DAFTAR SARANA APD TPK PEMALANG

NO

JENIS SARANA

JUMLAH SARANA

KETERANGAN

Helm Kerja

53 Buah

Sepatu Kerja

53 Pasang

Kaos Tangan

53 Pasang

Tambang Muat

200 m

Ender

2 Buah

Kawat

100 m

Penanggung jawab KS

Pemalang , 21-2-2013

Nomer : /005.3/TPK Pml/ KBMjar I/I Lampiran : 1 ( Lembar ) Perihal : Usul Alat Perlindung Diri ( Apd )

Kepada Yth. General Manager Pemasaran Kayu Wil I Tegal Di Tegal

Dalam Rangka Pelaksanaan Proses Sertifikasi Psil / Fsc Kml Pemalang, Bersama Ini Dengan Hormat Kami Usulkan Kebutuhan Alat Pelindung Diri ( APD ) TPK Pemalang Sebagai Berikut : 1. Sepatu Boat Sebanyak : 53 Pasang 2. Helm Kerja Sebanyak : 53 Buah 3. Sarung Tangan Sebanyak : 53 Pasang Daftar Sarna Terlampir Demikian Untuk Periksa Dan Mohon Pendatangannya

Kepala Tpk Pemalang

Harto Susilo NIP.PP. 1130241 Tembusan Kepada Yth : 1. Manager Pemasaran Kayu Wilayah Pekalongan

Daftar APD Tenaga Borong TPK Pemalang

Jenis Sarana / Ukuran No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Nama Aji soko Tupo sudianto Casmudi Cahyo nur yatin Rantoyo Daryanto Taryoto Kei wanto Rasdi Darmo Rusmono Daslam Sarjuki m. jumaidi Casnoto Kismanto Karto Dayan Prayitno Dasuri mulyono Kasiyan Warsono Sobirin Kasmali Mudakir Tasdi Tjahyani Warnoto Muryati Wasmo Sukedi Sukendar Wahyudi Sunarto Sugino Suharto Jabatan Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Sepatu boad (ps) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sarung tangan (bh) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Helm kerja ( bh) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ukuran Sepatu 39 42 40 41 40 40 40 40 39 38 40 40 40 40 40 40 42 41 40 40 42 41 40 41 42 40 40 40 40 41 40 40 40 40 39 40 40 Keterangan

38 39 40 41 42 43

Kisyadi Darip Sukardi Tanio Ribut

Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Tenaga BM Jumlah

1 1 1 1 1 53

1 1 1 1 1 53

1 1 1 1 1 53

40 40 40 40 40

Kepala TPK Pemalang

HARTOSUSILO
NIP.PP.1130241

FORM LAPORAN KECELAKAAN KERJA PERUM PERHUTANI TPK PEMALANG ASMAN : PEMALANG TPK : PEMALANG Wajib dilaporkan dalam 1x24 Format laporan kk Diisi oleh sekretaris P2K3 jam setelah terjadi kecelakaan Nomer register KK : /KK/cpu/1 Tanggal diterima : 1 pejabat yang melaporkan adanya kecelakaan / insiden kerja Nama : Pangkat : 2 waktu dan lokasi kecelakaan kerja Hari, tanggal : Lokasi 3 identitas korban Nama : Jabatan Proses/kegiatan NIP : Jabatan : Jam :

Umur : Lama kerja : Kerugian/cidera :

4 uraian kejadian kecelakaan

5 pembuat laporan Penanggung Jawab Lapangan

Dibuat di : Pada Tanggal

NIP : 6 saran rekomendasi Pembina P2K3

NIP

.., Pembina Wilayah P2K3

NPP. Keterangan : Lembar Kesatu Untuk Ketua P2k3 Lembar Ke 2 Untuk Pembina Wilayah P2k3 Lembar Ke 3 Arsip.