LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN NIFAS PATOLOGIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Maternitas di Ruang 8 RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

OLEH: Reza Fitra Kusuma Negara NIM. 0910720010

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2013 0

PATOLOGI NIFAS
Meskipun banyak patologi yang dapat terjadi selama masa nifas, hanya sedikit yang merupakan ancaman serius bagi jiwa. Selama ini perdarahan pascapersalinan merupakan penyebab kematian ibu, namun dengan meningkatnya persediaan darah dan sistem rujukan dalam dua dekade terakhir maka infeksi menjadi lebih menonjol sebagai penyebab kematian dan morbiditas ibu (Sastrawinata et al., 2004). Patologi yang sering terjadi pada masa nifas adalah (Sastrawinata et al., 2004): 1. Infeksi nifas 2. Perdarahan dalam masa nifas 3. Infeksi saluran kemih 4. Patologi menyusui A. INFEKSI NIFAS (INFEKSI PUERPURALIS) 1. DEFINISI Menurut Krisnadi (2005), infeksi nifas adalah infeksi jalan lahir pasca persalinan, biasanya dari endometrium bekas insersi plasenta. Demam nifas juga disebut morbiditas nifas dan merupakan indeks kejadian infeksi nifas. Demam dalam nifas selain oleh infeksi nifas juga dapat disebabkan oleh pielitis, infeksi jalan pernafasan, malaria, dan tifus. Dalam Manuaba (1998) dijelaskan bahwa setelah persalinan, terjadi beberapa perubahan penting, di antaranya makin meningkatnya pembentukan urin untuk mengurangi hemodilusi darah, terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekitar 0,5C yang bukan merupakan keadaan patologis atau menyimpang pada hari pertama. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas. Oleh karena itu, infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genetalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38C tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama 2 hari. Joseph dan Nugroho (2010) dan Prawirohardjo (2006) juga memberikan definisi yang sama mengenai infeksi nifas yaitu infeksi bakteri pada dan melalui traktus genitalia yang terjadi sesudah melahirkan, ditandai kenaikan suhu sampai 38C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama. Kenaikan suhu tubuh yang terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab-sebab ekstragenital (Prawirohardjo, 2006). ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI Menurut Krisnadi (2005) mikroorganisme penyebab infeksi puerpuralis dapat berasal dari luar (eksogen) atau dari jalan lahir penderita sendiri (endogen). Mikroorganisme endogen lebih sering menyebabkan infeksi: a. Mikroorganisme endogen: golongan Streptococcus, basil koli, dan Stafilococcus b. Mikroorganisme eksogen: Clostridium welchii, gonococcus, Salmonella typhii, atau Clostridium tetani

2.

Faktor predisposisi infeksi nifas menurut Manuaba (1998), Joseph & Nugroho (2010) antara lain: a. Persalinan berlangsung lama b. Tindakan operasi persalinan c. Tertinggalnya placenta, selaput ketuban, dan bekuan darah d. Ketuban pecah dini atau pembukaan masih kecil melebihi 6 jam e. Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum, yaitu perdarahan ante partum dan post partum, anemia pada saat kehamilan, malnutrisi, kelelahan, hygiene, dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. Dalam Prawirohardjo (2006) juga disebutkan faktor predisposisi lain, yaitu: a. Karioamnionitis b. Kurang baiknya proses pencegahan infeksi c. Manipulasi yang berlebihan Perdarahan menurunkan daya tahan tubuh ibu, sedangkan trauma persalinan memberikan port dentre dan jaringan nekrotis merupakan media yang subur bagi mikroorganisme. Demikian juga partus lama, retensio placenta sebagian atau seluruhnya memudahkan terjadinya infeksi (Krisnadi, 2005). 3. MEKANISME TERJADINYA INFEKSI Terjadinya infeksi kala nifas dalam Manuaba (1998) adalah sebagai berikut: a. Manipulasi penolong Terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam, alat yang dipakai kurang suci hama. Kemungkinan besar penolong persalinan membawa kuman ke dalam rahim penderita, yakni dengan membawa mikroorganisme yang telah ada dalam vagina ke atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam. Mungkin juga tangan penolong atau alatalatnya masuk membawa kuman-kuman dari luar dan dengan infeksi tetes. Oleh karena itu sebaiknya penolong persalinan memakai masker dalam kamar bersalin dan pegawai dengan infeksi jalan nafas bagian atas hendaknya ditolak bekerja di kamar bersalin (Krisnadi, 2005). b. Infeksi yang didapat di rumah sakit (nosokomial) Kadang-kadang sumber infeksi berasal dari penolong sendiri misalnya, jika ada luka pada tangannya yang kotor atau dari pasien lain seperti pasien dengan infeksi puerpuralis, luka operasi yang meradang, karsinoma uteri, atau dari bayi dengan infeksi tali pusat (Krisnadi, 2005) c. Hubungan seks menjelang persalinan d. Sudah terdapat infeksi intrapartum Persalinan lama terlantar, ketuban pecah lebih dari 6 jam, terdapat pusat infeksi dalam tubuh (fokal infeksi) BENTUK INFEKSI Bentuk infeksi kala nifas bervariasi dari yang bersifat lokal sampai terjadi sepsis dan kematian puerperium. Bentuk infeksi dalam Manuaba (1998), Krisnadi (2005), dan Joseph & Nugroho (2010) dapat dijabarkan sebagai berikut: a. Bentuk infeksi lokal 1) Infeksi pada luka episiotomi 2) Infeksi pada vagina 3) Infeksi pada serviks yang luka

