Soetomo General Hospital University Airlangga School of Medicine

Neurology Survival Guide

Isi
1. Survival in Neurology 2. Pengambilan Riwayat dan Pemeriksaan Fisik 3. Review Neuroanatomi 4. Neuroimajing 5. Alat bantu diagnostic 6. Stroke 7. Reviem Beberapa Trial pada Stroke 8. Perawatan Neurointensive 9. Kejang 10. Gangguan Kesadaran 11. Vertigo, Dizziness dan Ataksia 12. Gangguan Penglihatan Akut 13. Kompresi Medula Spinalis 14. Kelemahan 15. Nyeri Kepala 16. Infeksi Susunan Saraf Pusat 17. Neuropatia Perifer 18. Multiple Sclerosis 19. Gangguan Gerakan 20. Dementia 21. Nyeri Punggung Bawah 22. Neoplasma 23. Gangguan Tidur 24.

Appendiks
A. B. C. D. E. F. Glosari Neuropatologi Sumber Web Obat Formularium Neurologi Penggunaan Formula dan Skala di Neurologi Progress Note Data Pelacakan Pasien

Indeks Daftar Singkatan

2

ABG ACE ACTH

arterial blood gas angiotensin- converting enzyme adrenocorticotropic hormone

Survival in Neurology
Key To Survival

Usahakan selalu untuk membaca CT atau MRI; karena anda yang mengetahui dan memeriksa pasien Bila perlu untuk melakukan punksi lumbal, lakukanlah segera dengan mengingat indikasi dan kontraindikasinya. Bila mengalami kesulitan , reposisikan pasien.Selalu sisakan ekstra liquor. Unsur terpenting dalam pemeriksaan neurologi adalah pengambilan riwayat terutama perjalanan kejadian yang dialami pasien. Kesalahan yang paling sering terjadi adalah mendapatkan informasi kolateral Beberapa cara untuk memperpendek waktu rawat inap adalah profilaksis terjadinya ulkus dekubitus, pencegahan DVT, dan profilaksis terjadinya ISK Jangan sekali kali membuat diagnose psikiatri sebelum semua kemungkinan neurologi disingkirkan Ingatlah selalu bahwa perubahan kesadaran status mental pada lanjut usia adalah, obat obatan, obat obatan, dan obat obatan. Sesudah ketiga hal diatas adalah infeksi Bila paramedik mengira perlu dilakukan intubasi, kemungkinan dia benar; akan tetapi bila pasien ia perlu intubasi, kemungkinan hal ini memang diperlukan intubadsi Jangan tergesa gesa untuk menuliskan kode pada status Pasien dapat didiagnosa lebih dari satu gangguan neurologi Ingat selalu : Ingatlah selalu :Time is Brain

Pengambilan Riwayat Neurologi dan Pemeriksaan Phisik

RIWAYAT
Untuk mengambil riwayat gangguan neurologi yang baik, merupakan tugas yang sulit, karena terkomplikasi dengan sifat alamaiah gangguan neurologi yang biasanya datang dengan berbagai macam keluhan dan ketidak mampuan pasien untuk mengemukakan keluhan yang dideritanya secara efektif karena keterbatasan hyang dimilikinya. Terlebih di Indonesia yang terdiri dari berbagai macam ras, suku bangsa , yang tidak jarang keluhan yang dideritanya dengan bahasa awam nya; sedangkan pengambil riwayat tidak memahaminya. Perhatian dalam pengambilan riwayat neurologi antara lain handeness= kecekatan tangan, fungsi yang dimilikinya sebelum sakit, tentukan secara tepat awitan keluhan yang dideritanya, perjalanan penyakit, dan dengan sendirinya keluhan yang diderita saat ini, terutama keluhan utamanya yang menyebabkan pasien datang merminta pertolongan medic Rangkaikan riwayat gangguan neurologi dengan keluhan saat ini; pada bab selanjutnya akan dibahas mengenai common calls dan work-up bagaimana caranya untuk mengambil riwayat penyakit spesifik Organisasikan buatlah system review temuan pemeriksaan fisik yang anda lakukan dengan keluhan yang dikemukan pasien Umum: nyeri kepala, mual / muntah, kepala terasa ringan, nggliyeng, kejang, sinkop, cidera, palpitasi Status Mental: kebingungan (konfusi), perubahan kesadaran, sulit untyuk mengekspresikan atau memahami wicara, masalah daya ingat, perubahan personalitas. Nervi Kraniales:kabur, diplopia, baal atau kelemahan pada wajah, abnormalitas pengecapan atau penghidu, masalah pendengaran, tinnitus, vertigo, disfagia , disartria Motorik: tremor, fasikulasi, atrofi, kelemahan ( proksimal kesulitan untuk menyisir rambat, berdiri dari posisi duduk atau sebaliknya, kesulitan untuk memegang obyek distal, mengacingkan baju, membuka pintu)

Koordinasi:gangguan keseimbangan, ngloyoran,, tidak trampil, kesulitan untuk memegang obyek Sensorik: baal, merasa berat, nyeri, kesemutan, jatuh (trerutama bila mata ditutup atau bila mandi dengan shower) Langkah: jatuh, kesulitan berjalan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Awalnya, sejumlah tanda / gejala neurologi ditimbulkan, dengan menggunakan alat pemeriksaan, dan sejumlah informasi diperlukan untuk mensintesa anmanesa dan tanda neurologi, sehingga kita dapat menegakkan hipotesa klinik.Sekali lagi, rangkaiankanlah pemeriksaan sesuai petunjuk keluhan pasien. Pendekatan yang efektif adalah dengan pendekatan yang langsung akan tetapi dilakukan pemeriksaan secara komprehensif, pada semua pasien.Sesudah semua dilakukan, sediakan waktu untuk me-review riwayat dan pemeriksaan . Ingat: PLAN DO CHECK RECHECK!!!. Sejumlah daftar kemungkinan diagnosa disimpan dalam fikiran , kemudian kemungkinan diagnosa lainnya difikirkan pula dan kemudian fokuskan lagi ke pemeriksaan fisik , sehingga dapat dibuat diferential diagnosanya Bila belum dapat ditegakkan diagnose etiologi, fikirkan pemeriksaan tambahan yang akan dilakukan dengan tetap mengingat cost and benefitnya Pemeriksaan Status Mental Tingkat Kesadaran Level of Consciousness (LOC) Alert Letargi: bingung tetapi masih terjagakan Stupor: terjaga akan tetapi memerlukan rangsangan yang signifikan Koma: tidak responsive terhadap rangsangan luar atau gunakan Skala Koma dari Glasgow

Orientasi Orang Tempat Waktu

Atensi dan Konsentrasi Atensi dan konsentrasi biasanya jelas /mudah dinilai pada waktu kita berkomunikasi, akan tetap dapat diperiksa dengan menghitung kebelakang mulai angka 20 sampai angka 1 atau menyebut hari dalam seminggu kebelakang Kalkulasi Serial &( ingat pendidikan pasien) Daya Ingat Memory Immediate recall: mintalah pasien untuk mengulang tiga kata kata Recent memory: tanyakan lagi sesudah 5 menit ( Anda jangan lupa!) Long term mermory : peristiwa penting, fakta sejarah dan sebagainya

Bahasa Kelancaran ujaran Fluency: apakah kecepatan dan tone tepat? Pemahaman Comprehension: Mintalah pasien untuk menlakukan dua perintah sederhana Dengan tangan kanan anda pegang telinga kiri anad Pengulanga Repetition: Tidak, dan , atau tetapi

Saraf Kranialis CN I CN II Ketajaman penglihatan Pemeriksaan funduskopi Yojana penglihatan Reaksi cahaya pupil Penghidu

CN III,IV,VI CN V Rasa raba sensasi wajah

7

Reaksi cahaya pupil (direk dan konsensuil) dan akomodasi Gerakan bola mata

 CN VII CN VIII

Refleks kornea (bersama N.VII)

Gerakan otot wajah Menutup mata Pengecapan : 2/3 lidah bagian muka

Pendengaran Keseimbangan

CN IX,X CN XI CN XII Kekuatan otot lidah, deviasi (kearah sisi lemah), atau fasikulasi Gerakan mengangkat bahu Kepala menoleh dengan tahana Kejelasan wicara Reflek muntah Elevasi palate

Kekuatan Motorik Inspeksi Tremor, atrofi, simetri, fasikulasi Tonus Rigiditas: tonus meningkat: Cog-wheel atau lead pipe Spastisitas: Clasp lead phenomena: awal gerak ada tahanan dan kemudian tonus normal dan akhir gerakan dijumpai kenaikan tonus Paratonia: tahan terhadapgerakan pasif pada semua jurusan; seakan aka nada kemauan

Kekuatan Pronator drif ( suatu tanda hemiparesa ringan). Mintalah pasien mengangkat kedua tangannya kedepan, dengan telapak tangan menghadap keatas seolah olah akan menadah air hujan. Kemudian, pasien diminta untuk menutup kedua matanya dan menolehkan kepalanya ke kanan dank e kiri (untuk mengalihkan perhatiannya). Lengan yang lemah akan turun kebawah dan pronasi Kekuatan otot: di nilai dengan derajat : 0-5; o 5 = gerakan dengan tahanan penuh melawan gaya tarik bumi o 4 = gerakan dengan tahanan tak seberapa terhadap graviditas ( kadang di nilai dengan derajat 4+,4,4o 3 = gerakan penuh terhadap gravitasi ( akan tetapi tanpa tahanan) o 2 = hanya dapat bergerak melawan gravitasi o 1 = hanya terdeteksi kontraksi saja o 0 = tidak terdeteksi kontraksi

