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Resumo_oftalmo_2

Resumo_oftalmo_2

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04/17/2013

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Revisão de anatomia, histologia e fisiologiaoculares:
 Componentes do seio camerular:
Conjuntiva bulbar e Córnea (não é vascularizada, o que permite a passagem de luz)
Câmara anterior 
Canal de Schlemm (o humor aquoso chega a esse canal e édrenado pelos vasos ciliares)
Íris, Pupila, Corpo Ciliar, Músculo Ciliar e Processos ciliares(Úvea em conjunto)
Lente ou Cristalino
Vítreo (Câmara posterior)
Retina, Coróide e Esclera (Esporão escleral, Bisel escleral eGoteira escleral)
 Nervo Óptico
Membrana de DescemetSegmento ocular anterior: Córnea, esclera, íris, câmara anterior eface anterior do cristalino:
A córnea é composta por 5 camadas: epitélio, balma e estroma.
A lesão só do epitélio, como úlcera do epitélio, regenera (sedeve ocluir o olho).
A lesão que atinge balma cicatriza, deixando marca branca(nubécula).
A lesão a partir do estroma forma mancha branca (leucoma).Trato uveal:
Íris: Abertura e fechamento da pupila
Corpo Ciliar: Produção do humor aquoso e acomodação(quando contrai, ele relaxa a zônula e isso deixa o cristalinoficar gordo e acomodado)
Trato Uveal: Íris, Corpo Ciliar e Coróide
Coróide: Se compõe de 3 camadas (cório capilar, médios vasose grandes vasos). A coróide esfria o olho e a luz provoca calor na mesma, traumatizando-a. Ela também nutre a retina, amácula é nutrida só pela camada do cório capilar.Segmento ocular posterior: Face posterior do cristalino, vítreo eresto da esclera.Túnicas vasculares do olho:1)Coróide: Rica em vasos e em melanócitos. Os vasos e nervosque chegam ao olho entram por esta estrutura.2)Corpo Ciliar: Composto de músculo ciliar (importante para asecrão do humor e promove acomodão, para ler eescrever, por exemplo) e de estroma (rica em capilares quesecretam o humor aquoso)3)Íris: Músculo dilatador e constrictor da pupila (esfíncter da pupila) Músculos intrínsecos do olho:
Dilatador: Controlado pelo simpático, realiza midríase
Esfincter da pupila: Controlado pelo parassimpático, realizamiose (dar foco, convergência e acomodar o olho)
Ciliar Músculos extrínsecos do olho:
Musculatura palpebral (m. orbicular [VII NC] e m. elevador da pálpebra [III NC])
Movimentos oculares (reto superior, reto medial, reto inferior e pequeno oblíquo [III NC], grande oblíquo [IV NC] e retolateral [VI NC]).Fóvea é o ponto central da visão. Sempre que se quer ver algumacoisa, deve-se dirigir a fóvea na sua direção.Os movimentos para cima, para baixo, para um lado e para o outrode um olho só, denominam-se movimentos de dução.Os movimentos em ambos os olhos chamam-se versão.Síndrome de Claude-Bernard: Tumor de ápice pulmonar que lesaos gânglios simpáticos cervicais. Ver de perto é uma forma deavaliar as conexões do olho com o córtex.Mácula: Região avascular, central e que possui 10 camadas, cujasmais importantes são:
Camada de células fotoreceptores
Camada de células bipolares
Camada de células ganglionaresCones e bastonetes:
Determinam a forma, cor e localização espacial e dimensional.
São estruturas das células fotoreceptoras, que se origina doneuroectoderma
 Nosso olho é invertido, portanto a luz vai até o fundo, excita,volta e depois vai outra vez.
Para que possamos ter visão, nada pode estar na frente docone. A luz deve chegar até o cone e excitá-lo.
A mácula praticamente não tem vasos, só cones.Características da lágrima: A lágrima é o melhor colírio que existe.
Lubrifica e promove bacteriostase
O aparelho lacrimal normalmente é secretor, mas se tornaexcretor quando há muita secreção.
A ceratoconjuntivite seca (ausência de lacrimação - olho seco)ocorre na artrite reumatóide, nas medicações sistêmicas e nasíndrome de Steven-Johnson.
Quando for examinar o aparelho lacrimal, pedir para pacienteolhar para cima e para baixo, puxar as pálpebras, e apertar oolho com as lpebras fechadas, para se verificar olacrimejamento.
