CASO CLINICO DE INFERTILIDAD MASCULINA

RESUMEN El quiste del conducto eyaculador constituye una causa obstructiva de infertilidad masculina susceptible de correccin mediante la intervencin quirrgica. En el presente caso se describe la historia, curso clnico y abordaje diagnstico de un paciente de 43 aos de edad con infertilidad secundaria (hipospermia) a un quiste gigante de conducto eyaculador. El manejo fue mediante destechamiento del quiste a travs de una reseccin transuretral de veru montanum, mostrando una mejora considerable en el volumen del eyaculado y los valores anormales de la espermatobioscopia previa al procedimiento quirrgico. INTRODUCCIN La tasa de concepcin de una pareja normal vara de 20 a 25% mensual, y 90% anual. Aproximadamente 20% de los casos de infertilidad son debidos exclusivamente al factor masculino. La infertilidad masculina de origen obstructivo tiene una prevalencia de 13%, de los cuales slo 1 al 3% presenta una obstruccin a nivel de los conductos eyaculadores (quiste). La obstruccin provocada por quistes es de etiologa congnita o secundaria a eventos infecciosos. El cuadro clnico est dado por la obstruccin del conducto, provocando hipoespermia (volumen de semen menor a 1.5 mL). El destechamiento del quiste mediante una reseccin transuretral del veru montanum, permite la desobstruccin y aumento en el volumen del eyaculado, con el consiguiente aumento en la tasa de concepcin. La importancia del caso es mostrar el abordaje diagnstico y teraputico, que hacen de esta patologa una causa de infertilidad masculina potencialmente corregible mediante ciruga. PRESENTACION DEL CASO Paciente masculino de 33 aos de edad originario y residente del D.F. Con antecedentes de padre fallecido por cncer renal. Niega criptorquidia, desarrollo sexual secundario a los 13 aos, niega parotiditis. Espermaquia a los 14 aos. Tiempo para la eyaculacin de 10 minutos, adecuado volumen, sin dolor. Hematospermia en una ocasin. IVSA: 17 aos, heterosexual, 23 parejas sexuales sin uso de proteccin. Un hijo con su anterior pareja. Libido conservada, sin disfuncin erctil. Cuatro aos inicia relacin con su actual pareja intentando un embarazo sin xito, acude con bilogo de la reproduccin, el cual no logra identificar patologa alguna, enviado entonces a nuestro servicio para su adecuada evaluacin y tratamiento.

A la exploracin fsica dirigida encontrando campos pulmonares y rea precordial sin alteraciones, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal. Al tacto rectal con prstata grado I-II, blanda, sin ndulos u otro tipo de agregado, esfnter anal y recto sin alteraciones. Pene no circuncidado, meato permeable; testculo izquierdo de 3 x 3 x 2 cm, de consistencia normal, epiddimo sin alteraciones, varicocele grado II; testculo derecho 4 x 3 x 2, consistencia normal, con quiste en cabeza de epiddimo de aproximadamente 1 x 1 cm, cordn espermtico sin alteraciones. Resto de la exploracin fsica sin datos que comentar. Con base en los antecedentes anteriormente mencionados, se le solicita espermatobioscopia con espermocultivo, perfil hormonal, biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos y tiempos de coagulacin. Con alteraciones importantes en la espermatobioscopia resaltando el volumen espermtico, el porcentaje de espermatozoides vivos y su morfologa de los cuales slo 7% fueron normales. El perfil hormonal siendo normal al igual que el resto de los estudios mencionados. Se le solicitan estudios de extensin radiolgicos mostrando ultrasonido (USG) transrectal de prstata imagen hipoecica de aspecto qustico a nivel de vesculas seminales con dimensiones aproximadas de 2.28 x 2.03 cm. Se realiza ultrasonido testicular bilateral dados los hallazgos mencionados durante la exploracin fsica. Una resonancia magntica no mostr la imagen qustica anteriormente mencionada. Dado que los estudios previos no eran conclusivos, se decide realizar deferentografa retrgrada mediante cistoscopia. Espermatobioscopia
Vol. 1 mL Blanco amarillento Viscocidad aumentada pH 8 Concentracin 23 millones/mL Vivos 25% Muertos 65% Motilidad A y B 35% Morfologa: o Normales 7% o Amorfos 32% o Colas 15% o valos 12% o Gigantes 7% o Cuello roto 27%