Koordinasi Finger to nose Gerakan jari jari secara cepat : juga sensitive terhadap hemiparesa ringan Heel. Knee, shin Rapid alternating movement: mintalah pasien untuk melakukan gerakan pronasi dan supinasi tangan pada paha

Deep Tendon Reflexes Reflek Babinski Babinski positif atau negative tidak ada artinya. Jelaskan secara sederhana ibu jari bergerak ke atas atau ke bawah Jaw jerk r.maseter Biceps Brachioradialis Triceps Knee Ankle CN V C5 dan C6 C5 dan C6 C7 dan C8 L3 dan L4 S1 0 = absen 1 = berkurang 2 = normal 3 = jelas 4 = hiperaktif / klonus -

Tanda Meningeal: Kernig dan Brudzinski ( bila Memungkinkan)

9

Tanda Kernig: o Fleksikan paha tinggi tinggi diatas abdomen juga dalam posisi fleksi o Ekstensikan lutut. Positif bila timbul rasa nyeri atau tahanan Tanda Brudzinskit: o Fleksi pada leher menyebabkan fleksi pinggul dan/atau lutut o Fleksi o Tekanan pada simfisis pubis (bila mEmungkinkan)

Pemeriksaan Sensorik Rasa raba ringan / halus Rasa nyeri - pin prick- (tajam vs tumpul dan kananvs kiri) Rasa getar Proprioseptif pada ibu jari kaki dan jari jari Tes Romberg: Mintalah pasien berdiri dengan kedua kaki rapat dan kedua mata tertutup . Tes ini positif bila pasien jatuh ( hati hati dan lindungi) Bila ada kecenderun ada lesi lobus parietal, kemudian lakukan: o Double simulating stimulation: o Sterognosis o Graphesthesia o Two point discrimination

Fungsi Luhut MMSE Clock Drawing Test

Langkah Berjalan lurus Berjalan Tandem Membalik Berjalan dengan tumit dan/atau tungkak

10

3
PENDAHULUAN

Review Neuroanatomi

Review yang neuroanatomi yang lengkap diluar buku saku ini, dapat dibaca pada buku buku neuroanatomi dan/ atau telah tersedia buku saku review neuroanatomi dari dr. Saiful Islam. Bab iini hanya memuat aspek neuroanatomi yang penting yang sering dijumpai pada praktek sehari hari. SISTEM VISUAL Pasien sering mengeluh adanya perubahan yojana penglihatannya, penyebab sesungguhnya hanya dapat diketahui sesudah kita memahami dasar dasar komponen system visualnya dan gambaran potologis setiap komponen yang menyusun system visual (Gamb.3-1) Sken hal 9 Washinton 1. Lesi n.optikus 2. Jarang, kesi hanya pada selektif pd serabut temporal yg.belum menyilang (kalsifikasi art korotis interna. 3. Lesi di garis tengah (tumor pituitary) 4. Lesi retrochiasmal right hemiopsia 5. Lesi pd bagian inferior kiri right superior quadrantanopsia 6. Lesi pada parietal kiri (bagian atas right Iinferior quadrantanopsia) 7. Central sparing right homonymous hemianopsia lesi korteks kalkarina lobus osi pitalis kiri Abnormalitas Pupil Ingat tiga penyebab abnormalitas respons pupil yang abnormal o Flashlight yang baterinya kurang kuat
11

o Obat tetes mata o Dilatasi pada pemeriksaan oftalmologik Marcus Gunn Pupil Defek aferen pupil yang menyebabkan pupil konstriksi sebagai bagian respons konsensuil dari pada respons langsung. Secara klinik diperiksa dengan menggoyangkan flashlight, yang menyebab dilatasi abnormal bila bergerak dari mata yang tidak terganggu ke mata yang terganggu Seing dijumpai pada MS

Sindrom Horner Disebabkan karena lesi paad inervasi simpatik okuler dan biasnya terjadi unilateral dengan tanda tanda seperti berikut: Ptosis parsial, akibat kelemahan otot palpebral karena lumpuhnya .mm.tarsalis superior; Enoftalmus , retraksi bola mata kedalam, karena lumpuhnya otot dari Muller Miosis, akibat gangguan aksi pada otot spincter pupilae, yang di inervasi oleh system saraf parasimpatik Anhidrosis, hilangnya / berkurangnya keringat (bila lesi distal dari ggl.servikalis dorsalis) Konjungtiva sisi ipsilateral , pembuluh darah kepala dan kuduk mengalami vasodilatasi

Kedua tanda pertama yang sering membawa pasien meminta pertolongan dokter; sedangkan kedua tanda lainnya biasanya kurang jelas atau tidak dijumpai Gambaran kelainan tambahan yang dapat dijumpai adalah: Heterochromia iridis, warna yang berbeda pada iris (bila lesi kongenital) Elevasi palpebral inferior akibat kelemahan mm.tarsalis inferior (reverse ptosis, atau upside down ptosis)

Inervasi simpatik mata terdiri dari jaras tarktus neuron yang panjang , di ulai dari diensefalon turun kebawah ke medulla spinali servikothorakalis, kemudian kemali keatas ke mata via ggl. servikalis superior dan arteria karotis interna, dan N.V1.Berbagai variasi proses patologis, sepanjang perjalanannya yang menyebabkan sindroma ini, meskipun sebagian masih idiopatik. Penyebabnya antara lain: 1. 2. 3. 4. Gangguannpada batang otak / korda spinalis (vakular, demielinisasi, siringomieli) Tumor Pancoast Malignant cervical lymph nodes Aneurisma karotis, diseksi arteria karotis
12

5. Lesi pada serabut T1, misalnya pada radikulopatia T1, atau bagian bawah trunkus brakhialis pleksopati 6. Cluster headache 7. Kongenital Pupils Argyll Roberson ( Light-Near Dissociation) Pupil ireguler dan kecil; reflek pupilmterganggu (reflek iridiplegia) akan tetapi reaksi cahaya positif dengan akomodasi (bila mata bergerak kovergens) ARP = accommodation reaction preserved . Pupil Argyll Robertson didadapatkan pada neurosifilis terutama tabes dorsalis; bila keadaan dijumpai, temukan gejala klinik lainnya: hilangnya rasa raba dala, misalnya dengan menggosok tendon Achilles dengan keras (tanda Abadie) Selain pada neurosifilis, dapat ditemukan pula pada: 1. Multiple sclerosis 2. Ensefalitis 3. Diabetes mellitus 4. Siringobulbi 5. Sarkodosis 6. Penyakit Lyme 7. Pinealoma

Adiess Tonic Pupils Reaksi cahaya lambat, pupil sedikit membesar, biasanya penyebabnya jinak

Holmes Adie Pupil, Sindroma Holmes Adie Pupil membesar pada kegelapan, tidak merespons stimulus cahaya phasic, akan tetapi merespons stimulus cahaya tonik Reaksi terhadap akomodasi masih utuh, hal ini yang menyebabkan disosiasi cahaya dekat ( light near dissociation) Biasnya unilateral dan menyebabkan anisokoria Pupil Holmes Adie ada hubungannya dengan kelainan neurolohgi lainnya (sindroma HolmesAdie); dengan gejala sbb: o Hilangnya reflek tendon tungkai bawah (terutama reflek patella) o Gangguanb sensasi kornea o Batuk menahun o Anhidrosis local atau general o Kadang dengan hyperhidrosis (sindroma Ross)
13

o Lebih sering dijumpai pada wanita dari pria Patofisiologi : akibat lesi perifer dan adanya denervasi supersnsitvitas, konstriksi bila bdiberikan 0,2% pilocarpine ( pseudo Argyll-Roertson

Unilateral Fixed Pupil Indikasi adanya lesi N.III ( deviasi mata kebawah dan keluar) dan tanda adanya impending herniasi

Midposition Fixed Pupils Lesi pada midbrain

Pinpoint Pupils Adanya kerusakan pada pons, intoksikasi heroin dan kolinergik

SARAF KRANIALIS Nervus Olfactorius Fungsi:penghidu Anatomi: neuron sensoris primer di epitelium nasal, proyeksi ke lamina kribrosa membentuk bulbus olfaktorius, yang divergens ke striae medial, intermediate dan lateral dan lanjut ke korteks piriformis Petunjuk: o Pemeriksaan pada setiap lubang hidung, untuk menemukan disfungsi unilateral o Kerusakan akibat fraktur tengkorak (terutama pada lamina kribrosa) , meningioma lobus frontalis dan abses o Hidarkan pemeriksaan dengan bahan yang mnyebabkan iritasi/rangsangan yang menyakitkan (misalnya ammonia). Pemeriksaan dengan bahan bahan yang dikenal pasien