4.

4) Infeksi pada endometrium b. Bentuk infeksi general (menyebar) 1) Parametritis 2) Peritonitis 3) Septikekemia dan piemia 4) Tromboflebitis 5) Salpingitis Penyebaran infeksi kala nifas menurut Manuaba (1998) dan Joseph & Nugroho (2010) dapat meliputi: a. Berkelanjutan-perkontinuitatum b. Melalui pembuluh darah c. Melalui pembuluh limfa d. Penyebaran melalui bekas implantasi plasenta Sedangkan dalam Krisnadi (2005), secara ikhtisar cara penjalaran infeksi alat kandungan sebagai berikut: a. Penjalaran pada permukaan 1) Endometritis 2) Salpingitis 3) Pelveoperitonitis 4) Peritonitis umum b. Penjalaran ke lapisan yang lebih dalam 1) Endometritis 2) Miometritis 3) Perimetritis 4) Peritonitis c. Penjalaran melalui pembuluh getah bening 1) Limfangitis 2) Perlimfangitis 3) Parametritis 4) Perimetritis d. Penjalaran melalui pembuluh darah balik 1) Flebitissepsis 2) Perifleblitis 3) Parametritis 5. PATOLOGI, MANIFESTASI KLINIS, DAN PENATALAKSANAAN Gambaran klinis infeksi nifas dalam Manuaba (1998) dapat dalam bentuk: a. Infeksi lokal 1) Pembengkakan luka episiotomy 2) Terjadi penanahan 3) Perubahan warna lokal 4) Pengeluaran lokea bercampur nanah 5) Mobilitas terbatas karena rasa nyeri 6) Temperatur badan dapat meningkat b. Infeksi umum 1) Tampak sakit dan lemah 2) Temperatur meningkat di atas 39C

a. b. c. d. e. f. g. h. i. 6.

Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat Pernafasan dapat meningkta dan terasa sesak Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma Terjadi gangguan involusi uterus Lokea berbau dan bernanah serta kotor Penanganan umum menurut Prawirohardjo (2006) antara lain: Antisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi, dan masalah dalam proses persalinan yang dapat berlanjut menjadi penyulit atau komplikasi dalam masa nifas. Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksinifas Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi yang dikenali pada saat kehamilan taupun persalinan Jangan pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampaui Beri acatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah dan gejalagejalayang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segera. Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinan Berikan hidrasi oral/IV secukupnya. Beri infus heparin, obati dengan antibiotika dan berikan terapi suportif dan observasi Berikan terapi suportif (hepatoprotektor) dan observasi

3) 4) 5) 6) 7)

INFEKSI LUKA PERINEUM (VULVA, VAGINA, SERVIKS) DAN LUKA ABDOMINAL a. Etiologi Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi kurang baik (Prawirohardjo, 2006). b. Manifestasi Klinis Menurut Krisnadi (2005) manifestasi klinis infeksi luka perineum dan abdominal yaitu: 1) Luka perineum menjadi nyeri, merah, dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan getah bernanah. Perasaan nyeri dan panas timbul pada lukayang terinfeksi dan jika terjadi pernanahan dapat disertai dengan dengan suhu yang tinggi dan menggigil. 2) Infeksi luka serviks jika lukanya dalam sampai ke parametrium, dapat menimbulkan parametritis. PENANGANAN Penanganan spesifik pada infeksi luka perineum dan luka abdominal menurut Prawirohardjo (2006) yaitu: a. Bedakan antar wound abcess, wound seroma, wound hematoma, dan wound cellulitis. 1) W ound abcess, wound seroma, dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada / sedikit erithema sekitar luka. 2) Wound cellulitis didapatkan eritema dan edema meuluas mulai dari tempatinsisi dan melebar. b. Bila didapatkan pus dan cairan pada luka, buka, dan lakukan pengeluaran.

