica sea especfica, idealmente con cortes axiales y coronales. Se considera normal asimetras de hasta 1 mm (Figura30).

Figura 30a,b. Asimetra de los conductos auditivos internos. a: TC con contraste corte grueso b: TC con tcnica sea y cortes finos.

Vc. Granulaciones de Pacchioni: Las vellosidades aracnoidales donde se reabsorbe el LCR son extensiones focales laterales de los senos venosos. Crecen con la edad y producen indentaciones redondeadas o en scalloping en la tabla interna del crneo. Son muy frecuentes en la escama occipital donde producen defectos seos que no deben confundirse con metstasis. Pueden ser nicos o confluentes, generalmente respetan la tabla externa del crneo y se rodean de contornos finamente esclerticos (Figuras 25,31).

Figura 31. TC con ventana sea. Granulaciones de Pacchioni en el occipital (flechas).

Vd. Pseudofracturas: La sutura metpica (Figura 32a) usualmente se cierra al ao de edad. Habitualmente sus bordes son esclerticos cuando completan su desarrollo. Pero puede ser persistente en nios mayores y adultos y no debe confundirse con fractura.

Figura 32a. TC con Tcnica sea. Sutura metpica (flecha).

Las sincondrosis de la base del crneo especialmente la esfenooccipital (Figura 32b) se fusiona alrededor de los 10 aos, pero puede persistir en la adolescencia y

malinterpretarse como fractura. Es importante conocer la anatoma normal de las diferentes sincondrosis y saber en que tiempo se fusionan.

Figura 32b. TC con tcnica sea. Suturas de la base. Se destaca sincondrosis esfenooccipital. (S).

Los canales infra y supraorbitarios tambin pueden ser errneamente diagnosticados como fracturas (Figura 33).

Figura 33. TC con Tcnica sea. Pseudofractura orbitaria (flecha).

Ve. Asimetra del crneo: En un 70 % de individuos normales la fosa occipital izquierda es ms grande que la derecha. Este aspecto plagioceflico puede acentuarse por una posicin supina rotada de la cabeza en forma mantenida en una etapa temprana de la niez. Errneamente esto puede ser interpretado como sinostosis de la sutura lambdoidea y llevar a estudios y tratamientos innecesarios. Un detallado anlisis mostrar que las suturas estn abiertas correspondiendo entonces a una plagiocefalia de tipo posicional (Figura 34).

Figura 34. TC con tcnica sea. Pseudoplagiocefalia. Obsrvese que las suturas estan abiertas.

Vf. Protuberancia occipital externa: En ocasiones puede encontrarse una protuberancia occipital externa prominente que no debe confundirse con osteomas o focos anormales de hiperostosis. Esta proliferacin sea en lnea media produce la caracterstica apariencia en "gancho" en la proyeccin lateral de crneo (Figura 35).

Figura 35 a,b. Protuberancia occipital externa. a: TC con tcnica sea. (flecha). b: Rx lateral digital (flecha).

Vg. Tubrculo Yugular: Los tubrculos yugulares son eminencias seas visibles por encima del foramen magno y que normalmente se ven en los primeros cortes de la fosa posterior. Cuando hay asimetras de posicin es posible ver solo uno de los tubrculos, lo que no debe confundirse con una lesin (Figura 36).

Figura 36. TC con contraste. Tubrculo yugular.

Bibliografa 1. Neuroimaging. William W. Orrison, Jr Volumen 1 Copyright 2000. Saunders Co [ Links ] 2. Atlas of Neuroradiologic, Embryologic, Anatomy, and Variants. J. Randy Jinkins 2000. Lippincott Williams & Wilkins [ Links ] 3. Cerebrospinal fluid reabsorption: a critical appraisal. Bell WO.Pediatr Neurosurg 1995;23:42-53. [ Links ] 4. Dilated Virchow-Robin spaces: MRI pathological study. Neuroradiology 1998;40:2731. [ Links ] 5. Vermian Pseudotumor: A Potential Pitfall of CT Brain Scanning with Contrast Enhancement R.A. Kramer. Neuroradiology 1977;13:229-230. [ Links ] 6. Pacchioni A (1665-1726). De durae meningis fabrica et usu disquisito anatomica, Romae, D.A. Herculis, 1701. [ Links ] Orellana P. Errores neurorradiolgicos frecuentes en TC y RM. Rev Chil Radiol 2003; 9:93-103. Correspondencia: Dra. Patricia Orellana P. patriciaorellanapineda@entechile.net 2009 Sociedad Chilena de Radiologa General Holley 2363-A, Of. 404, Providencia Santiago de Chile Telfono: 56-2-3789739, Fax: 56-2-2319103

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