I.

DATELE DE PAAPORT Numele de familie, prenumele: x Vrsta : 39de ani; Sexul: feminin Profesiunea i specialitatea: casnica Domiciliul Chisinau Data i ora internarii: 28.05.2013 ora 1024 Diagnosticul de trimitere : Hepatita cronica virala C Diagnosticul de internare : Hepatita cronica virala C II. ACUZELE BOLNAVULUI Pacienta acuza astenie, fatigabilitate, scaderea capacitatii de munca, inapetenta, senzatie de greutate in rebordul costal drept.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Pacientul se consider bolnav din 2008 cnd a aparut pentru prima data acuzele sus numite, n legtur cu ce a fost consultat medicul specialist si au fost efectuate probele hepatice care au fost crescute,in legatura cu ce sa efectuat markeri virali fiind pozitiv anti-HCV. Apoi a fost trimis la spitalul de boli infecioase din Chiinu T.Ciorb, unde i sa confirmat diagnosticul de HVC. Diagnosticul a fost confirmat prin PCR ADN HVC (7,3 mil). Din anul 2008 pn n prezent pacienta a urmat tratament ambulator profilactic regulat,monitorizat de catre medicul de familie. Periodic pacienta a urmat tratament cu hepatoprotectare: Ursosan, Silimarin si se spitalizez n spitalul de boli infecioase din Chiinu T.Ciorb pentru concretizarea diagnosticului i optimizarea tratamentului. IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII 1. Date succinte biografice S-a nscut n or. Chisinau 14.12.1974, al doilea copil dintr-o familie de 4 copii. A crescut i s-a dezvoltat conform vrstei. De la 7 ani a nceput coala primar. Condiii de viat satisfctoare .Alimentaia suficient cantitativ i calitativ. 2. Activitatea de munc. Respect regimului de munc i odihn. Nu practica sportul. 3. Antecedentele personale fiziologice castorita , are un copil sntos. 4. Deprinderile nocive nu fumeaza si nu face abuz de cafea i alcool. 5. Antecendentele personale Contarctul cu bolnavul de tuberculoz i alte boli infecioase nu a avut.Deplasri n localitile epidemiologic nefavorabile nu au fost. 6. Anamneza alergologic nu prezint alergii la alimente i medicamente.
1

7. Anamneza de asigurare social este asigurat. 8. Antecendentele eredo-colaterale neagravat. V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 1. Inspecia general. Starea general a bolnavului: satisfacatoare Contiina bolnavului: clar Poziia bolnavului: activ Expresia feei: obinuit. Tipul constituional: normostenic Tegumentele i mucoasele vizibile: pielea- roz-pal, curata mucoase vizibile- roze umede, curate, fara modificari patologice esutul adipos subcutanat: repartizat uniform,n pliul stratul celulo-adipos-2,5 cm. Edeme: nu se determin. Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea fr patologie. Capul: forma, proporional, nu se evidenierea punctelor dureroase n regiunile anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor mastoide). Gtul: proporional, fr deformaii. Muchii: bine dezvoltai,nedureroi la palpare. Oasele: fara patologie. Articulaiile: miscarile sunt libere, nedureroase. 2. APARATUL RESPIRATOR Fr patologie Inspecia Nasul: respiraia nasal liber;. Vocea: neschimbat. Cutia toracic: forma cilindric, simetric,elastic; retracii, proeminri, scapulae alatae nu se determin; participare uniform a ambelor hemitorace n actul de respiraie. Tipul respiraiei abdominal. Respiraii ritmice,de amplitud normal cu frecvena 20 respiraii pe minut Palpaia fr particulariti Percuia sunet clar pulmonar Auscultaia Caracterul respiraiei: murmur vezicular pe toat aria pulmonar. Zgomotele respiratorii supraadugate: raluri (uscate, umede, caracteristica), crepitaia, frotaia pleural, frotaia pleuro-pericardial nu se auscult.
2