7.

c. Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridement d. Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotik. e. Bila infeksi relative superficial, berikan ampisilin 500 mg per oral setiap 6 jam dan metronidazol 500 mg per oral 3x/hari selama 5 hari f. Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau ampisilin inj 1 g 4x/hari) ditambah dengan gentamisisn 5 mg/kg berat badan perhari IV sekali ditambah dengan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. bilaada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2-4 minggu setelah infeksi membaik. g. Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering diganti. 8. ENDOMETRITIS/METRITIS Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kuirang adekuatdapat menjadi abses pelvic, peritonitis, syok septic, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvic yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba, dan infertilitas (Prawirohardjo, 2006). a. Patologi Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis. Setelah masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometriumm, biasanya pada bekas perlekatan plasenta. Leukosit-leukosit segera membuat pagar pertahanan dan keluarlah serum yang mengndung zat anti, sedangkan otot-otot berkontraksi dengan kuat, rupanya dengan maksud menutup aliran darah dan limfe. Ada kalanya endometritis menghalangi involusi (Krisnadi, 2005). b. Manifestasi Klinis Menurut Krisnadi (2005), manifestasi klinis infeksi luka perineum dan abdominal yaitu: 1) Gambaran klinik endometritis berbeda-beda bergantung virulensi kuman penyebabnya. Biasanya demam mulai 48 jam pasca persalinan dan bersifat naik turun (remitten) 2) His royan lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan. Lokea bertambah banyak, berwarna merah atau coklat, dan berbau. Lokea yang berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala. Sering ada subinvolusi. Leukositnaik antara 15000-30000/mm3. 3) Sakit kepala, kurang tidur, dan kurang nafsu makan dapat mengganggu penderita. Jika infeksi tidak meluas, suhu turun berangsur-angsur dan normalpada hari ke-7-10. c. Penanganan Penanganan spesifik pada infeksi luka perineum dan luka abdominal menurut Prawirohardjo (2006) yaitu: 1) Berikan transfuse jika dibutuhkan. Berikan Packed Red Cell 2) Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi. Ampisilin 2 g IV,kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah gentamisisn 5 mg/kg berat badan IV dosistunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antobiotika ini sampai ibu tidak panas dalam 24 jam. 3) Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis

4) Bila dicurigai adanya sisa placenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuretase yang lebar) 5) Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi semifowler. 6) Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalis atas lakukan laparatomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septic lakukan histerektomi subtotal. 9. TROMBOFLEBITIS Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan invasi mikroorganisme pathogen yang mengikuti aliran darah vena di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis (Praworohardjo, 2006). Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan penyebab terpenting dari kematian karena infeksi puerperalis (Krisnadi, 2005). Klasifikasi menurut Prawirohardjo (2006) dan Krisnadi (2005) tromboflebitis dibagi menjadi dua golongan berdasar jenis vena yang terkena yaitu: a. Pelviotromboflebitis mengenai vena-vena dinding rahim dan ligament latum (vena ovarika, vena uterin, dan vena hipogastrik). Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dextra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus, proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena ovarika dektra adalah ke vena kava inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dektra mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendisitis. Perluasan infeksi vena uterine adalah ke vena iliaka komunis (Prawihardjo, 2006). b. Tromboplebitis femoralis Mengenai vena-vena tungkai (vena femoralis, poplitea, dan safena).

Tromboflebitis Pelvika/Pelviotromboflebitis Patologi Yang paling sering meradang ialah vena ovarika karena mengalirkan darah dan luka bekas plasenta di daerah fundus uteri. Penjalaran tromboflebitis pada vena ovarika kiri ialah ke vena renalis dan vena ovarika kanan ke vena kava inferior. Trombosis yang terjadi setelah peradangan bermaksud untuk menghambat perjalanan mikroorganisme. Dengan proses ini, infeksi dapat sembuh, tetapi jika daya tahan tubuh kurang, thrombus dapat menjadi nanah (Krisnadi, 2005). Bagian-bagian kecil thrombus terlepas dan terjadilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung pus disebut juga pyaemia. Embolus ini biasanya tersangkut pada paru, ginjal, atau katub jantung. Pada paru dapat menimbulkan infark,. Jika derah yang mengalami infark meluas, pasien meninggal dengan mendadak dan jika pasien tidak meninggal, dapat timbul abses paru (Krisnadi, 2005). Manifestasi Klinis Biasanya terjadi pada minggu ke-2 seperti demam menggigil, biasanya pasien sudah memperlihatkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritis sebelumnya. Jika membuat kultur darah, sebaiknya diambil waktu pasien menggigil atau sesaat sebelumnya. Penyulit