Nervus Optikus Fungsi: penglihatan Anatomi : rod dan cone sel bipolarsel ganglion, yang konvergens ke diskus optikus membentuk n.optikus yang berjalan melalui kanalis optikus melalui lesser wing os spenoid dan fosa kranii medialis. Sebagian dari serabut, yaitu srabut yang menghantarkan rangsang yang datang dari bagian medial retina,m menyimpang ke sisi lainnya di khiasma optikus. Dari khiasma, serabut melanjutkan diri dengan membentuk traktus optikus ke korpus genikulatum lateral, dan bersinaps di sini rangsan diteruskan melalui traktus genikulokalkarina
14

ke korteks optikus. Daerah berakhirnya serabut ini disebut korteks striatum (area 17).Inilah pusat oersepsi cahaya. Disekitar daerah ini terdapat daerah yang berfungsi untuk asosiasi rangsang visual, yaitu area 18 dam 19. Area 18, yang disebut juga sebagai area parastriatum atau prareseptif, menerima dan menginterpretasi impuls dari area 17.Area 19, yaitu korteks peristriatum atau perireseptif, mempunyai hubungan dengan area 17 dan 18 dan dengan bagian bagian lain dari korteks. Ia berfungsi untuk pengenalan dan persepsi visual, yang kompleks, asosiasi visual, revisualisasi, diskriminasi ukuran serta bentuk, orientasi ruangan serta penglihatan warna Petunjuk: o Fotofobia yaitu fotofobia: mata mudah menjadi silau , takut akan cahaya, dapat dijumpai pada pasien meningitis o Pemeriksaan ketajaman penglihatan visual acuity o Pemeriksaan yojana penglihatan lapangan pandang- visual fields Metoda konfrontasi dar Donder Kampimeter Perimeter o Pemeriksaan pupil o Pemeriksaan funduskopi Papilledema Optic atrofi Glaucoma kronik tekanan intraokuler meningkat--. Optic cup melebar Retinopati hipertensif Retinopati diabetes Abnormalitas vaskuler dan retina

Nervus Okulomotorius Fungsi : o Elevasi, depresi, aduksi bola mata ( mm.rektus superior, obiqus inferior, rektus inferior, rektus medius) o Elevasi kelopak mata (levator palpebral) o Konstriksi pupil bila kena cahaya dan akomodasi Anatomi: nucleus okulomotorius di mid brain dan nucleus Edinger Westphal (parasimpatis) memproyeksikan serabut sarafnya melalui fosa interinterpedukularis (diantara midbrain dan pons), sinus kavernosus, dan fisura orbitalis superior untuk menginervasi mm.rektus superior, rektus medialis, rektus inferior, obliqus inferior, konstriktor pupilae dan mm.ciliaris Lesi:

15

o Masih utuhnya fungsi mm.obliqus superior (CN.IV) dan rektus lateralis (CN.VI) menyebabkan mata menengok kebawah dan keluar o Ptosis: akibat kelemahan mm.levator palpebral o Fixed dilated pupil tanpa akomodasi (hilangnya fungsi parasimpatis) Diferensial diagnose: o Herniasi unkus o Lesi sinus kavernosus o Aneurisma arteri serebri posterior o Diabetes Melitus o Meningitis ( terutama TB, kriptokokus, dan sifilis, karena predeleksinya di dasar tengkorak) Petunjuk: pada diabetes kerusakan serabut nervus okulomotorius yang bertanggung jawab terhadap gerakan bola mata akibat lesi kompresif, awanya merusaka serabut pupilokontritif terluar.Oleh karena itu,lesi diabet juga diberi istilah pupil sparing

Nervus Trochlearis: Fungsi : depresi , abduksi, dan intorsi bola mata dengan mm.obliquus superior Anatomi: keluar dari dorsal midbrain, menyilang, dan memasuki fisura orbitalis superior sesudah berjalan melalui sinus kavernoss Lesi: terganggunya fungsi mm.obliqus superior untuk mengelevasi dan ekstorsi lirikan yang terdampak.Pasien mengeluh kesulitan untuk melirik kebawah atau bila menuruni tangga. Mereka akan menolehkan kepalanya pada sisi yang tidak terkena dampak (unaffected side) untuk mengkompensasikan ekstorsinya Diferensial diagnose: o Infeksi o Opthalmoplegia thyroid o Diabetes Melitus o Miasthenia gravis o Trauma, pembedahan (ok perjalanannya panjang) o Aneurisma serebelaris posterior atau superior

Nervus Abducens Fungsi :melrik ke lateral Anatomi: dari pons dekat garis tengah, menyilang puncak os petrosus (petrosous ridge) darinos temporalis, dan masuk ke sinus kavernosus dan fisura orbitalis superior Diferensial diagnose:
16

o o o o o o

Kenaikan tekanan intracranial Infeksi: meningitis,infeksi telinga tengah, sifilis Fraktur tengkorak Aneurisma arteria serebelaris posterior (PICA) dan arteria basilaris Lesi / infark batang otak Perdarahan subarachnoid (SAH)

Common Conjugate Gaze Palsies Medial Longitudinal Fasciculus Syndrome (Internuclear Opthalmoplegia) Fasikulus medialis longitudinalis menghubungkan pusat lirikan sentral pons ke nucleus medialis kontralateral CN III di midbrain.Lesi (kebanyakan sekunder karena MS) menyebabkan kelemahan aduksi bola mata, yang disebut opthalmoplegia internuklear, dan suatu nistagmus kompensatoir pada mata yang abduksi.Misalnya , suatu lesi di fasikulus longitudinalis medius mata kanan menyebabkan kegagalan aduksi mata kanan dan abduksi nistagmus mata kiri One and a-Half Syndrome Sedangkan lesi pada pons menyebabkan kerusakan baik pada medial longitudinal fasciculi (MLFs) dan salah satu pusat lirikan (paramedian pontine reticular formation [PPRF]). Mata ipsilatera terhadap lesi PPRF tidak dapat untuk bergerak horizontal ke semua jurusan, sedangkan mata lainnya hanya dapat abduksi Sindroma Parinaud Bagian dorsal midbrain merupakan pusat untuk lirikan vertical ( vertical gaze centre).Lesi di sini menyebabkan paralisa lirikan keatas sepanjang tanda lokalisasi midbrain lainnya (misalnyafixex pupils, terganggunya konvergensi). Hal ini sering terjadi akibat kenaikan tekanan intracranial dan tumor daerah pineal Lesi Yojana Penglihatan Frontal ( Frontal Eye Field Lesion) Yojana penglihatan frontal bertanggung jawab untuk memandu lirikan mata kesisi kontralateral. Lesi akan menyebabkan apsien melihat ke sisi lesi (atau menghindari sis hemiparesa). Sebaliknya, awitan aktivitas suatu stimulusiritatif akanmemandu lirikan kesisi berlawanan lesi

17

Pontine Gaze Palsy Pusat lirikan horizontal pons me mediasi lirikan ipsilateral (melalui nucleus abdusens).Lesi menyebabkan temuan sebaliknya dari lesi cerebral frontal eye field . Mata pasien akan deviasi menjauhi lesi dan kearah sisi hemiparesenya. Sindroma Weber (hemiplegia alternans nervi okulomotorius) Ditandai oleh kelumpuhan CN.III homolateral dan kelumpuhan CN.VII, CN.XII dan ekstrimitas sisi kontralateral jenis upper motor neuron. Lesi berada di pedunkulus serebri

Sindroma Claude Lesi berada di daerah di daerah nucleus tempat CN.III juga melintas Gejalanya ialah CN.III ipsilateral dan ataksia serta tremor kontralateral. Bila lesi ii meluas ke daerah sekitarnya, maka lemniskus medialis dan pedunkulus serebri akan terkena dan gejala yang menjelma ilah kelumpuhan ipsilaterak CN.III yang disertai oleh hemiparesis kontralateral, hemihipestesi kontralateral dan ataksia serta tremor kontralateral (sindroma Benedikt)

Sindrom Millard Gubler Ditandai oleh kelumpuhan CN.VI dan CN.VII ipsilateral jenis lower motor neuron dan hemiplegia kontralateal upper motor neuron, yang disebabkan oleh lesi di daerah pons

Sindroma Foville Ditandai kelumpuhan CN.VII ipsilateral jenis lower motor neuron, kelumpuhan melirik ke lateral ipsilateral dan hemiplegia kontralateral jenis upper motor neuron

Sindroma Weber Ditandai oleh kelumpuhan CN.III homolateral dan kelumpuhan CN.VII, XII Dan ekstrimitas sisi kontralateral jenis upper motor neuron Lesi berada di pedunkulus serebri

Nervus Trigeminal Fungsi o Rasa raba wajah, mulut, mata, scalp o Otot pengunyah
18

o Mm tensor timpani Anatomi o Beberapa inti nervus trigeminus konvergen membentuk proyeksi dari midpons ke ggl.trigeminus di fosa kranii medius o Tiga divisi, n.oftalmikus (V1), maksilaris (V2) dan mandibularis (V3), menuju sasarannya melalui fisura orbitalis superior, foramen rotundum, dan foramen ovale, demikian juga sebaliknya o Tiga divisi tersebut terbagi untuk mensarafi wajah secara ekuivalen dermatom, dengan N.V3 mendapat tugas tambahan meninervasi otot mastikasi Lesi: o Trigeminal neuralgia : biasanya pada distribusi V2 atau V3 o Hilangnya rasa raba di wajah dan mulut o Kelemahan otot mastikasi dengan deviasi rahang kearah sisi yang lemah ( otot pterigoideus yang berlawan dan masih utuh mendorong rahang kearah sisi yang terganggu). o Hilangnya reflek kornea

