INSUFICIENCIA MITRAL Definicin y etiologa Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una incompetencia mitral producida por distintos

mecanismos : dilatacin del anillo, ruptura o disfuncin de velos o del aparato subvalvular, etc. Existe numerosas etiologas y sus formas de presentacin pueden ser crnicas o agudas : Reumtica, que produce retraccin de velos y cuerdas; Prolapso de velos y ruptura de cuerda tendnea en Valvula Mixomatosa; Ruptura o disfuncin de msculo papilar por cardiopata isqumica; Endocarditis Infecciosa que puede producir perforacin de velos y ruptura de cuerdas; Dilatacin del anillo mitral en casos de dao miocrdico isqumico o idioptico, etc. Fisiopatologa. El fenmeno fisiopatolgico ms importante consiste en una de sobrecarga de volumen, debido a que parte del volumen de eyeccin del V.I. regurgita a la aurcula izquierda. Si la Insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo, la elongacin miocrdica produce una hipertrofia excntrica. La progresin de la Insuficiencia Mitral produce volmenes del ventrculo izquierdo crecientes. Esta situacin puede llevar a un deterioro progresivo de la funcin ventricular e hipertensin de la A.I. Como consecuencia de la regurgitacin mitral se produce aumento progresivo del volumen y de presin de A.I. ( con onda "v" prominente ). Sntomas. Los sntomas de una insuficiencia mitral normalmente se producen por: - Aumento de la presin de AI y congestin pulmonar : disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea, etc. - Gasto cardaco insuficiente: fatigabilidad, enflaquecimiento; - Hipertensin pulmonar: insuficiencia ventricular derecha y sntomas de congestin visceral; Examen fsico General: Segn el grado de I:C:: disnea, ortopnea, signos de bajo dbito, enflaquecimiento, etc. Segmentario: los hallazgos ms especficos son - Corazn : VI +/+++ VD -/+ AP -/+ ; frmito sistlico apexiano;1 R normal o disminuido; 2 R normal o aumentado; 3 R (+) Soplo sistlico : lo ms tpico es el SS holosistlico; puede haber soplos protosistlicos o telesistlicos, segn la etiologa. La irradiacin habitual es hacia la axila y dorso.

Insuficiencia mitral
UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS 3 ruido

SS mitral

1 ruido

Evolucin natural y complicaciones. Es difcil generalizar sobre la evolucin de los pacientes con insuficiencia mitral, considerando la variedad de etiologas y su interdependencia con el compromiso de la funcin de VI.

Los pacientes con insuficiencia mitral crnica, en general tienen una lenta progresin de su enfermedad y la toleran bin durante aos. La mayoria de los estudios muestran que la mayora de los pacientes con insuficiencia mitral significativa desarrollan sntomas o falla ventricular izquierda en el largo plazo: a los 10 aos un 90% de ellos se han operado o han fallecido. Este pronstico es peor cuando los pacientes tienen sntomas de insuficiencia cardaca avanzada o su FE es < 60%. Los primeros sntomas aparecen en relacin a esfuerzos mayores o fenmenos intercurrentes, como infecciones respiratoria, fibrilacin auricular, etc. Raramente debutan con un episodio de congestin pulmonar grave y las primeras manifestaciones de insuficiencia cardaca responden bin al tratamiento mdico. Sin embargo, cuando aparecen manifestaciones de falla ventricular izquierda o de hipertensin pulmonar importante, su pronstico es relativamente malo. Diferente es el caso de los pacientes con una insuficiencia mitral aguda, en quienes se conjugan una aurcula izquierda pequea y poco distensible y un ventriculo izquierdo no capacitado para movilizar grandes volmenes. En estos casos predominan los mecanismos de adaptacin de tipo simptico : taquicardia, vasoconstriccin, etc. La evolucin clnica de estos pacientes es rpidamente progresiva, con aparicin precoz de sgnos y sntomas de congestin pulmonar y de bajo dbito, que responden mal al tratamiento mdico. Las causas ms frecuentes de insuficiencia Mitral aguda son la endocarditis infecciosa y la ruptura del aparato sub-valvular, de origen isqumico o ruptura de cuerdas en valvula mixomatosa. Diagnstico. El diagnstico de insuficiencia mitral puede presentar algunas dificultades: 1. Es frecuente el hallazgo de soplos sistlicos; 2. La determinacin del significado hemodinmico y clnico de los soplos sistlicos puede ser difcil, 3. La insuficiencia mitral puede variar de un momento a otro si el paciente tiene dilatacin ventricular izquierda por compromiso isquemico o miocardioptico. Los exmenes de Laboratorio son importantes para el diagnstico y cuantificacin de una insuficiencia mitral: - ECG : til para demostrar crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo; - RxTx : fundamental para evaluar crecimiento de cavidades cardacas (AI y VI), cambios de la circulacin pulmonar y signos congestivos segn evolucin. - Ecocardiograma: Es de gran utilidad porque demuestra el grado de crecimiento de AI y de sobrecarga de volumen del VI; permite avanzar en el diagnstico etiolgico (rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc.) lo que puede ser importante en la decisin terapetica. El estudio de doppler presenta algunas limitaciones en la cuantificacin de la insuficiencia valvular, pero es til para evaluar los grados extremos de regurgitacin. - Estudio Hemodinmico y Angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la insuficiencia mitral es insuficiente para tomar decisiones teraputicas y debe recurrirse al estudio hemodinmico y angiogrfico, que permite diagnosticar la enfermedad coronaria asociada y medir las presiones del VI, de la arteria pulmonar y la venocapilar o capilar pulmonar.