adalah abses paru, pleuritis, pneumoni, dan abses ginjal. Kematian biasanya karena penyulit paru (Krisnadi, 2005). Manifestasi klinis lain dalam (Prawihardjo, 2006) antara lain: Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping,timbul pada hari ke 2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas. Penderita tampak sakit berat Menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjdi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Padawaktu menggigil penderita hampir tidak panas. Suhu badan naik secara tajam (36C menjadi 40C), yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis) Penyakit dapat berlangsung 1-3 bulan. Cenderung terbentuk pus yang menjalar kemana-mana terutama ke paru-paru. Pada pemeriksaan dalam hampir tidak ditemukan apa-apa karena yang palingbanyak terkena adalah vena ovarika, yang sukar dicapai pada pemeriksaan dalam. Gambaran darah: Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi,dapat segera terjadi leucopenia). Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya anaerob. Penanganan Dalam (Prawihardjo, 2006) dijelaskan penanganan tromboflebitis pelvic sebagai berikut: Rawat inap: penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya emboli pulmonal. Terapi medik: pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasi dan alternatif, seperti pada penatalaksaan korioamnionitis), heparin jika terdapat tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum Terapi operatif: pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septic terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinasi. Komplikasi Komplikasi-komplikasi yang dapat timbul dalam (Prawihardjo, 2006) antara lain: Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, penuemonia Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuri Komplikasi pada persendian, mata, dan jaringan subkutan

Tromboflebitis Femoralis Patologi Dapat terjadi tromboflebitis vena safena magna atau peradangan venafemoralis sendiri, penjalaran tromboflebitis vena uterine (vena uterine, vena hipogastrika, vena iliaka eksterna, vena femoralis), dan akibat parametritis.Tromboflebitis vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah lambat didaerah lipat paha karena vena tersebut, yang tertekan oleh ligament inguinale, juga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi (Krisnadi, 2005). Pada tromboflebitis femoralis terjadi edema tungkai yang mulai pada jari kaki, naik ke

kaki, betis, dan paha, bila tromboflebitis itu mulai pada vena safena atau vena femoralis. Sebaliknya bila terjadi sebagai lanjutan dari tromboflebitis pelvika, edema mulai terjadi pada paha dan kemudian turun ke betis (Krisnadi, 2005). Biasanya hanya satu kaki yang bengkak, tetapi kadang-kadang keduanya. Tromboflebitis femoralis jarang menimbulkan emboli. Penyakit ini juga terkenal dengan nama phlegmasia alba dolens (radang yang putih dan nyeri) (Krisnadi, 2005). Manifestasi Klinis Dalam Krisnadi (2005) dan Prawihardjo (2006) manifestasi klinis daritromboflebitis femoralis antara lain: Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudian mendadak naik kira-kira pada hari ke 10-20, yang disertai dengan menggigil nyeri sekali pada tungkai, biasanya yang kiri. Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat. Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak. Palpasi menunjukkan adanya nyeri hebat (pada lipat paha dan daerah paha) sepanjang salah satu vena kaki yang teraba sebagai alur yang keras dan tegang biasanya pada paha. Timbul edema yang jelas sebelum atau setelah nyeri, yang biasanya mulai pada ujung kaki atau pada paha dan kemudian naik ke atas. Edema ini lambat sekali hilang. Keadaan umum pasien tetap baik. Kadang-kadang terjadi tromboflebitis pada kedua tungkai. Reflektorik akan terjadi spasmus srteria sehingga kaki menjadi bengka, tegang, putih, nyeri dan dingin, dan penurunan pulsasi. Nyeri pada betis yang dapat terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendon achiles (tanda Hoffman) Penanganan Penangan tromboflebitis femoralis dalam Prawihardjo (2006) antara lain: Perawatan: kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompresi pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin. Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui. Terapi medik: pemberian antibiotik dan analgesik 10. SEPSIS PUERPERALIS a. Patologi Terjadi kalau setelah persalinan ada sarang sepsis dalam badan yang secara terus-menerus atau periodik melepaskan mikroorganisme pathogen ke dalam peredaran darah (Krisnadi, 2005). Pada sepsis ini dibedakan menjadi: 1) Port dentre: biasanya bekas insersi plasenta 2) Sarang sepsis primer: tomboplebitis pada vena uterine atau vena ovarika 3) Sarang sepsis sekunder (metastasis): misalnya di paru sebagai abses paru atau pada katup jantung sebagai endokarditis ulserosa septika. Di samping itu, dapat terjadi abses di ginjal, di hati, limpa, dan otak (Krisnadi, 2005). b. Manifestasi Klinis Suhu tinggi (40C atau lebih, biasanya remittens), menggigil, keadaan umum memburuk (nadi kecil dan tinggi, nafas cepat, dan gelisah), dan Hb menurun karena hemolisis dan lekositosis (Krisnadi, 2005)

11.