Quando a criança tem lacrimejamento, deve-se pensar emobstrução congênita do canal nasolacrimal ou glaucomacongênito se o lacrimejamento for acompanhado de fotofobia.Atenção: Jamais prescrever anestésico tópico e jamais prescrever esteróides tópicos quando não se tem certeza da doença. Um efeitocolateral do cortisol tópico seria a facilitação para a penetração doherpes-vírus.Os vasos conjuntivais tortuosos são apenas vasos superficiais.Conjuntivites:Quadro clínico geral:
Inflamão (intensa hiperemia, edema e secrão naconjuntiva)
Sensação de corpo estranho ocular 
Embaçamento visual que melhora com o piscar Quadro clínico segundo a causa:Bacteriana:
É aguda se dura até 4 semanas e crônica se dura mais tempo
Causada por S. aureus, Diplococcus pneumoniae, H.Influenzae e N. gonorrhoeae.
Conjuntivite com muco e pus por 9 a 12 dias
Pus, edema palpebral e linfoadenopatia pré-auricular nainfecção por Neisseria.
Pode complicar com infiltrados corneanos periricos,flictênulas e blefarite eczematosa na infecção por Stafilococos.
Pode complicar com ulceração e perfuração corneanas nainfecção por Neisseria.
 
Se trata com colírios antibióticos de largo espectro 4 vezes por dia, aminoglicosídeos (infecção por Pseudomonas e Proteus) e penincilina G procna ou ampicilina ou amoxacilinasistêmicas (infecção por Neisseria).Viral:
Início abrupto e dura até 15 dias
Causada por adenovírus tipos 3 (febre faringoconjutival,transmitida por contato em piscinas infectadas) e 8(ceratoconjuntivte epidêmica, transmitida por má higiene dosinstrumentos oftalmológicos), picornavírus, paramixovírus eMolluscum contasgiosum.
Hipertrofia folicular, mais acentuada na pálpebra interior;linfadenopatia pré-auricular; lacrimejamento e sensação decorpo estranho
Pode-se apresentar por febre faringoconjutival (febre, faringitee conjuntivite) e ceratoconjuntivte epidêmica (febre, faringite,conjuntite e ceratite puntiforme difusa com elevações focais deepitélio, que turvam a visão)
Pode complicar com pseudomembrana de fibrina nas pálpebras
Hemorragia subconjuntival, ceratite puntiforme elinfoadenopatia pré-auricular na infecção por picornavírus
Linfoadenopatia pré-auricular após manuseio de aves nainfecção por paramixovírus
Pequenos nódulos umbilicados e peroláceos nos cílios nainfecção por Molluscum contasgiosum
Se trata com compressas de água gelada, lágrimas artificiais,esteróides tópicos se hover acometimento visual e crioterapia eexcisão das lesões na infecção por Molluscum contasgiosum.Clamidiana:
Tracoma: Conjuntivite folicular crônica, mais acentuada na pálpebra superior; folículos límbicos e panus de 2 mm na porção superior da rnea agudamente e cicatrizão progressiva; levando a ulceração, opcificação e depressões oufossetas de Herbert da rnea cronicamente, que leva acegueira
Conjuntivite de inclusão: Conjuntivite folicular crônica, maisacentuada na pálpebra inferior; muco, pus e linfoadenopatia pré-auricular 
O período de incubação é de 4 a 12 dias e pode complicar cominfiltrados na rnea e panus de 2 mm na rnea e pseudomembranas na criança.
Causada por Clamidia trachomatis, é transmitida por contatodireto ou indireto do olho com secreções genitais infectadas ese trata com sulfas, tetraciclinas e eritromicina sistêmicas(250mg, quatro vezes por dia por 3 semanas).Alérgica:
Prurido ocular é a manisfestação comum a estas doenças.