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR Fr patologie Inspecia Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes nu se determin. Inspecia regiunii precordiace: nu este bombat, localizarea ocului apexian este n spaiul intercostal 5 cu 1cm mai medial de linia medioclavicular stng. Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric nu se determin. ocul apexian are limea de aproximativ 1 cm; amplitudinea, puterea, rezistena obinuite. ocul cardiac, freamatul sistolic, diastolic i pericardiac nu se palpeaz. Percuia: limitele matitii relative a cordului - norma. Auscultaia: zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC 75 b/min. TA 120/70 mmHg. 4. APARATUL DIGESTIV Acuzele Senzaie de greutate n rebordul costal drept. Meteorismul abdominal postprandial. Inapetenta. Deglutiie: liber, nedureroas. Scaunul: zilnic, oformat de culoare obinuit,lucios;prezint perioade de constipaie care alternez cu diaree. Inspecie Cavitatea bucal:mucoasa fara patologie de culoare roz,umed. Limba: umeda, curata. Amigdalele fr patologie. Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit,abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin. Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, moale sensibil in hipocondru drept. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg ) nu se determin. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor. Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
3

Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 7 cm. Palpaia Palpator splina in norma, nedureroas. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin Percuia Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 12cm; ntre punctul 3 i 4 12 cm; ntre punctul 3 i 5 12 cm. Palpaia Ficatul 2 cm de la marginea rebordului costal,elastic,marginea rotunda cu suprafaa neted, indolor.. VEZICA BILIAR Palpator vezica biliara nu se determina. Percuia: Semnul Ortener pozitiv. PANCREASUL Pancreasul nu se palpeaz 5. SISTEMUL URINAR Miciunile: libere, indol Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Percuia regiunii lombare: Simptomul Giordani negativ bilateral. Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC Fara patologie 7.SISTEMUL ENDOCRIN Fara patologie

4

STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE Contiina: clar Raspunde clar si adecvat la intrebari, se orienteaza temporo-spatial. Dispoziia: echilibrat. Somnul: superficial sau adnc, cu visuri, se scoal odihnita dup somn. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu prezinta. Miscarile sunt coordonate. Parastezei, anestezii, senzaie de rcire a membrelor nu se determina. 8. VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV n baza acuzelor pacientei: astenie, fatigabilitate, scaderea capacitatii de munca, inapetenta, senzatie de greutate in rebordul costal drept. istoricului bolii- se consider bolnav din 2008 cnd a aparut pentru prima data acuzele sus numite, n legtur cu ce a fost consultat medicul specialist si au fost efectuate probele hepatice care au fost crescute,in legatura cu ce sa efectuat markeri virali fiind pozitiv anti-HCV. Apoi a fost trimis la spitalul de boli infecioase din Chiinu T.Ciorb, unde i sa confirmat diagnosticul de HVC. Diagnosticul a fost confirmat prin PCR ADN HVC (7,3 mil). Din anul 2008 pn n prezent pacienta a urmat tratament ambulator profilactic regulat,monitorizat de catre medicul de familie. Periodic pacienta a urmat tratament cu hepatoprotectare: Ursosan, Silimarin si se spitalizez n spitalul de boli infecioase din Chiinu T.Ciorb pentru concretizarea diagnosticului i optimizarea tratamentului. a examenului obiectiv- Senzaie de greutate n rebordul costal drept. Meteorism abdominal postprandial. Inapetenta. presupunem diagnosticul: Hepatit cronic virala C. Colecistita cronica in acutizare. Pancreatita cronica in remisie. VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR Analiza general de snge,i trombocitele. Analiza general de urin Analiza biochimic a sngelui: (ALT,AST,Ureea,creatinina,Proteina totala,albumina,gamaglobulina,Protrombina,Fibrinogenul,Bilirubina tot (directa si indirecta),proba cu timol,Fosfataza alcalina, Lipaza, Glucoza.Lipidograma(colesterol, trigliceride, lipoproteine), Ionograma(Ca, K, Na,Cl). ARN-HCV, test cantitativ, prin metoda PCR n regimul real time Genotipul VHC Anticorpi autoimuni pentru diagnosticul hepatitei autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM-1, anticardiolipinici Screening serologic (anti-VHC, AgHBs, anti-HBc, anti- HBs) Marcherii tumorali:-fetoproteina,CA.
5

USG Fibroscan Scintigrafia ficatului FEGDS ECG Radiografia cardio-pulmonara.