Nervus Fasialis Fungsi: o Gerakan otot wajah /otot mimic o Pengecapan dua pertiga lidah o Lakrimasi dan salivasi Anatomi: o N.fasialis keluar dari pons pada seudut serebelopontin o Berjalan lewat meatus akustikus interna, os temporalis, foramen stylomastoideus, dan glandula parotis kemudian ke bernagai tujuna akhirnya o Inti n.fascialis membagi divisinya yang menginervasi wajah ipsilateral bagian atas dan wajah o Inti bagian atas menerima masukan pula secara bilateral dari kortek motoric. Inti bagian bawah hanya dilayani oleh kontralateral kortek motoric. Sehingga, kerusakan korteks motoric, suatu lesi UMN atas, tidak menyebabkan pada wajah bagian atas(termasuk menutup mata), sedangkan lesi LMH menyebabakan paralisa hemifasial atasdan bawah Lesi: o Kelemahan otot wajah (Bells palsy) o Hilang rasa pengecapan 2/3 lidah bagian depan o Hilangnya fungsi eferen reflex kornea
19

Nervus vestibularis Fungsi : o Fendengaran dan keseimbangan melalui nervi koklearis dan vestibularis Anatomi: o Sel rambut di sakula, dan duktus semisirkularis memberi masukan ke ganglion vestibularis di meatus auditorius interna, yang kemudia merelan ke nuclei vestibularis di pons dan ke serebelum o Organ Corti mempunyai tugas khussus sensosoris untuk struktur auditorius bagia dalam dan mengirimkan ke inti cochlea di pons Lesi: o Kokhlea: gangguan pendengaran, tinnitus o Vestibular: vertigo, nistagmus, gangguan keseimbangan Ingat: o Akustik neuroma tumor jinak dijumpai pada cerebelopontine angle yang ditandai dengan: Nyeri wajah: (CN V) Paralisa fasialis ipsilateral (atasdan bawah) (CN VII) Vertigo,tinnitus, kurang pendengaran (CNVIII) Bila lesi betambah, fungsi CN IX dan X, dan serebelum terganggu Nervus Glosofaringeus Fungsi: o Menelan, salivasi o Input dari carotid body dan sinus o Sensasi pada bagian dalam lidah , arkus tonsiler da faring o Pengecapan sepertiga posterior lidah Anatomi: o Keluar sebagai n.glosofaringeus dari post sulkus olivarius di medulla dan keluar dari tengkorak melalui foramen jugularis Lesi: o Neuralgia glosofaringeus: nyeri singkat hebat pada lidah dan tenggorok o Disfagia dan hilangnya reflek muntah o Sinkope karena peningkatan carotid sinus reflek Nervus Vagus Fungsi o Menelan dan elevasi palatum yang di mediasi oleh otot otot faring o Sensasi viseral
20

o Wicara: inervasi otot laring Anatomi: o Keluar dari sulkus postolivarius medulla dan meninggalkan tengkorak melalui foramen jugularis o Perjalananya panjang dan rumit ( vagus dalam bahasa Latin berarti pengembara) Lesi: o Bradikardia atau takikardia o Disfagia dan depresi lengkung palatal o Serak: nervus laringeus rekuren menginervasi otot laring yang perjalanannya sering berisiko akibat tindakan pembedahan ( misalnya akibat endarterektomi karotis, throidektomi), aneursma aorta, atau metastase carcinoma o Reflek batuk hilang o Fungsi lengkun eferen reflek muntah terganggu

Nervus Asesorius Fungsi o Menolehkan kepala dan mengangkat bahu, melibatkan mm.sternokleidomastoideus dan trapezius Anatomi : o Dari inti asesorius spinal dalam C1 C6 dan melebur ke anterior akar saraf di korda spinalis o Turun melalui foamen magnum keluar dari tengkorak melalui foramen jugularis , kemudaian mensarafi otot sternkleidomastoideus dan trapezius Lesi: o Kelemahan mm.sternokleidomastoideus menyebabkan kesulitan menoleh kea rah berlawanan. o Kelemahan mengangkat pundak.

Nervus Hipoglosus Fungsi: o Menggerakan lidah: protusi lidah dan menggerakan lidah ke lateral Anatomi: o Keluar dari medulla melalui sulkus preolivarius dan temgkorak melalui kanalis hipoglosus Lesi: o Lidah deviasi ke sisi yang lemah
21

TRAKTUS KORDA SPINALIS DAN LESINYA Sken gambar 3-2 hal 17 Washington

Lesi Korda Spinalis Traktus Spinotalamikus Fungsi o Suhu dan rasa nyeri Anatomi: o Akar dorsalis ganglia mengadakan sinaps dengan sel di koruna anterior akan tetapi segera menyilang via komisura alba ventralis dan naik / asendens sebagai traktus spinothalamikus lateralis Lesi: o Hilangnya rasa sakit dan suhu kontralateral

Kolumna dorsalis Fungsi: o Proprioseptif, vibrasi dan raba halus Anatomi: o Fasikulus kuneatus dan grasilis merupakan traktus spinalis dorsalis dan menerima input dari neuron pertama di akar saraf dorsalis o Fasikulus grasilis medialis mengumpulkan informasi ipsilateral dari ekstrimitas bawahy, dimana yang lebih lateral fasikulus lateralis menerima informasi dari ekstrimitas atas
22

o Fasikulus ini mencapai intinya di medulla kaudal, kemudianmenyilang /menagadakan desusiasi dan berjalan ke nucleus posterolateral ventralis thalamus dan koteks somatosensory primer Lesi: o Hilangnya rasa getar ipsilateral, proprioseptif dan rasa raba halus ( hilangnya kontralateral bila lesi diatas medulla bagian kaudal)

Traktus kortikospinalis Fungsi: o Aktivitas motoric Anatomi: o Input dari kortrks premotor , kortek motoric primer, dan korteks sensorik primer dan kemudia di relay melalui kapsula inter dan crus serebri (midbrain) o Pada level medulla, sebagian besar ( 90%) serabut menyilang di desusasio piramidalis dan turun sebagai traktus kortispinalis lateralis Lesi: o Diatas desusasio piramidalis kelemaham kontralateral o Dibawah traktus kortikospialis : kelemahan ipsilateral

Sindroma Korda Spinalis Spesial Sindroma Brown Sequard Hemiseksi korda spinalis Gangguan /hilangnya rasa getar dan propriosepsi ipsilateral (kolumna dorsalis) Gangguan rasa nyeri dan suhu kontralateral (spinothalamikus) Paralisa flasid pada level/tingkat lesi (koruna anterior) Kelemahan ipsilateral dan spastisitas (traktus kortikospinalis) Tabes Dorsalis Menyebabkan ganggan fungsi kolumna dorsalis Gangguan rasa posisi dan vibrasi Polio (dan lesi LMN lainnya) Lumpuh layu (flaccid paralisa ) pada level/tingkat cidera disertai dengan tanda LMN :fasikulasi,atrofi dan reflek berkurang

23

Amyotrophic Lateral Sclerosis LMN seperti telah disebutkan diatas Plus : UMN akibat kerusakan kortikospinalis:ipsilateral spastik paresa Anterior Cord Syndrome Sering karena lesi sekunder arteri spinalis anterior, yang melayani dua-pertiga daerha ventral mielum Gangguan /hilangnya rasa nyeri dan suhu bilateral Bilateral, awalnya flasid dan arefleksia, kemudian paraparesa spastik (kortikospinalis) Gangguan fungsi bowel dan bladder Gangguan ringan (spared) rasa posisi sendi dan rasa getar Central Cord Syndrome Siringomieli adanya lubang (cavitation) di bagian tengah korda spinalis, biasnya pada vertebra cervikalis bawah Gangguan rasa suhu dan nyeri dengan pola seperti contong (capelike pattern) di bahu (sering bilateral karena kerusakan tempat penyilangan serabut spinothalamikus di komisura substansia alba. Gangguan kornua anterior menyebabkan kelumphan flasid pada tingkat lesi (biasanya tangan) Fungsi ekstrimitas bawah dan bagian proksimal ekstrimitas atas masih utuh Gangguan fungsi bowel dan bladder Subacute Combined Degereration Defisiensi vit B12 Combined karena terganggunya traktus kortikosinalis dan kolumna dorsalis Paresa spastik bilateral dan astereognosis, gangguan rasa getar Juga ada hubungannya dengan denga demensia dan neuropati optikus SINDROMA MIDBRAIN Sken gb.19

24

Sindroma Parinaud Paralisa lirikan keatas ( paralisis of upward gaze) Gangguan konvergensi Fixed pupil dengan light near dissociation Convergence retraction nystagmus Sindroma Benedikt Lesi nervus oculomotorius: kelumpuhan ipsilateral medial rectus (MR), superior rectus (SR), superior oblique (SO), inferior rectus (IR) (menyebabkan mata melirik kebawah dan keluar, fixed pupil Cidera nucleus ruber menyebabkan hyperkinesia anggota badan, korea dan tremor rubra Gangguan rasa posisi sedi dan rasa getar (lemniskus medialis) Sindroma Weber Disfungsi oculomotorius (CN III) Paraesa kontralateral (kortikospinalis) Disfungsi kortikobulbar dapat menyebabkan berbagai deficit CN kontralateral SINDROMA PONS Sken hal 20

