Kuesioner Mini Project Dokter Internship Puskesmas Bangko Evaluasi Program Puskesmas tentang Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan

di Desa Sungai Kapas

Nama : Nomor : _____ A. KARAKTERISTIK RESPONDEN No 1 Pertanyaan Umur Jawaban 1. 20 35 thn 2. < 20 thn 3. >35 thn 1.Akademi/Perguruan tinggi 2. SLTA 3. SLTP 4. SD 5. Tidak sekolah 1. PNS 2. Pegawai swasta 3. Petani 4. Wiraswasta 5. Ibu rumah tangga 6. Lain-lain 1. Rp. 965.000.2. < Rp. 965.000,1. 3 2. > 3

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Pendapatan

Berapa kali ibu hamil?

Apakah di lingkungan tempat tinggal ibu terdapat sarana pelayanan kesehatan? (seperti rumah sakit, puskesmas, posyandu, polindes, praktek dokter/bidan swasta) Jika ada, bagaimana jarak tempat tinggal ibu ke sarana pelayanan tersebut?

1.Ada 2.Tidak ada

1.Dekat ( 2 km) 2. Jauh (> 2 km) 1. Pernah 2. Tidak pernah 1. Dokter 2. Bidan 3. Lain-lain (Tetangga,TV)

Apakan Ibu pernah mendapatkan informasi/penyuluhan tentang persalinan sehat dari petugas kesehatan? Jika pernah, siapa yang memberikan informasi tersebut?

10

Apakah keluarga/kerabat ibu mendukung ibu untuk melakukan persalinan sehat? (dibantu oleh tenaga kesehatan)

1.Mendukung 2. Tidak mendukung (ke pertanyaan no.12) 1. Menganjurkan persalinan dilakukan oleh bidan 2. Mengantarkan ke tempat persalinan 3. Memberi bantuan dana 4. Lain-lain 1. Masalah biaya 2. Kurang percaya terhadap bidan 3. Lain-lain 1. Pernah, di. 2.Tidak pernah 1. Dokter 2. Bidan 3. Lain-lain 1. Merasa sehat 2. Tidak sempat 3. Malas 1.Tenaga kesehatan (bidan atau dokter) 2.Dukun beranak

11

Dukungan seperti apa yang diberikan?

12

Apa alasan mengapa keluarga tidak mendukung?

13

Pernahkah ibu memeriksakan kehamilan?

14

Jika pernah, siapa yang memeriksakan kehamilan ibu?

15

Jika tidak pernah, apa alasan ibu?

16

Siapakah yang menolong ibu saat bersalin?

17

Mengapa ibu memilih penolong persalinan tersebut?