VIII.REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR 1. Analiza general a sngelui. Hemoglobina 128,0 g/l Eritrocite - 4.3 x1012 /l Indicele de culoare 0,91 Hematocrit - 34 % Leucocite - 5,6 Neutrofile: Nesegmentate: - 5% Segmentate: - 40% Eozinofile: - 3% Bazofile: - 0% Limfocite: - 38% Monocite: - 14 % VSH: - 8mm/h Concluzie- fara devieri 2. Anliza general a urinei: Cantitatea: 100,0 ml Culoarea: - galben Transparena: - transparenta Reacia: - acid Densitatea: - 1012 Proteine: - negativ Epiteliu: - plat, cantiti mici: tranzitoriu negativ, renal Leucocite: - 2-3 in c/v. Eritrocite: -negativ Concluzie- fara deviere

- negativ.

3. Analiza biochimica a singelui parametri 12.04.13 protrombina Proteina totala GGTP Fosfataza alcalina lipaza amilaza Bilirubina totala 8,0 directa 3,0 glucoza 5,4 Proba cu timol ALAT 150 ASAT 72 B lipoproteine colesterol 5,0 Concluzie: se constata un sindrom citolitic

15.07.13 77 27 18

29.09.13 71,9 g/l 44.2 u/l 17,8 24.9 N 8-78mmol/l 79 N 25-125. 12 7 5 4,7 0,89 N pina la 0.75

6 2 4,0 5,2 101 53 53 5,0

4. ARN-HCV, test cantitativ, prin metoda PCR n regimul real time 7,3x106 u/ml 5. -Ac anti-VHC-pozitiv

6. ECG Ritm sinusal FCC- 65 ;axa electrica deviata spre stinga 7.USG: - ficatul lobul drept: 13,4cm; - lobul stng: 6,8 cm; lobul patrat-normal; contur regulat, ecogenitate crescuta, parenchimul omogen, fr formaiuni lichidiene sau solide; cile biliare nedilatate; v. portae 0,9 cm, v. lienalis 0.5: -vezica biliar deformata ,sept,cudura in col,peretii 0.3 cm,calculi abseni, CBP-0.3 cm - pancreasul dimensiuni normale, cap-2.2cm, corpul 1,7cm, coada 2.1cm, textura tisular omogen, ecogenitate difuz crescuta. - splina 8,0 x 3,7 cm , calcinate absente; - rinichi drept 9,3 x 4,8 x1,6 cm, parenchimul 1.5 cm - stng dublat 10,4 x 4,8 x 1,6cm; parenchimul 1.5 cm; sistemul canaliculouretral dilatat;micronefrolitiaza. Concluzie: Ecogenitate crescuta difuza in parenchimul ficatului si pancreasului;Micronefrolitiaza.
7

IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

Hepatita cronica Virala C Etiologie VHC Hepatita toxica Medicamente hepatotoxice(par acetamol ) toxice de alte origini Fara particularitati Hepatitele autoimune Ciroza hepatic

autoimuna

Infectie cronica cu virusul hepatitei B, C: In insuficieta cardiaca Reteau venoasa pronuntata, hemoragii din varige esofagieni si hemoroizi.

Obiectiv

Fara particularitati.

Posibil boli autoimune.

Clinica

Slabiciuni, mialgii, artralgii si pierderea n greutate.

L, S, bilirubina

ALT-Crescut de 6 ori si mai mult Bilirubina crescuta Norma Pozitiv

Dureri in subrebordul costal drept,greata ,voma, semne dependente de toxic Alt crescuta de 2-3 ori Bilirubina crescuta Mult crescut Negativ Negativi

Dureri surde in Ascita, disconfort subrebordul costal abdominal, drept,artralgii,mialdii, astenie, eruptii cutanate.

gingivoragii ,prurit

Alt crescuta pina la 3 ori de la norma

Crescute

GGTP anti-VHC

Normal Normal Pozitivi

Normal + /negativi

ANA, AMA, Negativi SMA, antiLKM-1, anticardiolip inici

X. DIAGNOSTICUL CLINIC n baza acuzelor pacientei: astenie, fatigabilitate, scaderea capacitatii de munca, inapetenta, senzatie de greutate in rebordul costal drept. istoricului bolii- se consider bolnav din 2008 cnd a aparut pentru prima data acuzele sus numite, n legtur cu ce a fost consultat medicul specialist si au fost efectuate probele hepatice care au fost crescute,in legatura cu ce sa efectuat markeri virali fiind pozitiv anti-HCV. Apoi a fost trimis la spitalul de boli infecioase din Chiinu T.Ciorb, unde i sa confirmat diagnosticul de HVC. Diagnosticul a fost confirmat prin PCR ADN HVC (7,3 mil). Din anul 2008 pn n prezent pacienta a urmat tratament ambulator profilactic regulat,monitorizat de
8