PERITONITIS a. Patologi Infeksi puerpuralis melalui saluran getah bening dapat menjalar ke peritoneum hingga terjadi peritonitis atau ke parametrium menyebabkan parametritis. Jika peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut pelveoperitonitis, sedangkan jika seluruh peritoneum meradang kita mengahadapi peritonitis umum. Prognosis peritonitis umum jauh lebih buruk dari pelveoperitonitis (Krisnadi, 2005). b. Manifestasi Klinis Nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi, demam menggigil, naditinggi dan kecil, perut kembung (kadang-kadang ada diare), muntah, pasien gelisah dan mata cekung dan sebelum mati ada delirium dan koma (Krisnadi, 2005). c. Penanganan Dalam Prawihardjo (2006) penanganan dibedakan berdasarkan penyebaran atau keparahan akibat peritonitis dijelaskan sebagai berikut: 1) Abses pelvis a). Bila abses pelvis ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi fowler. b). Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi. Ampisilin 2 gr IV, kemudian 1 gr setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5mg/kg/berat badan IV dosis tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam 2) Peritonitis a). Lakukan nasogastric sunction b). Berikan infus (NaCl atau Ringer Laktat) c). Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam. Ampisilin 2 gr IV, kemudian 1 gr selama 6 jam, ditambah gentamisisn 5mg/kg berat badan IVdosis tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. d). Laparatomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritonea lavage) PARAMETRITIS (CELLULITIS PELVIC ) a. Patologi Menurut Mochtar (1998) parametritis dapat terjadi dengan 3 cara yaitu: 1) Melalui robekan serviks yang dalam 2) Penjalaran endometritis atau luka serviks yang terinfeksi melalui saluran getah bening 3) Sebagai lanjutan tromboflebitis pelvika Jika terjadi infeksi parametrium, timbulah pembengkakan yang mula-mula lunak, tetapi kemudian menjadi keras sekali. Infiltrat ini dapat terjdi hanya pada dasar ligament latum, tetapi dapat juga bersifat luas, misalnya dapat menempati seluruh parametrium sampai dinding panggul dan dinding perut perut depan diatas ligament inguinale. Jika infiltrat menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di belakang serviks (Krisnadi, 2005). Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi abses memecah di daerah lipatpaha di atas ligament inguinale atau ke dalam cavem Douglas. Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka serviks, lebih sering terdapat pada primipara dari pada multipara (Krisnadi, 2005).

12.

10

b. Manifestasi Klinis Parametritis harus dicurigai bila suhu pasca persalinan tetap tinggi lebih dari 1 minggu. Gejala berupa nyeri pada sebelah atau kedua belah perut bagian bawah. Setelah beberapa waktu pada pemeriksaan dalam, dapat teraba infiltrat dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai dinding panggul. Infiltrat ini dapat diresorpsi kembali, tetapi lambat sekali, menjadi keras, dan tidak dapat digerakkan. Kadang-kadang infiltrat ini menjadi abses (Krisnadi, 2005). 13. SALPINGITIS (SALFINGO-OOFORITIS) Salpingitis adalah peradangan pada adneksa. Terdiri atas akut dan kronik. Diagnosis dan gejala klinis hampir sama dengan parametritis. Bila infeksi berlanjut dapat terjadi piosalfing (Mochtar, 1998). Sering disebabkan oleh gonore, biasanya terjadi pada minggu ke-2. Pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya kiri dan kanan. Salpingitis dapat sembuh dalam 2 minggu, tetapi dapat mengakibatkan kemandulan (Krisnadi, 2005).

B. PERDARAHAN DALAM MASA NIFAS 1. DEFINISI Ada beberapa sumber yang menyatakan tentang perdarahan post partum, di antaranya: a. Perdarahan post partum adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III yang disebabkan karena perdarahan pasca persalinan, placenta previa, solutio placenta, kehamilan ektopik, abortus dan ruptur uteri yang merupakan penyebab kematian ibu (Anggraeni, 2010). b. Perdarahan post partum adalah perdarahan setelah bayi lahir yang volumennya melebihi 500 cc (Manuaba, 2008). c. Perdarahan post partum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah placenta lahir). Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat (Sarwono, 2007) KLASIFIKASI KLINIS Menurut Anggraeni (2010) perdarahan pasca persalinan dibagi menjadi dua, yaitu: a. Perdarahan pasca persalinan primer (early postpartum haemorrhage, atau perdarahan pasca persalinan segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan yang terbanyak terjadi dalam 2 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio placenta, sisa placenta dan robekan jalan lahir. b. Perdarahan pasca persalinan sekunder (late postpartum haemorrhage, atau perdarahan masa nifas, atau perdarahan pasca persalinan lambat). Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa placenta atau membran. ETIOLOGI

2.