Perfil hormonal

LH: 13 mLU/mL FSH: 11 mLU/mL Prolactina: 10 ng/mL Testosterona: 1000 ng/dL

El paciente fue sometido bajo anestesia peridural a reseccin transuretral de verumontanum, realizando a su vez destechamiento del quiste gigante del conducto eyaculador. El evento quirrgico result sin complicacin alguna siendo dado de alta el paciente a las 24 horas. Con espermatobioscopia de control a los tres meses despus del evento quirrgico, se observ mejora significativa en los valores de la misma. DISCUSIN El quiste de conductos eyaculadores forma parte de una amplia gama de patologas que involucra al sistema reproductor masculino ocasionando problemas de infertilidad que repercuten en la calidad de vida de la pareja. Aunque su incidencia es baja, nos obliga a descartarla mediante estudios de laboratorio y gabinete para su adecuado diagnstico y tratamiento. Uno siempre debe sospechar de obstruccin del conducto eyaculador cuando existe azoospermia u oligo y/o astenospermia severa, disminucin en el volumen del eyaculado, pH seminal cido y niveles de fructosa seminal bajos. Idealmente, se debe realizar durante la ultrasonografa transrectal de prstata aspirado del contenido qustico con el fin de buscar espermatozoides con motilidad. De ser as, stos se deben preservar previa realizacin de cualquier intervencin teraputica. Dentro de las principales complicaciones posquirrgicas, encontramos en la literatura el reporte de epididimitis recurrente por reflujo urinario, eyaculacin retrgrada y reflujo urinario a vesculas seminales. En este caso no fue necesaria la realizacin de vasografa diagnstica dados los resultados de la espematobioscopia de inicio y el antecedente de procreacin exitosa. Cabe mencionar que en este caso el perfil hormonal es totalmente normal, sin embargo, se decide su intervencin quirrgica dada las alteraciones presentadas en la espermatobioscopia. La reseccin de veru montanum se realiz dentro de la uretra prosttica utilizando como referencia proximal el cuello vesical, como referencia distal el esfnter externo a nivel de lauretra membranosa y como referencia posterior la fascia de Denonvilliers. El paciente con espermatobioscopia posquirrgica con mejora significativa en sus parmetros, corroborando as, que la correccin quirrgica del quiste de conductos eyaculadores es un tratamiento efectivo en la infertilidad de tipo obstructivo.

CASO CLINICO DE INFERTILIDAD FEMENINA

INTRODUCCIN El Sndrome de ovario poliqustico (SOP) es una alteracin endocrina frecuenteque aparece en el 510% de la poblacin femenina en edad frtil. Aproximadamente el 60% de estas mujeres presentan problemas de esterilidad de origen anovulatorio. Por tanto, restaurar la ovulacin en las pacientes con SOP con problemas de esterilidad ser el principal objetivo a alcanzar. CASO CLNICO Paciente de 25 aos que consulta por esterilidad primaria de 3 aos de evolucin. Entre sus antecedentes de inters, el padre es diabtico en tratamiento con insulina, y entre los antecedentes personales destaca una oforectoma izquierda por torsin en la infancia. Tuvo la menarquia a los 12 aos y presenta menstruaciones irregulares y no dolorosas de 3 das de duracin cada 26meses. No fuma ni bebe nirefiere consumo de drogas. El marido tiene 30 aos, no tiene hijos con otras parejas ni antecedentes de inters. No fuma ni bebe ni consume drogas. En la exploracin general, se observa hirsutismo leve y obesidad, con un ndice de masa corporal de 30. Constantes normales. La exploracin ginecolgica, la citologa cervical, el hemograma y lasserologas son normales(VIH, VHB, VHC, Les y Toxoplasma negativas; Rubeola positiva). Grupo y Rh: A positivo Por ecografa se aprecia un tero regular, en anteversin, con lnea endometrial normal y ovario derecho con aspecto poliqustico. La determinacin hormonal en 2 da de ciclo fue: FSH 5,47 mU/ml, LH 6 mU/ml, y Estradiol 25 pg/ml. En la Bioqumica, la glucemia es de 92 mg/100 ml, y la insulina basal de 49,30 microUI/ml, porlo que el ndiceHOMA (Insulina basal xGlucemia / 405) es de 11,19. Con diagnstico de SOP, obesidad y resistencia a la insulina, se indica prdida de peso y tratamiento con metformina que inicia de forma gradual, hasta alcanzar 850 mg cada 8 horas. Pasados 4 meses, se consigue una reduccin del IMC a 28 y HOMA<4, pero no queda gestante, por lo que se inicia tratamiento con citrato de clomifeno (6 ciclos: 2 anovulatorios y 4 ovulatorios) sin conseguir tampoco gestacin.