Sindroma Pons Inferior Medial Kelemahan kontralateral (kortikospinalis) Kelemahan lirikan ke lateral (CN VI) Terganggunya rasa posisi sendi dan vibrasi (lemniskus medialis)
25

Sindroma Pons Inferior Lateral Sering akibat oklusi arteria anterior inferior serebelaris Ataksia serebelar (pedunkulus serebeli) Nausea, verigo, berkurangnya pendengaran (nucleus vestibularis) Kelemahan wajah ipsilateral (nucleus fasialis) Hilangnya sensasi wajah ipsilateral (nucleus trigeminus spinalis) Sindroma Fasikulus Medialis Longitudinalis Kelumpuhan rektus medialis (aduksi) ipsilateral Nistagmus pada mata yang abduksi SINDROMA MEDULA Sken hal 21

Sindrom Medula Medialis ( Sindrom Dejerine) Sering disebabkan karena oklusi arteria spinalis anterior Kelemahan ipsilateral lidah (CN XII) Paresa spastik kontralateral dengan facial sparing (traktus piramidalis) Tidak dijumpai rasa posisi sendi dan vibrasi kontralateral ( lemniskus medialis) Sindrom Medula Lateralis ( Wallenberg) Sekunder akibat lesi PICA Ipsilateral hemian-estesia atau nyeri pada wajah (nucleus trigeminus) Ataksia ipsilateral (pedunkulus serebeli) Ipsilateral sindroma Horner ( input simpatetik desendens)
26

Hilangnya / terganggunya rasa nyer dan suhu kontralateral (spinothalamikus) Suara serak, hilangnya reflek muntah, disfagia ( nucleus ambiguous dan nuclei glosofaringeus)

SISTEM SIRKULASI DARAH Sken hal 22 dan 23

27

RINGKASAN LOKALISASI ANATOMI

Lokalisasi pada Sistem UMN (Prymidalis) Prinsip: Tonus meningkat, menyebabkan spastisitas dan hiperefleksia Tempat Korteks Keluhan Kelemahan berbeda pada anggota badan dan wajah Keluhan sensoris Gangguan berbahasa, visual atau atensi Perbedaan kelemahan pa-da wajah dan anggota ba-dan Hanya kelemahan Kelemahan unilateral atau bilateral Diplopia, vertigo, disartria atau kelemahan Gangguan langkah Sulit berjalan Inkontinensia urinae Tanda Kelemahan tak sama (missal lengan > wajah dan kaki) Afasia, hemianopsia, atau hemineglek Ggn. Sensoris primer dan korti-kal Disfungsi kognitif Kelemahan yang berbeda Ggn.sensoris primer Wajah, lengan dantungkai equal dan parah Hemiparese parah Disfagia orofaringeal dan ocular Posturing motoric Wajah tidak ada kelainan Quadriparesa spastik (servikal) atau paraparesa (thorakal) Level sensorik

Korona radiate Kapsula inter-na

Batang otak

Korda spinalis

Lokalissai pada Sistem LMN Prinsip: Tonus menurun, menyebabkan flasiditas dan hiporefleksi Tempat Kornua ante-rior Akar pleksus saraf/ Keluhan Kelemahan flasid progresif Kelemahan anggota badan tunggal dan gangguan sen-sorik Nyeri leher, punggung , atau anggota badan Kelemahan fokal (mono-neuritis) Kelemahan distal (poly-neuritis) Tanda Wasting, lemah, fasikulasi Tidak ada gangguan sensoris Kelemahan pada distribusi pleksus radialis EMG: denervasi pada otot yang terganggu Kelemahan fokal atau distal Atrofi pada daerahbyang terganggu Fasikulasi Hiporefleksia Perlambatan atau rendahnya amplitude pada kecepatann hantar saraf, denervasi pada EMG Tes edrophonium positif Respons decremental pada repetitive EMG Kelemahan proksimal EMG: polifasik, amplitude ren-dah pada motor unit

Nervus

Neuromuscular junction Otot

Kelemahan berfluktuasi Diplopia Kelemahan proximal Kesulitan menaiki tangga dan menyisir rambut Nyeri otot

28

Lokalisasi pada Batang Otak Prinsip: gangguan saraf kranialis spesifik menuntun lokalisasi lesi Tempat Midbrain Keluhan dan Tanda Terganggunya lirikan kelateral Kelumpuhan CN 3 (plus kontralateral abductor nystagmus kemungkinan ada internuklear ophtalmoplegia (INO) Kelumpuhan CN 4 Tanda ggn.motorik kontralateral (hemiparesa kemungkinan sindrom Weber, ataksia sindroma Claude, tremor atau korea sindrom Benedikt Gangguan / perubahan kesadaran, persepsi atau perilaku (halusinosis pedunkular) Disartria dan disfagia Hemiparesa /hemisensoriik kontralateral Hilangnya rasa sensorik wajah (CN 5) Ipsilateral gaze palsy (paramedian pontine reticular formation [PPRF]) atau one and half syndromr (PPRF dan median longitudinal faciculus [MLF]) Locked in syndrome (bilateral basis pontis; terkait dengan ocular bobbing) Nistagmus horizontal (sering pada brachium pontis) Ataksia Vertiga (CN 8) Disartria Nistagmus horizontal dan vertical Hemisosori dan hemiparesa kontralateral Sindrom Horner ipsilateral Ataxia anggota badan ipsilateral Baal pada ipsilateral wajah dan tubuh kontralateral Ataxia langkah Vertigo, dizziness, mual (CN 8) Disfagia kelumpuhan (CN9, CN10,dan CN 12) Hemiplegia kontralateral Gangguan sensorik kontralateral kolumna posterior Kelemahan lidah ipsilateral (CN 12)

Pons

Pontomedullary junction

Lateral medulla Wallenberg)

(sindroma

Medial medulla (jarang)

Sken gb. Hal 9 on call neurology

29

Lokalisasi pada Mielum Prinsip: lokalisasi dituntun oleh kombinasi traktus yang terganggu tempat Hemicord (Brown swequard Syndrome) Kornua anterior Central cord Keluhan dan Tanda Hemiparesa ipsilateral Gangguan sensorik spinothalamikus kontralatera; Gangguan sensorik kolumna dorsalis ipsilateral Palaisa UMN dan LMN Gangguan sensorik spinothalamikus Sparing kolmna posterior Paraparesa Paralisa LMN, wasting dan fasikulasi di lengan Gangguan sensorik seperti ditribusi shawl (pada daerah servikal) Gangguan sensorik proprioseptif dan vibrasi Baal dan tingling segmental Sensasi seperti terikat Quadriparesis spastik Nyeri leher dan kaku C2 sampai C$ dan baal wajah bagian atsa Sindroma Horner ipsilateral Kelemahan ipsilateral lidah dan muskulus trapezius Saddle back anaesthesia (S2 sampai S5) Disfungsi sphincter; impotens Nyeri boyok atau rectum Deficit motoric L5 dan S1 ( kelemhanan pada kaki dan pergelangan kaki) Disfungsi sphincter Paarparesa dengan kelemahan pada distribus akar saraf multiple Gangguan sensorik paad dermatom multiple bilateral Penyebab Utama Trauma penetrasi Kompresi ekstrinsik mielum

Infark arteria spinalis anterior (sering pada T4 sampai T8) Syringomyelia Cidera fleksi-ekstensi lehe Tumor intrinsic

Posterior cord

Kompresi ekstrinsik Defisiensi vitamin B12 Demyelinisasi (Multple sclerosis) Tumor (meningioma , chordoma ) Subluxantio atlantoaxial

Froramen magnum

Conus medullaris

Tumor intrinsic Kompresi ekstrinsik mielum

Cauda equina

Faktor ekstrinsik Meningitis karsinomatosa Arachnoiditis Stenosis spinalis

30

4
PENDAHULUAN

Neuroimajing

Perkembangan modalitas neuroradiology sejak tahun 1990 menyebabkan kemajuan yang signifikan dalam pemahaman dan diagnose gangguan /kelaianan pada system saraf. Akan tetapi pemeriksaan alat canggih terbaru ini sering membingungkan para dokter spesilais saraf maupun yang non-neurologik Meskipun pada saat ini telah ada pemeriksaan neuroimajing yang canggih, akan tetapi kadang pemeriksaan konvensional radiografik masih aering digunakan baik karena tidak tersedianya neuroimajing canggih atau masih relevan penggunaannya asal sesuai dengan indikasinya SKULL RADIOGRAPHS Pada saat ini pemeriksaan radiografi jarang digunakan untuk pemeriksaan, misalnya tidak dapat menggantikan fungsi CT scan pada cidera kepala; bila ada indikasi CT, akan tetapi masih digunakan bila CT tidak ada, akan tetapi sebaiknya secepatnya dirujuk ke tempat yang ada CT scan Foto polos dapat digunkan untuk visualisasi: Fraktur Malformasi kongenital tulang tengkorak, Berbagai gangguan developmental, dan Untuk melihat adanya impresi digitatae dan destruksi/erosi os petrosus ,misalnya pada kenaikan TIK o Ingat; foto polos tidak berguna untuk pemeriksaan nyeri kepala atau prosesintrakranial