3.

11

Menurut Anggraeni (2010) penyebab perdarahan post partum adalah sebagai berikut: a. Atonia uteri Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Uterus yang sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narkosis dan merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. b. Laserasi jalan lahir Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan cerviks atau vagina. c. Robekan serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan servik, sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila placenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik. Namun, perdarahan masih belum berhenti dikarenakan adanya robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. d. Fistula Fistula akibat pembedahan vagina makin lama makin jarang karena tindakkan vagina yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesaria. Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan servik menjalar ketempat-tempat tersebut. Jika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. e. Robekan perineum Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perinium umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalucepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika. f. Retensio Placenta Retensio Placenta adalah belum lahirnya placenta 30 menit setelah anak lahir. Tidak semua retensio placenta menyebabkan terjadinya perdarahan. Apabila terjadi perdarahan, maka placenta dilepaskan secara manual lebih dulu. g. Tertinggalnya Sisa Placenta Suatu waktu bagian dari placenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak berkontraksi dengan baik dan keaadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa placenta. h. Inversio Uterus Uterus dikatakan megalami inversi jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan placenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya waktu, lingkaran kontriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. i. Hematoma

12

Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserarasi atau atau pada daerah perineum. 4. berikut: a. Keadaan umum pasien yang mempunyai gizi rendah: 1) Hamil dengan anemia 2) Hamil dengan kekurangan gizi/malnutrisi b. Kelemahan dan kelelahan otot rahim 1) Grande multipara 2) Jarak kehamilan dan persalinan kurang dari 2 tahun 3) Persalinan lama atau terlantar 4) Persalinan dengan tindakan 5) Kesalahan penanganan kala III c. Pertolongan persalinan dengan tindakan d. Overdistensi pada kehamilan: 1) Hidramnion 2) Gemeli 3) Berat anak yang melebihi 4000 gram 5. GEJALA KLINIS Menurut Anggraeni (2010) gejala klinis perdarahan post partum adalah sebagai berikut: a. Atonia uteri Tanda dan gejala: 1). Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2). Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pasca persalinan primer) b. Robekan jalan lahir Tanda dan gejala: 1). Perdarahan segera 2). Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir 3). Uterus kontraksi baik 4). Plasenta baik c. Retensio plasenta Tanda dan gejala : 1). Plasenta belum lahir setelah 30 menit 2). Perdarahan segera 3). Uterus berkontraksi baik d. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) Tanda dan gejala : 1). Plasenta atau sebagian selaput ( mengandung pembuluh darah) tidak lengkap 2). Perdarahan segera e. Invertio urteri Tanda dan gejala : 1). Uterus tidak teraba 2). Lumen vagina terisi masa FAKTOR PREDISPOSISI Menurut Manuaba (2008) faktor predisposisi perdarahan post partum adalah sebagai

13

3). Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) 4). Perdarahan segera 5). Nyeri sedikit atau berat

6.

KOMPLIKASI PERDARAHAN Menurut Manuaba (2008) komplikasi perdarahan post partum adalah sebagai berikut : a. Memudahkan terjadinya : 1). anemia yang berkelanjutan 2). infeksi puerperium b. Terjadinya nekrosis hipofisis anterior 1). menurunnya berat badan 2). penurunan fungsi seksual 3). turunnya metabolisme hipotensi 4). amenorea sekunder 5). memudarnya tanda tanda sekunder

7.

PENANGANAN PERDARAHAN Apabila placenta belum lahir dalam 30 menit sampai 1 jam setelah bayi lahir, apalagi bila terjadi perdarahan maka harus segera dikeluarkan. a. Lahirkan placenta dengan cara manual. b. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri c. Memeriksa placenta dan selaput ketuban apakah lengkap atau tidak d. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : sisa placenta atau selaput ketuban, robekan rahim, placenta suksenturiata e. Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varices yang pecah f. Pemeriksaan laboratorium, periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test)