Se indican ciclos de estimulacin ovrica con gonadotropinas para inseminacin artificial intrauterina (IACIU). El primer ciclo se realiza con FSHr, 75 UI al da desde tercer da de ciclo, cancelndose por riesgo de gestacin mltiple. Los 2 siguientes ciclos se realizan con 50 UI al da de FSH desde tercer da de ciclo, consiguiendo embarazo en ambos, aunque no evolutivos. Tras esto se realiza un estudio de abortabilidad que resulta normal, realizndose 2 ciclos ms de IACIU sin resultado por lo que se propone para ICSI: Primer ciclo con anlogo largo y FSHr en pauta 225225112,5112,57575. Al 7 da se visualizan mltiples folculos de 15mmy estradiol 3533 pg/ml, por lo que se realiza coasting, con descenso de estradiol a los 2 das a 267 pg/ml y a los 4 das a 73 pg/ml, por lo que se cancela el ciclo. Segundo ciclo con antagonistas y FSHr en pauta 200200100100, con buena respuesta folicular y estradiol en da 11 de ciclo de 3781 pg/ml y desencadenamiento con HCGr. En puncin folicularse obtienen 11 ovocitos, fecundan 5 y se transfieren 2 embriones. A los 10 das es ingresada por sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO), con ascitis moderada, Hg 17.4 g/dl, Hto 50,1% y leucocitos 24150/mm3. Se instaur sueroterapia intravenosa con albmina, y enoxaparina 40mg, y se realizaron 2 paracentesistransvaginales extrayendo 1300 y 2000 cc respectivamente. Alta a los10 das con test de gestacin positivo, endometrio engrosado por ecografa, Hg 12.8 g/dl y Hto 38.7%. Al mes ingres para realizacin de legrado por gestacin no evolutiva. Se plante el caso en el Comit de Reproduccin, decidiendo realizacin de drilling ovrico, que la paciente acepta. Tras ste,se realiza un tercer ciclo ICSI con antagonistas y FSHr en pauta 200200100100, que se cancela por crecimiento slo de 2 folculos. Se inicia un ltimo ciclo ICSI con anlogo largo y FSHr en pauta 300300150 150consiguiendo un buen desarrollo folicular, obteniendo trasla puncin 11 ovocitos, de los que fecundaron 6 y se transfirieron 2, consiguiendo finalmente gestacin, en este caso evolutiva. DISCUSIN Nos encontramos ante una paciente con un solo ovario y diagnstico de SOP, obesidad y resistencia a la insulina, en la que se nos pueden plantear varias cuestiones: Es acertado el diagnstico de SOP?Cmo influyen la obesidad y hiperinsulinismo?Cmo debemos inducir la ovulacin en esta paciente?Cul es el papel del drilling ovrico? Con respecto a la primera pregunta, el diagnstico de SOP viene dado por los criterios establecidos en 2003 en Rtterdam por las sociedades europea (ESHRE) y