PLAIN RADIOGRAPHS SPINE Kadang masih digunakan untuk menunjukkan adanya: Fraktur Tumor tulang (bagaimanapun juga masih mudah dilihat dengan CT atau MRI Penyakit degenerative dan slippage (olisthesis) tulang vertebra Infeksi pada tulang
31

Deformitas skeletal axial Abnormalitas dinamik (abnormal mobilitas atau kurang stabilnya segmen spinal individual; pemeriksaan merupakan teknik radiologic khusus functional studies

COMPUTED TOMOGRAPHY Prinsip Dasar Dengan CT, jaringan dapat dibedakan kemampuannya untuk mengabsorpsi atau mengurangi photon sebagai sinar x-rays melaui pasien. Photon dikumpulkan dengan detector dan kemudia disusun dalam bentuk circumferential Karakteristik Jaringan Tulang dan kalsifikasi Kontras Darah (ekstravasasi) Parenkim otak Liquor Serebrospinalis dan edem Lemak Udara

Terang

Gelap

Keuntungan Sensitive pada darah kut Deteksi akurat untk fraktur tengkorak Imajing lebih cepat diperoleh dari MRI: penting pada pasien yang katastropik atau agitasi Lebih murah dari MRI

Kerugian Subyek pada artefak tulang terbatas pada fosa posterior Imajing hanya pada satu tempat Inferior dalam menentukan perbedaan jaringan lunak

32

Tabel 4-1 TEMUAN CT pada STROKE AKUT Stadium Hiperakute (0-6 jam) Temuan CT Parenkim normal ( kecuali pada infark yang besar tampak adanya pembengkakan ringan dan hipoattenuasi) Tanda hiperdense arteri serebri medialis akut Pembenkakan progresif dan hipoattenuasi Hilangnya perbedaan gray white matter (insula, basal ganglia) Sulcus effacement Subakut dini (1 hr 1 Pembenkakan progresif/efek masa/herniasi mgg. Awitan enhancement transformasi perdarahan Subakut lanjut Pembengkakan mengurang Infark tampak isodense Contrast enhancement (puncak) Kronik (> 6 minggu) Efek masa berkurang Hipodensitas Volume hilang Enhancement mengalami pengurangan (kadang)

Epidural vs Subdural Hematom Epidural o Lentiform atau ukurannya biconvex o Tidak menyilang garis sutura o Biasanya sekunder karena kerusakan arteria meningeal medialis o Klinik ada lucid periode yang mengikuti awal trauma Subdural o Bentuk crescentik (seperti bula sabit) o Menyilang /menyebrangi garis sutura o Kersakan akibat bridging vein (misalnya lanjut usia yang jatuh atau pengguna alcohol) o Cidera dapat relative minor atau telah lampau MAGNETIC RESONANCE IMAGING Prinsip Dasar

33

MRI awalnya meluruskan proton dala jaringan manusia (terutama pada cairan tubuh) didalam medan magnet yang kuat Pekurusan secara singkat di interupsi melalui pembentuan getaran radiofrequensi. Karakteristik relaksasi proton didalam berbagai jaringan kemudian dicatat /direkam setelah di magnetisasi. Secara spesifik di beri label sebagai berikut: o T1 (spin-lattice relaxation) o T2 (spin-spin relaxation) o TR (repetition time) o TE (echo time) Kemungkinan lebih penting untuk mengetahui detailnya bagaimana perekaman dengan pemhaman dasar dengan berbagai variasi TR dan TE, dapat menghasilkan imajing dengan penekanan dua hal yang tersebut awal (misalnya T1 eighted images [dengan TR dan TE yangpendek] dan T2-weghted images [ TR dan TE yang panjang]) Imajing proton density dikatan pada imajing dengan nilai TR dan TE intermediate Dengan weighting pembobotan iamajing terhadap T1 dan T2, seseorang dapat memvisualisasikan perbedaan yang tipis antara struktur jaringan lunakdin otak dan daerah yang mengalami kelainan patologik Dapat dikatakan secara sederhana bahwa T1 baik untuk melihat anatominya (bestdisplay anatomy), sedangkan T2 merupakan petunjuk kelainan patologinya (highlights pathology) FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) sequen membedakan standard imajing T2 dengan supresi LSS (tampak hipodense), yang menuntun petunjuk adanya gangguan patologi yang superfisial .Misanya, lesi perivetrikular pada MS tampak lebih jelas dengan cara visualisasi ini

Karakteristik Jaringan (Tabel 4-2) Keuntungan Diferensiasi jaringan lunak lebih jelas Imajing lebih dari satu bidang Resolusi lebih baik pada fossa posterior dan kurang pada artefak tulang Tidak ada ionizing radiasi

Kerugian Latensi lebih panjang untuk menentukan darah akut

34

Waktu lebih lama Lebih mahal ( kurang tersedia) Kontra indikasi obyek logam, pace maker,

Gambaran MRI pada Stroke Akut Tanda pertama infark dapat merupkan flow voids, tampak pada daerah dengan pengurangan intensitas sinyal pada imajing T1 weighted Edema tampak dini dengan sinyal yang terang pada imajing T2 weighted Urutan kasar pecahnya produk ekstravasasi darah sebagai berikut :deoxyhemoglobin intracellular methemoglobin extracellular methemoglobin hemosiderin Lihat Table 4-3

CT vs MRI pada Berbagai Keadaan Patologis Lihat Tabel 4-4

DIFFUSION WEIGHTED IMAGING Prinsip Dasar DWI membedakan antara gerakan molekul air (Brownian) antara iskemia dan jaringan normal The apparent diffusion coefficient (ADC) berkurang pada jaringan iskemik yang mengalami edem,karena aliran air kedalam ruangan intraseluler, karena gerakan random molekul air terbatas Daerah ini tampak terang pada DWI dan gelap pada peta ADC.Imajing nilai b lebih diffusion weighted , sehingga, lebih sensitive terhadap iskemia

Penggunaan / Keuntungan Sensitivitas lebih besar dalam mendeteksi stroke akut dalam waktu 8 jam pertama awitan dibandingkan dengan tradisional T2 Diferensiasi daerah insult kronis dari iskemia yang baru Dapat mendeteksi lesi berukuran kecil 4 mm Dapat menindentifikasi infark lakuner dan emboli multiple kecil Membedakan stroke dari TIA, kejang dan paralisa postictal, dari sarana diagnoas lainnya Mengetahui adanya posterior leukoencephalopathy tampak sebagai lesi hiperintens di lobus osipitalis
35

 TABEL 4-3

Berperan dalam menentukan penumbra iskemik atau daerah salvageable tissue Memprediksi ukuran akhir suatu infark.

TEMUAN MRI PADA STROKE AKUT Stadium Hiperakut (0-6 jam) Temuan MRI Kadang dijumpai perubahan (pembengkakan girus ringan pada Ti weighting, PD) Vascular enhancement Tidak dijumpai flow voids Defek perfusi Perubahan pada imajing diffusion weighted Perdarahan sulit dilakukan Hiperinsitas progresif paad PD,T2 weighting Pembengkakan pregresif Perdarahan sulit diketahui Pembenkakan progresif /efek masa Infark iskemik sekunder Menghilangnya enhancement vascular Transformasi perdarahan Pembengkakan diserap Enhancement kontras (mencapai puncaknya) Transformasi perdarahan Pembengkakan diserap Hipodensitas Hilangnya volume Enhancement diserap (kadang)

Akut

Subakut dini (1 hr-1 mgg)

Subakut lanjut (1-6 minggu)

Kronis (>6 minggu)

Kerugian DW1 berbagi kesamaan fisik dengan T2.Sehingga , lesi dengan kenaikan sinyal pada T2 tampak pada DWI1 suatu fenomena yang dikenal sebagai T2 shine through .Daerah T2 shine through tidak mempunyai kaitan dengan lesi hipotensi pada peta ADC, seperti tampak pada stroke iskemik Penggunaan klinik terbatas dalam beberapa hari sebelum niali ADC normal kembali Tarktus di white matter sering menyebabkan artefak oleh karena adanya barrie diffusion pada patologi independen Artefak hiperinstenssering tampak pada sinus paranasales dan lobus frontalis dan temporalis pada daerah tulang dan udara
36

Mahal /tidak semua senter ada

TABEL 4-4. KARAKTERISTIK JARINGAN T1 weighting Lemak Methemoglobin ekstraseluler Methemoglobin ekstraseluler Darah yang mengalir Kontras White matter Gray matter LSS Tulang Udara Calcium(dapat tampak terang) Deoxyhemoglobin Hemosiderin Flow voids Infark Terang T2 weighting Methemoglobin ektraseluler LSS Edema Neoplasma Abses Demielinisasi infark akut/subakut Gray matter White matter Tulang Udara Calcification Deoxyhemoglobolin Metheboglobulin intraseuler Hemosiderin Flow voids Lemak Gelap Setiap pemeriksaan CT scan terkait dengan beban radiasi pada pasien secara kasar dapat disamakan dengan pada pemeriksaan foto thorax.CT lebih murah dari MRI. Perbandingan indikasi dan keuntungan kedua cara pemeriksaan ini dapat dilihat pada Tabel 4.5. dibawah ini
37

Tabel 4.5 Perbandingan indikasi CT dan MRI Kepala Lokasi dan tipe pataologi Atropi otak Infark akut Infark lama Lakunar Perdarahan intraparenkim SAH Aneurisma Venous thrombosis Tumor otak (hemisfer serebri) Tumor Pitutari Metastase otak Meningitis karsinomatosa Hidrosefalus Cidera kepala Hematoma subdural/epidural akut Meningoencefalitis Abses Kista parasite Kista arachnoid Fosa Posterior Patologi white matter Multiple sclerosis Sendi atlanto osipital Lesi tulang tengkorak CT +++ ++ ++ +++ ++ +++ + + ++ + +++ +++ +++ +++ ++ ++ + ++ + + + +++ MRI +++ +++ +++ +++ +++ + ++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ + +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +

Oleh karena hal tersebut diatas maka pemilihan pemwriksaan kedua sarana neuroimajing tersebut kita harus mengetahui gambaran patologi yang ingin kita ketahui, selanjuutnya lihat Tabel 4.6.