C. INFEKSI SALURAN KEMIH Kejadian infeksi saluran kemih pada masa nifas relatif tinggi dan hal ini dihubungkan dengan hipotoni kandung kemih akibat trauma kandung kemih waktu persalinan, pemeriksaan dalam yang sering, kontaminasi kuman dari perineum, atau katerisasi yang sering (Krisnadi, 2005). Sistitis biasanya memberikan gejala berupa nyeri berkemih (dysuri) sering berkemih, dan tak dapat ditahan. Demam biasanya jarang terjadi. Adanya retensi urine pascapersalinan umumnya merupakan tanda adanya infeksi. Pielonefritis memberikan gejala yang lebih berat, demam, menggigil, perasaan mual dan muntah. Selain disuri, dapat juga terjadi piuri dan hematuri (Krisnadi, 2005). Pengobatan antibiotik yang terpilih meliputi golongan nitrofurantoin, sulfonamide, trimetroprim, sulfametoksazol, atau sefalosporin. Banyak penelitian yang melaporkanresistensi mikrobial terhadap golongan penisilin (Krisnadi, 2005). D. PATOLOGI MENYUSUI Masalah menyusui pada umumnya terjadi dalam dua minggu pertama masa nifas (Krisnadi, 2005). Payudara telah dipersiapkan sejak mulai terlambat datang bulan sehingga pada waktunya pada memberikan ASI dengan sempurna. Untuk dapat melancarkan pengeluaran ASI dilakukan persiapan sejak awal hamil dengan melakukan masase,

14

menghilangkan kerak pada puting susu sehingga duktusnya tidak tersumbat. Puting susu saat mandi perlu ditarik-tarik sehingga menonjol untuk memudahkan mengisap ASI (Manuaba, 1998). Berbagai variasi puting susu dapat terjadi diantaranya terlalu kecil, puting susu mendatar dan puting susu masuk ke dalam. Pengeluaran ASI pun dapat bervariasi seperti tidak keluar sama sekali (agalaksia), ASI sedikit (oligolaksia), terlalu banyak (poligolaksia), dan pengeluaran berkepanjangan (galaktorea) (Manuaba, 1998). 1. PAYUDARA BENGKAK Bendungan payudara dalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi (Prawirohardjo, 2006). Payudara terasa lebih penuh, tegang dan nyeri. Terjadi pada hari ketiga atau keempat pasca persalinan. Disebabkan oleh bendungan vena dan pembuluh getah bening. Hal ini merupakan tanda bahwa ASI mulai banyak disekresi, namun pengeluaran belum lancar. Bila karena nyeri ibu tidak mau menyusui, keadaan ini akan berlanjut. ASI yang disekresikan menumpuk sehingga payudara bertambah tegang, gelanggang susu menonjol, dan puting menjadi lebih datar. Bayi menjadi lebih sulit menyusu (Krisnadi 2005). Pencegahan dan penanganannya dalam Krisnadi (2005) dijelaskan sebagai berikut. a. Pencegahan 1). Menyusui dini, susui bayi sesegera mungkin (sebelum 30 menit) setelah dilahirkan 2). Susui bayi tanpa dijadwal 3). Keluarkan ASI dengan tangan atau pompa, bila produksi melebihi kebutuhan bayi 4). Perawatan payudara pasca persalinan b. Penanganan 1). Kompres hangat agar payudara menjadi lebih lembek 2). Keluarkan sedikit ASI sebelum menyusui sehingga puting lebih mudah ditangkap dan diisap oleh bayi 3). Sesudah bayi kenyang, keluarkan sisa ASI 4). Untuk mengurangi rasa sakit pada payudara, berikan kompres dingin 5). Untuk mengurangi stasis di vena dan pembuluh getah bening, lakukan pengurutan (masase) payudara yang dimulai dari puting ke arah korpus. KELAINAN PUTING Kelainan puting ditemukan lebih dini pada saat pemeriksaan kehamilan agar segera dapat dikoreksi sebelum menyusui. Kelainan puting yang dapat mengganggu proses menyusui adalah puting susu datar dan puting susu tenggelam (inverted). Penanggulangan puting datar dan tenggelam dapat diperbaiki dengan perasat Hoffman, yaitu dengan meletakkan kedua jari telunjuk atau ibu jari di daerah gelanggang susu, kemudian dilakukan urutan menuju ke arah berlawanan. Pada true inverted niple perasat Hoffman tidak dapat memperbaiki keadaan, harus dilakukan tindakan operatif. Pada keadaan ini, ASI harus dikeluarkan secara manual atau dengan pompa susu dan diberikan pada bayi dengan sendok, gelas atau pipet (Krisnadi, 2005). PUTING NYERI (SORE NIPPLE) DAN PUTING LECET (CRACKED NIPPLE)

2.

3.