Conjuntivite alérgica sazonal ou perene (alergia ao pólemliberado na primavera ou no ano todo; cursa com alergia nonariz e garganta, discretas hiperemia e edema conjuntival e pequena hipertrofia papilar)
Conjuntivite vernal (cursa com conjuntivite bilateral, intensafotofobia, sensação de corpo estranho no olho e vegetações poligonais salientes e achatadas de papilas hipertrofiadas comceretite úlceras no tarso superior na forma tarsal e hipertrofia papilar perilímbica geletiforme na forma límbica. Ambas sãomais comuns no gênero masculino, infância e climas quentes esecos)
Conjuntivite papilar gigante (conjutivite crônica e não-sazonale irritação ocular com hipertrofia papilar gigante no tarsosuperior, produção aumentada de muco e associada a uso dematerial estranho que toque nas pálpebras)
Conjuntivite atópica (semelhante à conjuntivite vernal, masestá associada a dermatite atópica, surge na fase adulta ecostuma formar cicatrizes conjuntivais e simbléfaron)
Blerafoconjuntivite atópica de contato (alergia tardia amedicamentos usados nos olhos ou pálpebras, cursa comhiperemia ocular, discreta hipertrofia papilar e a pele em tornoda pálpebra hiperêmica, edemaciada e descamativa)
Reação blefaroconjuntival anafilactóide (cursa com edemaocular, urticária palpebral, hiperemia e quemose dasconjuntivas de início abrupto e duração efêmera por exposiçãoa penincilina, bacitracina, sulfacetamida e anestésicos tópicos)
Conjuntivite irritativa medicamentosa (cursa com sensação decorpo estranho, lacrimejamento, hiperemia conjuntival,moderada hipertrafia papilar, secreção mucopurulenta eceratopatia grosseira e difusa associado ao uso prolongado demedicações oculares)
Se trata com retirada da agente desencadeador, compressasgeladas, vasoconstrictores e colírios de corticóides oucromoglicado sódico a 4% 4 vezes ao dia. Nas hemorragias subconjuntivais (processo abaixo da conjuntiva), pensar em discrasia sangüinea ou ruptura de vaso (poucagravidade). No corpo estranho, há um pincel de vasos sobre aconjuntiva, envolvendo o corpo estranho.Quaisquer conjuntivites que não melhoram em 4 a 5 dias, deve-seencaminhar para o especialista.Ceratites: Cursam com dor, fotofobia, diplopia e hiperemia dosvasos ciliares:Infecção ocular herpética primária:
Conjuntivites folicular aguda ou pseudomembranosa,unilateral geralmente, linfonodomegalia pré-auricular, erupçãovesiculosa palpebral (75%)
Pode-se confundir com infecções por adenovírus e responde aantiviraisCeratite dentrítica e amebóide (secundária e ocorre em 5% dos pacientes):
Úlceras ramificadas com bordas edemaciadas e protusas,cicatrizes permanentes três semanas após
Se trata por desbridamento da lesão, idoxuridina a 0,1%,lágrimas artificiais e eliminar medicações tópicas tóxicasCeratite disciforme (secundária):
Edema focal do estroma em forma de disco, sensação de corpoestranho, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual e dor na testa e decréscimo de sensibilidade
Se trata com colírios de esteróides e lágrima artificial
Ceratite intresticial necrotizante é uma forma mais grave deceratite disciforme.Herpes zoster oftálmico:
Vesículas no lada da ponta do nariz, (cefaléia, mal-estar,hiperestesia cunea e hiperemia dos dermátomos queenvolvem os olhos prodomicamente), úlceras na córnea,decréscimo de sensibilidade
Pode complicar com ceratites disciforme e intersticial,esclerite, paralisia dos músculos extra-oculares, uveíte anterior e posterior, neurite óptica e síndrome de Horner.
Se trata com aciclovir, agentes ciclopédicos e colírios deesteróides (no risco de cegueira)Ceratite bacteriana:
Hipópio com infiltrados corneanos coalescentes e úlceras
Freqüentemente precedido por trauma
 
Se trata com antibióticos tópicos concertrados e se mudadepois se resultados da cultura da secreção corneana requerer Ceratite amebiana:
Associada ao preparo de soluções salinas caseiras para lentesde contato
Úlcera indolente e resistente à tratamento
Dor intensa e desproporcional à inflamação
Se faz cultura do raspado e se trata com colírios de neomicina propamidina e clotrimazolCeratite fúngica:
Precedida por trauma com material vegetal
Fusaruim, Aspergilus e Penincilum são os mais comuns
Se trata com anfotericina B e transplante de córneaCeratite intersticial:
Dor, lacrimejamento, fotofobia, blafarospasmo, edema doestroma e vascularização profunda e opacificações profundasdo estroma, vasos fantasmas e afilamento corneanocronicamente
Causado comumente por sífilis e tuberculose e se trata comcolírios de esteróides e cicloplégicos
Outras causas são herpes simplex, varicella-zoster, sarampo,linfogranuloma venéreo, tripanossomíase, hanseníase edoenças do colágenoAbrasão da córnea tem, como objetivo, promover a reepitalização.Também se deve comprimir para imobilizar a pálpebra. Não piscando, o paciente obtém alívio.Tersol ou hordéolo é uma inflamação de pequenas glândulasexistentes nos cílios e que surge agudamente. Já o calásio é umainflamação semelhante, porém, não tão dolorosa como o tersol e deinício insidioso. Se trata com compressas mornas agudamente para promover drenagem e indicar oftalmologista se o processo se tornar crônico. Blefarite:
Inflamação crônica das margens palpebrais
Causada por dematite seborrêica (escamas duras, quebradiçase fibrosas que rodeiam os cílios) ou por estafilococos (infecçãodos folículos dos cílios e das glândulas associadas de Zeiss eMoll)
Sensação de queimação e irritação, mais de dia
Se trata com compressas mornas e limpeza diária com xâmpunão-irritante e pomada antibiótica de 2 a 3 vezes por semanaem casos crônicos.Celulite orbitária:
Dor orbitária, febre, náuseas, vômitos, edema palpebralinflamatório, hiperemia conjuntival com quemose,oftalmoplegia, palpação de flutuação e paplite
Causada por fraturas cominutivas da órbita, corpos estranhosorbitários e sinusite
Exografia e TC podem ajudar na diagnose
Se trata com ampicilina, aminoglicosídeos e esteróidessistêmicosTrauma ocular:
Mais comum em pacientes jovens do gênero masculino
O acometimento do segmento posterior determina pior  prognóstico
 No exame físico neste caso, deve-se avaliar o estado atual davisão, comparar as pupilas dos dois olhos e dobrar a pálpebrasobre a dedo do examinador para procurar corpo estranholocalizado na pálpebra superior. Sempre hemorragiaconjuntival.