americana (ASRM) de medicina reproductiva, debiendo estar presentes 2 de los 3 siguientes: Oligo y/o anovulacin, manifestndose clnicamente por trastornos menstruales(oligomenorrea, amenorrea) Hiperandrogenemia y/o signos perifricos de exceso de andrgenos. Criterios ecogrficos de ovario poliqustico (uno o los dos ovarios con 12 o ms folculos entre 2 y 9mmy/o un volumenmayor de 10ml). Estos 3 criterios estn presentes en nuestra paciente, porlo que el diagnstico de SOP fue adecuado. Con respecto a la segunda pregunta, el 6080% de las mujeres con SOP son obesas. Otra caracterstica de estas mujeres es la resistencia a la insulina, presente en el 3040% de las pacientes con peso normal y en el 80% de las pacientes obesas con SOP5, lo que causa hiperinsulinemia compensatoria6. Tanto la obesidad como la insulinorresistencia se asocian al fracaso teraputico en estas pacientes. Por ello, en mujeres con un ndice de masa corporal superior a 28, como es nuestro caso, la reduccin de peso es la primera medida a tomar. La prdida del 5% o ms del peso corporal total es capaz de restaurarla ovulacin espontneamente. Una segunda lnea de actuacin es el empleo de frmacosinsulinosensibilizantes, que mejoran la respuesta obtenida en los distintos protocolos de induccin de la ovulacin. Entre estosfrmacos destaca la metformina, que utilizada duran te ms de un ao produce una mejora del control del ciclo hasta en un 50% de las pacientes, beneficindose ms aquellas pacientes que tienen mayor insulinemia basal y sobrepeso. Hay que destacar un incremento de la incidencia de aborto del primer trimestre en estas mujeres hasta tres veces superior a la poblacin general (10 15%). Se han publicado tasas de aborto espontneo que varan del 42% (Jakubowicz et al14) al 73% (Glueck et al15). Si bien se requieren estudios que aclaren la etiologa y el posible tratamiento para disminuir esta alta tasa de aborto,se ha descrito que el tratamiento con metformina durante el primer trimestre de la gestacin en pacientes con SOP parece reducir de forma significativa el aborto espontneo respecto a otras pacientes con SOP no tratadas. As, en el estudio de Glueck en 200115 las pacientestratadas con metformina redujeron el riesgo de aborto de un 73 a un 10% y de un 62 a un 26% en el estudio de 200216 ,sin demostrar efectosteratognicos para el feto ni alteraciones del desarrollo durante los primeros 6 meses de vida en hijos nacidos de mujeres tratadas conmetformina durante el embarazo. Sin embargo, lametformina es un frmaco de categora B de laU.S. Food and Drug Administration (FDA) y hoy en da no est indicado en Espaa eltratamiento conmetformina durante el embarazo.

Con respecto a las dos ltimas preguntas, para la induccin de la ovulacin, el citrato de clomifeno (CC) constituye la primera opcin teraputica en este grupo de pacientes. Sin embargo, aunque en aproximadamente el 6080% de las pacientes se restaura la ovulacin con dosis bajas de CC (50100mg),tan slo se obtiene embarazo en el 3040% de lasmujerestratadas18, 20, 21. Recientemente, la metformina se ha asociado al CC para induccin de la ovulacin, con un aumento de la tasa de embarazo. Sin embargo, a pesar de la efectividad de esta combinacin, hasta un 10% de las mujeres con SOP permanecen sin ovular y un 50% de las que ovulan no conciben. Se habla de resistencia al CC cuando no se consigue ovulacin con dosis mximas de CC (150250 mg/da) o cuando no ha habido concepcin a pesar de la aparente ovulacin en 6 ciclos de tratamiento. Hasta el 1540% de las mujeres con SOP son resistentes al citrato de clomifeno. Ante una paciente con SOP que no responde al tratamiento bsico con citrato de clomifeno asociado a medidas generales de prdida de peso y metformina en los casos en que este indicado, se abren una serie de posibilidades teraputicas que incluyen como alternativas ms frecuentes las terapias quirrgicas (drilling ovrico) o las mdicas (induccin de la ovulacin con gonadotropinas asociado a IACIUe ICSI), siguiendo un protocolo individualizado para cada mujer y ciclo, siendo la pauta ms habitual en pacientes con SOP la lenta ascendente (Stepup). El uso de gonadotropinasse asocia a una mayor incidencia de complicaciones (sndrome de hiperestimulacin ovrica y embarazo mltiple2, 22, 28) que en pacientes normo ovuladoras. Sin embargo, las tasas finales de xito son comparables al de otras causas de esterilidad. El drilling ovrico o multipuncin ovrica laparoscpica por diatermia, es la versin laparoscpica de la ya abandonada reseccin cuneiforme ovrica, que busca fundamentalmente disminuir la masa ovrica provocando una disminucin de la produccin andrognica y la ovulacin espontanea. Los defensores de esta tcnica encuentran resultadossimilares al tratamiento con gonadotropinas en cuanto a tasa de embarazo y tasa de aborto, pero con menor incidencia de complicaciones (el riesgo de embarazo mltiple se reduce del 16 al 1%, ausencia de riesgo de sndrome de hiperestimulacin ovrica). Sin embargo, es un procedimiento invasivo, que puede dar lugar a adherencias plvicas postoperatorias y se desconocen sus efectos a largo plazo sobre la funcin ovrica, habindose sealado casos de fallo ovrico prematuro. Por otro lado no todaslas pacientes estn dispuestas a aceptar el riesgo quirrgico, sobre todo aquellas que a pesar de la dieta mantienen sobrepeso.