38

Tabel 4.6
CT vs MRI pada BERBAGAI PATOLOGIS INDIKASI Cidera kraniospinal Cidera kepala akut CT Esesmen perdarahan, e-dem, herniasi,depressed fractures, fraktur dasar tengkorak Pemeriksaan sejumlah dan besarnya fraktur; pe-nyempitan kanalisspinalis MRI Sequela lambat cidera falomalasia, timbunan siderin)

(ensehemo-

Cidera vertebra spinalis

dan

korda

Serebrovaskular akut Stroke;infark serebri;SAH; ICH

AVM;aneurisma

Pemeriksaan segera perdarahan pada pasien dg. sindrom stroke akut (infark, hematom,SAH) Sensitive utk.SAH

Kaitannya dg herniasi diskus, hematom epidural; pemeri-ksaan kompresi korda spinalis, edem dan hematomieli Esesmen infark fosa posterior atau perdrahan sesudah 24 jam; diffusion weighted MRI

Oklusi venous

Esesmen aneurisma yg.belum pecah dg.menggunakan MR atau CT angio Esemen langsung patensi sinus venosus sagitalis Deteksi kalsifikasi; erosi tengkorak; destruksi dan hiperostosis Sensivitas terbaik; esesmen ukuran, besaran, dan efeknya pada otak normal dan korda spinalis Kebanyakan sensitive untuk mendeteksi plak demielinisasi; menentukan plak :aktif Esesmen lokasi, batas, ventrikulitis (dengan kon-tras); semua meningitides kronik, infeksi mielum Esesmen morfologi terbaik atrofi, penyakit white mat-ter, infark lama, deposit besi Esesmen tempat obstruksi ventrikel, me,uasnya kista Terbaik uk. menentukan detail anatomi , terutama pada dysplasia kortikal dan kematangan myelin Semua lesi intrinsic medulla spinali; semua kasus kompresi mielum Herniasi diskus, stenosis spinalis, postoperative spinal dengan pemberian kontras

Neoplasma : Otak (intradan ekstra ak-sial); vertebra; dasar teng-korak; metastase Inflamasi daninfeksi Demielinisasi

Meningoensefalitis, serebri atau serebeler

abses

Penyakit neurodegenerative

Kista dan hidrosefalus Defek kongenital kembang dan tumbuh

Ekslusi awal perdrahan, hidrosefalus, herniasi sebelum LP (jangan terlambat utk. melakukan LP pada meningiis Ekslusi beberapa kasus yang dapat diobati (misalnya hidrosefalus, subdural hema-toma kronis) Pemeriksaan follow-up peru-bahan ukuran ventrikel Esesmen kalsifikasi, infeksi kongenital

Mielopati

Penyakit degenerative verte-bra

CT plus mielografi hanya ada kontraindikasi MRI atau tidak sarana mri Stenosis spinalis, degenerasi faset, lesi osseous

39

ANGIOGRAFI dengan KONTRAS MEDIA RADIOLOGI A. Conventional neuroangiography Evaluasi aneurisma: harus dilakukan bila direncanakan operasi atau untuk menentukan adanya SAH Untuk melihat apakah dijumpai adanya SAH sesudah terjadi SAH Untuk menentukan luasnya stenosis vascular lebih tepat Untuk menentukan vaskularitas tumor dan lokasinya untuk tindakan embolisasi Menentukan pilihan terapi AVM Mengevaluasi diseksi karotis B. Magnetic Resonance Angiography Prinsip Dasar MRA digunkan untuk mengetahui magnetisasi aliran darah, dibandingkan dengan jaringan yang tidak bergerak, untuk menentukan intergritas struktur vaskularnya Kegunaan /Keuntungan Noninvasive Mendeteksi aneurisma intracranial :sensitivitas untk aneurisma > 5 mm mencapai 90% Pada AVM: untuk mevisualisasikan nidus, feeding arteri, dan draining veins Menentukan luasnya stenosis vascular intra dan ekstrakranial Dapat melihatvdari beberapa sisi Filling defects pada MR vonogram menandakan adanya venous sinus thrombosis Kerugian: Overestimation stenosis, termasuk kesulitan untuk membedakan stenosis dari oklusi Kesulitan untuk mevisualisasikan pembuluh darah kecil Tumpang tindih pembuluh darah ----

C. Computed Tomographic Angiography Prinsip dasar Helical CT sesudah pemberian cepat kontras IV dapat melihat alran darah arterial.Bayangan sirkulasi ekstrakranial dan intracranial dapat diperoleh dalam satu pemeriksaan; dapat diperoleh rekonstruksi multiplanar dan tiga demensi Kegunaan/Keuntungan: Invasive minimal dan hanya memerlukan injeksi kontras IV ( bila dibandingkan dengan risiko pada pemeriksaan angiografi konvensional , seperti stroke atau perdarahan)
40

Cost effective (lebih murah bila dibandingkan denagn MRA dan konvensional angiografi) Lebih akurat dari MRA pada evaluasi high grade carotid stenosis dan oklusi, seperti pada MRA, sering overestimate stenosis sekuner akibat kecepatan aliran darah Iamjing segera didapatkan dan artefak yang begerak bila dibandingkan dengan MRA Mengidentifikasi kalfikasi mural dan membedakan kalsifikasi dari kontras luminal Dapat digunakan pada pasien yang inkomtabel dengan pemeriksaan MR (misalnya ada hardware metal) Lebih memberikan informasi yang detail ukuran leher, asal pembuluh darah, dan anatomi sekeliling vaskularisasi dalam mengevaluasi aneurisma bila dibandinkan dengan MRA atau angiografi konvensional Mengevaluasi patency pembuluh darah pada stroke akut Memberikan informasi anatomi jaringan lunak, pembuluh darah dan struktur osseous Kerugian: CT angiografi memerlukan kontras IV dan relative kontraindasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan pada pasien yang berisiko contrast nephrotoxicity Resolusi spasial dan temporal kurang dari angiografi konvensional MYELOGRAPHY dan RADICULOGRAPHI

41

Tabel 4. 7. Indikasi mielografi kontras dibandingkan dengan teknik imajing lainnya

Kondisi Radigrafi polos CT MRI Kontras mielografi, radikulografi, mieloCT Catatan

Nyeri tanpa deficit neuro-logi Klinik lokali-sasi radikulo-pati

++

+++

++

Klinik terbukti radikulo teta-pi CT tak jelas Suspek radikulopati, te-tapi segmen-tal tak jelas Suspek kompresi spinal Suspek stenosis spinal Klinik terbukti stenosis spinal l Suspek mielopati akibat spondilosis servikal Suspek myeli-tis atau demielinisasi

Film polos mungkin berguna,misal-nya pada tu-mor vertebra ++

+++

++ ++ ++

+++ +++ ++ +++

+++

+++

+++ = Penelitian adekuat untuk diagnosis ++ = penelitian pada umumnya berguna + = penelitian : kadang bermanfaat

42

TRANSCRANIAL DOPPLER Digunakan untuk mendetksi vasospasme yang mrupakan koplkasi SAH Mendetesi perdarahan otak pada bayi premature Sarana untuk mendiagnosa abnormalitas kongenital dan neoplasma pada pediatric Intraoperative , TCD digunakan untuk memonitor kecepatan aliran darah ( untuk memperkirakan aliran darah) dan gas atau emboli.Contoh: mencakup endarterektomi karotis dan kardiopulmonari by pass Peranan dalam mendeteksi dan memonitoring stenosis intracranial pada arteri besar, aneurisma dan AVM Bermanfaat untuk menentukkan masa intraocular dan lesi retina, juga carotid cavernosous sinus fistula Memprediksi risiko stroke pada anak dengan sickle cell anemia

43

FUNCTIONAL NEUROIMAGING: PET dan SPECT Prinsip Dasar PET: pemeriksaan imajing funsional untuk menghubungkan aktivitas uptake glukosa dan metabolism dengan mengukur (sering dilakukan) 18F-deoxyglucosa, suatu positron-emitting nucleotide SPECT: pemeriksaan uptake gamma releasing radionucleotide (e.g.hexamethylpropylneamineoxime (HMPAO) untuk mengukur aliran darah