15

Puting susu nyeri terjadi karena posisi bayi saat menyusui salah, karena puting tidak masuk ke dalam mulut bayi sampai gelanggang susu sehingga bayi hanya mengisap pada puting susu saja. Tekanan terus-menerus hanya pada tempat tertentu akan menimbulkan puting nyeri waktu diisap, meskipun kulitnya masih utuh (Krisnadi,2005). Penyebab lain yang dapat menimbulkan puting nyeri adalah penggunaan sabun, cairan, krim, alkohol untuk membersihkan puting susu sehingga terjadi iritasi. Iritasi pada puting susu juga dapat terjadi pada bayi dengan tali lidah (frenulumlinguae) yang pendek sehingga bayi tidak dapat mengisap sampai gelanggang susu dan lidahnya menggeser ke puting. Puting akan nyeri bila terus disusukan lama-lama dan akan menjjadi lecet atau luka (Krisnadi, 2005). Penanggulangannya adalah dengan memberikan teknik menyusui yang benar, khususnya letak puting dalam mulut bayi, yaitu: a. Bibir bayi menutup areola sehingga tidak tampak b. Puting di atas lidah bayi c. Areola di antara gusi atas dan bawah 4. SALURAN SUSU TERSUMBAT (OBSTRUCTIVE DUCT) Sumbatan pada saluran susu disebabkan oleh tekanan yang terus-menerus. Tekanan dapat berasal dari pemakaian bra yang terlalu ketat, tekanan jari pada tempat yang sama setiap menyusui, atau kelanjutan dari payudara bengkak. Pencegahan dapat dilakukan dengan memakai bra dengan ukuran memadai dan menopang payudara dengan baik, pengurutan payudara yang teratur dan dengan teknik menyusui yang baik (Krisnadi, 2005). Pengobatan dapat dilakukan dengan memberikan kompres hangat sebelum menyusui, pengurutan payudara, mengeluarkan sisa ASI setelah menyusui dan kompres dingin setelah menyusui untuk mengurangi rasa sakit. Saluran susu yang tersumbat bila tidak ditangani sebagaimana mestinya dapat menjadi mastitis (radang payudara) (Krisnadi, 2005). RADANG PAYUDARA (MASTITIS) Proses infeksi pada payudara menimbulkan pembengkakan lokal atau seluruh payudara, merah dan nyeri. Peradangan mengenai stroma payudara yang terdiri dari jaringan ikat, lemak, pembuluh darah, dan getah bening. Biasanya terjadi pada minggu kedua, ibu merasa demam umum seperti influenza (Krisnadi, 2005). Biasanya didahului oleh puting lecet, payudara bengkak atau sumbatan saluran susu. Ibu dengan anemi, gizi buruk, kelelahan dan stres juga merupakan faktor predisposisi. Penanggulangannya adalah sebagai berikut. a. Ibu harus terus menyusui b. Kompres hangat dan dingin seperti pada payudara bengkak c. Memperbaiki posisi menyusui, terutama bila terdapat puting lecet d. Istirahat cukup, makanan yang bergizi e. Minum sekitar 2 liter per hari f. Antibiotik g. Analgesik Dalam Prawirohardjo (2006), penanganan untuk ibu yang menusui bayinya dan tidak menyusui dibedakan. Bila ibu menyusui bayinya: a. Susukan sesering mungkin b. Kedua payudara disusukan. c. Kompres hangat payudara sebelum disusukan d. Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui

5.

16

e. f. g. h. a. b. c. d. 6.

Sangga payudara Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengevaluasi hasil Sedangkan bila ibu tidak menyusui bayinya: Sangga payudara Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral selama 4 jam Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara.

ABSES PAYUDARA Berbeda dengan mastitis, pada abses payudara : a. Infeksi mengenai jaringan parenkim dan besar nanah b. Payudara yang sakit tidak boleh disusukan, sedangkan payudara yang sehat tetap disusukan c. Terjadi sebagai komplikasi dari mastitis d. Pemberian antibiotik dan analgesik e. Bila perlu lakukan insisi abses Payudara yang sakit sementara tidak disusukan, namun ASI tetap dikeluarkan manual atau dengan pompa agar produksi ASI tetap baik. Dalam beberapa hari dapat disusukan kembali (Krisnadi, 2005).

17

DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Obstetri fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta: EGC. Krisnadi, Sofie. 2005. Obstetri Patologi ilmu kesehatan Reproduksi Edisi 2 FK Universitas Padjadjaran. Jakarta: EGC. Manuaba, Ida. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC. Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal danNeonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Joseph, H. K dan Nugroho. 2010. Catatan Kuliah Ginekologi dan Obstetri (Obsgyn).Yogayakarta: Nuha Medika