Tratamiento: En la eleccin del tratamiento de la Insuficiencia Mitral crnica debe tenerse en cuenta que: 1) Existe numerosas etiologas de la Insuficiencia mitral y en cada una debe plantearse la conducta ms especfica.

2) En ausencia de dao miocrdico, los mecanismos de compensacin son adecuados y permiten llevar una vida normal por muchos aos, 3) El proceso de deterioro clnico habitualmente no es buen indicador del grado de dilatacin y disfuncin contractil del VI, la que dificilmente se recupera en forma completa y 4) La solucin quirrgica supone la plasta, que no es aplicable a todos los pacientes o el reemplazo valvular, que es en general una alternativa con limitaciones, ya que puede deteriorar adicionalmente la funcin del VI y significa introducir un cuerpo extrao con patologa propia. Teniendo presente lo anterior, las recomendaciones son: - Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica; - Controles peridicos destinados al seguimiento del tamao y funcin del VI - Limitar la actividad fisica; - Vasodilatadores ( inhibidores ECA, hidralazina ) especialmente en pacientes con compromiso miocrdico; - Restriccin de la sal y uso de diurticos; - Digitlicos en casos de FA; - Ciruga valvular, antes de que se establezca un dao miocrdico grave. Los indicadores ms utilizados son el dimetro final de sstole ecocardiogrfico y la FE. En general se acepta tratamiento mdico si el dimetro sistlico es < 40 mm y la FE > 60%. Cuando el dimetro sistlico es > 40 mm o la FE < 50-60% debe plantearse la ciruga. La decisin depender de los sntomas, enfermedades concomitantes, tipo de ciruga ( Plasta o reemplazo ), riesgo operatorio, edad y estilo de vida, etc. - Una indicacin emergente de ciruga mitral es la valvuloplasta en pacientes que presentan insuficiencia valvular secundaria a una miocardiopata o a cardiopata isqumica. Sus resultados estn en evaluacin. - En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa por sntomas y hallazgos ecocardiogrficos, el tratamiento es quirrgico.

La insuficiencia mitral es una valvulopata compleja: tiene muchas etiologas. Habitualmente se instala en forma crnica, pero puede ser aguda. Se sospecha por el hallazgo de soplo sistlico ( hallazgo frecuente e inespecfico ), en pacientes con crecimiento de VI al ECG o la RxTx Se confirma por ecocardiografa, que es muy importante para evaluar etiopatogenia. En las lesiones crnicas, el pronstico de largo plazo depende del grado de compromiso de la funcin del VI Las lesiones agudas tienen mal pronstico en el corto plazo. El momento y tipo de resolucin quirrgica depende en forma muy importante de la etiologa.