Penggunaan: Epilepsi: dengan SPECT, focus kejang menunjukkan adanya kenaikan aliran darah selama aktivitas kejang (ictal SPECT) tetapi aktivitas berkurang pada periode interiktal. Imajing dengan PET menunjukkan rata rata metabolism dalam jangka waktu panjang.Lesi lobus temporalis menampakkan aktivitas kejang tampak gelap (hipometabolisme). Cara cara ini digunakan bilamana dijumpai ketidak sesuaian antra temuan EEG dan MRI dan untuk menentukan lokasi sebelum pemedahan Neoplasma: pada umumnya , lesihigh grade (seperti glioma) menunjukkan adanya metabolism yang tinggi.Neuroimajing fungsuonal ini mungkin bermanfaat membedakan nekrosis akibat radiasi dengan kekambuhan tumor Demensia: dengan menentukkan daerah hipometabolism, seseorang dapat membedakan penyakit Alzheimer, dementia multi-infark, demensia fronto-temporal, demensia Lewy bodies , dan penyebab lainnya

DIFERENSIAL DIAGNOSA LESI BERDASARKAN LOKALISASI Cerebellopontine Angle Masses : Masa di Sudut Serebelopontin Schwanoa akustik Meningioma Epidermoid Aneurisma Epidermoid Aneurisma Paraganglioma Metastase Astrositima Kista arachnoid

44

Pineal Region Masses : Masa di Daerah Pineal Tumor sel pineal Germinoma Teratoma Dermoid Meningioma Glioma tektal Astrositoma

Sellar Masses : Masa di Sela Adenoma pituitary Kranipharingioma Meningioma Kista Rathkes cleft Aneurisma Glioma (optic atau hypothalamus) Granulomatosis ( terutama sarkoid) Infeksi (abses, tuberculosis,sistiserkosis) Vascular: hematoma,AVFM,aneurisma

White Matter Lesions= Lesi di Substansia Alba MS Infeksi:HIV, progressive multifocal lukoencephalopathy (PML), subacute sclerosing panencephalitis (SSPE), penyakit Lyme HTN Vaskulitis Migren Acute disseminating encephalomyelitis Leukodisystrophia Radiasi Obat dan Racun

Posterior Fossa (Dewasa); Metasase Masa di Cerebelopontine angle (CPA) Subepidimoma

45

Hemangioblastoma Pailoma pleksus koroideus

Foramen Jugularis Tumor glomus jugularis Choleosteatoma Schwannoma Meningioma Tumor nasaopharynx

Korpus Kallosum Fistula karitis kavernosa dan aneurisma Thrombosis sinus kavernosus dan hemangioma Chondroma Meningioma Sindroma Tollosa Hunt

Ventrikel Meningioma Papilloma pleksus ahoroid Epidimoma dan subepidimoma Astrositoma Metastase Kista kolloid Kraniopharyngioma Astrositoma sel Giant Meduloblastoma oligodendroglioma

46

5
LUMBAL PUNKSI indikasi

SARANA NEURODIAGNOTIK LAINNYA

Evaluai diagnostic cairan serebrospinalis (CSF) Menyuntikan berbagai bahan kedalam cairan serebrospinlais (misalnya kontras media, antibiotic, kemoterapetika) Drainase cairan serebrospinal

Kontraindikasi Bila dicurigai atau terbukti adanya tekanan intracranial yang meningkat atau ada masa intracranial Infeksi ditempat punksi Antikoagulan, gangguan perdarahan, atau hitung platelet <50 K

Apa yang harus dikatakan pada Pasien Spinal taps pengambilan cairan liquor sering menakutkan pasien, berikan keterangan yang jelas Prosedur ini biasanya tidak menyakitkan dan risikonya tidak seperti dibayangkan pasien Proper positioning letak posisi pasien harus dalam posisi yang tepat mungkin: tuntunlah pasien anda

Anatomi Dewasa, medulla spinalis biasnaya berakhir diantara L1 dan L2; bila dilakukan LP tujuannya untuk memperoleh cairan dari sisterna lumbalis dibawah level tersebut Punksi dapat pula dilakukan pada level L3/L4, L4/L% (terbanyak) atau L5S1 Garis yang menghubungkan posterior superior iliac crerts krista iliaka posterior superior (interkrista) menyilang pada prosesus spinosus ruangan L4 atau ruangan L4/L5

Peralatan Jarum LP steril Spuit syringe, dengan jarum suntik terkecil, local anestesi (kadang diperlukan) Sarung tangan steril Masker dan googles
47

Procedur Mintalah informed consnt Mintalah bantuan paramedik Posisikan pasien dengan posisi lateral decubitus dengan punggungnya dekat dengan tepi tempat tidur.Mintalah pasien untuk menekuk lututnya keperutnya dan memfleksikan kepalanya ke dada semaksimal mungkin . Mungkin pasien membutuhkan bantuan untuk tetap menjaga posisi tersebut Palpasi daerah garis interkrita.Lokasi dan tandai pada antar ruang L-4 / L-5 Kenakan sarung tangan steril Bersihkan daerah yang akan di punksi Berikan local anestesi dengan jarum nomor 25; dan bila membutuhkan anestesi lebih dalam laukan dengan jarum nomor 22 Punksi kulit dengan jarum spinal (stilet masih pada tempatnya), posisi keatas ( atau parallel dengan aksis tubuh).Tempatkan jarum diantara vertebra, dengan ujungnya mengarah kekepala (cephalad) kita kira 15-30 derajat ( kea rah umbilicus) , parallel dengan lantai. Akan terasa bila jarum mencapai ruangan subarachnoid. Tarik styletnya dan lihat aliran liquornya. Bila perlu putar jarum punksi pelan pelan. Bila punksi gagal, pasang kembali stylet dan bila terkena tulang tarik kembali 1-2 cm dan lakukan kembali. Bila aliran LSS keluar, pasang manometer untuk mengukur tekanan liquor (normal 70-180 mm). tamping 3-4 cc setiap tabung; bila perlu pemeriksaan sitologi diperlukan cairan liquor lebih banyak Pasang kembali styletnya dan tariklah jarum LP Tempatkan bebat pada tempat punksi Laporkan hasil punksi ( berhasil ataub tidak) Intruksikan pasien tetap berbaring selama 4-6 jam Kirimkan tabung yang berisi liquor : 1. Untuk pemeriksaan sel / hitung sel 2. Pemeriksaan glukosa dan proten ( kualitatif =Nonne : bentuk cincin) dan Pandy dan : kekeruhan ; dan kuantitatif ) 3. Pengecatan Gram, Tinta India, dan kultur 4. Simpan cairan ekstra bila diperlukan. Bila pengambilan liquor traumatic; tabung keemapt diperlukan untuk penghitungan sel kedua Komplikasi Nyeri kepala spinal cegah posisi duduk (berikan analgetika /cafein) Cidera pada akar saraf Herniasi
48

Perdarahan pada ruang subdural atau ruang subarachnoid Meningitis

Prinsip Dasar Setiap electrode pada scalpmengukur suatu voltase, dan mesin EEG mengukur perbedaan diantaranya. Perbedaan voltase ini di amplifikasikan dan kmudian di komunikasikan ke computer atau pena perekaman.

Nomenklatur EEG GAMBAR 5-1 HAL 41

Montage o Montage referensial: membandingkan voltase dari scalp elektroda yang aktif dan elektroda inaktif, biasanya discalp atau telinga o Bipolar montage: mencatat perbedaan antara dua scalp elektroda aktif. Gambar dibawah merupakan contoh bipolar montage Polaritas Conventional tracing state bila masukan voltase dari elektoda 2 relatif positif bila dibandingkan dengan elektroda 1 , kemudian pena akan difleksi keatas Fz - Cz -50 -25 Sebaliknya bila elektroda 2 relatif negatif dibandingkan dengan elektroda 1, kemudian pena akan defleksi kebawah Fz - Cz

-50 -100 Perlu diingat bahwa amplituda defleksi lebih besar pada contoh kedua, perbedaan elektroda absolut lebih besar (50 ) dari pada contoh kedua (25 V) . Suatu jembatan keledai mnemonic bila elektroda 2 positif , kemudian defleksi keatas adalah up, bila mana elektroda 2 relatif negatif, pena akan defleksi kebawah, deflection is down

49

Dasar interpretasi EEG Hal yang aan dibahas berikut ini adalah petunjuk yag disederhanakan dengan pendekatan bertahap bagaimana caranya membaca EEG: a) Lihatlah dan idetifikasi irama dasar b) Lihatlah dan identifikasi gambaran /pola abnormal c) Lokalisasikan pola abnormal tersebut d) Jangan lupa tentukan apakah rekaman EEG tersebut cukup baik atau banyak terekam artefak Latarbelakang Ritme Aktivitas listrik primer otak adalah merupakan irama dasar Ritme ini pada umumnya ada hubungannya dengan eksitabilitas system saraf dan diklasifikasikan sesuai dengan frekuensinya (diekspresikan dalam Hz) Gelombang Alpha Gelombang Beta Gelombang Theta Gelombang Delta Gelombang Mu Stadium Tidur Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV REM Sleep

50

Pola Abnormal Gelombang Lamabt

Paroksimal Lokalisasi Referential Bipolar

EVOKED POTENTIAL INTRODUKSI ELEKTROENSEFALOGRAFI

EVOKED POTENTIAL

ELETROMYOGRAFI

NERVE CONDUCTION STUDIES

STROKE

51