 Na queimadura de globo ocular, deve-se lavar imediata eabundantemente.
Sempre pedir RX de crânio para investigar fraturas da órbita. Na fratura do canal óptico, este não cai no quadrante ínfero-temporal da órbita (posição de Hartmann; divisão imagináriada órbita em 4 quadrantes).
Pode complicar com proliferação fibrocelular, descolamentoda retina, membranas pupilares, endoftalmite e toxicidade docorpo estranho nos traumas penetrantes e luxação do crstalino,hemorragia vítrea, avulsão da base vítrea, roturas ou buracosretinianos e descolamento da retina nos traumas contusos.
Se evita descolamento da retina por vitrectomia pars planaentre 14 e 21 após acidente.Obstrução do Ducto Nasolacrimal (a relação do olho com agarganta):
Pode ser alteração congênita ou pós-trauma (o mais comum)
Antibiótico em caso de infecção do ducto
Se deve massagear o saco lacrimal diariamente.
Irrigação ou sonda se a condição for crônica
Correção cirúrgicaAnamnese ocular: Na identificação, é importante saber se o paciente é trabalhador rural (micoses corneanas), possui contato com animais domésticos(toxoplasmose e toxocaríase).Quando o paciente entra no consultório, deve-se comparar cadaolho comj o outro e a visão de cada olho com o outro. Sempreavaliar reflexo foto-motor. Pode-se ver se existe alguma alteraçãogrosseira (desvios oculares, malformações, opacificações dosmeios oculares, hiperemias oculares intensas, alterações palpabrais)e se o paciente consegue ver o suficiente para se locomover sozinho. Na dor ocular, deve-se saber se é aguda ou crônica; intermitente, periódica ou constante; localizada ou com irradiação, solitária ouacompanhada, precedida ou antecedida de outros sintomas; quandoocorre e o que desencadeia. Na diminuição de de acuidade visual, deve-se saber se é uni ou bilateral; aguda ou progressiva; passageira ou definitiva; solitáriaou acompanhada, localizada no centro ou na periferia do campovisual; homônima ou em quadrante e para longe ou para perto. No desvio ocular, deve-se saber quando e como surgiram os sinaise sintomas e qual a evolução destes (tratamento e prognósticovariam amplamente de acordo com estes).Outros sintomas comuns que o paciente apresenta são cefaléias,sensação de queimação ou prurido palpebrais, nistagmo, torcicolo eanomalias palpebrais, no sistema lacrimal, na órbita, cílios,supercílios, pupilas, córnea e na conjuntiva.Dor localizada e aguda e que se intensifica por movimentar olhoe/ou pálpebra indica corpo estranho ou escoriação corneana.A cefaléia por problemas oculares é discreta, ocorre no final da jornada de trabalho e melhora com algumas horas de repouso ousono.Uso de corticóides pode causar hipertensão ocular e agrava herpessimplex e micoses, anovulatórios pode causar femenostromboembólicos, anoréxicos diminuem a acomodação, algunsantiarrítmicos pigmentam a córnea, sais de prata pigmentam aconjuntiva e a rnea, anticoagulantes causam fenômenoshemorrágicos, miambutol causa neuropatia óptica, beladona causahipertensão ocular e diminui acomodação e ergotamina causahipertensão ocular.Deve-se perguntar o tempo de gestação e tipo de parto, poistraumatismo no parto pode causar estrabismo convergente ounistagmo, se paciente apresentou na infância diabetes, hipertensão,neoplasias oculares, acidentes na infância e no presente, reaçõesmedicamentosas e condições emocionais.

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