catre medicul de familie. Periodic pacienta a urmat tratament cu hepatoprotectare: Ursosan, Silimarin si se spitalizez n spitalul de boli infecioase din Chiinu T.Ciorb pentru concretizarea diagnosticului i optimizarea tratamentului. a examenului obiectiv- Senzaie de greutate n rebordul costal drept. Meteorism abdominal postprandial. Inapetenta. a datelor instrumentaleUSGConcluzie: Ecogenitate crescuta difuza in parenchimul ficatului si pancreasului;Micronefrolitiaza. ARN-HCV, test cantitativ, prin metoda PCR n regimul real time 7,3x106 u/ml Ac anti-VHC-pozitiv putem pune diagnosticu de: Hepatita cronica virala C forma tipica anicterica, gravitate usoara, gradul de activitate minimala. Colecistita cronica in acutizare. Pancreatita cronica in remisie. Microlitiaza renala bilateral.

VIII.

Zilnice 2.09.2013 Starea generala a pacientei satisfacatoare. Pacientul acuza fatigabilitate,scaderea capacitatii de munca. Obiectiv:Tegumentele roz pale,curate, eruptii si edeme nu sunt.Ganglionii linfatici periferici nu se palpeaza. In plamini murmur vezicular, raluri nu se ausculta;FR-20 resp/min Zgomotele cardiace ritmice claree,; TA 120/70 mm/Hg FCC- 88batai/min Abdomenul moale indolo,sensibil la palparea in proiectia vezicii biliare .Tranzitul intestinal pastrat,scaunul oformat.Mictiuni libere indolore. 4.09.2013 Starea generala a pacientei cu ameliorare,simptomele au regresat ObiectivTegumentele roz pale,curate, eruptii si edeme nu sunt.Ganglionii linfatici periferici nu se palpeaza. In plamini murmur vezicular, raluri nu se ausculta;FR-20 resp/min Zgomotele cardiace ritmice claree,; TA 120/70 mm/Hg FCC- 88batai/min Abdomenul moale indolo,sensibil la palparea in proiectia vezicii biliare .Tranzitul intestinal pastrat,scaunul oformat.Mictiuni libere indolore.

IX.

TRATAMENT -Nemedicamentos Excluderea surmenajului fizic i psihic. Renunarea la: medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner), evitarea mesele abundente i consumul abundent de lichide,limitarea aportului de lipide,excluderea alimentelor picante ,extractive,condimente,alimente prajite;evitarea alimentelor prea reci si prea fierbinti. Evitarea strict a consumului de alcool sau de droguri;abandonarea fumatului ; -Medicamentos 1.Sol. Pentilin 5 ml i/v 7 zile Sol. NaCl o.9 % 200 ml 2. Sol.Aminoplasmal Hepa 10%, 500 ml i.v. 5 zile 3.Acid Ascorbic 10%- 5ml i.v. 8 zile 4.Sol.Riboxini 2%/5 ml i/v 8 zile 5.Tab. Mezim forte 1 tab de 3ori/zi la mese 6.Tab. Silimarina 150mg de 3 ori/zi 2 luni 7.Caps. Acidul ursodeoxicolic 250 mg 2 pastile seara 2 luni.

X.

Recomandari Respectarea modului sanatos de viata si a dietei,evidenta la medicul de familie si medicul specialis, consultatie la necesitate.Urmarea tratamentului indicat timp indelungat. Alimentatia rationala -Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nuanimal - Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare proaspt (cel puin 400 g exceptnd cartofii). - Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculeaz dup urmtoarea formul:Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m). - Tineti sub c ontr ol c onsum ul de grsi m i , c a re s n u dep e a sc 30% di n t ota l ul ca l oraj ul ui ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine - nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,carne de pasre sau carne slab
10

- Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate. - Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru ex cludere) nu trebuie s depeasc 50ml alcool trie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 1012% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol) - Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau n cuptorul cu microunde. XI. PROGNOSTICUL Prognosticul pentru viata si recuperare este favorabil daca pacientul va respecta regimul de viata recomandat precum si controlul riguros la medicul de familie si medicul infectionist.

11